système uss pour fractures. fixation de fractures pour colonne

$: Système USS pour fractures. Fixation de fractures pour colonne$
Système USS pour fractures. Fixation defractures pour colonne vertébrale.

Technique opératoire

Instruments et implantsapprouvés par l'AO Foundation.

Cette publication n’est pas destinée àêtre diffusée aux USA.

Synthes 1

Table des matières

Système USS pour fractures

Description générale du système USS 2

Implants 4

Principes des mâchoires pour fractures 5

Indications et contre-indications 7

Technique opératoire 8

Fractures avec mur postérieur intact 10

Fractures avec mur postérieur détruit 12

Montage du stabilisateur transversal 16

Variations de la technique selon le type de fracture 19

Réduction d’un spondylolisthésis 20

Conseils au chirurgien 21

Bibliographie 22

Contrôle par amplificateur de brillance

AvertissementCette description est insuffisante pour l’application immé diate del’instrumentation. Il est vivement recommandé de suivre des cours d’introductionà la manipulation de l’instrumentation, dispensés par un chirurgien expérimenté.

Reconditionnement, Entretien et Maintenance Pour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et ledémontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter leréprésentant local Synthes ou se reporter à la page suivante :www.synthes.com/reprocessing

2

Chaque modification traumatique ou pathologique desdifférentes régions du rachis requiert des implants etinstruments spéciaux. Les modules du système USS ont étédéveloppés pour satisfaire aux différents besoins et utilisationset utilisent une instrumentation de base commune. Le tableausuivant donne une veu d’ensemble des implants de basecorrespondant à chaque module USS, avec leurs indicationsainsi que leurs avantages et caractéristiques.

Système universel pour le rachis (USS, de l’anglaisUniversal Spine System): modules spécifiques pour lesfractures, déformations et maladies dégénératives


Description générale du système USS

Modules USS et implants de base Indications Contre-indications


Vis USS à tête sphérique (VAS)

Vis pédiculaires USS à ouverture latérale Tigede � 5,0 ou 6,0 mm

Crochet USS à ouverture latéraleTige de � 5,0 ou 6,0 mm

Implants USS de base

– Fractures– Tumeurs, infections– Déformations post-

traumatiques

– Maladies dégénératives

– Maladies dégénératives– Scolioses dorsolombaire et

lombaires– Tumeurs, infections– Fractures avec support antérieur– Fractures multisegmentaires

avec fixation segmentaire

– Déformations du rachisthoracique

– Tumeurs et fractures du rachis thoraciques

– Ne pas utiliser au-dessus de T6– En cas de fractures avec destruction

antérieure importante du corpsvertébral, on effectuera unecorrection supplémentaire au moyend’un support antérieur ou unereconstruction du rachis à l’aided’un greffon osseux ou d’un corps vertébral de substitution

– Fractures et tumeurs avec perte dusupport antérieur, lorsque la vis VASest le seul implant utilisé

– Fractures: les vis pédiculaires ne permettent pas de réduction

– Fractures: n’utiliser les vispédiculaires qu’en complément dela reconstruction antérieure durachis par greffon osseux ou corpsvertébral de substitution

– Fractures (l’instrumentationmultisegmentaire est recommandée)

Synthes 3

Implants spécifique Caractéristiques et avantages

Mâchoires USS pour fracturesVis de Schanz avec noyau dual pour USS (� 5,0/6,2/7,0 mm)

Vis USS à tête sphérique (VAS) à ouverture latérale (� 6,2/7,0/8,0 mm),avec polyaxialité de ±25°

Vis pédiculaires USS à ouverture latérale (� 5,0/6,0/7,0 mm; � 4,0 mm pour quelques indications)

Crochets pédiculaires USS et crochets laminaires USS à ouverturelatérale

Le système USS pour fractures permet d’ajuster l’angle ±15° dans la mâchoire, ce qui garantit une correction anatomique contrôlée dans leplan sagittal. C’est pourquoi ce système convient particulièrement à la réduction de fractures.

Grâce à la polyaxialité de ±25° de la tête des vis flexibles, il est possibled’adapter la connexion entre la barre et les vis aux caractéristiques anatomiques avant de fixer définitivement le montage à angles stables.

Le design des implants à ouverture latérale permet une adaptation à la tige pré-cintrée anatomiquement et, par conséquent, l’applicationde la technique de correction segmentaire en chirurgie de la scoliose.

Le design des implants à ouverture latérale permet une adaptation à la tige pré-cintrée anatomiquement et, par conséquent, l’applicationde la technique de correction segmentaire en chirurgie de la scoliose.

Tiges USS (� 6,0 mm, longeur 50–500 mm)

Stabilisateur transversal USS

Connecteurs transverses USS, ouverts et fermés

Mâchoires parallèles USS et douilles d’allongement USS

Tiges dures pour les fractures et déformations; tiges molles pour les maladies dégénératives

Sécurité antirotatoire accruePossibilité de former un angle de ± 25° par rapport à la tigelongitudinale.

Possibilité d’adaptation latérale des vis pédiculaires et des crochets auconnecteur longitudinal (par ex. en chirurgie de la scoliose).Possibilité d’adaptation tridimensionnelle des vis à ouverture latéraledans des situations anatomiques complexes (par ex. L5/S1).

Pour assembler et prolonger les tiges de � 6,0 mm

Instrumentation de base USS

Maladies dégénératives

Crochets USS, tige de � 5,0 ou 6,0 mm

System USS pour fractures

Vis USS à tête sphérique (VAS)

Vis pédiculaires USS à ouverture latérale, tige de � 5,0 ou 6,0 mm

DéformationsFractures

4


Implants

Vis de Schanz transpédiculaire avec noyau dual

Longueur du filetage 35–55 mm– � 5,0 mm (X96.711–715)*– � 6,2 mm (X96.721–725)*

Mâchoire pour fractures pour tiges

– � 6,0 mm, profil peu élevé (X98.831)*

Mâchoire pour fractures pour tiges

– � 6,0 mm, pour extrémité crânienne (X98.833)*

Tige de � 6,0 mm, dure

– Longueurs 50, 75 et 100 mm (X98.102–104)*– Longueurs 125 et 150 mm (X98.105–106)*

Mâchoire de connexion transversale pour tiges

– � 6,0 mm, pré-assemblée (X98.813)*

Tige de � 3,5 mm pour connexion transversale

– Longueur 40 mm (X96.930)*– Longueur 50 mm (X96.950)*– Longueur 60 mm (X96.970)*– Longueur 70 mm (X96.980)*– Longueur 80 mm (X98.120)*

Anneau de fixation pour tiges

– � 6,0 mm (X98.911)*

Vis de Schanz transpédiculaire avec noyau dual et double filetage, pour réduction de spondylolisthésis

Longueur de filetage 40–50 mm– � 6.2 mm (X96.776–778)*– � 7.0 mm (X96.796–798)*

* Tous les implants sont également disponibles en emballage stérile.Ajouter le suffixe «S» à la référence du produit.

Tous les implants sont disponibles tant en alliage de titane(TAN) qu’en acier inoxydable (SSt). Pour l’alliage de titane,remplacer le X du numéro d’article par un 4; pour l’acier, leremplacer par un 2.Il est déconseillé d'utiliser ensemble des implants composés demétaux différents.

15º15º9º15º

Synthes 5


Principe des mâchoires pourfractures

Réduction contrôlée des fractures grâce à la possibilité d’ajusterl’angle de ±15° dans la mâchoire (+9°/–15° dans la mâchoirepour extrémité crânienne)

– Radiographie pré-opératoire – Radiographie post-opératoire– Fusion de T12 à L2– Greffon osseux

transpédiculaire en L1

Synthes 7


Indications et contre-indications

Indications pour application postérieure

– Fractures : fractures instables du rachis dorsal, lombaire etlombo-sacré ainsi que des fractures associées à des déforma -tions inacceptables. (Ni les ruptures disco-ligamentairesni des laminectomies préalables ne constituent des contre- indications.)

– Tumeurs et infections

– Déformations post-traumatiques

– Spondylolisthésis

Contre-indications

Le système USS pour fractures ne doit pas être utilisé au-dessusde la sixième vertèbre thoracique (T6), car les pédicules verté-braux sont trop étroits et ne garantissent pas une prisesuffisante pour les vis.

En cas de fractures comminutives et de perte ventrale desubstance osseuse (en particulier en cas de fractures-tassement), il faudra en outre combler la perte osseuseantérieure.

– TDM pré-opératoire– Homme de 19 ans– Fracture-éclatement instable de L1

30

40

50

�

388.550 388.540

8


Technique opératoire

1Localiser les pédicules et les ouvrir

Localiser les pédicules.1 Ouvrir les pédicules au moyen de l’alèned’ouverture pédiculaire (388.550) jusqu’à une profondeurde 10 mm puis à l’aide de l’alène de creusement pédiculaire de� 3,8 mm (388.540). L’alène de creusement pédiculaireprésente des repères correspondant à 30, 40 et 50 mm, ce quipermet de contrôler la profondeur d’insertion dans les pédiculeset le corps vertébral. Ne pas perforer le mur antérieur du corpsvertébral. Utiliser le crochet d’une jauge de profondeur pour explorer le canal perforé afin de s’assurer que la paroi du canalest intacte et que le canal rachidien n’a pas été perforé.

2Insérer des broches de Kirschner

Insérer des broches de Kirschner de 2 mm et contrôler leuremplacement à l’amplificateur de brillance (en projection antéro-postérieure, latérale et orthograde).

3Remplacer les broches de Kirschner par des vis de Schanz

Utiliser la poignée en T (395.380) ou le mandrin universel(393.100) pour introduire les vis de Schanz.

Contrôler l’insertion des vis de Schanz à l’amplificateur debrillance en projection latérale. La pointe des vis de Schanz nedoit pas traverser la corticale antérieure.

1 Aebi et al. (1998), 102et suivante

9° 15°

Synthes 9

4Assembler les mâchoires USS pour fractures et la tige

Sélectionner la longueur de tige appropriée. On détermineracette longueur en tenant compte de la distraction qui peuts’avérer nécessaire.

Placer les mâchoires sur les vis de Schanz. Glisser la tige à travers les deux mâchoires et approcher le montage du rachis.

Une éventuelle résection minime de l’apophyse épineuse permettra de placer l’assemblage près de la lame vertébrale.

Remarque: la tige se trouve toujours médialement par rapport aux vis de Schanz.

4aAssemblage avec mâchoire USS pour fractures pourextrémité crânienne (option)

Pour l’extrémité crânienne, on pourra aussi utiliser la mâchoirepour fractures X98.833. Comme cette mâchoire ne peutpas être déplacée sur la tige, on n’en montera qu’une seule dechaque côté. Cette mâchoire empêche la tige de faire saillieà l’extrémité crânienne, protégeant ainsi les segments mobilesadjacents. La mâchoire pour fractures pour extrémité crâniennese fixe à la tige longitudinale USS au moyen de la clé à tubede 6,0 mm (388.140).

10°

5 mm = 10°

10°

10°

10 mm = 10°

10°

10


Fractures avec mur postérieur intact

Principe de la correction de la cyphose quand le murpostérieur est intact

Un rapprochement dorsal simultané des vis de Schanz permetde lordoser les vertèbres adjacentes autour du centre de rotation (cercle rouge sur l’illustration) de leurs arrêtes posté-rieures se faisant face. Les mâchoires se rapprochent alors elles aussi sur la tige. Les mâchoires pour fractures doivent pouvoir glisser librement sur la tige, sans quoi il sera im possiblede corriger la cyphose.

Principe de correction de la cyphose avec mâchoirecrânienne quand le mur postérieur est intact (option)

En cas d’utilisation de la mâchoire pour fractures pour ex-trémité crânienne, un déplacement de 10 mm (valeurindicative) de la mâchoire caudale permet de réaliser unecorrection de 10° tant à l’extrémité caudale qu’à l’extrémitécrânienne.

Synthes 11

5aPlacer une clé à pipe sur chaque vis de Schanz caudale etlordoser le rachis

Pour lordoser le rachis, incliner en direction crânienne les deuxvis de Schanz caudales faisant saillie postérieurement.Fixer les vis de Schanz dans la position désirée, en serrantla mâchoire correspondante à l’aide de la clé à tube de 11 mm(394.701).

Remarque : pour serrer les mâchoires pour fractures à profilpeu élevé, utiliser impérativement la clé à tube de 11 mmmarquée de bleu (394.701).

6aPlacer une clé à tube sur chaque vis de Schanz crânienneet lordoser le rachis

Répéter l’opération du point 5a sur les vis de Schanzcrâniennes: inclinaison en direction caudale pour compléter lamise en lordose et fixation en position adéquate.

10°

5 mm = 10°

10°

10°

10 mm = 10°

10°

12


Fractures avec mur postérieur détruit

Principe de la correction de la cyphose quand le murpostérieur est détruit

La réduction de la fracture par rapprochement de l’extrémitédes vis de Schanz peut entraîner une compression indésirabledu mur postérieur détruit du corps vertébral, avec risque dedéplacement de fragments dans le canal rachidien. On fixeradonc chaque mâchoire sur la tige par un anneau de fixation(X98.911). Le centre de rotation (cercle rouge sur l’illustration)se situe alors dans le plan de la tige.

La distance de 5 mm séparant chaque mâchoire de son anneaude fixation permet de corriger la cyphose de 10 degrés (valeurindicative).

Principe de correction de la cyphose avec mâchoirecrânienne quand le mur postérieur est détruit (option)

En cas d’utilisation de la mâchoire pour fractures pour ex-trémité crânienne, un déplacement de 10 mm (valeurindicative) de la mâchoire caudale permet de réaliser unecorrection de 10° tant à l’extrémité caudale qu’à l’extrémitécrânienne. Un anneau de fixation servira de butée.

Synthes 13

5bMonter des anneaux de fixation selon le degré de lordose

Utiliser le tournevis hexagonal (314.070) et la douille-pincette(388.363) pour prendre les anneaux de fixation; placer ladouille-pincette sur la tête de la vis de fixation. Ensuite, fixer lesanneaux de fixation entre les mâchoires pour fractures à ladistance correspondant au degré de lordose désiré.

6bPlacer la clé à tube et lordoser

Placer la clé à tube de 11 mm et créer la lordose désirée, eninclinant les vis de Schanz comme décrit aux points 5a et 6a.

14

7Fixer les mâchoires aux tiges

Serrer les vis de fixation au moyen de la clé à tube de 6 mm(388.140) pour fixer les mâchoires pour fractures aux tiges USSlongitudinales.

Remarque: en cas d’utilisation d’une mâchoire pour extrémitécrânienne, fixer les mâchoires caudales correspondantes à latige USS longitudinale, en serrant la vis de fixation à l’aide de laclé à tube de 6 mm.

8En cas de besoin: distraction par pince d’écartement aveccontrôle à l’amplificateur de brillance

Il peut s’avérer nécessaire de compléter la réduction ana -tomique et de rétablir la hauteur originale du corps vertébralfracturé. Utiliser alors une clé à tube de 6 mm pour dévisser lesvis de fixation des mâchoires de la vertèbre lésée puis réaliseravec précaution la distraction.

Remarque: en cas d’utilisation d’une mâchoire pour extrémitécrânienne, on ne pourra effectuer la distraction qu’avec la mâchoire caudale!

9Retirer les anneaux de fixation

Une fois la réduction achevée, serrer à fond les vis de fixationet retirer les anneaux de fixation.

Synthes 15

10Raccourcir les vis de Schanz au moyen de la pincecoupante pour boulons

Une fois la fracture réduite et l’assemblage fixé, utiliser la pincecoupante pour boulons (poignées 391.780/790; tête coupante391.771) pour couper les vis de Schanz à la longueur requise.

Maniement de la pince coupante pour boulons

Assembler la pince coupante pour boulons et la mettre enposition neutre (on voit à travers le trou de 5 mm). Placer lesdeux poignées, l’une sur l’autre, sur la tête coupante, commeles aiguilles d’une montre. Faire glisser la tête coupante surla vis de Schanz.

Séparer les poignées à 45° environ jusqu’à entendre nettementle bruit de rupture de la vis de Schanz.

Remettre les poignées en position de départ et glisser la têtecoupante sur la vis de Schanz suivante. Le segment devis coupé précédemment sortira durant cette manœuvre.

Remarque : si le segment de vis coupé ne sort pas de luimême de la tête coupante, le chasser au moyen du chasse-greffon droit (394.570) ou de la tige d’une autre vis de Schanz.Si cela est impossible, démonter la tête coupante et faire sortirdu boulon intérieur le fragment coupé.

Démonter systématiquement la tête coupante pour la nettoyer(voir «Nettoyage des instruments», page 22).

45°

0°

Système USS pour fracturesTechnique opératoire

2

1

16

Les stabilisateurs transversaux permettent de connecterhorizontalement les deux tiges longitudinales, ce qui augmenteconsidérablement la rigidité du montage. Ils sont recommandésen cas de fractures instables et de montagesmultisegmentaires.

1Prendre la première mâchoire de connexion transversale

Assembler le petit tournevis hexagonal (314.070) et la douille-pincette avec cames (388.363). Pour prendre la mâchoirede connexion transversale, pré-assemblée (X98.813), introduirele tournevis hexagonal dans la vis de fixation de la mâchoire,pousser vers le bas la douille-pincette et faire glisser le verrouillage sur la douille de la mâchoire de connexion trans-versale.

2Monter la première mâchoire de connexion transversale

Lever légèrement la douille-pincette, placer la mâchoire sur latige et relâcher la douille-pincette.

3Monter la tige pour stabilisateur transversal

Grâce au design spécial de la douille de connexion transversale,avec ses deux évidements du côté supérieur, il est possible demonter la tige pour stabilisateur transversal à un angle de ±20°afin de l’adapter à la situation anatomique.

Déterminer la longueur adéquate de la tige pour stabilisateurtransversal de � 3,5 mm. Si besoin est, utiliser l’instrumentà courber et couper les tiges USS (388.750) pour couper la tigeà la longueur désirée.

Tout en maintenant la mâchoire de connexion transversale àl’aide du petit tournevis hexagonal, faire passer la tige deconnexion de � 3,5 mm à travers le trou de la mâchoire deconnexion transversale (1). S’aider éventuellement du davier(388.450) pour introduire la tige pour stabilisateur transversal.Utiliser le petit tournevis hexagonal pour serrer à fond la vis deréglage de la mâchoire de connexion transversale (2).


Montage du stabilisateur transversal

Synthes 17

4Monter la deuxième mâchoire de connexion transversale

Suivre les indications du point 1 (page 16) pour monter ladeuxième mâchoire sur la tige longitudinale du côté opposé.Faire passer la tige pour stabilisateur transversal de � 3,5 mm àtravers le trou de la deuxième mâchoire, de sorte qu’elle dépasse de la mâchoire de 5 mm. Utiliser le petit tournevishexagonal pour serrer à fond la vis de réglage.

5Procéder à la distraction du stabilisateur transversal(option)

Desserrer une des vis de réglage. Placer le davier (388.450) àcôté de la mâchoire et utiliser la pince d’écartement (388.410)pour procéder à la distraction. Une fois la distraction ter minée,resserrer la vis de réglage au moyen du petit tournevishexagonal.

18

6Contrôler toutes les vis de fixation du stabilisateurtransversal

Une fois le stabilisateur transversal assemblé, s’assurer quetoutes les vis sont serrées à fond.

Synthes 19


Variations de la technique selon letype de fracture

Fracture des éléments postérieurs du rachis ou ruptureavec distraction

Dans ce cas, le système USS pour fractures s’utilise comme unsystème à hauban. Procéder à la réduction comme indiquéaux points 5a et 6a (page 11). Utiliser les anneaux de fixation etla pince à compression (388.422) pour effectuer la compressionadéquate.

Rupture complète des éléments antérieurs et postérieursdu rachis avec rotation

Dans ce cas, le système USS pour fractures s’utilise comme unsystème de neutralisation. Si besoin est, effectuer égalementune compression à l’aide des anneaux de fixation et de la pinceà compression (388.422). Il est recommandé de mettre en placeun ou deux stabilisateurs transversaux supplémentaires afin deconstruire un cadre et d’augmenter ainsi la stabilité.

Vertèbre cunéiforme persistante après réduction

Il arrive qu’une vertèbre fracturée reste cunéiforme après laréduction parce que le disque vertébral est déchiré et quela mise en lordose des vertèbres adjacentes a provoqué unbâillement articulaire et n’a pas aligné le corps vertébral. Onpeut alors s’attendre à une nouvelle cyphose ultérieurement.En effet, il y aura agglomération du disque intervertébral aubout de quelques années et la correction disparaîtra.

Afin d’éviter cette complication, il est recommandé de réaliserlors d’une seconde intervention une spondylodèseintersomatique ventrale avec insertion d’un greffon osseux.

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Réduction d’un spondylolisthésis

1Insérer les vis de Schanz transpédiculaires

Insérer les vis de Schanz transpédiculaires avec double filetage(X96.776–778 ou X96.796–798) dans la vertèbre déplacée(crânienne) comme indiqué aux points 1 à 3 (page 8). Utiliserdes vis de Schanz normales dans la vertèbre caudale. Assemblerles mâchoires USS pour fractures et les tiges USS commeindiqué au point 4 (page 9). Fixer les mâchoires caudales pour fractures à la tige.

2Procéder à la réduction

Faire glisser les douilles de réduction USS (388.931) et lesmolettes pour USS (388.932) sur les vis de Schanz à double filetage. Tourner les molettes des deux côtés jusqu’à obtentionde la réduction souhaitée.

3Serrer à fond les mâchoires pour fractures

Retirer les molettes pour USS. Utiliser une clé à tube de 11 mm(394.701) pour serrer à fond les mâchoires pour fractures.

4Fixer les mâchoires pour fractures aux tiges et raccourcirles vis de Schanz

Retirer les douilles de réduction USS. Se servir de la clé à tubede 6 mm pour serrer à fond les mâchoires USS pour fracturescomme indiqué au point 7 (page 14).Utiliser la pince coupantepour boulons pour raccourcir les vis de Schanz comme indiquéau point 10 (page 15).

Synthes 21


Conseils au chirurgien

Planification préopératoire

Il est indispensable de faire appel à l’imagerie médicale pourévaluer toute pathologie du rachis.

Contrôle à l’amplificateur de brillance

Ce contrôle est indispensable durant l’intervention, afin d’éviter le risque de lésions du canal rachidien, des racinesnerveuses ou des vaisseaux sanguins.

Comblement de pertes osseuses corporéales

En cas de perte de substance osseuse dans le corps vertébral,la combler avec de la matière osseuse autologue ou, dansle cas de pertes osseuses importantes avec répercussionbiomécanique, avec un greffon osseux. Cela permet de mini -maliser le risque de perte de la correction et de rupture del’implant.

Configurations multisegmentaires

Pour traiter les fractures vertébrales, implanter les vis deSchanz dans les corps vertébraux immédiatement sus-jacentet sous-jacent. Normalement, cette stabilisation sur deux segments mobiles est suffisante. Les indications non-traumatiques et les fractures étagées peuvent exiger lastabilisation de vertèbres supplémentaires. Dans ces cas, il estrecommandé de monter un cadre avec stabilisateurs trans-versaux.

Traitement post-opératoire

On peut procéder à une mobilisation précoce mais le patientdevra porter après l’intervention un corset avec trois appuisqui empêchera la flexion et l’extension de la zone affectée.

Extraction des implants

Il est recommandé de retirer les implants une fois la fractureconsolidée (au bout de 9–12 mois) afin d’éviter le plus possible des lésions de la musculature paravertébrale. Ne pasretirer les implants en cas de tumeurs.

Desserrer les mâchoires à l’aide de la clé à tube de 11 mm(394.701). Dévisser les vis de fixation au moyen de la cléà tube de 6 mm (388.140). Ensuite, retirer la tige et les mâ-choires de vis de Schanz.

Prendre la pince à tenir les vis (398.650) ou la poignée en T(395.380) pour saisir l’extrémité des vis de Schanz et les dévisser.

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Système USS pour fracturesBibliografie

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