Les toxicomanies

Dr . F. CHERIKHPsychiatrie de liaison et Psychologie

médicaleCHU de Nice

Introduction

• Toxicomanie pose le problème de la personnalité sous-jacente du toxicomane, rôle de l’environnement (contexte familial et sociologique), degré d'exposition au toxique, de la nature du produit.

• La toxicomanie relève de trois aspects : Moral, Légal, Médical

définitions• Trois critères sont utilisés pour définir les

toxicomanies :• Un critère chimique : Produit = drogue si

illicite (du point de vue du législateur), toxique ou médicament détourné de son usage thérap (point de vue du médecin).

• Un critère quantitatif : utilisation fréquente ou en grande quantité

• Un critère comportemental : dépendance physique, psychique ou les deux

Définitions

La dépendance : Critère le plus important pour la définition d'une toxicomanie

Si usage d'une drogue sans dépendance :•Usage occasionnel•Abus de drogue : utilisation répétée

malgré les risquesDépendance : sujet incapable

d'interrompre sa consommation :

Définitions • Dépendance physique : secondaire, du à des

perturbations biologiques, variables suivant les produits, se manifestant par la tolérance (ou accoutumance) au produit, et les troubles lors du sevrage.

• Dépendance (ou assuétude) psychique : précoce et souvent précède la toxicomanie, dépend de la personnalité et non du produit, se manifeste par le désir de consommer une drogue, l'apaisement psychique après la prise.

épidémiologie

• Prévalence : 0,5 à 1,5/1000, nombre de toxicomanes limité et stable jusqu'aux années 60 (quelques milliers) puis progression constante 1985 : 30 à 50 000 (toxicomane avec dépendance physique)

• Sexe Ratio : Prédominance masculine, 2/3 d'hommes

• Age moyen : Pic entre 16 et 26 ans (âge diminue)

Épidémiologie • Milieu d'origine : fréquence chez les parents de

Abus d'alcool, Prise de psychotropes, séparation divorce

• ATCD de l'enfance : fréquence dans l'enfance de trt par psychotropes, placements, cursus scolaire inf à la norme, fugues, troubles du sommeil, crises nerveuses, troubles psychosomatiques.

• Insertion socio-professionnelle (plus la conséquence de la tox) : délinquance, inadaptation socio-prof, période sans domicile.

Étiologie • 1.1.1.       Socio-Culturels• Les facteurs varient avec les cultures; dans la

civilisation occidentale, le développement des tox est lié à la culture de la société industrielle. La drogue a pu être au service d'une sous-culture, en particulier dans l'idéologie hippie où elle constituait plus un moyen qu'une fin en soi. Actuellement les consommateurs de drogue ne constituent plus un groupe homogène.

Étiologie

• 1.1.1.       Biologiques

• Les phénomènes de tolérance et de dépendance sont fonction d'un grand nombre de paramètres biologiques (catabolisme enzymatique, absorption intestinale, sensibilité des R, etc), rôle de l'hérédité

Toxicomanie au cours d’affections psychiatriques

       Personnalité schizoïde, Schizophrénie : 10% des toxicomanies, souvent en début d'évolution (problème des tableaux intriqués). Refuge protecteur, effet anxiolytique

       Personnalité psychopathique (assez souvent) : 1/3 des polytoxicomanes. l'usage de la drogue s'accompagne d'une transgression des règles, d'une exigence de satisfaction immédiate des besoins, d'une recherche d'un moyen de calmer un sentiment de malaise.

       Certaines psychoses dysthymiques       Névroses (assez rarement) : recherche d'un effet

anxiolytique. Surtout TAG. Début plus tardif. 10% des toxicomanies. Dépendance plus physique que psychique, souvent moins intense que les suivantes.

Toxicomanies paraissant pures• S'il n'existe pas une structure psychique du

type de celles qui sont décrites comme des affections psychiatriques nettement individualisées, cela ne veut pas dire que la personnalité est normale. Rareté de la toxicomanie sur des personnalité normales, beaucoup d'auteurs défendent l'idée d'une prédisposition psychique. Les études de personnalité dégagent un certain nombre de constante concernant la personnalité des usagers de drogues dures :`

  Dépression avec dévalorisation narcissique

  L'impulsivité latente ou manifeste

La faiblesse du Moi avec troubles de l'identification

• La difficulté d'accéder à des relations amoureuses et sexuelles stables

psychopathologie

Les troubles du narcissisme : Ils s'expriment par une mauvaise appréciation de soi (tantôt mégalomanie, tantôt dévalorisation) avec manque de stabilité (oscillation entre les états de désarroi et les états de suffisance) ; peut expliquer l'utilisation de la drogue qui tend à corriger les états de désarroi et permet d'atteindre des états élationnels de compensation.

psychopathologie        (Les troubles des relations d'objet : Chez le

toxicomane on retrouve une relation d'objet primitive ou archaïque non fonctions des qualités de l'objet, objet irremplaçable, besoin absolu).

       Les troubles de l'obtention du plaisir : Les deux types de plaisir :

   Par abaissement de tension : pour certains sujets, moyen de calmer une tension interne.

• Plaisir d'excitation : qui du fait des troubles de personnalité de certains sujets ne peut pas ou peu être obtenu dans une activité génitale et l'est pas le biais de la drogue (IV substitut de l'orgasme, excitation érotisée du LSD)

Intoxication aiguë        Des répercussion psychiques• Sur la vigilance : ivresse avec hypovigilance ou excitation• Sur la conscience : normale ou perturbée• Sur le fonctionnement psychomoteur : ralentissement ou

stimulation• Sur les perceptions : sérénité, euphorie, angoisse        Des manifestations physiques : Propres à chaque produit        Répercussion sur le comportement• Baisse d'efficience intellectuel ou physique• Dangerosité• Perturbation des relations affectives• Handicap social ou professionnel

       Traitement des complications aiguës

• Survenue lors d'un sevrage brutal ou d'un surdosage  Mesures de réanimation

• Appréciation du risque vital, lutte contre les complication cardio-respiratoires (libération VAD, ventilation, etc), rééquilibration hydroélectrolytique

Complications psychiatriques        Syndrome confusionnel : Plusieurs produits peuvent être à

l'origine avec caractéristiques cliniques :    Barbituriques : tr neurologiques, onirisme    Opiacés : démarche ébrieuse, incoordination, myosis    Amphet ou cocaïne : agitation, tachycardie, mydriase    Intox aux solvants        Angoisse-agitation        Psychose aiguë : Pharmacopsychose    Déclenchement : intoxication aux hallucinogènes, aux

amphétamines ou à la cocaïne    Tableau clinique : Hallucinogènes : délire paranoide avec

hallucinations, cocaïne ou amphétamines : délire de type paranoïaque avec interprétations thèmes de persécution et de mégalomanie

   Traitement : hospitalisation et traitement neuroleptique        Surdosage Héroïne : s'assurer que pas de prise de

barbiturique, Narcan en IVL

Les opiacés • 1.1.1.1.  Les produits

• Opium, dérivés de synthèse, morphomimétiques de synthèse.

• Mode d'ingestion : fonction du produit (fumé, PO, SC, IV)

• 1.1.1.2.  Effets lié à l'utilisation :        Aigue :    Le flash : sensation immédiate et violente après l'injection IV :

plaisir intense (orgasmique), euphorie / Myosis, hypotension, bradycardie, N, V, somnolence, prurit / altération du jugement, de l'attention et de la mémoire

   Après le flash : retrait du toxicomane dans son monde 3 à 6H

• Complication = overdose : coma calme, Myosis serré, Dépression respiratoire

       Chronique :    Syndrome de dépendance qui peut être rapide avec Héro (3 ou

4 prises)    Syndrome de sevrage : 8 à 10 heures après dernières prises,

max après 48 H, Mydriase, tableau pseudo-grippal (rhinorrhée, hypersudation, frissons, hyperthermie), douleur abdo ou de la région lombaire, N V diarrhée, insomnie, baillement, agitation anxieuse, syndrome confusionnel

   Complication générales : Infectieuses, pulmonaires (OAP, Pneumopathie d'inhalation), cérébrales (Oedeme cérébral, Korsakoff, encéphalopathie post anoxiques après overdose), rénales (glomérulonéphrites, néphopathies tubulo-interstitielles aigues liées à une rhabdomyolise), digestives (hépatites, constipation), cutanée (candidose, périphlébites, lymphangite, abcès), endoc (troubles des règles), hématologie (troubles de l'immunité, adénopathies, splénomégalie), obstétricales.

• Complications psychiatriques : désocialisation• Traitement: narcan, en DH de toute association

Les barbituriques • Utilisation surtout des produits à demi-vie moyenne ou courte.

Toutes les spécialité contenant du sécobarbital sont inscrites dans la liste des stupéfiants

• mode d'ingestion : PO ou IV, (polytoxicomanie), la dépendance physique ou psychique est importante

• 1.1.1.1.  Effet lié à l'utilisation :        aiguë    Ivresse barbiturique : proche de l'intoxication alcoolique, avec

parfois troubles des conduites sexuelles ou impulsions agressives    L'administration IV : sensation de flash proche opiacés    Intox massives : états confuso-onirique --> coma --> risque

mort par IRespi

       chronique

   Syndrome déficitaire (détérioration intellectuel + instabilité thymique)

   Syndrome de sevrage : 12 à 3 jours après arrêt, proche du syndrome de sevrage alcoolique (irritabilité, anxiété, tachy, sueurs, N, V HTA, crises comitiales, état confuso-onirique

Cocaïne • Administration par voie nasale mais aussi SC et IV.

Associé à l'héroïne : Speed Ball• 1.1.1.1.  Effet

aiguë : Proche des amphet. Bien être, euphorie, hyspersensorialité, hyperactivité psychique, effet aphrodisiaque, mydriase, pâleur du visage .Complications détresse respiratoire ou arrêt cardiaque.

• chronique : Proche des amphet, délire à thèmes persécutif (mais moins fréquent que pour les amphet), hallucinations, complications (érosions des muqueuses nasales

Psychostimulants • amphétamines. Modes d'ingestion : PO, IV. La tolérance et la

dépendance physique amènent le patient à augmenter les prises• 1.1.1.1.  Effet lié à l'utilisation :        aigue : Hypervigilance, accélération des processus idéiques,

sentiment d'élation, idées de grandeur, logorrhée, euphorie, hyperactivité motrice et sexuelle, anorexie, absence de sensation de fatigue, symptomes physiques (HTA, Mydriase, sudation ou frissons, V, N, diarrhée. La forme IV entraîne un flash plus intense que celui des opiacés. Intoxication massive peut entraîner un délire paranoïde ou un état confuso-onirique

       chronique :    Psychose amphétaminique : délire paranoïde avec mécanisme

interprétatif et hallucinatoire et thèmes persécutifs    Mais aussi : Excitation psychomotrice, Auto et hétéro agressivité,

troubles chroniques du sommeil, Amaigrissement, Possibles convulsions, Syndrome amotivationnel

       Syndrome de sevrage : dans les trois jours, thymie dépressive avec idées suicidaires, asthénie, cauchemars nocturnes

Cannabis • Plusieurs formes : Résine, Fleurs et feuilles séchées (marijuana, grifa, kif,

ganga), Huile• Utilisation : depuis des millénaires en Inde, légalisée dans plusieurs pays

(Espagne, Pays Bas)• Consommation : fumée (joint, pipes), ingéré (gateux, boissons)• Principe actif : Delta-9-tétra-hydro-cannabinol (THC), 1 à 40 mg par joint• 1.1.1.1.  Effet lié à l'utilisation        Aigue :    Sensations subjectives : Doses modérées : stimulations sensorielles (30'

à 3H), sensation de ralentissement du temps, état de détente et d'euphorie. Doses importantes : dépersonnalisation /déréalisations, Hallucinations.

   Signes objectifs : ébriété puis somnolence, tachy, injection conjonctivale, sécheresse de la bouche.

       chronique : Pas de syndrome de sevrage, Syndrome amotivationel• Complications possibles : AP, Vertiges/N/V/C, Pharmaco-psychose,

agressivité

Hallucinogènes

• Plusieurs produits : Mescaline (tiré du cactus), Psilocybine (tiré de champignons mexicain), LSD 25, STP : dérivés amphétaminiques

• Modes d'ingestion : per os (poudre, cp, soluté), parfois IV• Absence de syndrome de sevrage• 1.1.1.1.  Effet lié à l'utilisation• Tableau clinique : Aigue : le voyage Expérience hallucinogène 15 à 30 mn après

prise    Manifestations neurovégétatives : mydriase, Tachy, HTA, frissons, sueurs,

hypersialorrée, tremblements, vertiges, N, V    Modifications des perceptions : Hypersensorialité, illusions perceptives,

synesthésies (vision de couleurs lors de sons violents), Hallucinations, déformation de la perception du temps, dépersonnalisation

   Troubles de la conscience : accélération des processus de pensée, du débit verbal, DTS

   Troubles thymiques : euphorie, angoisse    Troubles moteurs : incoordination, dysarthrie,    Complications possibles : (Bad trip) : angoisse, panique, actes hétéro ou

autoagressifs, idées délirantes terrifiantes. Au décours de l'expérience psychédélique : troubles dysthymique persistant, réaction psychotique aigue, possible rémanence sans nouvelle prise

Cure de sevrage• Buts et indications de la cure de sevrage : sevrage biologique :

désintoxication - supprimer le toxique et à pallier les symptomes aigus spécifiquement liés à son arrêt. Mise en palce d'une relation thérapeutique

• principalement pour les toxicomanies aux opiacés et aux barbituriques. Il faut cependant évaluer la motivation du patient et élaboration du projet de soins dans le cadre de consultations préalables. La demande est à replacer dans le contexte du mode de consultation.

• Moyens :        En milieu hospitalier (rupture avec le milieu, mise à distance de

l'environnement, mais aussi bilan somatique et recherche de complications)

       Prescription médicamenteuse : permet de diminuer les signes de sevrage et de prévenir les complications (par ex vitaminothérapies dans les tox aux barbituriques) telles que syndrome confusionnel, syndrome dépressif, psychose délirante

• Utilisation d'un contrat : sorties, téléphone, courrier interdits, visistes réglementées

Sevrage aux opiacés        Suppression immédiate de toutes substances opiacés ou

apparentées (en dehors des cas de sevrage par utilisation de méthadone mais seulement dans le cadre de centre habilités)

       Si douleur viscérales : Antalgiques de synthèse non morphinique : paracétamol (Doliprane®) et Antispasmodique : ex : Spasfon® 2/2/2

       Si anxiété : préférer Tercian® (50 à 100 mg trois fois par jour) aux BZD (souvent utilisé par les toxico)

       Si agitation ou onirisme : Loxapac® 50 à 100 trois fois par jour et Haldol® 5mg tois fois par jour

2-stimulant : Clonidine (Catapressan®) : traitement du syndrome hypernoradrénergique, dose 1/2 cp trois fois par jour pendant une semaine puis diminution progressivement en fonction TA et poul. Ce traitement pourrait prévenir le syndrome déficitaire résiduel

Sevrage aux barbituriques

 Diminution progressive des doses sur 2 à 3 semaines avec surveillance EEG, un relais par Valium® ou Dépakine® permet de poursuivre la prévention des crises épileptiques

 Vitaminothérapies BIB6

 Traitement de l'insomnie : Théralène® 30 à 50 gouttes au coucher

Post-cure • 1.1.1.       Interventions psychothérapeutiques :        Le plus souvent thérapies de groupes : thérapie de discussion,

d'expression, ou d'activités. Principalement pour les patients les plus impulsifs et les plus régressifs.

       Thérapies individuelles : but principal = renforcement de l'estime de soi.

       Thérapies familiales dans certains cas.

• 1.1.2.       Interventions psycho-sociales :

• Placements en milieu protégés : différents types de milieu protégés. Certains centres de post-cures spécialisés ont l'avantage de proposer des mesures psychothérapeutiques et socio-éducatives. Intensité de l'encadrement fonction de la dépendance du patient

• 1.1.3.       Intervention chimiothérapeutique :

• Dans certains cas une chimiothérapie peut être nécessaire, en particulier en cas de syndrome déficitaire : Soit trt NL desinhibiteur : Prazinil®, Dogmatil®, soit ADP : Vivalan