Plaies infectées
Olivier LesensService des Maladies Infectieuses et Tropicales, Clermont-Ferrand
Les questions que l’on doit se poser:
� La cause de la plaie� La plaie est-elle infectée?� Complications?
� Collection, atteinte des tissus profonds, atteinte osseuse
� Chirurgie?
� Traitement local� Traitement général
Définitions
� Hétérogénéité : l’infection peut être une cause mais peut se surajouter à n’importe quel type de plaie
� Plaie chronique : pas de cicatrisation après 4 à 6 semaines d’évolution
� Types de plaie� Post-chirurgicale� Traumatique� Escarres� Ulcères veineux� Ulcères artériels� Diabète
� Plaie chronique infectée
PLAIES POST-CHIRURGICALES ET TRAUMATIQUES
Fracture traumatique opérée
Diagnostic: la clinique avant tout!
o Artz H, 2012:�Arrêt processus de cicatrisation�Inflammation: érythème, œdème, chaleur�Écoulement purulent, ↗exsudats�Décoloration ou assombrissement du tissu de granulation, friabilité du tissu de granulation�Odeurs�Apparition de plaies en périphérie de la lésion�Altération état local�Majoration de la douleur locale�Signes généraux (T°, frissons)
Cicatrice intervention 2002
Suppuration chronique
Prélèvements négatifs
Fracture ouverte tibia droit en 2001 Ablation des broche en août 2002Infection du site opératoire avec plaie traînante pendant 8 moisAoût 2004: suppuration récidivante à la face ext de la jambe droiteTtt par orbenine et augmentin
Cypho-scoliose grave multi-opérée
� Atcd d’infection à SARM sur matériel
� Plusieurs années après, plaie creusante sur la cicatrice
Fracture ouverte traumatique opérée
Après VAC, vis visibles
Après ablation des vis et VAC
Prothèse totale de genou droite mise en place il y a 2 mois
• Plaie infectée avec perte de substance chez un patient victime du Tsunami
• Poursuite de l’infection après intervention chirurgicale lourde
• Décision d’amputation après un an
Ostéite sternale à Bacteroides fragilis compliquant une ostéite radique (cancer du sein)
• Echec du traitement médical
• Sternotomie avec lambeau
Plaie post-chirurgicale
Ré-intervention souvent indispensable� Ablation du matériel� Résection osseuse?� Reprise de cicatrice� Recouvrement (greffe, lambeau)
Prélèvement adapté per-opératoireAntibiothérapie adaptée au germe
ESCARRES
Paraplégique, 11 escarres
Contact direct sur calcanéum avec effraction osseuse
Biofilm
Contact osseux
Détersion pour évaluation de l’atteinte sous jacente
Escarre fessière chez un paraplégique
Bactériologie: BGN, staph
o Active et franche (sharp): scalpel, curette, ciseaux
o Traiter la douleur+++o Attention vascularisationo Au lit du malade par
IDE/médecin expérimentéo Ablation des tissus
dévitalisés et infectés, fibrine, débris
Détersion mécanique
Traitement local
� Vérifier vaccination pour le tétanos� Local
� Lavage: sérum physio� Détersion/débridement/mise à plat
mécanique+++� Utiliser plutôt des alginates � Proscrire les antibiotiques locaux+++ :
• pas plus efficaces• résistances bactériennes (Fucidine®)
Formation du biofilm
Lebeaux D. Med Sci (Paris). 2012
Propriétés physico-chimiques
AdhésinesPSDi-guanosine
monophosphate cyclique
LO1
Diapositive 20
LO1 L'adhésion met en jeu:LESENS Olivier; 30/11/2013
Prélèvement
� Uniquement si infection évidente ou faisceau d’arguments faisant suspecter une infection� Un prélèvement réalisé sans signes d’infection peut conduire à
une antibiothérapie inutile et dangereuse pour le patient� Avoir eu des antibiotiques est un facteur de risque de
bactériémie secondaire et de mortalité chez les patients porteurs d’escarres
� Avant les antibiotiques� Acte souvent médical
Prélèvements
� NON AUX ECOUVILLONS� Non chirurgicaux
� Collection : aspirer le pus avec seringue et cathlon
� Tissus après débridement et lavage� Séquestres osseux
� Chirurgicaux notamment en cas de collections profondes
� Toute plaie est colonisée� Il n’y a pas à prélever
systématiquement une plaie� Ne pas répéter les prélèvements � Encore moins à traiter par ab
Collection en contact avec le cadre obturateur et ostéite
Patient paraplégique avec escarre sacrée
Patient paraplégiqueEscarre ischiatique compliquée d’un collection et d’une ostéite de la branche ischio-pubienne D
Patient insuffisant rénal, escarre sacrée importanteIRM révélant une collection en regard de l’ischion gauche avec un trajet fistuleux
Patient insuffisant rénal, escarre sacré importanteIRM révélant une collection de la concavité sacrée
– le plus souvent colonisées et non infectées ;– néanmoins, des épisodes infectieux aigues (dermo-hypodermite, collections profondes par ex) peuvent survenir ainsi que des ostéites chroniques de contact.– Prise en charge de la cause+++ (rééducation, nutrition…)– épisodes infectieux aigues possibles– bien explorer: contact osseux, collections masquées– Radiologie
Escarres
Ulcères veineux
– Colonisation+++– Ne traiter qu’en cas de dermo-hypodermite infectieuse– dans la grande majorité des cas: pas de prélèvement (sauf colonisation BMR)
Dermo-hypodermite chez un patient artéritique
Réanimation sur choc septique (refus chirurgie)
– Composante infectieuse fréquente (mécanisme non prédominant) en cas d’ischémie aigue.– Rares ostéites. –L’important est la revascularisation .
Ulcères artériels
Prélèvements ulcères artériels infectés
� Etre très prudent� Acte médical� Si possible après revascularisation� Collection, tissus sous la plaque de
nécrose � Chirurgical: amputation
Plaie avec artérite stade IV
Composante infectieuse
�revascularisation
� Antibiothérapie� Adaptée aux prélèvements� Dermo-hypodermite: 10j� Atteintes plus profondes: 14-21j� Ostéite: 6-12 semaines
INFECTION DU PIED DIABÉTIQUE
Neuropathie
Hyperkératose + Insensibilité
Artériopathie
Mal perforant TraumaPlaie
ischémique
Dans la très grande majorité des cas, l’IOA du diabétique a
pour origine une plaie avec infection par contiguïté
Plaies neuropathiques
Plaies artérielles
Brûlures
� Autres situations:� post chir
(amputation..)� Post trauma
Situations hétérogènes
Situations hétérogènes
Situations hétérogènes
Situations hétérogènes
Mal perforant plantaire sur pied de Charcot: infection osseuse à S. aureus métiR
Destruction tissulaire avec signes locaux d’infection :. écoulement purulent. douleur. inflammation. Odeur(ulcère artériel - ulcère veineux, pied diabétique, mal perforant, ulcère de pression stade IV, plaie chirurgicale)
Diagnostic
Signes infectieux locaux Rx simples, à répéter
IRM, scintigraphie LM
VS++, CRP
Ostéite
Clinique
Biologie
Imagerie
Orteil en saucisse
Contact/exposition
osseuse
Plaie ne cicatrisant pas malgré soins locaux et décharge
Plaie>2cm2E
xpérience du clinicien
Biopsie osseuse
11-gauge (or smaller for phalanges) bone-cutting needle, such as Jamshidi, Ostycut orT-lok
Culture Histologie
• Si culture nég• Si Staph coag
nég, propioni., coryné
Cs pluridisciplinaire Clt-Fd
� Débridement� Biopsie par la plaie� Biopsie par peau
saine� hémocultures
–Origine multifactorielle (artérite, neuropathie, infection) ;– Complications fréquentes avec risque d’amputation ; – Importance de la décharge ; prise en charge souvent pluridisciplinaire.
Diabète
Binôme médecin/IDE
� Le prélèvement de plaie est souvent un acte médical� Acte infirmier pour les IDE qui ont
une certaine habitude� Prélèvement de pus
� L’IDE a un rôle central en pratique� Evolution de la plaie� Alerter le médecin� Le conseiller!
Faut-il un geste chirurgical?
� En urgence si dermo-hypodermite nécrosante
� Débridement� Ablation de séquestre� Amputation� Revascularisation+++� Y penser quand: CRP élevée,
exposition articulaire
Quelques pièges (1)
Carcinome cunilatum
Quelques pièges (2)
Infection à mycobactérie (ici M. marinum)
Quelques pièges (3)
Actinomycose mandibulaire
Abcès de la main drainé chirurgicalementDécouverte concomitante d’une leucémie
Quelques pièges (4)
Post chirurgie
Conclusion
� Evaluation/exploration qui demande du temps
� Documenter� Ne pas sur-traiter (colonisation), ne
pas sous-traiter (« petite antibiothérapie ») si infection
� Le plus souvent, une collaboration entre différents intervenants est nécessaire