les infiltrations intra-articulaires chez le chien
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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE D’ALFORTANNEE 2007
LES INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRESCHEZ LE CHIEN
THESE
pour le
DOCTORAT VETERINAIRE
présentée et soutenue publiquementdevant
LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEILle
par
Arnaud, Francis, Philippe PTAKNé le 6 octobre 1977 à Charleville –Mézières (Ardennes)
JURY
Président : M.Professeur à la faculté de médecine de Créteil
MembresDirecteur : M. Jean-Marie MAILHACMaître de conférences à l’E.N.V.A.Assesseur : Mme Brigitte ENRIQUEZProfesseur à l’E.N.V.A.
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LES INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES CHEZ LE CHIEN
PTAK ArnaudRESUME :
Les troubles articulaires représentent une part importante des motifs de consultation en pathologie canine. Cette thèse est dédiée à l’intérêt du traitement in situ de ces troubles par l’infiltration intra-articulaires de composés médicamenteux.
Ce travail montre dans un premier temps qu’une parfaite connaissance des repères anatomiques et des règles de base de la chirurgie sont nécessaires. Toutefois, l’absence de matériel spécifique rend la pratique des infiltrations à la portée de tout praticien.
La deuxième partie est une étude bibliographique des différentes molécules injectables. Parmi celles-ci, les corticoïdes et l’acide hyaluronique sont les plus utilisés. Les premiers sont destinés à la gestion des phases aigues, douloureuses et le second à titre préventif, en traitement de fond. L’existence d’autres molécules encore sous exploitées mais pour certaines très abordables (morphiniques par exemple) offre des perspectives d’avenir très prometteuses.
Parmi les traitements possibles, les infiltrations intra-articulaires ne semblent pas encore avoir trouvé une place de choix par rapport aux autres options thérapeutiques (chirurgicales ou médicales), alors qu’elles sont largement utilisées en médecine humaine et équine.
On gardera toujours à l’esprit le rapport bénéfice/risque pour le patient.MOTS CLES :I.Injection intra-articulaireII.SynovieIII.DouleurIV.ChienV.CarnivoreJURY :Président : PrDirecteur : Dr Jean-Marie MAILHACAssesseur : Pr Brigitte ENRIQUEZADRESSE DE L’AUTEUR :31 rue Lothaire II res. Lothaire II. Entrée A porte 5854000 NANCY
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INTRA-ARTICULAR INJECTIONS IN DOGS
PTAK ArnaudSUMMARY :
The articular disorders represent a significant part of the reasons for consultation in canine pathology. This thesis is dedicated to the interest of in situ treatment of these disorders by intra-articular injections of medicamentous compounds.
This work shows initially that a perfect knowledge of the anatomical reference marks and the rules of surgery are necessary. However, and due to the absence of specific material, every pratician is able to manage this practice.
The second part is a bibliographical study of various injectable molecules. Among those, corticoids and the hyaluronic acid are the most common used. The first are intended for management of the acute, painful phases and the second on a purely preventive basis, in basic treatment. The existence of other molecules still under exploited , even if some are very accessible (morphine for example), offers prospects of very promising future.
Among the possible treatments, the intra-articular injections do not seem to have found yet a place of choice compared to the other therapeutic options (surgical or medical), whereas they are largely used in human and equine medicine.
One will always keep in mind the ratio benefit/risk for the patient.KEYWORDS :
• Intra-articular injection• Synovia• Pain• Dog• Carnivore
JURY :President : PrDirector : Dr Jean-Marie MAILHACAssessor : Pr Brigitte ENRIQUEZAUTHOR’S ADRESS:31 rue Lothaire II res. Lothaire II. Entrée A porte 5854000 NANCY
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À Monsieur le ProfesseurProfesseur à la faculté de médecine de Créteil,Qui nous a fait l’honneur et la gentillesse d’accepter la Présidence de notre Jury de Thèse,Hommage respectueux.
À Monsieur le Docteur Jean-Marie Mailhac,
Maître de conférences à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort,Qui a accepté d’être notre directeur de thèse et pour sa disponibilité,Sincères remerciements.
À Madame la Professeur Brigitte Henriquez,Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort,Qui a accepté d’être notre assesseur de thèse,Sincères remerciements.
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À mes parents, qui n’ont pas toujours eu en retour tout l’amour qu’ils ont pu me donner, j’espère que cette thèse sera pour vous un petit motif de satisfaction face à tous les sacrifices que vous avez pu réaliser pour moi.Merci de tout mon cœur.
À mon frère Raphaël, qui a toujours été une source d’inspiration et un modèle pour moi, beaucoup de choses n’auraient pas été possibles sans toi.
À Sylvain, mon petit frère, qui a certainement le plus subi mes sauts d’humeur même si notre complicité est toujours restée la même dans tous les domaines. Double pic et triple entaille.
À Laurence, qui m’a supporté pendant de longs mois sans jamais me montrer que je dérangeais. Merci pour ta gentillesse.
À Julie, véritable rayon de soleil vivant, ta vitalité rivalise avec ton grand cœur. Et dire que tu ne seras bientôt plus seule…
À pépère et mémère, qui ont laissé un grand vide. Vous avez été nos deuxièmes parents et ce travail vous est entièrement dédié. Dziekuje bardzo…
À toute ma famille sans qui je ne serais rien.
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À Bonbon, mon meilleur ami, et à Caro qui n’ont jamais changé et à qui je souhaite le plus de bonheur possible, dans les Ardennes ou ailleurs.
À Doudou, Alex et Mathilde qui ont souvent été un deuxième foyer pour moi et à qui je souhaite enfin une vie paisible vous la méritez bien.
À Aurélien que j’ai bercé si petit et qui est malgré quelques petites echauffourées un très gentil petit garçon.
À Dugrou de la Perche, on était presqu’au fond du trou devant la console et les dvd, seule reste aujourd’hui notre amitié, ah ya.
À Riton et son œil de verre que j’ai souvent exaspéré mais qui a toujours été un confident sincère. Bisous à toi et Mathilde.
À Forest, malgré quelques prises de tête, c’est toujours un immense plaisir de te voir, une masse pareille.
À Faf la rage, tout gris, et Elisa, toute violette, vous pouvez être fier de l’image que vous donnez au 74 rue de Turenne.
À Bouch, Malika, Adrien, Chto, Marie-Hélène, Chcarbyl (on a trouvé le lindane mais on n’a pas coupé les griffes), Bertouille dit la bête, compagnons fidèles de tous mes meilleurs souvenirs de soirée et de mon cursus.
À Curtis Newton, Morzini, M. Paloute, Kwai Chang Ken, Gordan, Shyriu, Daisuke Umon et son père le professeur Procyon, pour avoir été là à chaque fois qu’on avait besoin de vous.
À Guelfe, t’es vraiment pas un cadeau même si i dé beau, Founiette et Lola, mes deux beautés, et surtout Faro (R.I.P.).
À Pépette, un énorme gâchis, malgré toi tu auras été la source de motivation de ce travail.
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TABLE DES MATIERES
THESE ...................................................................................................................... 1 DOCTORAT VETERINAIRE .......................................................................... 1
LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ................................................... 1 Arnaud, Francis, Philippe PTAK ............................................................................... 1 Maître de conférences à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, ............................ 4 LISTE DES ABRÉVIATIONS ................................................................................... 9 INTRODUCTION ...................................................................................................... 10 PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES SUR L’ARTICULATION DU CHIEN ET TECHNIQUES D’INJECTION INTRA-ARTICULAIRE ......................................................................................................... 11
.I RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES ................................................... 12 .A Anatomie de l’articulation synoviale [ GENEVOIS (12), MOISSONIER (29) ] 12 .B Physiologie ...................................................................................................... 14
)1 Le cartilage articulaire [ MOISSONIER (29), FAYOLLE (8) ] .................... 14 )2 Le liquide synovial ....................................................................................... 16
)a Composition ............................................................................................. 16 )b Caractères physiques ................................................................................ 17
.C Physiopathologie générale de l’inflammation [ MOISSONIER (29) ] ............. 18 )1 Réaction du cartilage .................................................................................... 18 )2 Réaction synoviale ....................................................................................... 20 )3 Réaction péri articulaire ............................................................................... 20
.II TECHNIQUES D’INJECTION .......................................................................... 21 A. Technique générale ....................................................................................... 21
)1 Préparation du site d’injection ..................................................................... 21 )2 Arthrocenthèse [ WALLACE (46) ] .............................................................. 21
.B Étude des différents sites d’injection [ (LOZIER et MENARD (22) ; WALLACE (47) ; MEYNARD (28) ] .................................................................. 22
)1 Articulation de l’épaule ................................................................................ 23 )2 Articulation du coude ................................................................................... 24 )3 Articulation carpienne .................................................................................. 26 )4 Articulation de la hanche ............................................................................. 27 )5 Articulation du grasset ................................................................................. 30 )6 Articulation du jarret .................................................................................... 32
DEUXIÈME PARTIE : ETUDE DES DIFFÉRENTES MOLÉCULES UTILISABLES PAR VOIE INTRA-ARTICULAIRE ........................................... 36
.I GLUCOCORTICOÏDES ...................................................................................... 37 .A Mode d’action des glucocorticoïdes [ LIVINGSTON (20) ] ............................ 37 .B Analyse des données in vivo et in vitro des corticoïdes utilisés par voie intra-articulaire .............................................................................................................. 38 .C Molécules utilisables dans les spécialités possédant une A.M.M. .................. 39 .D Contre-indications ........................................................................................... 40
.II ACIDE HYALURONIQUE ................................................................................ 41 .A Caractéristiques de la molécule ....................................................................... 41 .B Action de l’acide hyaluronique ....................................................................... 42 .C Intérêt de l’acide hyaluronique ........................................................................ 43
.III ANALGESIQUES ............................................................................................. 44
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.IV LES MOLECULES INJECTABLES LORS DE PHÉNOMÈNES INFECTIEUX .......................................................................................................... 45
.A Les antibiotiques ............................................................................................. 45
.B Lavage articulaire [ MOISSONIER (29) ] ........................................................ 45 .V AUTRES SUBSTANCES ................................................................................... 46
.A Pentosane polysulfaté ...................................................................................... 46
.B La superoxyde dismutase ................................................................................ 47
.C Les glycosaminoglycanes polysulfatés ............................................................ 47
.D Les antagonistes des récepteurs de l’interleukine 1 ........................................ 48 TROISIEME PARTIE : PLACE DES INJECTIONS INTRA-ARTICULAIRES DANS LE TRAITEMENT DES PATHOLOGIES ARTICUALIRES ................. 49
.VI PLACE DES INFILTRATIONS INTRA ARTICULAIRES DANS LE TRAITEMENT DES PATHOLOGIES ARTICULAIRES ..................................... 50
.A Comparaison avec les traitements anti-inflammatoires utilisés par voie générale ................................................................................................................ 50
)1 Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, AINS [ (LIVINGSTON (20), McLAUGHLIN (27) ] ....................................................................................... 50 )2 Les anti-inflammatoires stéroïdiens ............................................................. 51 )3 Comparaison des traitements anti-inflammatoires par voie générale et par voie intra-articulaire ......................................................................................... 53
.B Les neutracétiques ........................................................................................... 54 )1 La chondroïtine sulfate ................................................................................ 54 )2 La glucosamine ............................................................................................ 54 )3 Les acides gras ............................................................................................. 54 )4 Comparaison avec les formes injectables en intra-articulaire ...................... 55
.C Le traitement chirurgical (MOISSONIER, 29) ............................................... 55
.D Mesures hygièniques ....................................................................................... 56 .VII COMPARAISON AVEC LES DONNÉES RECUEILLIES CHEZ L’HOMME ET LES AUTRES ESPECES ................................................................................... 57
.A Chez l’homme ................................................................................................. 57 )1 Les corticostéroïdes ..................................................................................... 57 )2 L’acide hyaluronique ................................................................................... 57 )3 Les morphiniques ......................................................................................... 58 )4 Cas particulier des injections intra-articulaires vertébrales ......................... 58
.B Chez le Cheval ................................................................................................. 60 )1 Indications sémiologiques ............................................................................ 60 )2 Indications thérapeutiques ........................................................................... 60
CONCLUSION ........................................................................................................... 62 BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 63
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LISTE DES ABRÉVIATIONS
A.I.N.S. : anti-inflammatoires non stéroïdiens
AIS : anti-inflammatoire stéroïdien
AMM : autorisation de mise sur le marché
CJA : corticothérapie par jour alterné
COX : cyclo-oxygénase
HS : hyaluronate de sodium
IL-1 : interleukine 1
LOX : lipo-oxygénase
NO : monoxyde d’azote
PG : prostaglandine
PSGAG : glycosaminoglycane polysulfaté
rHuIL-1Ra : antagoniste du récepteur humain à l’interleukine 1
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INTRODUCTION
Les pathologies articulaires représentent un aspect fondamental de la médecine vétérinaire canine. La souffrance occasionnée lors des phénomènes aigus ou chroniques handicape de façon variable les individus, mais doit toujours faire appel à une thérapeutique médicale et/ou chirurgicale.
Parmi ces traitements, les infiltrations articulaires n’ont pas encore trouvé une place de choix chez le chien.
Cette technique consiste à injecter dans l’articulation un ou plusieurs principes actifs afin d’avoir un effet topique.
Les injections intra-articulaires sont maîtrisées depuis plusieurs décennies chez l’Homme et le Cheval et ont toujours une place importante dans les phases de crises ou dans la prévention des pathologies articulaires.
L’absence d’études à grande échelle et l’intérêt plus prononcé pour les autres options thérapeutiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie parentérale ou orale, neutracétiques, chirurgie) expliquent en partie la réticence des praticiens quant à leur utilisation. L’objectif de cette étude est donc de montrer l’intérêt des infiltrations intra-articulaires lors des différentes pathologies articulaires.
L’étude de l’anatomie générale et spéciale des articulations va nous permettre dans un premier temps d’envisager les différentes techniques d’injection.
Nous étudierons dans un second temps les différentes molécules utilisables, leurs intérêts et leurs contre-indications possibles.
Enfin, nous comparerons les données recueillies sur les injections intra-articulaires (efficacité, facilité d’administration, coût) avec celles des autres traitements disponibles par voie parentérale ou orale et chez les autres espèces.
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PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES SUR L’ARTICULATION DU CHIEN ET TECHNIQUES D’INJECTION INTRA-
ARTICULAIRE
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.IRAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
Les infiltrations intra-articulaires chez le chien se réalisent dans des articulations particulières appelées articulations synoviales. L’étude de l’anatomie, de la composition et de la physiologie de ce type d’articulation nous permettra de comprendre leur fonctionnement et leurs propriétés.
.AANATOMIE DE L’ARTICULATION SYNOVIALE [GENEVOIS (12), MOISSONIER (29)]
Les articulations synoviales sont composées des deux épiphyses des os adjacents revêtues de cartilage hyalin, d’une membrane synoviale et de la synovie, l’ensemble étant entouré par des structures de soutien (muscles, tendons, ligaments, voir figure 1).
• L’épiphyse et la plaque osseuse sous chondrale.Les deux épiphyses qui constituent l’articulation sont vascularisées par les
artères épiphysaires situées au sein ou à proximité de la membrane synoviale. Elles sont constituées d’os spongieux pouvant subir des remaniements de déminéralisation et reminéralisation rapides.
Ces formations d’os spongieux sont recouvertes de la plaque osseuse sous chondrale. Il s’agit d’une barrière mécanique et biologique car elle ne permet pas le passage des nutriments vers le cartilage articulaire.
• Le cartilage articulaireLe cartilage articulaire ou cartilage hyalin est une structure lisse, blanche et
translucide à l’état physiologique, pratiquement dépourvue de frictions. Sa forme, son épaisseur et son étendue sont très diverses. Il recouvre l’os sous-chondral.
Il s’agit d’une structure non innervée, non-vascularisée et dépourvue de vaisseaux lymphatiques.
Son rôle est d’amortir et de répartir de façon homogène les forces de pression à l’os sous chondral.
• La membrane synovialeElle recouvre tous les composants de l’articulation à l’exception du cartilage et
des ménisques.En des endroits, la membrane synoviale est très mince et mal contenue par les
formations voisines, elle forme alors des diverticules extra-articulaires : les recessus ou culs-de-sacs synoviaux, dans lesquels la synovie peut s’accumuler lors de certains mouvements.
La membrane synoviale est composée de plusieurs couches aux rôles différents.
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La première couche appelée intimale, superficielle, est cellulaire et avasculaire. On y retrouve des macrophages particuliers, les synoviocytes A qui nettoient la cavité articulaire. Les synoviocytes B produisent l’acide hyaluronique retrouvé dans le liquide synovial.Les synoviocytes C ont des capacités intermédiaires entre les deux précédents types et contribuent eux aussi à la formation du liquide synovial.
La deuxième couche sous intimale est vascularisée par des capillaires fenestrés appelés glomérules synoviaux, anastomosés avec les vaisseaux épiphysaires. Les échanges à ce niveau sont très importants.
La cohésion de l’ensemble de ces couches est assurée par un réseau lâche de fibres de collagène et de fibres élastiques.
• Le liquide synovialLe liquide synovial, ou synovie, est un dialysât de plasma obtenu par filtration
dans les glomérules synoviaux.Il joue un rôle essentiel dans la nutrition du cartilage articulaire et dans la
lubrification des surfaces articulaires et de la membrane synoviale.Il contient de l’acide hyaluronique apporté par les synoviocytes, peu de
protéines et peu de cellules. Sa composition sera abordée dans un chapitre ultérieur.Il existe au sein de ce liquide de nombreux systèmes enzymatiques ayant un
rôle important lors des processus inflammatoires.
• La capsule articulaireElle est de nature conjonctive et provient souvent de l’épaississement des
fascias qui entourent l’articulation. Elle est constituée de fibre de collagène unies à des fibres élastiques peu nombreuses par une trame conjonctive.
• LigamentsAu sien de l’articulation, les ligaments sont orientés en fonction des
contraintes mécaniques. Ils s’insèrent sur le périoste et assurent avec la capsule articulaire les principaux moyens d’union de l’articulation.
On peut noter aussi de façon accessoire les muscles, les tendons et les fascias qui concourent aussi à la contention de l’articulation.
• Pièces complémentairesCe sont des formations fibro-cartilagineuses ou fibreuses annexées aux surfaces articulaires et destinées à parfaire leur coaptation et donc la fonctionnalité de l’articulation.Il s’agit essentiellement des ménisques et des bourrelets marginaux.
Figure 1 : Représentation schématique d’une articulation synoviale d’après
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GENEVOIS (12).
.BPhysiologie
)1Le cartilage articulaire [MOISSONIER (29), FAYOLLE (8)]
Le cartilage articulaire est formé d’une matrice composée d’environ 80% d’eau, et de glycoprotéines, les protéoglycanes, insérées dans une trame de collagène de type II ainsi que d’un petit nombre de cellules, les chondrocytes.
Un monomère de protéoglycane est une protéine à laquelle un ou plusieurs types de glycosaminoglycanes sont attachés.Ces glycosaminoglycanes sont, au niveau articulaire, la chondroïtine sulfate et le kératane sulfate.
Les protéoglycanes sont en majorité liées à l’acide hyaluronique pour former des agrégats de protéoglycanes. Ce sont ces agrégats qui engendrent la rétention d’eau au niveau de la matrice du cartilage et qui lui confèrent ses propriétés d’élasticité et d’amortissement (voir figure 2).
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Figure 2 : Organisation de la matrice cartilagineuse et d’une molécule de glycosaminoglycane, MOISSONIER (29).
H S P r o t é i n e d e l i a i s o n
Z o n e g l o b u l a i r e
R é g i o n d ’ a n c r a g e d e l a
c h o n d r o ï t i n e à l a p r o t é i n e c e n t r a l e , a u h a s a r d o u e n g r a p p e .
K e r a t a n e s u l f a t e C h o n d r o ï t i n e s u l f a t e Z o n e d e l i a i s o n à l ’ H S
La cohésion mécanique de ce gel de peptidoglycane est assurée par un réseau tridimensionnel de fibres de collagène qui le contient et évite sa dispersion.
Le cartilage articulaire est organisé en 4 couches: tangentielle acellulaire (couche superficielle), de transition, radiale et calcifiée en contact avec l’épiphyse.
Dans la couche superficielle, les fibres sont globalement tangentielles à l’articulation.
Dans la couche intermédiaire, les fibres n’ont pas de direction particulière.Dans la couche profonde, les fibres sont perpendiculaires à la surface de
l’épiphyse et viennent s’ancrer dans la couche calcifiée du cartilage et dans l’épiphyse. Cette organisation est représentée par la figure 3.
Figure 3 : Organisation des fibres de collagène dans l’articulation, FAYOLLE (8).a=couche superficielle, b=couche intermédiaire, c= couche profonde
Les chondrocytes, qui sont les cellules cartilagineuses, ont un métabolisme très actif puisqu’ils sécrètent les composants de la matrice mais ces cellules ne se divisent plus. Ceci implique que toute lésion cartilagineuse est irréversible.
Les chondrocytes, emmurés dans la matrice, sont nourris principalement à partir du liquide synovial grâce au mouvement de « pompe » produit par le mouvement. Durant le mouvement, l’eau qui a été éliminée de la matrice est ensuite réabsorbée en même temps que les nutriments contenus dans le liquide synovial.
Ces mouvements entraînent aussi le déplacement de molécules d’acide hyaluronique vers la synovie et éventuellement vers les vaisseaux lymphatiques et sanguins.
Rappelons enfin que le cartilage articulaire n’est pas innervé.
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)2Le liquide synovial
Comme nous l’avons présenté ci-dessus, seule la membrane synoviale est innervée et vascularisée. Elle sécrète en grande partie le liquide synovial au niveau de ses villosités et régule le taux de protéines et d’acide hyaluronique présents dans la synovie.
Ce dernier est produit par les synoviocytes B et C.
)aComposition
• Le hyaluronate de sodium C’est le nom de la forme physiologique de l’acide hyaluronique.Il se retrouve dans le cartilage articulaire, dans le liquide synovial et dans les
couches plus profondes du tissu synovial (ainsi que dans la capsule articulaire).Ce sont les mouvements articulaires qui permettent les échanges d’HS entre le
cartilage articulaire et la synovie.
La concentration en HS est la plus forte dans la couche superficielle du cartilage articulaire, 5 fois plus que dans le liquide synovial et 100 fois plus que dans les couches profondes du cartilage.
Pendant tout le temps de sa présence articulaire, l’HS n’est pas dégradé, en effet aucune enzyme de dégradation n’est susceptible de le métaboliser.
La fonction principale du HS est de protéger le cartilage articulaire et les fibres de collagène de la membrane synoviale et de la capsule articulaire en agissant comme un absorbeur de choc.
L’HS est aussi un important lubrifiant de l’articulation. Plus son poids moléculaire est important, plus ses proprétés de lubrification sont importantes.
• La fraction non hyaluronique
Le taux de protéines total du liquide synovial correspond à 25% de la concentration protéique plasmatique. Qualitativement, on retrouve plus d’albumines et moins de globulines.
Le glucose a une concentration identique à celle du plasma.
Les enzymes sont présentes en très faible quantité : on retrouve la phosphatase
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alcaline, la lacto-deshydrogénase et l’aspartate transaminase.
Le liquide synovial contient très peu de cellules, aucune hématie à l’état physiologique, quelques monocytes et très peu de polynucléaires neutrophiles. On peut de plus noter que le taux de leucocytes est plus important dans les petites articulations que dans les grandes articulations.
)bCaractères physiques
• CouleurLe liquide synovial normal est jaune clair, limpide et dépourvu de débris.
• VolumeIl varie beaucoup en fonction de l’articulation.
• ViscositéLe liquide synovial ne coagule pas car il ne contient pas de fibrinogène.La viscosité dépend de la quantité mais aussi de la qualité du hyaluronate. Cette
dernière est estimée en fonction du degré de polymérisation du hyaluronate.
La mesure de la viscosité est obtenue en la comparant à celle de l’eau, elle est normalement forte.
Les caractéristques du liquide synovial sont résumées dans le tableau 1.
Tableau 1 : Tableau récapitulatif des caractéristiques du liquide synovial normal
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.CPhysiopathologie générale de l’inflammation [MOISSONIER (29)]
Le cartilage articulaire, formation non-vascularisée et non innervée, ne peut présenter de réaction inflammatoire, l’intégrité de sa structure dépend donc de la constitution du liquide articulaire et en conséquence de la réaction inflammatoire de l’articulation.
)1Réaction du cartilage
Lors de lésion superficielle, il se produit une multiplication cellulaire aux marges de la lésion, avec synthèse de matrice et cicatrisation.
Lors de lésions plus importantes, soit la même réaction ne permet pas une cicatrisation totale, soit si la lésion touche l’épiphyse, un hématome se forme qui subit une chondrification puis dégénère par la suite en quelques mois.
Les chondrocytes, comme le montre la figure 4, vont libérer lors de réaction inflammatoire des enzymes :
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CARACTÈRE NORMEApparence Jaune clair, limpideProtéines ≤ 20 g/LAlbumines/globulines Environ 1,3Hématies 0Leucocytes (103 × cm3) 0,1-2,0Neutrophiles 1-10%Lymphocytes 50-60%Histiocytes 20-30%Glucose 0,8-1,0Viscosité ForteConcentration en HS Environ 1,3 g/LVolume 0,24 ml (0,1-1 ml)
• Des collagénases qui dégradent la matrice collagènique du cartilage• Des stromélysines et des agrécanases qui dépolymérisent la matrice du
cartilage en dégradant les agrégats de protéoglycanes• Des prostaglandines à action pro inflammatoire.
Figure 4 : Physiopathologie de la composante inflammatoire d’après FAYOLLE (8).
Ces enzymes en plus des médiateurs de l’inflammation sont responsables de la fragilisation et de la destruction du cartilage.
De l’oxyde nitrique apparaît aussi dans la synovie empêchant toute action des inhibiteurs des interleukines. Le processus va donc s’auto-entretenir. Tous ces médiateurs jouent un rôle très important dans la sensibilisation périphérique et centrale du système nerveux.
Ces modifications conduisent à la désorganisation de la matrice cartilagineuse : perte du réseau de protéoglycanes dans un premier temps, puis désorganisation du réseau de collagène entraînant une augmentation du contenu en eau du cartilage.
Le cartilage devient donc mou, c’est la chondromalacie. Suite à la perte des molécules qui assuraient la solidité du cartilage, des fissures cartilagineuses apparaissent. Cette fissuration aboutit à l’éburnation du cartilage.
Toutes ces modifications conduisent à la dégénération du cartilage.
On peut définir plusieurs types d’atteintes dégénératives :• Atteinte primaire, associée au vieillissement• Atteinte secondaire que nous venons de décrire, suite à des modifications
pathologiques qui ont fragilisé l’articulation : fractures, dysplasie, déformations du squelette, ruptures ligamentaires…
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)2Réaction synoviale
La réaction inflammatoire est responsable d’une congestion et donc d’une diminution légère des échanges entre synovie et membrane synoviale. Il y a donc persistance des catabolites issus des dégradations du cartilage dans l’articulation.
La synovite induit la libération par l’intimale synoviale d’enzymes dégradant les glycosaminoglycanes. La perte de ces molécules fait entrer le cartilage dans un cercle vicieux car il n’est plus capable de supporter le poids du corps de l’animal.
La viscosité du liquide synovial est variable (augmentée ou diminuée), les cellules inflammatoires, souvent des neutrophiles, sont présentes en quantité plus importante. En générale, l’atteinte des cellules synoviales conduit à la diminution de synthèse de l’acide hyaluronique. Ces modifications augmentent les sollicitations mécaniques sur le cartilage.
)3Réaction péri articulaire
Elle intéresse la capsule articulaire, les ligaments et le tissu conjonctif péri articulaire.
On observe une réaction vasculaire (vasodilatation) en phase aigüe, puis cellulaire (prolifération fibroblastique) lors de la phase subaigüe.L’importance de l’innervation, comme pour la membrane synoviale, est responsable de la douleur.
On peut noter que les tissus ligamentaires ou capsulaires cicatrisés après un traumatisme sont toujours moins solides que le tissu initial.
Conclusion :
L’étude des différents composants de l’articulation dans des conditions physiologiques et pathologiques va nous permettre de comprendre l’utilité des différentes molécules injectables par voie intra-articulaire lors des phénomènes inflammatoires précédemment cités.
On distinguera les phénomènes primaires et secondaires, les pathologies aigues et chroniques.
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.IITECHNIQUES D’INJECTION
Avant d’aborder l’étude des différentes molécules utilisables dans le traitement des phénomènes physio-pathologiques précédemment cités, nous allons nous intéresser à l’étude des différentes techniques d’injection pour chaque articulation.
A. Technique générale
)1Préparation du site d’injection
Chez le Chien, il sera très souvent nécessaire d’avoir recours à une anesthésie générale. La tranquillisation et l’anesthésie locale ne permettent pas en général d’empêcher les mouvements de l’animal même si les réactions sont, il est vrai, très variables d’un individu à l’autre. Si la seule tranquilisation (acépromazine ou médétomidine) ne suffit pas, une anesthésie générale est réalisée : kétamine et diazepam, kétamine et médétomidine, tilétamine et zolazepam. Le but de l’anesthésie est d’éviter tout mouvement parasite durant l’acte mais aussi une certaine myorelaxation (grâce à l’action des benzodiazépines ou de la médétomidine) qui permettra de manipuler le membre avec plus de facilité.
La contention simple reste tout de même très délicate.
La préparation du site respecte ainsi des conditions opératoires rigoureusement aseptiques. Elle sera identique à toute intervention chirurgicale.
Le site est préalablement tondu assez largement, au moins un travers de main de part et d’autre du site d’injection.
On peut dégraisser éventuellement à l’éther.
L’asepsie est réalisée par lavages successifs (au moins 5) à l’aide d’un savon antiseptique, de façon centrifuge à la compresse. On rincera à l’alcool ou à la compresse de façon aussi centrifuge.
L’antisepsie finale est réalisée avec une solution antiseptique de principe actif identique à celui du savon soit à la compresse soit en pulvérisation.
On choisira préférentiellement un savon et une solution à base de polyvinylpyrrolidone iodée (solution à 10%). On peut aussi utiliser la chlorexidine (solution à 0,5%) mais on n’utilisera pas un savon et une solution de composition différente (risques de précipitation).
L’opérateur interviendra préférentiellement avec des gants stériles après nettoyage des mains à l’aide d’un savon antiseptique.
)2Arthrocenthèse [WALLACE (46)]
2
Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à prélever du liquide ou du tissu d’une articulation, pour l’évacuer ou pour l’explorer.
L’arthrocenthèse peut donc être utilisée soit à des fins thérapeutiques par infiltration de produits médicamenteux dans l’articulation, soit pour affiner un diagnostic par analyse du liquide synovial (analyse biochimique ou bactériologique).
Le matériel le plus souvent utilisé est généralement une seringue de 2 à 3 ml et une aiguille.
Pour cette dernière, on choisira plutôt une aiguille de 22-gauge. Pour les plus petites articulations ou pour les petites races, on pourra avoir recours à des aiguilles de 23 ou 25-gauge. La longueur de l’aiguille variera en fonction de l’articulation ciblée et de la taille de l’animal soit de 25 à 75 mm (1 à 3 inch).
On préfèrera réaliser l’arthrocenthèse aiguille montée. Dès que celle-ci est supposée avoir pénétré dans l’articulation, il faut aspirer légèrement afin de vérifier par la ponction du liquide synovial que l’on se trouve effectivement en intra-articulaire.
Il peut être nécessaire d’aspirer un peu de synovie présente en trop grande quantité lors de phénomènes inflammatoires importants avant d’injecter le produit souhaité.
L’arthrocenthèse peut aussi être réalisée aiguille démontée, le liquide synovial monte alors par capillarité dans l’aiguille dès que celle-ci se trouve dans l’articulation. Il semble que les risques septiques soient plus important pendant cette manipulation mais il est plus simple de vérifier la position ou non de l’aiguille en intra-articulaire.
L’injection est réalisée sous faible pression, l’aiguille rapidement retirée et il faut exercer une pression sur le point de ponction durant quelques secondes.
Le tableau 2 récapitule le volume moyen injecté par articulation.
Tableau 2 : Estimations de la pénétration de l’aiguille et du volume injectable moyen par articulation selon MEYNARD (28).
ARTICULATION PÉNÉTRATION DE L’AIGUILLE en cm VOLUME MOYEN INJECTÉ en mlÉpaule 3 0,75Coude 1 1Hanche 4 1Grasset 2 1Jarret 0,5 0,5Poignet 0,5 0,5
Les déplacements rapides ou prolongés, le saut, seront évités durant les trois jours suivant l’intervention.
.BÉtude des différents sites d’injection [(LOZIER et MENARD (22) ; WALLACE (47) ; MEYNARD (28)]
Il n’existe pas chez le chien d’importants culs de sacs synoviaux faciles à repérer et à ponctionner. De plus les dilatations pathologiques sont discrètes voire
2
inapparentes.Les injections doivent donc être réalisées d’une façon très précise en tenant
compte des seuls repères anatomiques et en respectant les groupes vasculo-nerveux voisins.
)1Articulation de l’épaule
Les surfaces articulaires incluent la glène scapulaire et la tête humérale ; l’espace articulaire est étroit.
La face interne de l’articulation comporte le seul cul-de-sac synovial et un dispositif anatomique complexe (muscles, vaisseaux, nerfs).
L’animal est placé en décubitus latéral. On réalise une flexion à 90° de l’articulation avec une légère rotation externe de l’humérus si possible.
L’aiguille est enfoncée proximalement au grand tubercule de l’humérus et cranio-distalement par rapport à l’acromion. L’aiguille est dirigée de façon oblique distalement et caudalement.
Il faut faire très attention à ne pas toucher le cartilage articulaire, l’interligne est très étroit.
Figure 5 : Abord cranio-latéral de l’articulation scapulohumérale d’après WALLACE (47).A=acromion, H=humérus (grand tubercule), S=scapula, en gris la capsule articulaire, la flèche indique le site d’injection.
Figure 6 : Vue latérale de l’épaule gauche d’après LOZIER et MENARD (22). La flèche indique le site d’injection
2
)2Articulation du coude
L’articulation comprend la trochlée humérale, le radius et l’ulna. l’espace articulaire est fermé crânialement, assez largement ouvert caudalement au-dessus d’une ligne unissant le bec de l’olécrane et le sommet de la fosse olécranienne.
La synoviale forme trois culs-de-sacs : un antérieur exigu et deux postérieurs, le latéral étant en général le plus marqué et le mieux dégagé.
En avant, les muscles fléchisseurs de l’avant-bras, le ligament annulaire rendent l’accès au cul-de-sac antérieur impossible.
L’animal est en décubitus latéral, le membre en flexion légère. L’aiguille est implantée obliquement d’arrière en avant et de haut en bas, en direction légèrement médiale. Elle est insérée entre l’épicondyle latéral de l’humérus et l’apex du processus anconé de l’ulna.
Figure 7 : Vue latérale du coude gauche selon WALLACE (47).H=humérus, U= ulna, R=radius, L= ligament collatéral latéral. En gris la capsule articulaire, la flèche indique le site d’injection.
2
Figure 8 : Vue caudale du coude gauche d’après WALLACE (47).H=humérus, U=ulna, la zone pointillée représente le processus anconé sous la capsule
articulaire (zone grise). La croix indique le site d’injection.
Une autre voie d’abord est envisagée par LOZIER et MENARD (22), un peu plus basse que la précédente comme le montre la figure 9.
2
Figure 9 : Vues latérales et caudales du coude gauche, les flèches indiquent le site d’injection d’après LOZIER et MENARD (22). LE : abord latéral ; CE : abord caudal
)3Articulation carpienne
Les surfaces articulaires sont modelées sur les 4 os en rapport : radius et scaphoïde, ulna et pyramidal.
La synoviale forme un léger cul de sac au-dessus du pisiforme.L’artère radiale collatérale proximale, la veine céphalique accessoire et le nerf
radial passent tous sur la face antérieure des carpes et sont donc à éviter.
L’animal est en décubitus latéral, les carpes sont mis en flexion pouvant dépasser l’angle droit (injection alors plus facile mais une simple flexion peut suffire).
Dans ce cas, l’aiguille est introduite selon la bissectrice de l’angle formé.
Figure 10 : Vue dorsale des carpes gauches en fléxion d’après LOZIER et MENARD (22).RC= ariculation radio-carpienne, IC=articulation intercarpienne. Les flèches montrent les sites d’injection possibles.
2
Figure 11 : Vue latérale des carpes gauches d’après WALLACE (47).R=radius, U= ulna, RC= os radiocarpien, UC=os ulnocarpien, 3 et 4=os carpiens 3 et 4. la flèche montre le site d’injection préférentielle
)4Articulation de la hanche
Elle est constituée de la tête fémorale sphérique et de l’acetabulum concave.
2
La synoviale est insérée autour des surfaces articulaires et peut dans les cas pathologiques former un cul-de-sac supérieur.
Il existe deux voies d’abord.
• Voie d’abord latérale.L’animal est en décubitus latéral, le bassin perpendiculaire à la table. La patte
est perpendiculaire à l’axe du corps, en légère abduction et en rotation antérieure. L’articulation est protégée par l’importante masse musculaire des fessiers ; les
vaisseaux et les nerfs occupent une position plus postérieure, toutefois le passage du nerf sciatique dans cette zone encourage à la plus grande des prudences.
L’aiguille est introduite perpendiculairement au plan sagittal le long du bord proximal distal du grand trochanter, comme l’indiquent les figures 12 et13.
Figure 12 : Vue latérale de l’articulation coxo fémorale gauche d’après WALLACE (47).G= grand trochanter, F= fémur, I=ilium, la zone grise représente la capsule articulaire. La flèche indique le site d’injection.
Figure 13 : vue dorsale du bassin et des hanches selon LOZIER et MENARD (22).La flèche indique le site d’injection.
2
• Voie d’abord ventraleL’animal est en décubitus dorsal. Le membre est mis en abduction, le fémur
perpendiculaire à l’axe du corps. On palpe l’origine du muscle pectiné en palpant l’éminence iliopectinée du pubis. La fosse acétabulaire se situe juste caudalement et médialement par rapport à l’origine du pectiné.
L’aiguille est introduite selon un angle de 45°d’arrière en avant. Elle passe médialement par rapport à la tête fémorale et latéralement le long du pubis vers la cavité acétabulaire.
Figure 14 :Vue ventrale de l’articulation coxo fémorale gauche d’après WALLACE (47).I= ilium, IS=ischium, P=pelvis, F=femur, en gris la capsule articulaire, la flèche
2
indique le site d’injection.
Figure 15 : Vue ventrale du bassin selon LOZIER et MENARD (22).La flèche indique le site d’injection.
)5Articulation du grasset
Il s’agit d’une articulation complexe faisant intervenir la trochlée fémorale, les
3
extrémités proximales du tibia et de la fibula, la rotule (elle assure le maintien de la trochlée), les ménisques et un réseau important de ligaments : ligaments collatéral latéral et médial, ligaments croisés antérieurs et postérieurs.
Il existe plusieurs culs-de-sacs supérieurs et latéraux. Les plus marqués dans les cas pathologiques sont les supérieurs, souvent largement dilatés entre les bords de la trochlée et la rotule. Le cul-de-sac externe est souvent le plus important.
Là aussi il existe deux voies d’abord :• Voie haute le long du bord externe du quadriceps.L’articulation est fléchie selon un angle de 30°.L’aiguille est introduite immédiatement au-dessus de la rotule, le long du tendon
du quadriceps, perpendiculairement à la surface cutanée, oblique de 45° par rapport au plan sagittal.
Figure 16 : vue latérale du genou gauche selon WALLACE (47).F=femur, T=tibia, PT=ligament tibio-rotulien. La flèche supérieure montre la voie
d’abord haute, la plus petite, inférieure, montre la voie d’abord basse latérale.
• Voie basse le long du bord externe du ligament tibio rotulienL’articulation est fléchie selon un angle de 30°.L’aiguille est introduite le long du tendon tibio-rotulien, en son milieu et en
profitant de la fossette cutanée existant toujours à cet endroit, oblique de 30° par
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rapport au plan sagittal.
Figure 17 : vue latérale du genou gauche selon LOZIER et MENARD (22).Les flèches indiquent les sites d’injection par voie basse : latéral=LFT,
medial=MFT.
L’aiguille peut aussi être insérée médialement par rapport au ligament tibio-rotulien, mais le risque de toucher le ligament croisé antérieur est alors important.
)6Articulation du jarret
C’est l’articulation tibio-tarsienne qui est le site privilégié des injections. La synoviale est assez vaste et forme deux culs-de-sacs antérieurs et deux postérieurs.
3
Les tissus péri articulaires sont représentés surtout par les tendons extenseurs des phalanges sur la face antérieure, les faces latérales et postérieures n’étant protégés que par l’aponévrose tarsienne.
Il existe plusieurs voies d’abord.
• Voie antérolatérale ou antéromédialeL’animal est en décubitus latéral et l’articulation en semi flexion.L’aiguille est introduite entre les tarses et la malléole correspondante (médiale ou
latérale).On évite ainsi tout vaisseau ou nerf importants.
Figure 18 : vue latérale des tarses gauches selon WALLACE (47).T=tibia, F=fibula, TT=os tibiotarsien, FT=os fibulo tarsien. La flèche indique le
site d’injection.
Figure 19 : vue dorsale des tarses gauches selon LOZIER et MENARD (22).Les flèches indiquent les sites d’injection : medial=MT, latéral=LT.
3
• Voie postérieure externeL’animal est en décubitus latéral et l’articulation fléchie à 90°.L’aiguille est introduite entre le bord postérieur du tibia et le bord antérieur du
calcanéum.
Figure 20 : voie d’abord postérieur de l’articulation tibiotarsienne selon MEYNARD (28).
Conclusion :
3
Les infiltrations intra-articulaires font appel à une maîtrise des gestes chirurgicaux de base et une bonne connaissance des repères anatomiques. Le matériel utilisé est simple, à la portée de tout praticien.
Le principal frein à leur utilisation est ici l’anésthésie générale qui peut rebuter le propriétaire, augmente le coût de l’intervention et nécessite les précautions inhérentes à chaque anesthésie.
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DEUXIÈME PARTIE : ETUDE DES DIFFÉRENTES MOLÉCULES UTILISABLES
PAR VOIE INTRA-ARTICULAIRE
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.IGLUCOCORTICOÏDES
.AMode d’action des glucocorticoïdes [LIVINGSTON (20)]
Les anti-inflammatoires stéroïdiens sont les molécules les plus fréquemment utilisées par infiltration intra-articulaire.
On met à profit principalement leur action anti-inflammatoire et antalgique.
Les glucocorticoïdes inhibent la phospholipase A et donc la production d’acide arachidonique. Ils inhibent ainsi la formation de tous les produits de la voie des COX (cyclo-oxygénases) et des LOX (lipo-oxygénases) responsables de la formation de molécules pro-inflammoires.
Figure 21 : voies métaboliques de l’acide arachidonique et principaux sites d’action des AINS et des corticoïdes qui inhibent la phospholipase A2 d’après LIVINGSTON (20).
3
On rappellera que les chondrocytes lors d’inflammation libèrent :• Des collagénases qui dégradent la matrice du cartilage• Des stromélysines qui dépolymérisent les protéoglycanes• Des prostaglandines à action pro-inflammatoire sur la membrane synoviale et
médiatrices de la douleur.
Les glucocorticoïdes inhibent aussi la synthèse de la NO synthéthase responsable de l’apparition de médiateurs de la douleur comme vu précédemment.
.BAnalyse des données in vivo et in vitro des corticoïdes utilisés par voie intra-articulaire
D’après MURPHY et al. (30), les effets bénéfiques des corticostéroïdes sur le cartilage sont l’inhibition des métalloprotéases et l’inhibition des cytokines comme l’interleukin-1 et le tumor necrosis factor α. Ces molécules seraient en majorité produites par les monocytes dont l’activité est bloquée par les corticoïdes.
De plus, la methylprédnisolone par voie intra-articulaire (corticoïde utilisé par les auteurs) inhibe la dégradation des protéoglycanes du cartilage.
Ils insistent toutefois sur les effets néfastes possibles des corticoïdes injectés par voie intra-articulaire. En effet, les corticostéroïdes inhibent la synthèse des protéoglycanes et du collagène, modifiant ainsi la composition biochimique et la morphologie du cartilage.
Il faut selon les auteurs plusieurs mois après le traitement pour retrouver un cartilage normal, ce délai important est expliqué par la dégradation des protéoglycanes induite par les corticoïdes. Le delai afin de pouvoir réaliser une nouvelle injection se situe entre 3 et 4 mois.
D’après PELLETIER et PELLETIER (34), une étude de laboratoire sur des chiens chez qui le ligament croisé antérieur a été sectionné, a montré que l’administration de corticoïdes par voie intra-articulaire réduit de façon importante la dégradation du cartilage articulaire sans augmenter de dégénérescence cellulaire.
Huit semaines après le traumatisme chirurgical, il a observé une érosion sur le cartilage chez 25% des chiens non traités, 8% des chiens traités par voie orale à l’aide de triamcinolone (avec des lésions moins importantes) et aucun des chiens traités par voie intra-articulaire.
Une autre étude menée par PELLETIER et PELLETIER (33) montre des résultats tout à fait similaires. L’action bénéfique sur les phénomènes inflammatoires s’explique par l’inhibition de la synthèse des metalloprotéases (collagénases et stromélysines) et l’inhibition de la libération de cytokines comme l’interleukine stimulant la synthèse des métalloenzymes.
Les autres études menées par PELLETIER (32,35) montrent elles aussi une diminution de l’activité catabolique : inhibition des collagénases, de la stromélysine, ou inhibition de l’expression des oncogènes et des cytokines (interleukine 1 notamment).
Les auteurs insistent sur l’intérêt thérapeutique mais aussi prophylactique,
3
après une intervention chirurgicale par exemple. Toutes ces expériences mériteraient d’être confirmées par des études sur des chiens arthrosiques.
Ces études montrent les effets anti-inflammatoires puissants des corticoïdes lors des phases aigues.
Toutefois leurs effets secondaires sur la structure même du cartilage (inhibition de la synthèse des protéoglycanes et du collagène) sont un frein à une utilisation répétée ou lors de lésions du cartilage.
.CMolécules utilisables dans les spécialités possédant une A.M.M.
La molécule la plus couramment utilisée est l’acétate de méthylprédnisolone : DÉMÉTHYL ND, DEPO-MEDROL ND, VETACORTYL ND.
Il s’agit d’une molécule peu hydrosoluble ce qui lui confère son action retard, environ 3 semaines chez le Chien.
Sa concentration est de 0,4 g/l. le volume injecté varie de 0,05 ml à 1 ml, soit 2 à 40 mg, la quantité souvent retrouvée dans la littérature étant 20 mg.
La posologie par voie générale est 2 mg/kg. On remarque donc que les doses injectées localement et par voie générale sur un petit chien seront voisines mais pour des chiens de grande taille, les doses injectées en intra-articulaire seront nettement moins importantes.
Le diacétate de triamcinolone, contenu dans la spécialité CANITEDAROL ND, est lui aussi un anti-inflammatoire stéroïdien retard.
Sa concentration est de 0,1 g/l. Le volume injectable varie de 0,5 à 2 ml correspondant à 5 et 20 mg.
La posologie par voie générale est 0,5 mg/kg. On aboutit aux mêmes conclusions que pour la méthylprednisolone.
La résorption de ces corticoïdes de synthèse est plus lente et progressive que par voie générale.
Les autres molécules d’action plus courte (à base de prédnisolone, de déxaméthasone et d’hydrocortisone surtout) peuvent être utilisées, mais on leur préfèrera les formes retard en raison de cette courte durée d’action.
3
Tableau 3 : Tableau récapitulatif des principaux glucocorticoïdes injectables par voie intra-articulaire
Spécialité Principe actif Structure/ sel Posologie IndicationsDEMETHYL NDDEPOMEDROL NDVETACORTYL ND
Méthylprednisolone Acétate de methylprednisolone
20 mg /articulation
- Arthrite aseptique
- Arthrose
CANITEDAROL ND
Triamcinolone Diacétate de triamcinolone
5 à 20mg /articulation
idem
DEXADRESON NDDEXAZONE ND
Dexaméthasone Phosphate disodique de dexaméthasone
0.15 à 5 mg /articulation
Uniquement dans les pathologies récentes, durée d’action courte
Les dipropionate et phosphate disodique de bétaméthasone (CANISONE ND) ont été abandonnés.
.DContre-indications
Elles découlent des effets secondaires sur le cartilage et de l’effet immuno-suppresseur des corticoïdes :
• Arthrites septiques• Hémarthrose• Arthrites traumatiques avec fracture intra-articulaire• Ostéoporoses sévères avec zones de déminéralisation• Ostéo-arthrites avec déformation du cartilage
Conclusion :L’injection intra-articulaire de corticoïdes est le seul traitement anti-
inflammatoire injectable en intra-articulaire lors de crises aigues. Son action puissante est très intéressante, mais ses effets secondaires doivent amener le praticien à la plus grande prudence avant utilisation (diagnostic sûr), et pendant (risque septique).
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.IIACIDE HYALURONIQUE
.ACaractéristiques de la molécule
L’acide hyaluronique est un constituant naturel de la matrice du cartilage articulaire et de la synovie, mais on le retrouve aussi dans d’autres tissus (cordon ombilical, humeur vitrée de l’œil…).
À l’état naturel, on le retrouve sous forme de sel sodique, le hyaluronate de sodium. C’est un polysaccharide de la famille des glycosaminoglycanes (voire figure 22). Il s’agit d’une molécule à fort encombrement stérique et de poids moléculaire important : entre 5 et 6.106 D. L’unité de base, disaccharidique est composée de N-acéthylglucosamine et d’acide glucuronique.
Sa concentration dans l’articulation varie de 0,56 à 1,36 mg/ml.
Figure 22 : tetrasaccharide de hyaluronate de sodium.
N - a c e t h y l g l u c o s a m i n e N a - D - G l u c u r o n a t e
L’HS est sécrété par les synoviocytes B et C. Sa répartition et son élimination sont permises par les mouvements articulaires.
Il est ensuite résorbé via les vaisseaux lymphatiques grâce aux mouvements articulaires et son cycle métabolique s’achève dans les cellules phagocytaires du foie ou de la rate.
Figure 23 : Représentation schématique du métabolisme de l’acide hyaluronique dans
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l’articulation d’après BALASZ et DENLINGER (7).
f i b r o c y t e s
M a t r i c e : H S e tc o l l a g è n e
V a i s s e a u x s a n g u i n s e tl y m p h a t i q u e s
S y n o v i o c y t e s
L i q u i d e s y n o v i a l ,p o i n t s = H S
M e m b r a n e s y n o v i a l ed o u b l é e p a r l a c a p s u l ea r t i c u l a i r e
L i q u i d e s y n o v i a l
M a t r i c e = p r o t é o g l y c a n e se t c o l l a g è n e
c h o n d r o c y t e s
L i q u i d es y n o v i a l
L a m i n as p l e n d e n sa c e l l u l a i r e
L e s f l è c h e s i n c l u s e sd a n s l ’ a r t i c u l a t i o nm o n t r e n t l e sé c h a n g e s d e H S
En France, une seule spécialité vétérinaire possède une A.M.M. : HYALOVET® 20 ND, contenant 20mg/2 ml d’acide hyaluronique. La posologie varie de 0,5 à 1 ml par articulation soit 5 à 10 mg, cette variation dépend de la taille de l’articulation et du chien traité.
.BAction de l’acide hyaluronique
• Action anti-inflammatoireL’HS inhibe la migration des lymphocytes, des granulocytes et des
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macrophages, leur action phagocytaire et la libération des prostaglandines.
• Action anti-adhésiveIl y a rupture des adhésions granulocytaires et prévention d’adhésions
nouvelles.
• Amélioration de la fonction articulaire.Elle découle de la formation ou de la restauration d’un liquide synovial
normal. L’HS est responsable des propriétés visqueuses de la synovie : plus son poids moléculaire est important, plus la viscosité est élevée.
.CIntérêt de l’acide hyaluronique
Lors d’arthrose ou de tout phénomène inflammatoire articulaire, aigu ou chronique, la quantité et la qualité de l’HS diminuent, entraînant une altération des propriétés viscoélastiques du liquide synovial. En effet, ce dernier contient de l’HS ayant un poids moléculaire anormalement bas et en quantité moindre. On aboutit alors à une fragilisation encore plus importante de l’articulation.
Une étude menée par HELLSTROM et al. (14) montre une amélioration significative du déficit locomoteur et de la douleur sur des chiens traités avec des injections intra-articulaires d’acide d’hyaluronique.
Toutefois, l’étude montre que cette amélioration par rapport au groupe témoin non traité n’est visible qu’après six semaines suivant la première injection. Selon les auteurs, l’effet de une à trois injection d’HS diminuerait l’inflammation entre 6 mois et un an.
Selon WENZ et al. (48) et ABATANGELO et al. (1), les résultats expérimentaux sur des chiens ayant le ligament croisé antérieur sectionné montrent un réel ralentissement des processus dégénératifs pour les chiens ayant reçu des injections intra-articulaires d’HS.
Selon SMITH et al. (42 et 44) les phénomènes d’ostéo-arthrite ne sont pas diminués de façon significative chez les animaux ayant pourtant reçu des injections répétées d’acide hyaluronique : une injection par semaine pendant 5 semaines post traumatisme répétées deux mois plus tard.
Selon une autre étude des mêmes auteurs (43), non seulement l’injection même très précoce d’HS n’induirait pas d’amélioration sur les phénomènes arthrosiques, mais il pourrait diminuer la quantité de protéoglycanes du cartilage articulaire.
Cette découverte n’est pas expliquée, d’autant plus que la culture de cartilage in vitro en présence d’HS montre l’effet inverse.
Conclusion :L’utilisation de l’HS semble jouer un rôle important dans la qualité du liquide
synovial et donc des propriétés mécaniques de ce dernier. Il semble de plus ralentir les processus dégénératifs du cartilage et posséder un effet anti-inflammatoire.
Toutefois, cet effet n’est pas assez puissant pour permettre d’utiliser seule
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cette molécule lors de phase aigue.Son effet prolongé dans le temps fait plutôt rentrer l’HS dans la catégorie des
traitements de fond.On peut d’ailleurs tout à fait envisager son utilisation concomitante avec un
autre traitement (chirurgical, ou anti-inflammatoire).Cependant son intérêt n’est pas évident pour tous les auteurs, ce qui explique
qu'il n'est pas recommandé pour l’instant. Des études cliniques devraient permettre de juger du réel bénéfice de son utilisation.
.IIIANALGESIQUES
L’augmentation des récepteurs opioïdes dans l’articulation suite à un phénomène inflammatoire aigu a été démontré par KEATES et al.(17), et lors de phénomènes inflammatoires chroniques par PASCOE (31).
KEATES (31) montre que 12 heures après un traumatisme articulaire, qui peut être un acte chirurgical, la concentration en récepteurs opioïdes est 50 fois supérieure à la normale. Leur affinité pour la morphine, utilisée dans cette étude, est très forte ce qui suggère l’intérêt des morphiniques dans le traitement de la douleur engendrée par l’inflammation.
Une étude menée par JONES et al. (15) montre que l’utilisation de chlorhydrate de méthadone diminue de façon significative la présence de cellules de l’inflammation dans l’articulation. La concentration sérique de méthadone est par la suite très négligeable ce qui limite l’apparition des effets secondaires des morphiniques.
Le changement pour des analgésiques non stupéfiants comme la codéine ou le tramadol devrait aussi être envisagé dans le futur.
Une étude menée par MARTINEZ et al. (26) expose l’effet de l’injection intra-articulaire d’une β-endorphine de synthèse lors d’ostéo-arthrite sur des chiens. Les résultats montrent un effet anti-inflammatoire puissant, dose dépendant. Les auteurs rapportent en effet une diminution des monocytes et des polynucléaires neutrophiles et une diminution de la vasodilatation.
Conclusion :L’utilisation des morphiniques lors de pathologies articulaires aigues et
douloureuses est une voie d’avenir dans les traitements intra-articulaires.
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.IVLES MOLECULES INJECTABLES LORS DE PHÉNOMÈNES INFECTIEUX
.ALes antibiotiques
Certains auteurs préconisent l’injection intra-articulaire d’antibiotiques lors d’arthrites infectieuses.
L’injection d’antibiotiques à la fin du rinçage articulaire n’a d’intérêt que si un antibiogramme a pu être réalisé auparavant. Si leur efficacité n’est pas démontrée, leur pouvoir irritant peut tout aussi bien souvent être considéré comme néfaste à la bonne cicatrisation articulaire.
En pratique, ils sont souvent associés à une autre substance injectée dans l’articulation (corticoïdes ou acide hyaluronique), afin de limiter les risques de contamination bactérienne lors de l’infiltration.
.BLavage articulaire [MOISSONIER (29)]
Ce n’est pas une infiltration intra-articulaire au sens strict, mais sa réalisation fait appel aux mêmes règles de base que celles des injections préalablement citées (asepsie et voies d’abord).
Il est indiqué lorsque l’on souhaite extraire de la cavité articulaire les éléments initiant ou entretenant l’inflammation lors d’arthrite septique : en premier lieu les germes, mais aussi les produits de l’inflammation, globules blancs, protéines, débris de cartilage.
Dans l’espèce canine, il n’est pas utilisé pour l’élimination des débris cartilagineux apparus lors de processus érosifs ou de microfractures du cartilage comme dans d’autres espèces comme le cheval par exemple.
Le rinçage est réalisé à l’aide d’une solution saline isotonique de pH 7,4 . Le drainage est obtenu par la mise en place de deux aiguilles ou de deux cathéters éloignés le plus possible l’un de l’autre.
Afin d’associer au geste de vidange un geste d’antisepsie, on peut être tenté d’associer à l’irrigation abondante un antiseptique dilué.
Il ne faut pas perdre de vue que les antiseptiques et le rinçage sont autant de facteurs irritants et que cette adjonction ne présente que peu d’intérêt.
On pourra tout de même employer la chlorexidine à 0,05% ou la polyvinilpyrolidone iodée à 1%.
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.VAUTRES SUBSTANCES
.APentosane polysulfaté
Il s’agit d’un ester polysulfaté de polysaccharide, voire sa formule chimique figure 24, préparé semi synthétiquement à partir d’hémicellulose de hêtre. C’est une molécule de haut poids moléculaire, entre 4000 et 6000 D, proche structurellement et chimiquement des glycosaminoglycanes et de l’héparine. Il possède une AMM en Europe et au Canada, CARTROPHEN-VET ND, mais pas en France.
Figure 24: Formule chimique du pentosane polysulfaté ;
Il peut aussi être utilisé en intramusculaire, sous cutané ou par voie orale.
Le pentosane sulfaté a plusieurs effets bénéfiques:• il inhibe la destruction des protéoglycanes grâce à l’inhibition de certaines
protéases et de certaines prostaglandines• il stimule la synthèse d’HS• il piège une partie des radicaux libres• il stimule la fibrinolyse et la lipolyse (d’où son utilisation dans les thromboses
et l’hyperlipidémie)• il augmente le flux sanguin sous chondral et diminue l’aggregation
plaquettaire.
Il s’agit donc d’une molécule utilisable dans le traitement de fond des phénomènes inflammatoires chroniques, au même titre que l’acide hyaluronique.
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.BLa superoxyde dismutase
Il s’agit d’une métalloprotéine à action anti-oxydante puisqu’elle inhibe la formation des radicaux libres.
Les radicaux libres sont produits par les macrophages qui sont présents en très grand nombre lors d’inflammation. Les radicaux libres sont normalement éliminés par des enzymes appelées superoxyde dismutases. Cependant les milieux extra cellulaires, comme les articulations par exemple, sont très pauvres en superoxyde dismutase.
Les radicaux libres contribuent à la dégénérescence du cartilage en induisant une oxydation cellulaire.
On peut donc concevoir l’utilisation d’une superoxyde dismutase.Chez le cheval, la voie intra-articulaire donne les meilleurs résultats.
L’ORGOTEINE ND donne des résultats favorables et son usage mériterait sûrement d’être développé.
L’inhibiteur de Fray (aprotinine, ZYMOFREN ND commercialisé en France) qui est un capteur de radicaux libres de la famille des anti-fibrinolytiques a pour sa part montré des effets décevants et une tolérance articulaire imparfaite.
.CLes glycosaminoglycanes polysulfatés
Des études pharmacologiques ont montré que ces molécules se fixent électivement sur les zones de cartilage endommagé. Ce dépôt dans le cartilage est attribué à leur analogie de structure avec les glycosaminoglycanes de la matrice comme la chondroïtine ou le kératan sulfate.
Ils possèderaient en outre un effet anti-inflammatoire et stimuleraient la synthèse d’HS.
Des études in vitro montrent que les glycosaminoglycanes poly-sulfatés″ ″ stimulent également la synthèse de protéoglycanes par les chondrocytes de cheval, inhibent l’action de l’IL-1 (FREAN,10 ), et la synthèse de PGE2 par les synoviocytes de cheval (FREAN, 11).
In vivo , les résultats ne sont pas toujours significatifs d’après″ ″ DEHAAN et al. (6).
Les glycosaminoglycanes polysulfatés peuvent êtres administrés aussi bien par voie intra-musculaire que par voie intra-articulaire.
L’absence d’études sur l’administration intra-articulaire de ces molécules chez le chien ne permet pas de juger de l’efficacité d’un tel traitement dans cette espèce, mais les résultats en médecine humaine et équine sont très encourageants.
Les PSGAGs, de formule (C14H19NO24S4Na)n, sont des analogues de l’héparine tout comme le pentosane polysulfaté, leur utilisation concomitante avec un AINS doit être évitée afin de ne pas induire de trouble de l’hémostase (Mc LAUGHLIN, 27).
4
.DLes antagonistes des récepteurs de l’interleukine 1
Une étude menée par CARON et al.(4) montre que l’injection intra-articulaire d’un antagoniste du récepteur humain de l’interleukine-1 (rHuIL-1Ra) réduit de façon considérable l’expression de la collagénase au niveau articulaire.
Les résultats montrent le rôle prépondérant de l’interleukine 1 dans la dégradation du cartilage et l’effet chondroprotecteur important du rHuIL-1Ra.
Cette molécule fait partie des traitements à explorer chez le chien.
Conclusion générale :
Les différentes molécules utilisables par voie intra- articulaire peuvent être classées en deux catégories :
• Les corticoïdes et les analgésiques dans le traitement des crises aiguës, douloureuses
• Les autres molécules (HS, pentosane polysulfaté, PSGAG) dans le traitement de fond de l’inflammation et de la dégradation du cartilage articulaire.
En France seuls deux classes pharmaceutiques et deux principes actifs ont reçu une A.M.M. leur permettant une administartion par voie intra-articulaires chez le Chien : les corticoïdes et l’acide hyaluronique.
Leur utilisation est d’ailleurs totalement différente puisque l’HS sera plutôt utilisé pour l’amélioration à long terme de l’articulation, alors que les corticoïdes seront utilisés lors des crises aigues.
Il conviendra, pour ces dernières, d’évaluer le rapport bénéfice/ risque car les effets secondaires et les risques septiques ne sont pas négligeables.
L’émergence de nouvelles molécules utilisables en intra-articulaire offre de nouvelles perspectives dans le traitement des inflammations articulaires, leur efficacité reste à être étudiée par des études à grande échelle.
Nous allons maintenant tenter de comparer l’efficacité des traitements par voie intra-articulaire avec ceux utilisés par voie plus classique en faisant tout d’abord une étude des modes d’action et de l’intérêt de ces derniers.
Nous discuterons ensuite de la place des infiltrations intra-articulaires chez les autres espèces.
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TROISIEME PARTIE : PLACE DES INJECTIONS INTRA-ARTICULAIRES DANS LE TRAITEMENT
DES PATHOLOGIES ARTICUALIRES
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.VIPLACE DES INFILTRATIONS INTRA ARTICULAIRES DANS LE TRAITEMENT DES PATHOLOGIES ARTICULAIRES
Nous allons maintenant nous intéresser aux avantages et inconvénients des principales classes pharmaceutiques utilisées par voie générale chez le chien dans le traitement de l’arthrose autant sur l’efficacité des molécules que sur les modalités d’administration afin de les comparer avec les données présentées dans la deuxième partie sur les formes intra-articulaires.
.AComparaison avec les traitements anti-inflammatoires utilisés par voie générale
)1Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, AINS [(LIVINGSTON (20), McLAUGHLIN (27)]
Ils sont aujourd’hui les principaux acteurs du traitement de l’arthrose. En effet, leur facilité d’utilisation et leur capacité à diminuer la douleur et l’inflammation expliquent leur large emploi.
Leur utilisation en intra-articulaire n’est pas recommandée car ils engendrent une douleur très forte.
La base du mécanisme d’action réside sur l’inhibition des cyclo-oxygénases. (COX), voir figure 20 :
• Les COX-1 responsables de la production de prostaglandines intervenant dans des mécanismes physiologiques
• Les COX-2 augmentant la synthèse des prostaglandines mises en cause dans l’inflammation et la douleur.
Certains AINS inhiberaient la 5-lipo oxygénase, la production de radicaux libres oxygénés et l’activité des métalloprotéases. Ils auraient donc une action bénéfique sur le cartilage.
Les AINS possèdent des effets secondaires lors d’utilisation prolongée :• Troubles digestifs qui proviennent de la diminution de la synthèse de
prostaglandines endogènes. Les symptômes vont des vomissements et/ou de la diarrhée, à l’ulcère gastrique.
• Troubles rénaux : les prostaglandines ont un effet vasodilatateur et leur inhibition interfère avec la filtration glomérulaire.
• Toxicité hématologique : baisse de l’agrégabilité plaquettaire après inhibition de la formation COX1 dépendante de thromboxane A2.
• Toxicité cartilagineuse : certains AINS, comme le meloxicam (METACAM ND), semblent avoir des propriétés chondroprotectrices, d’autres comme le carprofène (RIMADYL ND, CARPRODYL ND) auraient une action variable. Ces deux molécules sont aujourd’hui les AINS les plus utilisés chez le chien.
Ces effets secondaires nécessitent une surveillance régulière des paramètres
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biochimiques (urée et créatinine) et hématologiques, et une grande prudence avant leur préscription vis à vis de patients « à risque » (chiens agés, fragilité digestive).
L’apparition récente d’AINS possédant une AMM et inhibant sélectivement les COX-2 (firocoxib, PREVICOX ND) est une perspective intéressante afin de limiter les troubles digestifs et rénaux.
Enfin, la découverte récente de COX-3 exprimées principalement au niveau du cortex cérébral laisse envisager l’utilisation du paracétamol inhibant spécifiquement cette enzyme. Son efficacité et sa toxicité restent à explorer par de véritables études expérimentales et cliniques chez le chien.
Selon PELLETIER (33), les chiens présentant de l’ostéoarthrite et traités soit par des injections intra-articulaires de corticoïdes soit par l’administration per os d’acide tiaprofénique, un AINS non utilisé en médecine vétérinaire, présentent une diminution importante des phénomènes inflammatoires et dégénératifs au niveau de l’articulation.
Il insiste sur la plus grande efficacité des corticoïdes dans ce cas précis.
Il serait intéressant de comparer l’efficacité de ces deux traitements lors d’une étude à grande échelle.
)2Les anti-inflammatoires stéroïdiens
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Comme lors des infiltrations intra-articulaires, l’utilisation des corticoïdes par voie orale, intramusculaire, sous-cutanée ou intraveineuse fait appel à leurs propriétés anti-inflammatoires et antalgiques.
Toutefois leur utilisation est très controversée en raisons des effets indésirables qu’ils engendrent :
• Suppression de l’axe hypothalamo-hypophysaire, diminution du cortisol endogène, risque lors de traitement prolongé d’induire un hypocorticisme (maladie de Cushing exogène).
• Effet hyperglycémiant en augmentant la synthèse hépatique et en diminuant l’utilisation périphérique du glucose : risque d’induction d’un diabète sucré lors d’utilisation prolongée
• Diminution des réserves en calcium• Catabolisme protéique, fragilité tendineuse• Troubles comportementaux : euphorie, insomnie, polyphagie.• Polyuro-polydipsie• Immunosuppresseur à partir d’une certaine dose• Effets cutanés : trouble de la pilosité, atrophie épidermique, sensibilité accrue
aux infections• Troubles digestifs• Troubles rénaux• Hypertension
L’existence de ces effets secondaires doit être prise en compte lors du choix thérapeutique même s’il est vrai que seuls quelques effets indésirables peuvent apparaître et qu'ils sont généralement réversibles si la durée du traitement a été courte et les doses administrées pas trop élevées.
À ce titre, on évitera l’utilisation des formes retard, préférées lors des administrations intra-articulaire.
On utilisera :• La methylprédnisolone à la dose de 0,5 mg/kg/j en corticothérapie à jour
alternée (CJA)• La prédnisolone aux mêmes doses
• La déxaméthasone entre 0,05 mg/kg/ j et 0,1 mg/kg/j.
On constate que les doses employées en intra-articulaire sont souvent plus fortes, surtout pour les chiens de petit format, et sans répercutions sur l’organisme, alors que les risques d’apparition d’effets secondaires retrouvés lors d’administration prolongée de glucocorticoïdes aux doses précédemment citées par voie orale est non négligeable.
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)3Comparaison des traitements anti-inflammatoires par voie générale et par voie intra-articulaire
De tous les traitements anti-inflammatoires proposés, trois d’entre eux doivent retenir notre intention : l’utilisation des AINS, des AIS par voie intra-articulaire ou par voie parentérale. Le tableau 3 tente d’établir une hiérarchie dans le choix du traitement.
Tableau 4 : Classement des différents critères de choix thérapeutiques lors de traitement à visée anti-inflammatoire selon les données théoriques recueillies de 1 à 3 : du plus au moins avantageux.
AINS AIS par voie intra-articulaire AIS par autre voieFacilité d’utilisation 1 3 2Coût 2 3 (Comporte l’anesthésie et le
geste chirurgical)1
Toxicité 2 1 3Efficacité 2 1 3
En règle générale, un principe actif administré in situ est plus actif que lorsqu’il est administré par voie général et souvent pour une dose plus faible pendant la durée totale du traitement.
On préfèrera toujours les glucocorticoïdes utilisés par voie intra-articulaire aux voies d’administration parentérales ou per os, les effets secondaires sont alors beaucoup moins importants.
Toutefois, les contre-indications importantes de cette thérapeutique feront préférer l’utilisation des AINS en règle générale. De plus ces molécules présentent une facilité d’utilisation et une efficacité remarquables.
Il reste à confronter l’efficacité des AINS et des infiltrations de corticoïdes lors de phénomènes aigus ou sans grande modification du cartilage.
Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes, si elles ne sont pas envisagées par le praticien en première intention, peuvent aussi être indiquées lors d’échappement aux traitements classiques par voie parentérale, lorsque ceux-ci n’ont plus les effets escomptés.
Il conviendra d’évaluer le rapport bénéfices/risques et d’informer le propriétaire (comme pour tout traitement d’ailleurs) des effets secondaires (sur le cartilage notamment).
L’objectif reste de permettre à l’animal de retrouver une locomotion la moins douloureuse possible, même si le traitement peut accélérer l’évolution de la maladie.
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.BLes neutracétiques
Ce sont des composés considérés comme des suppléments diététiques. N’étant pas considérés comme des médicaments, il existe peu de données scientifiques concernant leur utilisation et leur efficacité, notamment par rapport aux autres traitements.
Les neutracétiques sont utilisés par voie orale et sont utilisés dans le traitement de fond de l’arthrose.
)1La chondroïtine sulfate
Comme nous l’avons vu précédemment, c’est le glycosaminoglycane prédominant dans l’articulation.
Chez le chien, sa biodisponibilité par voie orale est très bonne et sa concentration dans l’articulation est supérieure à celle des autres tissus.
La majorité des études montrent une certaine efficacité et sans effet néfaste lors de traitements prolongés.
Les spécialités mises sur le marché (FORTIFLEX ND par exemple), recommandent des cures de 2 à 3 mois renouvelable plusieurs fois par an.
)2La glucosamine
C’est un précurseur important des glycosaminoglycanes retrouvés dans matrice du cartilage articulaire et l’acide hyaluronique.
Ses actions chez le chien ne sont pas encore bien connues. Même si son efficacité et son innocuité chez l’homme et le cheval sont discutées (Fenton), la glucosamine reste une molécule intéressante dans la prévention de l’arthrose.
Les spécialités mises sur le marché (COSEQUIN ND, SERAQUIN ND, LYPROFLEX ND, …) utilisent souvent la glucosamine avec la chondroïtine sulfate. L’efficacité de cette association sur les modifications arthrosiques et la diminution des enzymes protéolytiques a été démontrée lors de plusieurs études (LIPPIELLO et al., 19).
)3Les acides gras
Les acides gras poly-insaturés, surtout les omega-3, diminuent la synthèse de l’interleukine 1, de la COX-2 ou de la 5-LOX et ont donc un rôle anti-inflammatoire non négligeable. Au niveau articulaire, on observe une diminution de l’activité des collagénases et aussi de l’inflammation sur les chondrocytes (CURTIS et al., 5).
Il existe une spécialité vétérinaire injectable en intra-musculaire ayant une AMM, l’ARA 3000 qui est un polymère d’acides gras. Il est injecté conjointement à un anesthésique local car son administration est très douloureuse.
On peut signaler aussi l’apparition d’alimentation diététique lors d’arthrose
5
contenant des quantités importantes d’acides gras poly-insaturés et des précurseurs de cartilage (Hill’s j/d ND, pro plan j/m ND).
)4Comparaison avec les formes injectables en intra-articulaire
La principale molécule utilisable en intra-articulaire est l’acide hyaluronique. L’absence de données concernant les glycosaminoglycanes polysulfatés et le
pentosane sulfate ne permet pas de comparer leur efficacité.
Si les neutracétiques administrés par voie orale semblent les plus faciles à utiliser, leur efficacité est cependant largement discutée.
Les propriétés pharmacologiques et les résultats de la majorité des études sur l’acide hyaluronique encouragent son utilisation. Mais la lourdeur du protocole opératoire (anesthésie, plusieurs injections à prévoir) et l’absence d’études sur son efficacité clinique sont autant de freins à son utilisation.
De plus le coût généralement très important de ces traitements n’incite pas dans la plupart des cas leur utilisation en première intention.
Il faut souligner enfin que tous ces traitements sont des traitements de fond des phénomènes inflammatoires et ont un rôle préventif sur l’arthrose. En aucun cas, ils ne peuvent êtres envisagés dans le traitement des phases aigues, réservé aux anti-inflammatoires et aux antalgiques.
.CLe traitement chirurgical (MOISSONIER, 29)
Lorsque le traitement médical n’est plus suffisant, le traitement chirurgical est alors envisagé pour traiter convenablement l’arthrose.
Dans certains cas, il sera d’ailleurs proposé en première intention : rupture totale du ligament croisé, ostéophytes lors d’arthrose, lambeaux cartilagineux et souris articulaires lors d’ostéochondrose, chirurgie de la hanche lors d’arthrose sévère par exemple.
Il est en effet préférable d’éliminer toute cause pouvant amener à une fragilisation du cartilage ou à une aggravation des lésions déjà existantes.
L’objectif de la chirurgie est donc de rétablir des conditions biomécaniques normales. Elle ne permet pas toutefois de réverser les dégradations articulaires.
Même s’il existe des techniques chirurgicales donnant d’excellents résultats (arthroscopie, prothèse de la hanche), leur coût souvent très onéreux amène souvent à choisir d’autres techniques moins efficace.
Les infiltrations intra-articulaires semblent pouvoir être utilisées juste après l’intervention chirurgicale :
5
• Des corticoïdes afin de diminuer l’inflammation et la douleur, sous réserve d’une dégradation du cartilage articulaire minime
• Des morphiniques afin de supprimer la douleur
• De l’acide hyaluronique pour aider à la restructuration du cartilage.
Ainsi, les infiltrations intra-articulaires, tout comme le traitement médical per os peut servir de traitement d’appoint, tout en restant une alternative intéressante à la chirurgie.
.DMesures hygièniques
Elles sont indispensables à la réussite de chacun des traitements précédemment cités.
• CONTRÔLE DE LA NUTRITIONPlus les contraintes mécaniques sur le cartilage sont importantes, et
notamment le poids appliqué sur les surfaces articulaires, plus la dégradation de celles-ci est importante amplifiant les phénomènes inflammatoires.
Le contrôle de la nutrition passe tout d’abord par un apport limité durant la croissance. Une alimentation sans apport excessif retarde l’apparition de l’arthrose et diminue la gravité des symptômes (KEALY et al., 16).
À l’âge adulte, l’obésité est non seulement un facteur de risque mais c’est aussi un facteur aggravant des phénomènes arthrosiques. La perte de poids est primordial avant ou au moment de toute thérapeutique sous peine de voire cette dernière échouer ou être peu efficace.
On peut aussi souligner l’existence d’alimentation spécialisée et de neutracétiques dont l’utilisation semble donner de bons résultats.
• CONTRÔLE DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUEQue ce soit après une infiltration ou une intervention chirurgicale, l’animal
doit être mis au repos et les exercices violents et prolongés bannis.L’exercice doit être repris progressivement selon les progrès de l’animal.
L’exercice est de plus indispensable à la perte de poids ce qui est aussi contradictoire avec le ménagement du cartilage articulaire. En effet si l’exercice est trop important, les contraintes mécaniques sur le cartilage vont intensifier la dégradation de ce dernier.
Il convient alors de trouver le juste équilibre.
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.VIICOMPARAISON AVEC LES DONNÉES RECUEILLIES CHEZ L’HOMME ET LES AUTRES ESPECES
.AChez l’homme
Nous allons nous intéresser aux molécules les plus couramment utilisées : les corticoïdes, l’acide hyaluronique, les morphiniques. Ce sont ces molécules qui doivent être étudiées en première intention en médecine canine.
)1Les corticostéroïdes
Les infiltrations articulaires sont utilisées depuis très longtemps et très fréquemment chez l’homme.
Toutefois, leur utilisation est controversée à cause de leurs effets néfastes sur le cartilage et leur effet immuno-modulateurs (risque d’arthrite septique).
De nombreuses études concluent à leur efficacité :• Restauration d’une quantité normale d’acide hyaluronique dans la synovie
(WILL et al.,49).• Effets anti-inflammatoires puissants.• Diminution de la douleur pendant 3 à 4 semaines (RAYNAULD et al., 38)• Effets plus rapides et de plus longue durée lorsqu’ils sont associés à de la
physiothérapie et/ou des lavages articulaires (CARETTE et al., 3)
L’utilisation des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes sera réservée en pratique à tous les phénomènes inflammatoires articulaires, hors arthrites septiques, ne répondant pas ou plus aux traitements anti-inflammatoires classiques.
On ne dépassera pas 3 injections par an ches l’Homme, ce qui est aussi préconisé chez le Chien.
)2L’acide hyaluronique
En pathologie articulaire, on note une diminution de la concentration et du poids moléculaire de l'acide hyaluronique du liquide synovial (MAHEU, 24 ET 25). Ces modifications sont d'autant plus importantes que l'inflammation articulaire est intense.
Comme nous l’avons vu précédemment, l’HS est seul responsable de la viscosité et de l'élasticité du liquide synovial. La diminution de sa concentration et de son PM dans une articulation pathologique concourt à l'augmentation des phénomènes inflammatoires synoviaux donc à l'aggravation de l'agression du cartilage.
Le bénéfice clinique débute selon les auteurs entre 2 et 4 semaines après la première injection et peut se prolonger jusqu'à 6 mois ou 1 an après le début du
5
traitement. L'action est symptomatique : diminution de la douleur et de la gêne fonctionnelle mesurée. La consommation d'antalgiques ou d'AINS, quand elle a été évaluée, a été diminuée chez les patients traités.
Leur tolérance est en règle générale excellente. L'effet indésirable le plus souvent rapporté dans les études est une douleur au point d'injection pendant ou après celle-ci. Ce qui est le cas de n'importe quel traitement intra-articulaire.
Il s'agit d'un traitement anti-arthrosique certes moins efficace que les corticoïdes lors de la phase aigue, mais dont l’action peut se prolonger sur le long terme.
Il faut cependant remarquer que leur utilisation est elle aussi controversée et beaucoup moins répandue que celle des corticoïdes.
En conclusion, les corticoïdes restent le traitement de choix de la poussée douloureuse congestive. La douleur chronique mal soulagée par les autres traitements est l’indication privilégiée de l’acide hyaluronique. L’association de ces deux techniques est possible avec dans un premier temps l’injection de corticoïde suivie dans un deuxième temps d’une cure d’acide hyaluronique.
)3Les morphiniques
En 1991, STEIN (45) rapporte l’action antalgique de l’injection intra-articulaire de 1 mg de Morphine après arthroscopie du genou.
Toutes les études ne confirment pas ses résultats, cependant une majorité d’études objectives rapporte un effet antalgique avec des doses faibles de morphine appliquées localement (1 à 5 mg).
L’effet n’est pas immédiat et nécessite un temps de latence d’où l’utilité de l’association avec un anesthésique local qui va avoir un effet antalgique très rapide.
Comme nous l’avons vu précédemment chez le chien, les faibles doses utilisées et le faible passage systémique réduisent de façon considérable les effets secondaires des morphiniques (dépression cardio respiratoire notamment).
)4Cas particulier des injections intra-articulaires vertébrales
Chez l’homme, l’ostéoarthrose vertébrale peut être traitée par des injections de
5
corticoïdes dans les articulations.
Les vertèbres s'unissent par trois articulations:• Une articulation cartilagineuse sur la face ventrale des corps vertébraux, le
disque intervertébral unissant les plateaux de deux vertèbres.• Les deux articulations synoviales inter apophysaires postérieures, où les
apophyses articulaires supérieures d'une vertèbre s'articulent avec les apophyses articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente (sauf pour l'atlas et l'axis qui sont les deux premières vertèbres).
Figure 25 : Arthrologie de la colonne vertébrale D’APRÈS BOUTILLIER et OUTREQUIN (2).1=disque intervétébral, 2=ligament inter-épineux, 3=ligament supra-épineux, foramen inter-vertébral. La flèche indique l’articulation synoviale des apophyses articulaires d’un côté.
Les infiltrations sont intra-discales. Elles ont un but diagnostique (anesthésique local) ou thérapeutiques (corticoïdes). Elles sont souvent réalisées sous radioscopie ou scanner.
Récemment une étude rétrospective menée par KINZEL et al. (18) a montré l’efficacité durable d’injections intra-articulaires de corticoïdes et d’anesthésiques locaux sur 9 lévriers d’Ecosse. Ces chiens étaient atteints d’arthrose des vertèbres cervicales diagnostiquée par simple radiographie.
Cette technique peu invasive n’est pas encore très répandue chez le chien, mais doit être envisagée au vue des résultats positifs obtenus chez l’homme.
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.BChez le Cheval
Les infiltrations articulaires sont très fréquentes dans cette espèce. On distingue deux types d’indications : sémiologiques, en effet les boiteries sont parfois difficiles à localiser, et thérapeutiques.
Les implications économiques dans cette espèce sont souvent importantes ce qui implique la nécessité d’un diagnostic le plus précis possible et d’un traitement efficace.
)1Indications sémiologiques
• L’anesthésie articulaireIl s’agit d’un outil diagnostique qui doit toujours être utilisé lorsque l’examen
clinique n’a pu révéler le siège exact ou les causes de la boiterie.
L’anesthésie de l’articulation s’installe en 15 à 20 minutes. On utilise en pratique des anesthésiques locaux comme le chlorhydrate de lidocaïne (XYLOCAÏNE ND). La disparition de la boiterie permet de localiser par le site d ‘injection l’articulation douloureuse.
• L’arthrographieElle consiste en l’injection soit d’un produit de contraste iodé dans
l’articulation soit de gaz qui vont souligner les structures anatomiques ou des éléments présents dans la cavité articulaire.
)2Indications thérapeutiques
L’arsenal thérapeutique est le même que chez le chien ou chez l’homme.
• CorticoïdesLes contre-indications de l’utilisation des corticoïdes en intra-articulaires sont
les mêmes que chez le chien ou l’homme.
Toutefois, les considérations entrant en jeu sur le choix de ces molécules sont particulières : s’agit-il d’un cheval de course, d’un cheval de promenade ?
Il est nécessaire chez le cheval de moduler le traitement en fonction des cas et des impératifs.
Chez les chevaux de course par exemple, l’objectif est souvent de supprimer la douleur et de permettre le retour à une locomotion normale sans souffrance. Il faut alors considérer l’avenir du cheval et évaluer les risques à court mais aussi à long terme.
La médecine du sport chez le chien est rare ce qui explique en partie l’utilisation moins fréquente des infiltrations.
• L’acide hyaluronique
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Il trouve de nombreuses indications au sein des pathologies articulaires.Il est intéressant pour ses côtés restructurateur et anti-inflammatoires, mais aussi
pour sa longue durée d’action, comme pour le chien et l’homme.
• La synoviorthèse à l’acide osmiqueElle consiste en la destruction de la membrane synoviale en vue d’obtenir la
reconstitution d’un tissu normal. Comme nous l’avons vu dans la physiopathologie, la synovite induit des modifications du cartilage et du liquide synovial.
D’après MALET (25), l’indication de la synoviorthèse est le traitement des tares molles, séquelles de troubles articulaires ou tendineux. L’utilisation de corticoïdes en même temps est recommandée afin de diminuer l’inflammation.
L’auteur signale dans tous les cas la disparition totale de la tare molle.Les travaux de l’auteur ont montré que l’acide osmique pouvait provoquer des
altérations du cartilage même dans une articulation saine.Son utilisation, comme chez l’homme, fait appel à la plus grande prudence.
• Transplantation de synovieD’après RULCKER et LINDHOLM (39), elle peut être réalisée sur des
phénomènes aigus ou chroniques.Le liquide synovial utilisé peut être autologue ou hétérologue.L’effet de cette transplantation est en général mitigé, l’opération peut aussi être
renouvelée. L’effet bénéfique des transplantations de synovie est sûrement dû aux propriétés de l’acide hyaluronique transféré.
Il semblerait donc préférable d’utiliser directement des solutions d’acide hyaluronique.
• Les autres moléculesLes glycosaminoglycanes polysulfatés l’orgotéine offrent les mêmes
perspectives que celles précédemment citées chez le chien.
L’utilisation des antibiotiques est autant controversée que dans les autres espèces.
Conclusion :On constate que les traitements par voie générale s’utilisent eux aussi dans deux
cas de figures : le traitement de fond et le traitement des crises aiguës.On ne peut pas encore comparé l’efficacité des traitements classiques avec ceux
utilisés par voie intra-articulaire en l’absence d’étude in vivo. Par contre, si les modalités d’administration par voie générale sont plus pratiques, l’utilisation par voie générale prolongée des anti-inflammatoires notamment présente des effets secondaires plus importants que par voie intra-articulaire.
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CONCLUSION
Les infiltrations intra-articulaires reposent sur une parfaite connaissance anatomique des différentes articulations.
Elles sont à la portée de tout praticien et font partie de l’arsenal thérapeutique contre les pathologies articulaires.
Il faut par ailleurs différencier deux types de traitement : les traitements anti-inflammatoires et /ou antalgiques qui permettent de gérer les phases de crise, et les traitements de fond à rôle préventif qui visent à retarder l’évolution de la maladie.
Les molécules utilisables présentent toutes un intérêt et peuvent être comparées aux traitements correspondants par voie générale. Leur efficacité n’est pourtant pas infaillible comme le montrent les divergences d’opinion sur l’intérêt de l’acide hyaluronique ou même sur l’intérêt général des injections intra-articulaires chez l’Homme.
La principale limite est le risque septique, surtout lors de l’utilisation des corticoïdes. On gardera toujours à l’esprit le rapport bénéfices/risques pour le patient et on pèsera le pour et le contre de chaque thérapeutique avant d’établir son choix.
Outre les effets secondaires possibles ou l’échappement au traitement, le troisième frein est d’ordre économique. En effet le coût de l’intervention et de certaines molécules doit être pris en compte par le propriétaire avant toute décision.
L’intérêt suscité chez les autres espèces doit faire reconsidérer l’intérêt des injections intra-articulaires et amener à des études comparatives à grande échelle.
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