Plaies infectées

Olivier LesensService des Maladies Infectieuses et Tropicales, Clermont-Ferrand

Les questions que l’on doit se poser:

� La cause de la plaie� La plaie est-elle infectée?� Complications?

� Collection, atteinte des tissus profonds, atteinte osseuse

� Chirurgie?

� Traitement local� Traitement général

Définitions

� Hétérogénéité : l’infection peut être une cause mais peut se surajouter à n’importe quel type de plaie

� Plaie chronique : pas de cicatrisation après 4 à 6 semaines d’évolution

� Types de plaie� Post-chirurgicale� Traumatique� Escarres� Ulcères veineux� Ulcères artériels� Diabète

� Plaie chronique infectée

PLAIES POST-CHIRURGICALES ET TRAUMATIQUES

Fracture traumatique opérée

Diagnostic: la clinique avant tout!

o Artz H, 2012:�Arrêt processus de cicatrisation�Inflammation: érythème, œdème, chaleur�Écoulement purulent, ↗exsudats�Décoloration ou assombrissement du tissu de granulation, friabilité du tissu de granulation�Odeurs�Apparition de plaies en périphérie de la lésion�Altération état local�Majoration de la douleur locale�Signes généraux (T°, frissons)

Cicatrice intervention 2002

Suppuration chronique

Prélèvements négatifs

Fracture ouverte tibia droit en 2001 Ablation des broche en août 2002Infection du site opératoire avec plaie traînante pendant 8 moisAoût 2004: suppuration récidivante à la face ext de la jambe droiteTtt par orbenine et augmentin

Cypho-scoliose grave multi-opérée

� Atcd d’infection à SARM sur matériel

� Plusieurs années après, plaie creusante sur la cicatrice

Fracture ouverte traumatique opérée

Après VAC, vis visibles

Après ablation des vis et VAC

Prothèse totale de genou droite mise en place il y a 2 mois

• Plaie infectée avec perte de substance chez un patient victime du Tsunami

• Poursuite de l’infection après intervention chirurgicale lourde

• Décision d’amputation après un an

Ostéite sternale à Bacteroides fragilis compliquant une ostéite radique (cancer du sein)

• Echec du traitement médical

• Sternotomie avec lambeau

Plaie post-chirurgicale

Ré-intervention souvent indispensable� Ablation du matériel� Résection osseuse?� Reprise de cicatrice� Recouvrement (greffe, lambeau)

Prélèvement adapté per-opératoireAntibiothérapie adaptée au germe

ESCARRES

Paraplégique, 11 escarres

Contact direct sur calcanéum avec effraction osseuse

Biofilm

Contact osseux

Détersion pour évaluation de l’atteinte sous jacente

Escarre fessière chez un paraplégique

Bactériologie: BGN, staph

o Active et franche (sharp): scalpel, curette, ciseaux

o Traiter la douleur+++o Attention vascularisationo Au lit du malade par

IDE/médecin expérimentéo Ablation des tissus

dévitalisés et infectés, fibrine, débris

Détersion mécanique

Traitement local

� Vérifier vaccination pour le tétanos� Local

� Lavage: sérum physio� Détersion/débridement/mise à plat

mécanique+++� Utiliser plutôt des alginates � Proscrire les antibiotiques locaux+++ :

• pas plus efficaces• résistances bactériennes (Fucidine®)

Formation du biofilm

Lebeaux D. Med Sci (Paris). 2012

Propriétés physico-chimiques

AdhésinesPSDi-guanosine

monophosphate cyclique

LO1

Diapositive 20

LO1 L'adhésion met en jeu:LESENS Olivier; 30/11/2013

Prélèvement

� Uniquement si infection évidente ou faisceau d’arguments faisant suspecter une infection� Un prélèvement réalisé sans signes d’infection peut conduire à

une antibiothérapie inutile et dangereuse pour le patient� Avoir eu des antibiotiques est un facteur de risque de

bactériémie secondaire et de mortalité chez les patients porteurs d’escarres

� Avant les antibiotiques� Acte souvent médical

Prélèvements

� NON AUX ECOUVILLONS� Non chirurgicaux

� Collection : aspirer le pus avec seringue et cathlon

� Tissus après débridement et lavage� Séquestres osseux

� Chirurgicaux notamment en cas de collections profondes

� Toute plaie est colonisée� Il n’y a pas à prélever

systématiquement une plaie� Ne pas répéter les prélèvements � Encore moins à traiter par ab

Collection en contact avec le cadre obturateur et ostéite

Patient paraplégique avec escarre sacrée

Patient paraplégiqueEscarre ischiatique compliquée d’un collection et d’une ostéite de la branche ischio-pubienne D

Patient insuffisant rénal, escarre sacrée importanteIRM révélant une collection en regard de l’ischion gauche avec un trajet fistuleux

Patient insuffisant rénal, escarre sacré importanteIRM révélant une collection de la concavité sacrée

– le plus souvent colonisées et non infectées ;– néanmoins, des épisodes infectieux aigues (dermo-hypodermite, collections profondes par ex) peuvent survenir ainsi que des ostéites chroniques de contact.– Prise en charge de la cause+++ (rééducation, nutrition…)– épisodes infectieux aigues possibles– bien explorer: contact osseux, collections masquées– Radiologie

Escarres

Ulcères veineux

– Colonisation+++– Ne traiter qu’en cas de dermo-hypodermite infectieuse– dans la grande majorité des cas: pas de prélèvement (sauf colonisation BMR)

Dermo-hypodermite chez un patient artéritique

Réanimation sur choc septique (refus chirurgie)

– Composante infectieuse fréquente (mécanisme non prédominant) en cas d’ischémie aigue.– Rares ostéites. –L’important est la revascularisation .

Ulcères artériels

Prélèvements ulcères artériels infectés

� Etre très prudent� Acte médical� Si possible après revascularisation� Collection, tissus sous la plaque de

nécrose � Chirurgical: amputation

Plaie avec artérite stade IV

Composante infectieuse

�revascularisation

� Antibiothérapie� Adaptée aux prélèvements� Dermo-hypodermite: 10j� Atteintes plus profondes: 14-21j� Ostéite: 6-12 semaines

INFECTION DU PIED DIABÉTIQUE

Neuropathie

Hyperkératose + Insensibilité

Artériopathie

Mal perforant TraumaPlaie

ischémique

Dans la très grande majorité des cas, l’IOA du diabétique a

pour origine une plaie avec infection par contiguïté

Plaies neuropathiques

Plaies artérielles

Brûlures

� Autres situations:� post chir

(amputation..)� Post trauma

Situations hétérogènes

Situations hétérogènes

Situations hétérogènes

Situations hétérogènes

Mal perforant plantaire sur pied de Charcot: infection osseuse à S. aureus métiR

Destruction tissulaire avec signes locaux d’infection :. écoulement purulent. douleur. inflammation. Odeur(ulcère artériel - ulcère veineux, pied diabétique, mal perforant, ulcère de pression stade IV, plaie chirurgicale)

Diagnostic

Signes infectieux locaux Rx simples, à répéter

IRM, scintigraphie LM

VS++, CRP

Ostéite

Clinique

Biologie

Imagerie

Orteil en saucisse

Contact/exposition

osseuse

Plaie ne cicatrisant pas malgré soins locaux et décharge

Plaie>2cm2E

xpérience du clinicien

Biopsie osseuse

11-gauge (or smaller for phalanges) bone-cutting needle, such as Jamshidi, Ostycut orT-lok

Culture Histologie

• Si culture nég• Si Staph coag

nég, propioni., coryné

Cs pluridisciplinaire Clt-Fd

� Débridement� Biopsie par la plaie� Biopsie par peau

saine� hémocultures

–Origine multifactorielle (artérite, neuropathie, infection) ;– Complications fréquentes avec risque d’amputation ; – Importance de la décharge ; prise en charge souvent pluridisciplinaire.

Diabète

Binôme médecin/IDE

� Le prélèvement de plaie est souvent un acte médical� Acte infirmier pour les IDE qui ont

une certaine habitude� Prélèvement de pus

� L’IDE a un rôle central en pratique� Evolution de la plaie� Alerter le médecin� Le conseiller!

Faut-il un geste chirurgical?

� En urgence si dermo-hypodermite nécrosante

� Débridement� Ablation de séquestre� Amputation� Revascularisation+++� Y penser quand: CRP élevée,

exposition articulaire

Quelques pièges (1)

Carcinome cunilatum

Quelques pièges (2)

Infection à mycobactérie (ici M. marinum)

Quelques pièges (3)

Actinomycose mandibulaire

Abcès de la main drainé chirurgicalementDécouverte concomitante d’une leucémie

Quelques pièges (4)

Post chirurgie

Conclusion

� Evaluation/exploration qui demande du temps

� Documenter� Ne pas sur-traiter (colonisation), ne

pas sous-traiter (« petite antibiothérapie ») si infection

� Le plus souvent, une collaboration entre différents intervenants est nécessaire