Imagerie des fractures

articulaires de l’épaule

Jonathan Silvera*, Valérie Vuillemin* **, Céline Mutschler*,

Fabienne Taillieu,* Philippe Halimi*

*Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

** Imagerie Médicale Léonard de Vinci, Paris

Introduction

Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus : Fractures fréquentes : 100000/an en France

Terrain ostéoporotique ou secondaire à un traumatisme à forte cinétique chez le sujet jeune

Cas particulier de la fracture articulaire : Fracture complexe pour le radiologue et le chirurgien

Fractures avec atteinte du col anatomique

L’objectif de ce travail est de proposer un schéma de compte rendu radiologique structuré utile au chirurgien pour orienter son traitement et évaluer le risque de complications.

Rappel anatomique : double

vascularisation de la tête humérale

Pédicule antéro-latéral : terminaison de l’artère humérale circonflexe antérieure

Pédicule postéro-médial, terminaison de l’artère circonflexe humérale postérieure. Apport sanguin essentiel pour la vascularisation céphalique

L’artère circonflexe antérieure est lésée dans 80% des cas lors des fractures à 4 fragments de l’ESH. La rareté de l’ostéonécrose suggère le rôle majeur de l’apport de la branche postérieure de l’artère circonflexe

Age du patient

État général et comorbidités

Type de fracture : nombre de fragments, déplacement, caractère articulaire, angulation, engrènement

Risque d’ostéonécrose

Risque arthrosique

Qualité osseuse

Coiffe

Ensemble des données radiologiques

Fracture de l’ESH : éléments de décision

thérapeutique

Bilan radiographique

Clichés de face en double obliquité et

profil de Lamy sont toujours

indispensables

Le cliché de face en double obliquité doit être réalisé en rotation du tronc

de 45° avec une inclinaison de 25° vers le bas pour dégager l’interligne

articulaire

Deux signes radiologiques en faveur

d’une fracture articulaire de l’ESH

Diastasis articulaire supérieur = témoigne

d’une fracture céphalo-tubérositaire déplacée

avec bascule en valgus (flèche jaune)

Lipo-hémarthrose articulaire (flèche bleue) :

niveau graisse-liquide

Le bilan scanner

Les indications doivent être larges

Indispensable en cas de fracture

articulaire

Seules les fractures non déplacées,

non chirurgicales n’imposent pas la

réalisation d’un scanner

Que peut on attendre du

scanner ?

Bilan exhaustif des fractures : sensibilité ++.

Meilleur description du type de fracture

Evaluation du risque d’ostéonécrose

Evaluation du risque arthrosique

Evaluation de la qualité osseuse

Bilan de la coiffe

Description des fractures :

problématique des classifications

Nombreuses et toutes imparfaites

Reproductibilité médiocre, quelque soit la classification et non améliorée par le scanner*

Les reconstruction 3D aident à la compréhension et à la planification, elle n’améliorent pas la classification**

*Foroohar, J Orthop Surg Res , 2011

*Sjöden, Acta Orthop Scand, 1997

**Sjöden, Acta Orthop Scand, 1999

Classifications des fractures articulaires

de l’ESH

Neer :

-La plus simple

-Anglo-saxonne

AO:

-Complexe

-Surtout utilisée pour

les publications

Duparc:

-La plus utilisée en

France

-Description la plus

précise des fractures

articulaires

DUPARC NEER AO

Deux exemples de fractures articulaires

avec luxation selon Duparc

Fracture de

l’encoche

céphalo-

métaphysaire

externe

Fracture

céphalo

tubérositaire

de type IV

Nombre de fragments supérieur à 3

Déplacement majeur

Luxation gléno-humérale associée

Critères de Hertel

Eperon cortical postérieur de moins de 8mm

Ouverture de la charnière interne de plus de

2mm

Traitement par plaques ou bilboquet

Evaluation du risque

d’ostéonécrose céphalique

Risque d’ostéonécrose

céphalique : critères de Hertel

Eperon cortical

métaphysaire

postérieur

<8mm

Ouverture de la

charnière

interne >2mm

Lésion du pédicule

circonflexe huméral

antérieur

Associé à une

lésion du

pédicule

postérieur

L’association de ces 2

critères est prédictive de

l’apparition d’une

ostéonécrose dans 97%

des cas

Exemple d’ostéonécrose

céphalique de la tête humérale.

L’IRM est l’examen le plus

sensible, montrant un liseré de

démarcation en hypersignal T2

(flèche violette) et hyposignal

T1(flèche noire). La perte de

sphéricité de la tête (flèche jaune )

est d’apparition plus tardive.

Evaluation du risque

arthrosique

Double contours de la tête

humérale (flèche bleue)

témoin d’un refend céphalique

avec décalage de la corticale en

marche d’escalier (flèche jaune ).

Lésion à risque arthrogène

majeur

Evaluation de la qualité osseuse

Permet de prédire le succès d’une ostéosynthèse

Peut orienter vers une prothèse d’épaule

Evaluer la nécessité d’utilisation d’une greffe

osseuse

Une comminution importante des tubérosités

est à fort risque de cal vicieux, fortement corrélée

à un mauvais résultat fonctionnel *

Gregory T, Orthop Traumatol surg Res , 2013

Evaluation de la qualité osseuse

Quantitative

Qualitative

Vacuité de la tête

Comminution des

tubérosités

Epaisseur moyenne des

corticales interne et

externe à 2 niveaux :

normale >4mm

Aspect de tête vide Fracture avec comminution

majeure des tubérosités

Etude de la coiffe et des

muscles 2 intérêts :

Conditionne le résultat fonctionnel, lésions

concomitantes (40%) *,**

Choix de la technique chirurgicale

hémiarthroplastie vs prothèse inversée :

En cas de fracture articulaire, une coiffe non

fonctionnelle associée à des muscles deltoïde et

teres minor normaux orientent vers une prothèse

inversée

*Wilmanns, Injury 2002

**Gallo, Clin Orthop Relat Res , 2007

Amyotrophie et involution graisseuse des

supra épineux, infra épineux et

subscapulaire. Bonne trophicité du teres

minor (flèche jaune )

Au total

Fracture Cephalo Tuberosistaire 1

Fracture céphalique

Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 Fractures cephalo-métaphysaire

TYPE DE

FRACTURE

ARTICULAIRE

DUPARC

FRAGMENTS

DEPLACES

NEER

Par définition: Déplacement

>1cm et/ou angulation >45°

BASCULE DE

LA TETE

VARUS :

α>60° VALGUS :

α<30°

Fracture Cephalo Tuberosistaire 1

Fracture céphalique

Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 Fractures cephalo-métaphysaire

TYPE DE

FRACTURE

ARTICULAIRE

DUPARC

CRITERES

DE RISQUE

Ostéonécrose

FRAGMENTS

DEPLACES

NEER

Par définition: Déplacement

>1cm et/ou angulation >45°

<8mm >2mm

BASCULE DE

LA TETE

VARUS :

α>60° VALGUS :

α<30°

Fracture Cephalo Tuberosistaire 1

Fracture céphalique

Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 Fractures cephalo-métaphysaire

TYPE DE

FRACTURE

ARTICULAIRE

DUPARC

CRITERES

DE RISQUE

Ostéonécrose

RISQUE

ARTHROSE

FRAGMENTS

DEPLACES

NEER

Par définition: Déplacement

>1cm et/ou angulation >45°

-Marche d’escalier

-Fragment osseux intra

articulaire

<8mm >2mm

BASCULE DE

LA TETE

VARUS :

α>60° VALGUS :

α<30°

Fracture Cephalo Tuberosistaire 1

Fracture céphalique

Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 Fractures cephalo-métaphysaire

TYPE DE

FRACTURE

ARTICULAIRE

DUPARC

CRITERES

DE RISQUE

Ostéonécrose

RISQUE

ARTHROSE

FRAGMENTS

DEPLACES

NEER

Par définition: Déplacement

>1cm et/ou angulation >45°

-Marche d’escalier

-Fragment osseux intra

articulaire

<8mm >2mm

QUALITE

OSSEUSE

Epaisseur

corticale

<4mm

BASCULE DE

LA TETE

VARUS :

α>60° VALGUS :

α<30°

Vacuité de la tête Comminution des

tubérosités

Fracture Cephalo Tuberosistaire 1

Fracture céphalique

Fracture CT 2 Fracture CT 3 Fracture CT 4 Fractures cephalo-métaphysaire

TYPE DE

FRACTURE

ARTICULAIRE

DUPARC

CRITERES

DE RISQUE

Ostéonécrose

RISQUE

ARTHROSE

COIFFE

MUSCLE

FRAGMENTS

DEPLACES

NEER

Par définition: Déplacement

>1cm et/ou angulation >45°

-Marche d’escalier

-Fragment osseux intra

articulaire

-Amyotrophie: minime, modérée, majeure

-Involution graisseuse:

0/1=minime,

2=graisse<muscle,3=50/50,4=graisse>muscl

e

<8mm >2mm

QUALITE

OSSEUSE

Epaisseur

corticale

<4mm

BASCULE DE

LA TETE

VARUS :

α>60° VALGUS :

α<30°

Vacuité de la tête Comminution des

tubérosités