COMPTE-RENDU de la rencontre du Jeudi 14 Décembre 2006 Réalisé par : Gaëlle SORIANO.

En date du :17/12/2006

Etaient présentes : 36 personnesParticipation du laboratoire NESTLE Nutrition.

Actualités :Une étape importante dans la reconnaissance de notre profession :Le projet de loi de ratification de l’ordonnance du 26 Août 2005 sur les professions de santé a été adopté le 23 Novembre par l’Assemblée nationale.Ce projet de loi contient un article essentiel pour le métier de diététicien : il crée le diplôme d’état de diététicien, définit l’exercice du métier avec la mise en place de sanctions en cas d’exercice illégal et intègre les diététiciens salariés et indépendants parmi l’ensemble des professionnels répertoriés dans le champ de la santé, par l’obligation d’enregistrement de leur diplôme.Cf. article 7 du projet de loi :http://www.assemblee-nationale.fr/12/projets/pl2674.aspCe projet de loi passera au Sénat le 21 décembre et ne sera applicable qu’après les décrets d’application.

Les troubles de la déglutition – 1ère partieIntervention de Virginie Woisard, médecin ORL et phoniatre exerçant à l’Unité de la Voix et de lé Déglutition à l’hôpital Larrey à Toulouse.Intervention de Nicole Fenon, infirmière exerçant à l’Unité de la Voix et de la Déglutition à l’hôpital Larrey à Toulouse.

Préambule

Il est essentiel de dépister et prendre en charge les patients atteints de troubles de la déglutition afin d’en prévenir les conséquences :

- sur l’état respiratoire : les fausses routes entraînent un encombrement pouvant aller jusqu’aux pneumopathies d’inhalation à plus ou moins long terme

- sur l’état nutritionnel : tous ces patients sont dénutris ou à risque de dénutrition par une diminution des apports et une augmentation des dépenses énergétiques

La dysphagie peut être plus ou moins sévère, parfois sans corrélation avec la gêne que ressent le patient : les fausses routes peuvent en effet être totalement silencieuses, le réflexe de toux étant déconditionné lors des passages trachéaux répétés.

Physiologie

http://www.univ-brest.fr/S_Commun/Biblio/ANATOMIE/Web_anat/Tete_Cou/Orale/Oro_pharynx.htm

http://fr.wikipedia.org/wiki/Voies_a%C3%A9riennes

Les différentes causes de dysphagie

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PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

DES PATIENTS ATTEINTS DE TROUBLES DE LA DEGLUTITION

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CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES / DYSPHAGIE

1. Repas– Augmentation de la durée du repas– Restrictions alimentaires / diminution des apports– Modification de la consistance du repas

2. Etat nutritionnel– Dénutrition– Déshydratation

3. Vie sociale / état psychologique– Isolement - Perte de la convivialité - Perte de plaisir– Anxiété - Peur de s'étouffer - Conflit–

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OBJECTIFS

1. Assurer une alimentation et une hydratation sécuritaires

2. Préserver / améliorer l'état nutritionnel3. S'adapter à la pathologie du patient et à son

évolution

Pallier les troubles et prévenir leurs retentissements

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ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

1. Systématique au cours de toute prise en charge– Précoce– Régulière

2. En institution / Suivi au domicile3. Surveillance : Impliquer tous les acteurs de santé et

l'entourage– Former le personnel– Instaurer des protocoles– Eduquer le patient et son entourage

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ÉVALUATION CLINIQUE

1. Poids actuel, rapport poids/taille (IMC) Dénutrition : IMC < 18.5

< 21 chez le sujet âgé On peut être obèse et dénutri !

2. % de poids perdu / poids de forme Dénutrition : Perte de poids > 5 % en 3 mois > 10 % en 6 mois

3. Scores cliniques :MNA, indice de Detsky, score PD-SGA

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CRITERES BIOLOGIQUES

1. Albumine (Demi-vie de 20 jours) Dénutrition : Alb <30-35 g/L

2. Préalbumine = Transthyrétine (Demi-vie de 3 jours) Dénutrition modérée : Préal = 100 à 200 mg/L Dénutrition sévère : Préalb < 100 mg/L

3. Transferrine4. RBP = Rétinol Binding Protein5. PINI = Orosomucoïde x CRP / Alb x Préalb

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ENQUETE ALIMENTAIRE SPECIFIQUE

1. Estimation de la rationPrécise ou qualitative

2. Adaptation spontanée de la consistance des aliments3. Temps de repas4. Fractionnement des prises sur la journée (+nuit)5. Appétit / Plaisir à manger6. Evaluer les dépenses énergétiques (des besoins :

maladie de parkinson,SLA,cancer évolutif,...)

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COUVRIR LES BESOINS ENERGETIQUES

1. Arrêter ou élargir les régimes restrictifs2. Fractionner les prises3. Augmenter la densité énergétique du repas4. Compléter avec les Suppléments Nutritionnels

Oraux5. Recourir à la nutrition entérale

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Enrichir les préparations

– Lait en poudre – Lait concentré non sucré – Fromage – Jaune d’œuf (extra-frais)– Matières grasses – Sauces– Poudre de protéines – Dextrine-maltose

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Exemple

1 bol de potage à la tomate en sachet + 1 cuil à soupe de parmesan+ 4 mesurettes de poudre de protéines+ 1 cuil à soupe d’huile d’olive

= 160 kcal

= 410 kcal

1 assiette de purée mousseline (250g)+ 1 cuil à soupe de lait entier en poudre

+ 1 jaune d’œuf

+ 2 portions de « vache qui rit »

= 190 kcal

= 500 kcal

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Suppléments pour Nutrition Orale

1. Insuffisances de la ration spontanée2. Tolérance digestive3. Viscosité (sirop < crème épaisse)4. Goûts du patient

Plusieurs critères de choix

Remboursement : Liste LPPR

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Viscosité des compléments

1. SiropEx : Provide Xtra, Fortisip, Enlive,…

2. NectarEx : Clinutren 1.5, Polydiet 1.5, Protenplus,…

3. Crème anglaiseEx : Resource protein, Fortifresh, Clinutren Soup,…

4. Crème épaisseEx : Floridine, Forticrème, Clinutren dessert,…

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Nutrition entérale

– Fonction sévérité dysphagie, poids, ingesta, temps de repas

– Gastrostomie pour durée > 1 mois– Compléter/se substituer à l'alimentation et hydratation

orale + prise des médicaments– Adapter le protocole d'administration– Si possible, maintenir un apport oral

Institution ou domicile avec prestataire de service et +/- infirmière libérale

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CARACTERISTIQUES DE L'ALIMENTATION

Valeur nutritionnelle Consistance

Texture Environnement du repas

Patient

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PROPRIETES PHYSIQUES DE L'ALIMENT

1. Consistance = solidité d'un aliment et cohésion des parties effort requis pour modifier sa forme (degré de mastication)– Pâteuse : Petits suisses / Fluide : Yaourt

2. Texture = sensations tactiles ressenties par la bouche, les dents, la langue, le palais– Lisse : Flan gélifié / Granuleuse : Poire

3. Viscosité = fluidité, vitesse d’écoulement– Liquide < Sirop <Nectar < Crème < Pâteux

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Consignes d'alimentation

– Alimentation liquide = faible viscosité, peut être prise à la paille

– Alimentation mixée fluide < épaisse = homogène, +/- solide – pas de mastication

– Alimentation moulinée / hachée = très molle, facilement mastiquable avec gencives

– Alimentation molle = morceaux tendres, peuvent se couper à la fourchette – faible préparation du bol

– Alimentation facile = éviction des aliments durs

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STRATEGIES D’ADAPTATION

Bol alimentaire homogène, lent, stimulant Liquides épaissis

Conseils au patient en collaboration avec orthophoniste

Défaut de transport des aliments

Bol alimentaire fluide Texture lisse

Défaut de protection des voies aériennes

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LIQUIDES EPAISSIS

NOVARTIS : Thicken up® NUTRICIA : Nutilis® DHN : Magic Mix® DHN : Epailis® NESTLE : Instant Thickener ®

Consistance sirop à crème anglaise

Utilisation à froid ou à chaud

Liste des épaississants

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EAU GÉLIFIÉE

Consistance flan2. Préparations maison avec

gélatine ou Agar-Agar3. Eaux gélifiées en

pharmacies

Se liquéfient en bouche!

Liste des eaux gélifiées NOVARTIS : Eau Resource® DHN : Gelodiet® NESTLE : Thickened drink ®

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Supprimer les consistances mixtes

1. Bouillon-vermicelles

3. Fruits juteux : poire, melon,agrumes,...

5. Pain (ou dérivés) trempés

➔ Potage mixé épais

➔ Fruits mous banane, fruits cuits

➔ Céréales instantanées délayées avec boisson chaude

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Mise en situation

Environnement calme ➢ prévenir la distractibilité

(TV, entourage)Mise en bouche

➢ quantité de la bouchée ou de la gorgée

➢ cadence

Installation ➢ mobilier adapté➢ position➢ aide à la hauteur du

patientChoix des ustensiles

➢ verre tronqué // bec de canard

➢ couverts adaptés➢ assiette plombée,

chauffante,...

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FAVORISER LE PLAISIR

1. Saveurs relevées : épices, aromates2. Variété : livres de recettes,

possibilité de livraison à domicile de plats mixés prêts à l’emploi

3. Présentation et couleur des plats4. Eaux épaissies aromatisées

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CONCLUSION

1. Assurer une alimentation et une hydratation compatibles

2. Maintenir un bon état nutritionnel3. Encourager le patient et sa famille en préservant le

plaisir de manger avant tout.

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REFERENCES

Clinical nutrition 2003 : Nutritional risk screening Recommandations ANAES 2000 : Nutrition entérale Recommandations ANAES 2003 : Évaluation de la

dénutrition protéino-énergétique des adultes Les dysphagies neurologiques - M. GUATTERIE Intervention du nutritionniste en dysphagie – M.

GAUDREAULT, M. SANSCARTIER in La dysphagie oro-pharyngée

- Causes mécaniqueso Pathologie tumorale (ORL)o Pathologie inflammatoire / infectieuse (mucite, angine, abcès,…)o Sténoseso Diverticule de Zencker (fréquent +++)

- Causes motriceso Par atteinte musculaire : myopathies, polymyositeso Par atteinte neurologique : AVC, infirmes moteurs cérébraux, maladies

neurodégénératives (SLA, sclérose en plaque, maladie de parkinson,…)

Mécanismes physiopathologiques:Pendant la phase préparatoire :

- défaut de contentiono en avant : défaut de fermeture labialeo en arrière : défaut de fermeture oro-pharyngée

- troubles de l’insalivation- troubles de la mastication

Pendant la phase de transport oral :- troubles de l’initiation du temps oral- défaut de fermeture de la cavité buccale- défaut de propulsion du bolus- défaut d’initiation du temps pharyngé- défaut de déclenchement du temps pharyngé

Pendant la phase pharyngée :- défaut de protection des voies aériennes- défaut de transport pharyngé- dysfonctionnement du sphincter supérieur de l’oesophage

Dépistage des troubles de la déglutitionDépistage = ObservationRecueil de symptômes liés à :

- la déglutitiono bavageo résiduso toux (mais les fausses routes peuvent être « silencieuses » cad sans toux ou

avec toux retardée)o voix mouilléeo reflux nasal

- l’alimentation o aliments délaissés (crudités, viandes, pain,…)o temps de repas allongéo modification de la consistance des aliments

- l’état généralo état buccodentaireo perte de poidso encombremento fièvre ou fébricule

- l’autonomie

Situations de dépistage- recueil de données- surveillance des repas (dans conditions habituelles du patient) :

o qualité de la déglutition avant et après repaso type de repaso geste alimentaireo durée du repas

- surveillance du patiento relevé du poids 1 x/semaineo températureo ingesta

A noter : Congrès sur la dysphagie oro-pharyngée15 et 16 Juin 2007

Toulouse – Institut Catholique – rue de la Fonderie