INFILTRATIONS RADIOGUIDEES

Dr P. NUMERICService de Rhumatologie

CHU de MartiniqueJAR 16 avril 2016

PLAN

▪ GENERALITES▪ INDICATIONS▪ CONTRE-INDICATIONS▪ INFILTRATIONS ARTICULAIRES▪ INFILTRATIONS RACHIDIENNES▪ GESTION DES TRAITEMENTS ANTI

COAGULANTS ET ANTI AGREGANT PLAQUETTAIRES▪ PROCEDURE DE PRISE DE RDV▪ CONCLUSION

AVANTAGES

▪ Contrôle visuel du site d’injection▪ Vérification par l’arthrographie de la position intra

articulaire▪ Articulations profondes▪ Pour le rachis : ciblage de la zone de compression

radiculaire▪ Possibilté d’utiliser le MEOPA▪ Réalisation d’un test anesthésique▪ Abords complexes : arthroses évoluées et post

chirurgicaux▪ Obèses

GENERALITES

▪ Une infiltration est une injection locale de corticoïdes visant à traiter une pathologie articulaire, tendineuse ou neurologique tronculaire ou radiculaire▪ Effet anti inflammatoire puissant sur la zone

d’injection▪ Passage systémique des corticoïdes

variable

INDICATIONS

▪ Pathologies articulaires ou tendineuses dégénératives ou inflammatoires rebelles au traitement médical▪ Après échec ou en cas d’inaccessibilité aux

infiltrations classiques▪ Exceptées les pathologies néoplasiques et

infectieuses▪ Syndromes canalaires▪ Radiculalgies d’origine mécanique

Ponction exploratriceTest anesthésique

AVANTAGES

▪ Geste ciblé orienté par la clinique et l’imagerie▪ Réalisation en ambulatoire▪ Mise au repos dans les heures qui suivent▪ Petites doses de corticoïdes mais effet anti

inflammatoire local puissant � aucune précaution diététique sauf diabétique▪ Effet rapide dans les 24 premières heures

Réalisation d’un geste au décours de:▪ 21% des Cs LIBÉRALES▪ 45% des Cs HOSPITALIÈRES

PLACE DES GESTES TECHNIQUES EN RHUMATOLOGIE

EN EXTERNE

EN HOSPITALISATION

▪ 48% des patients en ont bénéficié à l’admission ( pour la pathologie concernée)▪ 22% des traitements proposés

A.Trehony, L. Pennognon. Etude de l’Observatoire Régional de la Santé de Bretagne. 2003

809 infiltrations de CTC par an et par rhumato en France

CONTRE-INDICATIONS▪ Infections systémiques virales, bactériennes ou fungiques▪ Infection cutanée ou plaie de voisinage▪ Fièvre ou augmentation de la CRP d’étiologie inconnue▪ Grossesse▪ Diabète et HTA déséquilibrés▪ Hémophilie et autres coagulopathies (CI relative)▪ Troubles de l’hémostase▪ Traitements anticoagulants ou anti agrégants plaquettaires

(en fonction du site)▪ Prothèse articulaire, fractures, ostéonécroses▪ Projet de prothèse articulaire dans les 3 mois▪ Liquide articulaire suspect▪ Diagnostic imprécis +++

PROCEDURE▪ Consultation préalable avec un spécialiste

(rhumatologue, neurologue, neurochirurgien, orthopédiste)▪ Analyse le dossier radiologique▪ Pose ou confirme l’indication▪ Vérifie l’absence de contre-indication▪ Information du malade des modalités et des risques▪ +/- prescription d’un bilan biologique : NFS-

Plaquettes, CRP, TP, TCA▪ Rédige une demande précisant le site et le côté de l’

injection ainsi que l’indication▪ Demande d’examen adressée à l’UNRI

PROCEDURE▪ Partenariat avec le service de radiologie du CHUM▪ Table de radiologie numérique avec arceau

permettant la réalisation d’incidences de profil▪ Médecin + 1 manipulateur radio▪ Procédure de radioprotection individuelle : tablier

de plomb + cache thyroïde +/- lunettes▪ Dosimètre individuel▪ Formation à la radioprotection (2 modules)▪ Protocole d’aseptie : désinfection cutanée + port

du masque et de gants stériles▪ Anesthésie locale +/- MEOPA

PRODUITS UTILISES

▪ Corticoïdes locaux :– CORTIVAZOL (ALTIM) : seul à avoir l’AMM pour

les infiltrations épidurales et foraminales– HYDRO-CORTANCYL– ACETATE DE TRIAMCINOLONE (HEXATRIONE)

▪ Acide hyaluronique :– Solubles (3 injections espacées d’une semaine)– Réticulés : mono-injection (SYNVISC-ONE et

DUROLANE)▪ NE PAS injecter AH avec les corticoïdes ou la

xylocaïne � INACTIVATION

EFFETS INDESIRABLES▪ Céphlaées, flush, malaise vagal, allergie▪ Infections : arthrites septiques, méningites, spondylodiscites▪ Atrophie cutanée, dépigmentation, calcifications des parties

molles, plaie nerveuse, atrophie tendineuse (1%)▪ Hématomes cutanés ou profonds▪ Recrudescence temporaire des douleurs, synovite réactionnelle

dues aux microcristaux du corticoïde▪ Accidents neurologiques (infiltrations épidurales et foraminales) �

Exceptionnels :– Sd post PL � rare lors de l’injection dans le récessus latéral :

blood patch– Hématomes sous duraux et thrombophlébites cérébrales

(infiltration intradurales)– Ischémie du cône médullaire

▪ HEMATOME▪ SYNDROME DE NICOLAU(Embolia Cutis Medicamentosa, Livedo-like dermatisis)◼ Passage ARTÉRIEL (Vasospasme, Thrombus inflammatoire, Embols)◼ Douleur violente◼ Eruption maculeuse > Lésion livédoïde > Transformation hémorragie/nécrose 3◼ Réaction régionale ou à distance, Gravité variable, Récidives rares 4

▪ SYNDROME DE TACHON 5◼ Passage VEINEUX◼ Douleurs rachidiennes et thoraciques◼ Evolution toujours favorable◼ 14% de récidive

COMPLICATIONS LOCO-REGIONALES (2)

3) VASCULAIRES

(3) Luton K et al. Nicolau Syndrome: three cases and review.Int J of Dermatol.2006Nov;45(11):1326-1328

(4) Cherasse A et al. Nicolau’s syndrome after local glucocorticoid injection.Joint Bone Spine.2003 Sep; 70(5):390-392

(5) Berthelot JM et al.Syndrome de Tachon.A propos de 318 cas français.Joint Bone Spine.2005 Jan;72(1):66-68

▪ 50% DES ARTHRITES SEPTIQUES sont dues à une infiltration▪ GERMES PYOGÈNES: Staphylococcus, Streptococcus, E.coli,..6

▪ Prévalence en France: 1/71000 en 1991▪ Réévaluation en 1999 ( Paris et grande couronne)◼ Etude rétrospective sur 21 ans (69 rhumatologues)7

◼ Fréquence : 1/77300 infiltrations◼ Risque moindre:

◼ Age du praticien>60 ans (1/11200 versus 1/35000)◼ Seringue pré-remplie (1/162000 versus 1/21000)

COMPLICATIONS LOCO-REGIONALES (3)

4) SEPTIQUES

(6) Le Dantec L et al.Peripheral pyogenic arthritis.A study of one hundred seventy-nine cases. Rev Rhum Engl Ed.1996 Feb;63(2):103-110

(7) Seror P et al.Frequency of sepsis after local corticosteroid injection (an inquiry on 1160000 injections in rheumatological private practice in France).Rheumatology.1999 Dec;38(12):1272-1274

▪ Enquête de pharmacovigilance en 2008 � risque plus élevé d’infarctus médullaire après infiltration lombaire par voie foraminale radioguidée sur rachis opéré, mais également après infiltration épidurale et articulaire postérieure▪ Indications des injections cortisoniques radioguidées

au rachis lombaire : « les injections foraminales radioguidées ne doivent pas être réalisées en première intention et s’adressent au traitement des lomboradiculalgies communes, rebelles au traitement médical (pouvant inclure des injections épidurales interépineuses) bien conduit chez un patient informé des risques d’accidents neurologiques ».

▪ au rachis lombaire : 5 cas d’infarctus médullaire ont été rapportés au cours de l’enquête de pharmacovigilance1 et 3 cas de déclarations rétrospectives survenus après la fin de cette enquête, soit 8 cas au total.▪ 5 d’entre eux avaient été opérés au rachis

lombaire (2 des patients avaient reçu des injections épidurales médianes, 2 des injections foraminales et 1 une injection articulaire postérieure).▪ Les 3 autres patients non opérés avaient tous eu

une injection foraminale.

MECANISME DES ACCIDENTS ☞ ISCHEMIE D’ORIGINE ARTERIELLE

▪ L’artère d’Adamkiewicz émerge le plus souvent aux étages dorsaux bas▪ Par les travaux anatomiques ou

angiographiques, on sait que tous les foramens lombaires peuvent contenir une artère radiculo-médullaire destinée au cône terminal, souvent appelée artère de Desproges Gotteron lorsqu’elle est L5 ou S1.

GESTION DES TRAITEMENTS AAP et ANTICOAGULANTS

▪ Balance BENEFICE/RISQUE++▪ AVK et ADO : CI des infiltrations rachidiennes et

des articulations profondes (hanches..)Possibilité de faire une fenêtre thérapeutique après accord du prescripteur▪ AAP : CI des infiltrations épidurales et foraminales

(sauf ASPIRINE)Possibilité de faire une fenêtre thérapeutique après accord du prescripteur

INFILTRATIONS RACHIDIENNES LOMBAIRES▪ Epidurale par voie inter lamaire latérale � LS

par conflit disco-radiculaire ou sténose canalaire▪ Epidurale par le hiatus sacro-coccygien � LS

sur rachis opérés ou CLE dégénératifs avec abord lombaire impossible (arthrose post et calcifications ligament jaune)▪ Foraminale � LS par HD foraminale ou

sténose foraminale dégénérative▪ Articulaire postérieure � lombalgies d’origine

facettaire ou LS sur kyste articulaire post

FO ED AP

INFILTRATIONS ARTICULAIRES

▪ Temps arthrographique▪ Hanches, chevilles, tarse, MTP▪ Sacro-iliaques▪ Epaules (omo-humérale, acromio-claviculaire),

coudes, poignets, MCP, IPP▪ ATM

Réalisation d’une infiltration de l’articulation sacro-iliaque gauche

Infiltration de l’articulation sacro-iliaque gaucheMise en place d’un repère cutané puis abord articulaire puis opacification et injection de corticoïdes

INFILTRATIONSPERI-TENDINEUSES

▪ Muscle pyramidal▪ Tendon du moyen fessier▪ Tendon du psoas▪ Sous calcanéenne▪ Coiffe des rotateurs▪ Epitrochléites

SYNDROMES CANALAIRES

▪ Nerf fémoro-cutané au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure▪ Tunnel tarsien

NE SE FONT PLUS

▪ Infiltrations intrathécales : pas de supériorité démontrée par rapport aux épidurales et risque plus élevé de thrombophlébite cérébrale▪ Infiltrations intradiscales : calcifications

discales et arachnoïdiennes extensives pseudo-tumorales

CONCLUSION▪ L’infiltration radioguidée est un geste invasif qui

intervient en 2ème ligne▪ Bien cibler les indications et la topographie de l’

infiltration car il s’agit d’un traitement local et son efficacité ne se fait que sur le site de l’injection▪ En raison des complications potentielles, il faut

faire la balance bénéfices-risques▪ La consultation spécialisée est indispensable pour

programmer le geste adéquat, vérifier l’absence de contre indication et informer le patient▪ S’agissant d’un traitement de la douleur, il est

nécessaire de diminuer les délais de prise en charge par cette technique