alimentation et hydratation

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L'ALIMENTATION ET L'ALIMENTATION ET L'HYDRATATION L'HYDRATATION DU PATIENT AGE DU PATIENT AGE EN FIN DE VIE EN FIN DE VIE Docteur B. CHOTEAU Docteur B. CHOTEAU Equipe Mobile de Soins Palliatifs Equipe Mobile de Soins Palliatifs CHU UCL Mont CHU UCL Mont - - Godinne Godinne - - Dinant Dinant

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L'ALIMENTATION ET L'ALIMENTATION ET L'HYDRATATION L'HYDRATATION DU PATIENT AGE DU PATIENT AGE

EN FIN DE VIEEN FIN DE VIE

Docteur B. CHOTEAUDocteur B. CHOTEAU

Equipe Mobile de Soins PalliatifsEquipe Mobile de Soins Palliatifs

CHU UCL MontCHU UCL Mont--Godinne Godinne -- DinantDinant

Quand un patient n'arrive plus Quand un patient n'arrive plus àà manger manger "normalement", quand il n'arrive plus "normalement", quand il n'arrive plus àà boire boire suffisamment, une question se pose suffisamment, une question se pose àà nous :nous :

"Faut"Faut--il ou non apporter un supplil ou non apporter un suppléément alimentaire ?"ment alimentaire ?"

"Faut"Faut--il hydrater artificiellement ce patient ?"il hydrater artificiellement ce patient ?"

C'est une question C'est une question ééthique qui demande une rthique qui demande une rééponse ponse individuelle, qui dindividuelle, qui déépendra de :pendra de :�� la situation clinique de chaque patientla situation clinique de chaque patient

�� l'l'éécoute du malade et de sa famillecoute du malade et de sa famille

�� notre positionnement notre positionnement àà nous, soignants, par rapport nous, soignants, par rapport àà ce ce problproblèèmeme

C'est un symptôme frC'est un symptôme frééquentquent�� L'anorexie est prL'anorexie est préésente chez 63 % des patients sente chez 63 % des patients

en uniten unitéé de soins palliatifsde soins palliatifs

C'est un symptôme chargC'est un symptôme chargéé de poids de poids éémotionnel, motionnel, de poids symboliquede poids symbolique�� Manger et boire sont signe de bonne santManger et boire sont signe de bonne santéé, de vie., de vie.

"Un jardin sans eau devient un d"Un jardin sans eau devient un d éésert,sert,Un pays sans eau devient un sahel,Un pays sans eau devient un sahel,Un homme sans eau est un homme mort,Un homme sans eau est un homme mort,L'eau, c'est la santL'eau, c'est la sant éé, la fra, la fra îîcheur, la vie."cheur, la vie."

Revue Vie FRevue Vie Fééminineminine

�� Manger et boire sont aussi source de plaisir des sens, Manger et boire sont aussi source de plaisir des sens, de convivialitde convivialitéé

I. Situation clinique des maladesI. Situation clinique des malades

Evaluation globale de la situation du patientEvaluation globale de la situation du patient

�� 1. Anamn1. Anamnèèsese�� L'histoire du patient et l'L'histoire du patient et l'éévolution de sa pathologie volution de sa pathologie

dans le temps : âge ? ddans le temps : âge ? déémence ? atteinte d'organes mence ? atteinte d'organes vitaux ? vitaux ? pluripathologiepluripathologie ??

�� 2. Explorer la plainte du patient2. Explorer la plainte du patient�� Perte d'appPerte d'appéétit ? perte de gotit ? perte de goûût ? difficultt ? difficultéé d'avaler ? d'avaler ?

satisatiééttéé prpréécoce ? pyrosis ? nauscoce ? pyrosis ? nauséées ? vomissements ?es ? vomissements ?++

�� Autres symptômes : douleur ? faiblesse ? dAutres symptômes : douleur ? faiblesse ? déépression ?pression ?

I. Situation clinique des maladesI. Situation clinique des malades

Evaluation globale de la situation du patientEvaluation globale de la situation du patient

�� 3. Examen clinique3. Examen clinique�� Etat gEtat géénnééralral

�� Bouche, gorge, dBouche, gorge, dééglutition, estomac, sellesglutition, estomac, selles

�� 4. Interroger sur les m4. Interroger sur les méédicaments pris dicaments pris --la prla préésentation des repassentation des repas

I. Situation clinique des maladesI. Situation clinique des maladesEvaluation globale de la situation du patientEvaluation globale de la situation du patient

�� 5. Biologie5. Biologie�� Infection ? hypercalcInfection ? hypercalcéémie ? urmie ? uréémie ?mie ?

�� Eventuellement, dosage du Eventuellement, dosage du PP..II..NN..II..((PPrognosticrognostic IInflammatorynflammatory NNutritionalutritional IIndex)ndex)

SalamagneSalamagne, Info Kara 96, Info Kara 96

P.I.N.I.P.I.N.I. ==

�� si > 30 = risque vitalsi > 30 = risque vital

�� si < 1 = normalsi < 1 = normal

semble être un bon facteur de pronosticsemble être un bon facteur de pronostic

CRP (mg/l) CRP (mg/l) XX orosomucoorosomucoïïdede (mg/l)(mg/l)

Albumine (g/l) Albumine (g/l) XX prprééalbuminealbumine (mg/l)(mg/l)

II. Les dII. Les déécisions seront aussi influenccisions seront aussi influencéées :es :

Par la Par la relation de vrelation de v ééritrit éé avec le malade et avec le malade et ses proches et par le ses proches et par le degrdegr éé de de reconnaissancereconnaissance de l'approche de la fin de vie de l'approche de la fin de vie par tous les acteurspar tous les acteurs

1. Etre 1. Etre àà l'l' éécoute du malade :coute du malade :��de ses questions, de ses peurs... de ses questions, de ses peurs...

��de ses dde ses déésirs sirs

��de ses gode ses goûûtsts

Observer ses comportementsObserver ses comportements

2. Etre 2. Etre àà l'l' éécoute de la famillecoute de la famille�� Important d'expliquer que le malade ne meurt Important d'expliquer que le malade ne meurt

pas parce qu'il ne mange ou ne boit plus mais pas parce qu'il ne mange ou ne boit plus mais bien bien àà cause de la maladie, de la dcause de la maladie, de la dééfaillance faillance progressive de l'organisme.progressive de l'organisme.

�� Important d'expliquer que manger demande des Important d'expliquer que manger demande des forces et qu'il vient un moment oforces et qu'il vient un moment oùù le malade le malade n'en a plus, et on'en a plus, et oùù manger ne lui en apportera manger ne lui en apportera pas davantage.pas davantage.

�� Important de permettre Important de permettre àà la famille de rester la famille de rester "acteur" "acteur" àà ce niveauce niveau--llàà le plus longtemps le plus longtemps possiblepossible�� le malade ne se sent pas abandonnle malade ne se sent pas abandonnéé�� pour la famille comme pour le soignant d'ailleurs, la pour la famille comme pour le soignant d'ailleurs, la

relation autour de cette oralitrelation autour de cette oralitéé est un des actes les est un des actes les plus chargplus chargéés de sens, les plus valorisantss de sens, les plus valorisants

III. Important de rIII. Important de r ééflfl ééchir,chir,

comme soignant, comme soignant, àà notre attitude par notre attitude par rapport au boire et au manger :rapport au boire et au manger :

��Y accordonsY accordons--nous assez d'importance ?nous assez d'importance ?��Au contraire : trop... Au contraire : trop...

si quelque part, nous aussi ne voulions pas si quelque part, nous aussi ne voulions pas accepter ce que son refus signifie ?accepter ce que son refus signifie ?

Il s'agit d'Il s'agit d'ééviter les attitudes extrviter les attitudes extréémistes :mistes :

Dans un dDans un déébat bat ééthique peut se trouver, même dans thique peut se trouver, même dans l'inconscient, l'image que chacun se fait du l'inconscient, l'image que chacun se fait du "Respect "Respect de la vie"de la vie"

�� Une rUne rééaction extraction extréémiste = lui prêter une valeur absoluemiste = lui prêter une valeur absolue�� il faut tout faire pour la sauver, la conserver ou la prolonger il faut tout faire pour la sauver, la conserver ou la prolonger

indindéépendamment de la situation des personnes concernpendamment de la situation des personnes concernéées.es.

�� L'autre extrême = une attitude rL'autre extrême = une attitude réésignsignéée de type e de type "A quoi bon ?""A quoi bon ?"→→ ""AbandonniteAbandonnite""

�� L'L'éécoute des besoins, même ambivalents, du soigncoute des besoins, même ambivalents, du soignéé, de son , de son entourage et du soignant permet d'agir entourage et du soignant permet d'agir ""àà la carte"la carte" dans dans l'optique de rejoindre au mieux les besoins du maladel'optique de rejoindre au mieux les besoins du malade

�� intintéérêt de la discussion pluridisciplinairerêt de la discussion pluridisciplinaire

Pour nous aider :Pour nous aider :

1) Prise en compte de 1) Prise en compte de 77 77 éétudestudes portant sur des portant sur des patients dpatients dééments nourris par "tubes" ments nourris par "tubes" (American (American CollegeCollege of Nurse of Nurse PractitionersPractitioners)) ::

�� pas de diffpas de difféérence significative quant rence significative quant àà la durla duréée de e de survie et le fait d'être alimentsurvie et le fait d'être alimentéé artificiellementartificiellement

�� nombreux effets nnombreux effets néégatifs :gatifs :�� pneumopathies de rpneumopathies de réégurgitation (50 % en cas de sonde gurgitation (50 % en cas de sonde

nasale)nasale)

�� infection locale si infection locale si gastrostomiegastrostomie →→ douleurdouleur

�� diarrhdiarrhééeses

�� perte de la relation de proximitperte de la relation de proximitéé

�� risque de contention !!! risque de contention !!!

2) 2) �� Même si pas toujours de consensus Même si pas toujours de consensus àà ce sujet,ce sujet,l'alimentation et l'hydratation artificielles peuvent êtrel'alimentation et l'hydratation artificielles peuvent êtreconsidconsidéérréées comme des traitements dont l'arrêt ou lees comme des traitements dont l'arrêt ou lerefus n'est pas un abandon mais la reconnaissance durefus n'est pas un abandon mais la reconnaissance duprocessus irrprocessus irrééversible de la vie allant versible de la vie allant àà son terme, lason terme, larecherche d'un meilleur confort pour le malade.recherche d'un meilleur confort pour le malade.

�� les soins de base dans ce contexte consistent les soins de base dans ce contexte consistent àà proposerproposerune alimentation ou une hydratation par la bouche.une alimentation ou une hydratation par la bouche.

�� ParallParallèèlement, l'alimentation artificielle peut constituerlement, l'alimentation artificielle peut constituerdans certaines circonstances un moyen technique dontdans certaines circonstances un moyen technique dontla mise en la mise en oeuvreoeuvre est subordonnest subordonnéée au mieuxe au mieux--être ouêtre ouau bienau bien--être.être.

RaisonnementRaisonnement

Habituellement, on dit Habituellement, on dit (phase curative) :(phase curative) :

la nutrition dla nutrition déétermine le pronostictermine le pronostic

RaisonnementRaisonnement

�� En soins palliatifsEn soins palliatifs

C'est l'C'est l'éévaluation pronostique qui va nous aider valuation pronostique qui va nous aider dans nos prises de ddans nos prises de déécision nutritionnelles cision nutritionnelles (entre autres)(entre autres)�� Le pronostic conditionne la nutritionLe pronostic conditionne la nutrition

�� Importance, malgrImportance, malgréé la difficultla difficultéé, de se situer au mieux , de se situer au mieux par rapport au pronostic (projet thpar rapport au pronostic (projet théérapeutique)rapeutique)

IV. On peut IV. On peut éétablir une strattablir une stratéégie gie

ththéérapeutique rapeutique (Cl(Cl--H. Rapin)H. Rapin)

Trois Trois éétapes progressives dans l'approche tapes progressives dans l'approche

nutritionnelle, selon l'nutritionnelle, selon l'éétat du patient et tat du patient et

l'objectif poursuivi.l'objectif poursuivi.

IV. StratIV. Stratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

11erer objectif :objectif :

AmAm ééliorer le pronosticliorer le pronostic

�� Soins de bouche Soins de bouche -- Stimuler l'appStimuler l'appéétittit(cortico(corticoïïdes, progestatif, des, progestatif, ppéériactinriactin, ap, apééritifs)ritifs)

�� Alimentation souhaitAlimentation souhaitéée : e : �� Kcal : 35Kcal : 35--40/kg/jour40/kg/jour

�� protides : 12protides : 12--15 %15 %

�� lipides : 30lipides : 30--35 % de l'35 % de l'éénergie totalenergie totale

�� hydrates de carbone : 50hydrates de carbone : 50--55 %.55 %.

�� Enrichir l'alimentation (Enrichir l'alimentation (oeufsoeufs, poudre de lait, , poudre de lait, hydrolysat de prothydrolysat de protééines, fromage blanc). ines, fromage blanc). ComplCompléément oral (boisson ment oral (boisson hyperprothyperprotééininééee).).ComplCompléément par sonde ment par sonde nasonaso--gastrique gastrique (ou (ou gastrostomiegastrostomie si pronostic > 3 mois).si pronostic > 3 mois).

1.1.

Si impossible : 2Si impossible : 2èèmeme objectif objectif

Eviter les complicationsEviter les complications

IV. StratIV. Stratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

�� Soins de bouche Soins de bouche -- Stimuler l'appStimuler l'appéétittit

�� Enrichir l'alimentation Enrichir l'alimentation --

Fractionnement des repas : 4Fractionnement des repas : 4--6 par jour6 par jour

�� ComplCompléément oralment oral

2.2.

Si impossible : 3Si impossible : 3èèmeme objectifobjectif

Assurer le confortAssurer le confort

IV. StratIV. Stratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

�� Soins de boucheSoins de bouche

�� Hydratation orale (glace pilHydratation orale (glace piléée, e,

nnéébulisateurbulisateur))

�� Fractionnement des repas, collations Fractionnement des repas, collations --

Plats froids Plats froids -- Plats confectionnPlats confectionnéés par la s par la

famillefamille

3.3.

�� Il faut cependant remarquer qu'il n'est pas Il faut cependant remarquer qu'il n'est pas toujours facile de bien se situer et qu'il faut toujours facile de bien se situer et qu'il faut rréééévaluer souvent.valuer souvent.

�� Insistons encore sur l'importance de cette Insistons encore sur l'importance de cette rrééflexion car nous savons que même si, flexion car nous savons que même si, ééthiquement parlant, il est aussi valable thiquement parlant, il est aussi valable d'arrêter un traitement inutile que de ne pas d'arrêter un traitement inutile que de ne pas le commencer, l'arrêt d'un traitement porte le commencer, l'arrêt d'un traitement porte toujours une charge toujours une charge éémotionnelle beaucoup motionnelle beaucoup plus grande.plus grande.

V. Quelques prV. Quelques prééalablesalables

1. Traitement indispensable de la douleur et1. Traitement indispensable de la douleur etdes autres symptômesdes autres symptômes

2. Prise en charge globale2. Prise en charge globale

3. Importance du bon 3. Importance du bon éétat de la bouche :tat de la bouche :��examen systexamen systéématique rmatique réégulier de la bouche et gulier de la bouche et

bains de bouche prbains de bouche prééventifs et/ou curatifsventifs et/ou curatifs

Quelques prQuelques prééalables (suite)alables (suite)

Exemples :Exemples :

a. Isoa. Iso--bbéétadinetadine buccalbuccal

b. Bain de bouche nb. Bain de bouche n°° 11R/R/ Nystatine suspension Nystatine suspension ((DtDt -- 1 flacon)1 flacon)

àà incorporer dans :incorporer dans :

R/R/ Nystatine 2,4 x 10Nystatine 2,4 x 1066 UU

Bicarbonate de soude 4,2 gBicarbonate de soude 4,2 g

Eau ad 250 mlEau ad 250 ml

(+ chlorhydrate de (+ chlorhydrate de xylocaxylocaïïnene 100 mg 100 mg si douleur)si douleur)

Quelques prQuelques prééalables (suite)alables (suite)

4. Il faut tenir compte des go4. Il faut tenir compte des goûûts et habitudests et habitudesalimentaires du patientalimentaires du patient

5. Texture appropri5. Texture appropriéée : e : normale le plus longtemps possiblenormale le plus longtemps possible

→→ molle, onctueuse pour faciliter la dmolle, onctueuse pour faciliter la dééglutitionglutition

NBNB : Possibilit: Possibilitéé d'd'éépaissir les liquides quandpaissir les liquides quandrisque de fausses drisque de fausses dééglutitions glutitions (R/(R/NutilisNutilis))

Quelques prQuelques prééalables (suite)alables (suite)

6. Pr6. Préésentation attrayante : sentation attrayante : "on mange avec les yeux" !"on mange avec les yeux" !

→→ couleur, formes, petites quantitcouleur, formes, petites quantitéés, sauces, ...s, sauces, ...

NBNB : L'odeur des aliments, normalement: L'odeur des aliments, normalementapapééritive, peut devenir source deritive, peut devenir source denausnauséées, vomissementses, vomissements→→ prprééparations froides, peu odorantes parations froides, peu odorantes

(ex. : produits laitiers)(ex. : produits laitiers)

Quelques prQuelques prééalables (suite)alables (suite)

7. Respect 7. Respect ��de la convivialitde la convivialitéé, ,

��de l'environnement, de l'environnement,

��de la fade la faççon de servir les repason de servir les repas

Moyennant cela, 90 % des patients peuvent Moyennant cela, 90 % des patients peuvent manger naturellement jusqu'au dernier jourmanger naturellement jusqu'au dernier jour

VI. Question de l'hydratationVI. Question de l'hydratation

Devant tel patient en fin de vie qui ne reDevant tel patient en fin de vie qui ne reççoit oit plus l'apport liquidien adplus l'apport liquidien adééquat (quat (→→ qui va se qui va se ddééshydrater) :shydrater) :

devonsdevons--nous ou pas commencer nous ou pas commencer l'hydratation artificielle ?l'hydratation artificielle ?

Deux types de prise de position :Deux types de prise de position :

Hydratation artificielleHydratation artificielle AbstentionAbstention

EntEntééralerale :: DDééshydratationshydratation

-- sonde sonde nasonaso--gastriquegastrique

-- gastrostomiegastrostomie * avantages* avantages

ParentParentéérale :rale : * inconv* inconvéénientsnients

-- perfusion IVperfusion IV

-- perfusion sousperfusion sous--cutancutanééee

* avantages* avantages

* inconv* inconvéénientsnients

A. ElA. Elééments influenments influenççant les attitudes ant les attitudes face face àà la dla dééshydratationshydratation

�� Quelles sont les consQuelles sont les consééquences de la quences de la ddééshydratation en fin de vie ?shydratation en fin de vie ?��sséécheresse de la bouchecheresse de la bouche��sensation de soif :sensation de soif :

�� seulement pour les dseulement pour les dééshydratations shydratations hypernatrhypernatréémiquesmiques (N(Naa > 145)> 145)

�� controverscontroverséée : oe : oùù est la part de la sensation est la part de la sensation subjective de soif provoqusubjective de soif provoquéée par bouche se par bouche sèèche ?che ?

��nausnauséées et vomissementses et vomissements�� infections urinairesinfections urinaires�� troubles confusionnelstroubles confusionnels��↓↓ éétat conscience, comatat conscience, coma

�� Mais :Mais :��↓↓ diurdiurèèse se →→ ↓↓ du nombre des mictions du nombre des mictions

parfois dparfois déésagrsagrééablesables

��↓↓ sséécrcréétions tions →→ ↓↓ encombrement bronchiqueencombrement bronchique↓↓ sséécrcréétions gastriquestions gastriques

��↓↓ oedoedèèmesmes

��↓↓ éépanchement panchement →→ ↑↑ confortconfort

��Quand acidose :Quand acidose :�� hypernatrhypernatréémiemie + + ↓↓ perfusion cperfusion céérréébrale et anoxiebrale et anoxie

�� hypercalchypercalcéémiemie

analganalgéésie progressive,sie progressive,

↓↓ conscience, comaconscience, coma

En plus, bien qu'il n'y ait pas de consensus En plus, bien qu'il n'y ait pas de consensus àà ce sujet, il semble bien qu'il y ait une ce sujet, il semble bien qu'il y ait une ↓↓ de de l'inconfort dans les situations de l'inconfort dans les situations de ddééshydratation par :shydratation par :

1. Production de substances analg1. Production de substances analgéésiques commesiques commeββ--endorphines hypothalamiquesendorphines hypothalamiques

2. Carence 2. Carence éénergnergéétique tique →→ ↑↑ corps ccorps céétoniques donttoniques dontcertains peuvent avoir un effet anesthcertains peuvent avoir un effet anesthéésiant sursiant surles les neuroneuro--mméédiateursdiateurs

3. Le cerveau m3. Le cerveau méétabolise les tabolise les ββ--hydroxybutyrateshydroxybutyratesen en γγ--hydroxybutyrateshydroxybutyrates qui possqui possèèdent desdent despropripropriééttéés analgs analgéésiques siques

(Louise (Louise PrintzPrintz -- Info Kara 89)Info Kara 89)

On est donc en droit de penser que On est donc en droit de penser que lorsqu'on est dans une phase de la vie lorsqu'on est dans une phase de la vie ooùù la visla viséée premie premièère est le confort, il re est le confort, il peut être justifipeut être justifiéé de ne pas hydrater de ne pas hydrater artificiellement le malade mais de artificiellement le malade mais de garder l'hydratation orale le plus garder l'hydratation orale le plus longtemps possiblelongtemps possible

�� A condition deA condition de ::�� traiter les naustraiter les nauséées et les vomissements es et les vomissements

ééventuelsventuels�� traiter la straiter la séécheresse de la bouche :cheresse de la bouche :

�� aider aider àà boire un peu le plus longtemps possible : boire un peu le plus longtemps possible : petites quantitpetites quantitéés, glas, glaççons, gelons, geléées, paille, seringue, es, paille, seringue, brumisateur d'Evianbrumisateur d'Evian

�� bains de bouche rbains de bouche rééguliers (+ beurre de cacao)guliers (+ beurre de cacao)((corsodylcorsodyl -- B.B.B.B.11 →→ toutes les 2 heures)toutes les 2 heures)

�� donner les mesures de soutien ndonner les mesures de soutien néécessaires au cessaires au malade et malade et àà ses proches. Les associer le plus ses proches. Les associer le plus possible.possible.

L'hydratation orale semble plus naturelle, plus L'hydratation orale semble plus naturelle, plus confortable, le malade garde le plaisir de boire confortable, le malade garde le plaisir de boire et un contact accru avec ses proches, ceuxet un contact accru avec ses proches, ceux--ci ci gardant un rôle nourricier important.gardant un rôle nourricier important.

B. Hydratation artificielleB. Hydratation artificielle

�� Certains soignants pensent que l'apport de Certains soignants pensent que l'apport de liquide per os est insuffisant et que le confort liquide per os est insuffisant et que le confort du patient demande des mesures plus du patient demande des mesures plus efficaces :efficaces :��hydratation artificielle hydratation artificielle ententééralerale ou parentou parentéérale, rale,

cellecelle--ci ci éétant "plus efficace", permet un bon tant "plus efficace", permet un bon contrôle des apports et rend plus facile contrôle des apports et rend plus facile l'administration de ml'administration de méédicaments.dicaments.

�� Certaines familles n'acceptent pas que Certaines familles n'acceptent pas que "l'on "l'on ne fasse plus rien"ne fasse plus rien"

Mais l'hydratation artificielle reste plus agressive, Mais l'hydratation artificielle reste plus agressive, plus invasive.plus invasive.N'estN'est--elle pas plutôt parfois :elle pas plutôt parfois :�� une aide technique qui remplace un soutien affectif ?une aide technique qui remplace un soutien affectif ?�� un moyen de nier la mort qui vient ?un moyen de nier la mort qui vient ?

Elle reste une contrainte externe au corps dElle reste une contrainte externe au corps dééjjààsouffrant et certains malades arrachent les tuyaux, souffrant et certains malades arrachent les tuyaux, ce pourquoi on est parfois obligce pourquoi on est parfois obligéé de les attacher...de les attacher...

���� OOùù en esten est--on dans la relation de chaleur on dans la relation de chaleur et de convivialitet de convivialitéé ??

Avantages et inconvAvantages et inconvéénients nients du traitement intraveineuxdu traitement intraveineux

Sans traitement Sans traitement SymptômesSymptômes Avec traitementAvec traitementI.V.I.V. I.V.I.V.

DiminutionDiminution VomissementsVomissements AugmentationAugmentationDiminutionDiminution DyspnDyspn ééee AugmentationAugmentationDiminution Diminution EtouffementEtouffement AugmentationAugmentationDiminutionDiminution QuantitQuantit éé des sdes s éécrcr éétions tions AugmentationAugmentationDiminutionDiminution OedOedèèmesmes ppéériphriph éériques riques AugmentationAugmentationAugmentationAugmentation Bouche sBouche s èèche/soif che/soif DiminutionDiminutionDDééssééquilibre quilibre Liquide et Liquide et éélectrolyteslectrolytes CorrectionCorrection"" anesthanesth . naturelle". naturelle"Peut être accPeut être acc éélléérrééee MortMort Peut être retardPeut être retard ééeeSoins Soins àà domiciledomicile Lieu de soinsLieu de soins SoinsSoins àà domiciledomicilepossiblespossibles plus difficilesplus difficiles

Dans certains cas oDans certains cas oùù : : l'on n'est pas certain de pouvoir assurer les bains del'on n'est pas certain de pouvoir assurer les bains debouche nbouche néécessairescessaires

l'hydratation semble capitale pour tous,l'hydratation semble capitale pour tous,

il y a une alternative facilement utilisable au domicile il y a une alternative facilement utilisable au domicile ou en maison de repos et de soinsou en maison de repos et de soins= perfusion sous= perfusion sous --cutancutan éée ou e ou hypodermoclysehypodermoclyse�� ButterflyButterfly àà la face la face antantééroro--externe de la cuisse ou externe de la cuisse ou

en en latlatééroro--abdominalabdominal�� 1 litre de physio ou de glucose 5 % (+4g 1 litre de physio ou de glucose 5 % (+4g NaClNaCl + 40mEq + 40mEq KClKCl))

R/ Baxter R/ Baxter viaflexviaflex NaClNaCl 0,9 % 0,9 % -- 1 litre1 litre+ 1 trousse + 1 trousse àà perfusion + 1 perfusion + 1 ButterflyButterfly+ 1 + 1 opsideopside

ouou

R/ glucose 5 % R/ glucose 5 % baxterbaxter viaflexviaflex 1 litre1 litreampoule ampoule KClKCl 13,5 13,5 mEqmEq DtDt 3 3 ampamp..ampoule ampoule NaClNaCl injinj. 2 g. 2 g DtDt 2 2 ampamp..

��1/2 L entre 2 1/2 L entre 2 àà 5 h, l'5 h, l'oedoedèèmeme se rse réésorbe de sorbe de luilui--mêmemême

��changer de site tous les jourschanger de site tous les jours

�� Les contreLes contre--indications sontindications sont ::

��anasarque : anasarque : oedoedèèmesmes ++++

��une hyponatrune hyponatréémie majeuremie majeure

��éétat de choc ou hypocoagulabilittat de choc ou hypocoagulabilitéé

VII. CONCLUSIONVII. CONCLUSION�� Pas de dPas de déécision toute faite et sans doute pas une cision toute faite et sans doute pas une

seule bonne dseule bonne déécision.cision.

�� Le but est de rechercher avec le malade et tous les Le but est de rechercher avec le malade et tous les acteurs concernacteurs concernéés celle qui nous semblera la s celle qui nous semblera la meilleure pour un tel patient donnmeilleure pour un tel patient donnéé àà tel moment tel moment de son histoire et de rde son histoire et de réééévaluer rvaluer rééguligulièèrement.rement.

�� Toutefois, on s'efforcera de ne pas recourir trop Toutefois, on s'efforcera de ne pas recourir trop vite vite "aux tuyaux""aux tuyaux" en se souvenant de tout l'aspect en se souvenant de tout l'aspect symbolique et relationnel autour du symbolique et relationnel autour du "manger""manger" et et "boire"."boire".

Approche pharmacologiqueApproche pharmacologique

1. 1. GastrocinGastrocinéétiquestiques et neuroleptiqueset neuroleptiques��Si Si éétiologie principale de la cachexie : naustiologie principale de la cachexie : nausééeses

→→ PrimpPrimpééranran®® (sous(sous--cutancutanéé), ), HaldolHaldol®®

2. Cortico2. Corticoïïdesdes��Effet euphorisantEffet euphorisant

��Action sur l'anorexie et l'asthAction sur l'anorexie et l'asthéénienie�� effet dans les 2 semaineseffet dans les 2 semaines

�� disparadisparaîît aprt aprèès s ±± 4 semaines !4 semaines !

��quand espquand espéérance de vie courte rance de vie courte �� R/ R/ MMéédroldrol -- DexamDexamééthasonethasone

Approche pharmacologique (suite)Approche pharmacologique (suite)

3. Progestatif3. Progestatif�� Stimulant l'appStimulant l'appéétit (aprtit (aprèès 1 mois)s 1 mois)

→→ gain de poids (en moyenne aprgain de poids (en moyenne aprèès 14 semaines)s 14 semaines)→→ si espsi espéérance de vie plus longue : rance de vie plus longue :

R/ R/ ProveraProvera 500 mg 500 mg -- 1 g1 gFarlutalFarlutal 400 400 -- 800 mg800 mg

4. 4. PeriactinPeriactin®® ((cryptoheptadincryptoheptadin))�� Antihistaminique Antihistaminique àà effet modeffet modéérréé sur l'appsur l'appéétittit

�� Pas de gain de poidsPas de gain de poids

5. Hormone de croissance5. Hormone de croissance�� En cours d'En cours d'éévaluation : peut augmenter la masse valuation : peut augmenter la masse

musculaire et la masse osseusemusculaire et la masse osseuse

Exemples de supports nutritionnelsExemples de supports nutritionnels

�� En complEn compléémentment

��FortimelFortimel (Nutricia) (Nutricia) hyperprothyperprotééininéé ::200 Kcal/berlingot 200 ml200 Kcal/berlingot 200 ml 1 1 àà 3/j3/j 1,34 1,34 €€/p/p

��EnsiniEnsini (Nutricia) (Nutricia) hyperhyperéénergnergéétiquetique ::258 Kcal/berlingot 200 ml258 Kcal/berlingot 200 ml 1 1 àà 3/j3/j 1,34 1,34 €€/p/p

�� En remplacementEn remplacement

��NutridrinkNutridrink aliment aliment hyperhyperéénergnergéétiquetique, , ééquilibrquilibréé, pauvre en r, pauvre en réésidus :sidus :300 Kcal/berlingot300 Kcal/berlingot 5 5 àà 7/j7/j 1,71 1,71 €€/p/p

��NutridrinkNutridrink fibresfibres 1,81 1,81 €€/p/p

SucrSucréés sauf s sauf NutridrinkNutridrink asperges, champignonsasperges, champignons((àà rrééchauffer)chauffer)

Exemples de supports nutritionnelsExemples de supports nutritionnels

�� Alimentation Alimentation ententééralerale(remboursement partiel avec certificat m(remboursement partiel avec certificat méédical addical adééquat)quat)

�� NutrisonNutrison LowLow hypohypoéénergnergéétiquetique ::750 Kcal/pack de 11750 Kcal/pack de 11 ±± 2 packs/j2 packs/j 4,76 4,76 €€/p/p

�� NutrisonNutrison standard : standard : 1000 Kcal/pack1000 Kcal/pack 5,38 5,38 €€/p/p

�� NutrisonNutrison energyenergy :: 1500 Kcal/pack1500 Kcal/pack 6,79 6,79 €€/p/p

�� NutrisonNutrison multifibre :multifibre : 1000 Kcal/pack1000 Kcal/pack 5,60 5,60 €€/p/p

�� NutrisonNutrison protprotééine plus :ine plus : 1250 Kcal/pack1250 Kcal/pack 6,77 6,77 €€/p/p

�� NutrisonNutrison soja :soja : 1000 Kcal/pack1000 Kcal/pack 5,80 5,80 €€/p/p

Exemples de supports nutritionnelsExemples de supports nutritionnels

�� Alimentation parentAlimentation parentééralerale 74,37 74,37 €€/j/j

(remboursement en hôpital (remboursement en hôpital --au domicile dans certaines au domicile dans certaines conditions particuliconditions particulièères)res)

Exemples de supports nutritionnelsExemples de supports nutritionnels