15-03-07 séminaire prise en charge des toxicomanies

La prescription des MSO

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La Buprénorphine Haut Dosage

BHD

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• La BHD peut être prescrite directement par le médecin généraliste

• Elle existe depuis 02/96 en France sous trois dosages: 0,4 mg, 2 mg, 8 mg

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Le début de traitement

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• La prescription initiale de BHD peut se faire par un médecin de ville

• La prise est quotidienne, unique, sublinguale et doit se faire à l’apparition des signes de manque (l’idéal est 24H après la dernière prise d’opiacés)

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• La dose initiale est de 4 à 8 mg• On augmente de 1 à 2 mg tous les 1 à 3

jours• Le traitement initial peut être prescrit pour

1 ou 2 jours • La délivrance peut être quotidienne, prise

en pharmacie (contact rapide avec pharmacie qui est choisie et appelée devant le patient)

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informations

• Insister sur les risques de l’injection ou de l’association avec les benzodiazépines

• Il existe des signes de manque dans les 4 ou 5 jours d’adaptation du traitement

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Adaptation du traitement

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• La posologie de stabilisation est atteinte en 10 à15 jours

• Revoir le patient fréquemment la 1° semaine

• Patient stabilisé: la délivrance peut se faire pour 7 jours

• Délivrance pour plusieurs semaines: qu’après plusieurs mois de suivi

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L’ordonnance

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• La posologie, le nombre de comprimés, la durée du traitement, les modalités de délivrance, les coordonnées de la pharmacie sont inscrites en toutes lettres sur une ordonnance sécurisée

• La durée maximum de prescription est de 28 jours; mention expresse si délivrance en 1 seule fois

• Avertir la pharmacie des modifications: posologie, modalité de délivrance, durée du traitement

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Quelques règles

• Délivrance quotidienne? Tous les 2 jours? Devant le pharmacien? : pas de règles; l’absence de difficultés permet de passer d’un stade à un autre

• La dose d’entretien: 8 à 16 mg (RCP) • Le chevauchement doit être indiqué sur

l’ordonnance et la pharmacie contactée• La prescription de dépannage ou

d’urgence:exceptionnelle,contacter prescripteur habituel et pharmacie

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Sous ou surdosage

Signes de sous dosage:

• état anxiodépressif,

• irritabilité,

• troubles du sommeil,

• sensation de manque,

• raccourcissement du délai entre 2 prises

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Signes de surdosage

• Ralentissement idéomoteur

• Somnolence

• Se constatent avec la prise concomitante de benzodiazépines, d’alcool, de cannabis

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Mauvaises utilisations

• Interroger sur l’injection, le sniffe de BHD

• Association avec d’autres substances psychoactives, alcool, benzodiazépines

• Attention à l’augmentation des doses, à la prise fractionnée, aux chevauchements répétés et demandes de petites doses (marché noir)

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La méthadone

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• Depuis 1995 la primo-prescription de méthadone peut se faire par un centre de soins spécialisés en toxicomanie (CSST)

• Depuis 2002 par les médecins des établissements de santé avec renouvellement possible de la prescription en ville

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La méthadone

• La primoprescription se fera donc en établissement de santé ou CSST,la dose de départ est entre 10 et 40 mg avec contrôle urinaire obligatoire avant le début du traitement

• augmentation de 10mg tous les 1 à 3 jours• prise quotidienne par voie orale en pharmacie

au début• durée de prescription : 14 jours maximum

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• Le relais par le médecin en ville se fera quand le patient sera stabilisé et après contact avec le médecin prescripteur; le nom du médecin prescripteur doit être inscrit sur la dernière ordonnance du CSST

• mêmes recommandations pour l’ordonnance que pour la BHD

• la dose d’entretien est de 60 à 160 mg; la RCP ne mentionne pas de dose maximum; la CPAM admet une dose limite de 120mg

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• la méthadone est une indication en cas d’injection ou sniffe de la BHD car les mauvaises utilisations de méthadone sont moins fréquentes du fait du cadre (?), de la présentation

• La dose mortelle si l’on n’est pas accoutumé aux opiacés est de 1mg/kg

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Tableau. Résumé du cadre réglementaire

MéthadoneBuprénorphine

Prescripteur initialCSST, établissements de santé (relais en ville possible)

Tout médecin

Liste Stupéfiant Liste I (mais règles de prescription et délivrance des stupéfiants)

Durée de prescription

14 jours 28 jours

Ordonnance Sécurisée

Délivrance 1 à 7 jours (14 jours à titre dérogatoire)

7 jours (28 jours à titre dérogatoire)

Fractionnement oui

Renouvellement interdit

Chevauchement Si mention expresse

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Tableau. Profil pharmacologique de la buprénorphine HD et de la méthadone [18]

Méthadone Subutex

1. demi-vie longue oui oui sauf injecté

2. pas d’effet flash oui oui sauf injecté

3. non injectable oui non

4. peu de tolérance oui oui

5. peu d’effet euphorique à dose thérapeutique

oui (montée) oui

6. pas de surdose, sécurité d’emploi non (si prise massive)

oui (sauf injecté + BZD)

7. peu d’effets secondaires oui oui

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