Infiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues Cicatricielles

pour lpour lpour lpour lpour lpour lpour lpour l’’’’’’’’analganalganalganalganalganalganalganalgéééééééésie postopsie postopsie postopsie postopsie postopsie postopsie postopsie postopéééééééératoireratoireratoireratoireratoireratoireratoireratoire

Pr Marc Beaussier

Département Anesthésie-Réanimation - CHU St-Antoine – ParisUniversité Pierre et Marie-Curie. Paris 6

Il reste des progrès à faire….

0123456789

10

CHU CHG Privé

EN repos

0123456789

10

CHU CHG Privé

EN mouvements

0

20

40

CHU CHG Privé

Douleur mvt > 7/10 (%)

Enquête prospective réalisée sur patients / référents + évaluation par auditeur externe1900 patients évalués à H24 sur 76 établissements

Anticipation peropératoire (%)

ALR postopératoire (%)

ALR après PTG : 47% des cas APD après Colectomie : 5,4%

Locoregional analgesia insufficiently applied

EDA : 2.6% in visceral surgery (5.4% of patients undergoing colectomy)EDA : 17% in thoracic surgeryPNB : 43% after major orthopedic surgery

Main reports :

French national survey (questionary and local audit with medical reports)1900 patients and 76 institutions – assessment within 24h p.o.

Pain undertreatment

pain at mobilization > 7/10 cm in 31% of patientspain at mobilization rated as « severe » by 50.9% of patients

High incidence of side effects associated with pain management

PONV = 51%sedation = 26.3%urinary retention = 20.8%

Cholécystectomie par laparo

Bloc des droits pour hernie ombilicale

Infiltration des orifices de trocarts après coelioscopie

Instilation intrapéritonéale après coelioscopie

TAP bloc pour autres laparotomies abdo

Cure de hernie inguinale (bloc II > à cicatrice)

Bloc pudendal / infiltration en quadrants après hémorroïdectomie

Thyroïde

Laparotomie abdominale médiane (pré-péritonéal)

Laparotomie abdominale sous-costale

Hystérectomie voie abdominale

Césarienne

Chirurgie majeure du sein (curage axillaire)

Prise de greffon iliaque

Chirurgie du rachis

ÉÉvolution de lvolution de l ’’ALRALR

L’ALR doit évoluer vers :

- la sla sla sla séééélectivitlectivitlectivitlectivitéééé des blocagesdes blocagesdes blocagesdes blocages

---- le caractle caractle caractle caractèèèère minire minire minire mini----invasifinvasifinvasifinvasif

---- llll’’’’amamamaméééélioration de la tollioration de la tollioration de la tollioration de la toléééérancerancerancerance

---- llll’’’’impact sur la rimpact sur la rimpact sur la rimpact sur la rééééhabilitationhabilitationhabilitationhabilitation

---- la simplicitla simplicitla simplicitla simplicitéééé techniquetechniquetechniquetechnique

---- llll’’’’accessibilitaccessibilitaccessibilitaccessibilitéééé àààà tous les patientstous les patientstous les patientstous les patients

réalisation, surveillance…prise en charge à domicile…

pourquoi bloquer plus que nécessaire ? …

accompagnement de l’évolution de la chirurgie…

rapport bénéfice / risque…

pouvoir profiter des bénéfices de l’analgésie…

sujets âgés, interférences médicamenteuses….

Cochrane Librairy 2005

9 études 711 patients

Pain at rest early phase

Pain at rest late phase

Dynamic pain early phase

Dynamic pain late phase

Nausea

Vomit

Pruritus

Urinary retention

Respiratory depression

Length of stay

ODDS Ratio95% CI

1,74 [1,30 – 2,19] *

0,63 [0,24 – 1,01]

1,70 [0,93 – 2,58] *

1,50 [1,15 – 1,85] *

1,17 [0,58 – 2,26]

1,57 [0,77 – 3,22]

0,27 [0,11 – 0,64] *

0,58 [0,14 – 2,44]

0,90 [0,05 – 15,47]

-0,20 [-0,63 – 0,24]

in favorAPD

in favorPCA

Reg Anesth Pain Med 1999

échecsrepose de l’APD

recours à autre technique analgésique

Efficacité insuffisante malgré bonne positionMauvais positionnement cathéter

100 patients

AnalgAnalgAnalgAnalgéééésie psie psie psie pééééridurale : faisabilitridurale : faisabilitridurale : faisabilitridurale : faisabilitéééé / / / / ééééchecs checs checs checs

acceptation

refus

78

22

échec pose(6,3 - 7,2%)

73

Ochroch et alAnesth Analg 2007

De Leon Casasola et al.Anesthesiology 1994

Pöpping et alArch Surg 2008

5

52 patients

échec analgésie(24 – 32%)

21

Liu et al.Anesthesiology 1998

Readyet alRAPM 1999

Motamed et al. Anesth Analg 2006

Surg Endosc 2009

Infiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue Cicatricielle

• Cathéter directement dans la cicatrice

• Perfusion continue (ou bolus répétés)avec un anesthésique local

• Cathéter multiperforé pour avoir une bonnediffusion de l’anesthésique local

Beaussier 2009

Infiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue Cicatricielle

Le ConceptLe ConceptLe ConceptLe ConceptLe ConceptLe ConceptLe ConceptLe Concept

• analgésie multimodale

• prévalence de la composante pariétale

• implications des phénomènes locaux

• redéfinition de la place des infiltrations locales

• concept d’analgésie mini-invasive

chirurgie abdominale / thoracique / gynécologique….

analgésie adaptée à l’évolution de la chirurgierapport bénéfice / risque

rôle de l’inflammation – hyperalgésie - boucles réflexes

CathCath ééter dter d ’’ infiltration continue cicatricielleinfiltration continue cicatricielleBeaussier 2009

Cholécystectomie par laparo

Bloc des droits pour hernie ombilicale

Infiltration des orifices de trocarts après coelioscopie

Instilation intrapéritonéale après coelioscopie

TAP bloc pour autres laparotomies abdo

Cure de hernie inguinale (bloc II > à cicatrice)

Bloc pudendal / infiltration en quadrants après hémorroïdectomie

Thyroïde

Laparotomie abdominale médiane (pré-péritonéal)

Laparotomie abdominale sous-costale

Hystérectomie voie abdominale

Césarienne

Chirurgie majeure du sein (curage axillaire)

Prise de greffon iliaque

Chirurgie du rachis

Beaussier 2009

• 39 RCT’s (n = 1761) qualitative analysis, 45 RCT’s (n = 2031), quantitative analysis

• Surgical subgroups (abdominal, cardiothoracic, gyne cologic, orthopedic, minor)

• Benefits of wound catheters:−−−− decreased pain scores at rest and activity (32 % re duction)−−−− decreased need for opioids (40 % reduction)−−−− decreased risk of PONV (16 % reduction)−−−− increased patient satisfaction (30 % increase)−−−− decreased LOS in hospitalized patients (limited dat a, 1 day, p = 0.01)

• No increase in adverse effects

” Continuous wound catheters appear to be an effecti ve modality for management of postoperative pain...”

Beaussier 2009

Infiltrations continues cicatriciellesInfiltrations continues cicatricielles

3%8% 7%

25% 26%29%

2%

Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr

18 % 51 %

Enquête Nationale sur la Pratique des Infiltrations Cicatricielles pour l’Analgésie Postopératoire

M Beaussier*, H Bouaziz, F Aubrun, A Belbachir, S Bloc, D Jochum et les membres du comité douleur-ALR de la SFAR#.

* Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. AP-HP.Université Pierre et Maris Curie. Paris 6.

# Comité Douleur–ALR de la SFAR. H Bouaziz (président), F Aubrun, A Belbachir, M Binhas, S Bloc, G Boccara, Ph Cuvillon, E Eisenberg, D Fletcher, R Fuzier, D Jochum, K Nouette-Gaulain, X Paqueron.

Enquête Nationale sur la Pratique des Infiltrations Cicatricielles pour l’Analgésie Postopératoire

M Beaussier*, H Bouaziz, F Aubrun, A Belbachir, S Bloc, D Jochum et les membres du comité douleur-ALR de la SFAR#.

* Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. AP-HP.Université Pierre et Maris Curie. Paris 6.

# Comité Douleur–ALR de la SFAR. H Bouaziz (président), F Aubrun, A Belbachir, M Binhas, S Bloc, G Boccara, Ph Cuvillon, E Eisenberg, D Fletcher, R Fuzier, D Jochum, K Nouette-Gaulain, X Paqueron.

Tableau 2Utilisation de l’infiltration continue cicatricielle selon les indications chirurgicales.

Résultats présentés en % de centres réalisant l’infiltration continue. L’utilisation systématique/très souvent ou souvent représente une pratique où l’infiltration est réalisée chez plus de 50% des patients.

(* significativement plus souvent réalisé dans les établissements publics que privés P<0,05).

UTILISATION en % de centres réalisant le geste

CHIRURGIE Systématiquement très souvent ou

souvent

Jamais

Adominale

• Laparotomie

• Cœlioscopie

29 % *

12 % *

28 %

46 %

Gynécologique

• Laparotomie

• Chirurgie du sein

• Césarienne

15 % *

9 %

7 %

40 %

50 %

44 %

Rachis 11 % 41 %

Uro-Néphrologie

• Néphrectomie

10 %

45 %

Cardio-thoracique

• Thoracotomie

• Sternotomie

19 %

2 %

30 %

43 %

Beaussier 2009

EfficacitEfficacit éé des infiltrations cicatriciellesdes infiltrations cicatriciellesles paramètres à prendre en compte

• type de chirurgie

douleur très faible : pas d’intérêtchirurgie majeure : durée limitée de l’infiltration unique

• relation dose / effet – relation volume / effet

• choix des produitspuissance / durée d’action / toxicité / clairance pour la perfusion continueeffets vasomoteurs

• espace infiltré

plans profonds > à sous-cutané pour toute la paroi abdominale (hernie inguinale…)

pour toutes les indications sauf infiltration intrapéritonéalerespect des doses maximales préconisées

• modalité d’administration en perfusion continue

débit de perfusion - PCA – bolus intermittents - continue

How Can Local Anesthetic in the Wound not Help ?How Can Local Anesthetic in the Wound not Help ?JC Rowlingson. Anesth Analg 2001; 92, 3-4

J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1271

CABG surgeryPreoperative paravertebral blockCatheter placed anterior to the sternum0.2% ropivacaine 4 ml/h for 48hiv PCA in all patientsplacebo-controlled trial

CABG and valve replacement procedures. 36 patientsProspective, randomized placebo-controlled trial First catheter subfascial above the sternum – second catheter above the fascia in the subcutaneous positionFlow rate = 4 ml/h for 72h0.5% bupi vs 0.25% bupi vs saline (control)

Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 ±±±±±±±± 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) vsvsvsvsvsvsvsvs 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 ±±±±±±±± 0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (PPPPPPPP<0.01) <0.01) <0.01) <0.01) <0.01) <0.01) <0.01) <0.01)

control

0.25% bupi

0.5% bupi

Better results with 0.5% than with 0.25% bupi

110 patients- Retrospective analysisOn-Q (n=38)= wound catheter (0.25% bupivacaine 4 ml/h for 72h)

(Catheter placed adjacent to the pericostal nerve burdle)SSD (n=32) = single shot epidural and wound catheterCEI (n=40) = continuous epiudural infusion (bupivacaine + fentanyl)

with pump without pump

74 breast reductions74 tissue expander breast reconstructions⇒5 ml/h bupivacaine 0.25% with PCA 2 ml / 60 min

Same day discharge (breast reduction)5/74(without catheter) vs 29/74 (with catheter)

No difference in infection / hematoma

C-section under spinal anesthesia Wound infiltration : PCA bolus 0.25% L-bupi 10 ml boluses – subfascial placement Epidural : PCEA 0.125% L-bupi 10 ml boluses

Consumption iv morphine 32 ± 27mg 37 ± 23 mgL-bupi 86 ± 22 ml 83 ± 20 ml

EDA CWI

pain at rest pain at mobilization

Int J Obstet Anesth 2006;15:189

Multiperfored catheters in the abdominal woundPatient-controlled administration (bolus = 9 ml/h lockout interval = 60 min)

Morphine in RR (mg) 6 ± 4 12 ± 6 *

bupivacaine placebo

Meperidine 6-24h (% patients) 39 100 *

PONV (% patients) 44 100 *

* = p<0,05

Cicatrices de néphrectomies par lombotomies – 2 Cathéters en Y (sous-cutané + intermusculaire)2 x 2 ml /h de ropivacaïne 1% pendant 48h.

Beaussier 2009

douleur repos douleur mobil

morphine sédation

Beaussier 2009

Morphine IV + NSAID (M) vs continuous infiltration ropivacaïne 0,2%, 5 ml/h during 55h (R) :

Analgesia rated as excellent : 100% in R vs 38% in M *

Length of stay in hospital = 5,1 (R) vs 7,5 days (M)*

* = p<0,05

IntraIntraIntraIntraIntraIntraIntraIntra--------articular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltration

Dr Tord Röstlund – Varberg - Sweden

Promising technique ?

Anaesthesia 2010

Need further appraisal in comparison with PNB (benefit / risk….)

EfficacitEfficacit éé des infiltrations cicatriciellesdes infiltrations cicatriciellesles paramètres à prendre en compte

• positionnement du cathéter

plans profonds > à sous-cutané pour toute la paroi abdominale ainsi que thorax

• modalité d’administration en perfusion continue

Toujours faire un bolus de 10 à 20 ml dés la mise en place du cathéter +++Si bolus : Toujours maintenir une perfusion continue même de faible débit pour éviter occlusion

• choix du cathéter

MultiperforéAdapté à la taille de la cicatrice +++ (attentions aux orifices à l’extérieur)

• relation dose / effet – relation volume / effet

Débit d’au moins 8 ml/h pour les laparotomies abdominalesDébit jamais inférieur à 5 ml/h

2010 0ct vol 116

Better pain relief with catheter inserted below the fascia

magnetic resonance imagesSpinal analgesia bupivacaine + sufentanil + 0.1 mg morphine

CWI with ropivacaine + ketoprofene (5ml.h-1)

below the fascia above the fascia

recording of electrical activity coming from Dorsal Horn Neuronsabdominal transversal incision de 2 cm

Implication of the peritoneum membranein the activation of DHN

Importance de la lésion péritonéale dans les suites p ostopératoires

2011;149:301-4

A Kahokehr et al. Surgery 2011

80 à 90% des afférences viscérales → nerf vague10 à 20% → moelle épinière

60 patients : Chirurgie colo-rectale(laparotomie + coelioscopie)Protocole de réhabilitation rapide (dxm – mobilisation rapide – renutrition…)APD chez tous les patients (per- et postopératoire). ropivacaine + fentanyl)

Instillation : 50 ml de ropivacaïne (75 mg) en début d’intervention2 cathéters dans les gouttières pariéto-coliques Puis ropivacaine 0,2% 2 x 2 ml/h pendant 68h

Douleur < entre H4 et J7Réduction consommation morphine (73 [21-282] vs 117 [15-1113]*)Accélaration récupération SRS (Surgical Recovery Sc ore)Reprise plus rapide du transit intestinalTaux IL-6 < jusqu’à 72ème h postopératoire

Pas de différence sur NVPOcomplications postopqualité sommeil

2011;254:28-38

Score SRS

Infiltrations cicatricielles aprInfiltrations cicatricielles aprInfiltrations cicatricielles aprInfiltrations cicatricielles aprèèèès laparotomies laparotomies laparotomies laparotomie

J Am Col Surg 2006

Subcutaneous catheter - 300 ml de bupivacaïne over 7 2 h (4 ml/h)

Morphine consumption (mg) 60 ± 62 33 ± 32 *

Mobilization (D) 2.3 ± 0,6 2.0 ± 0,6

Ileus resumption (D) 4.2 ± 1.6 3.6 ± 1.3

Duration of hospitalization (D) 10.1 ± 6 9.8 ± 5

controln = 35 n = 35

bupivacaine

Beaussier 2009

Cathéter multiperforé pré-péritonéal

Beaussier 2009

cathéter en position pré-péritonéaleAnalgAnalg éésie par infiltration continue cicatriciellesie par infiltration continue cicatricielle

Beaussier 2009

Pain at mobilization

0

2

4

6

8

10

2h 6h 12h 24h 48h 72h 96h

postoperative hours

cm

ropivacaine placebo

* * * **

Chirurgie colorectale par médiane

Ropivacaïne 2 mg/ml : 10 ml/h pendant 48 h

Position pré-péritonéale (subfasciale)

Pain at rest

0

2

4

6

8

10

2h 6h 12h 24h 48h 72h 96h

postoperative hours

cm

ropivacaine placebo

* * *

* = p<0,05 * = p<0,05

Beaussier 2009

Ropivacaine Placebo

Time to recover preop DSST (D) 3,1 ± 1,1 3,0 ± 1,4 P =,8

Sleep quality at D1 (cm) 7,9 ± 1,6 5,0 ± 3,2 P <,01

Sleep quality at D2 (cm) 8,6 ± 1,2 6,9 ± 2,4 P < ,01

Time to first flatus (h) 54 ± 16 72 ± 41 P = ,06

Time to first feces (h) 74 ± 19 105 ± 54 P = ,02

Duration of hospitalization (h) 115 ± 25 147 ± 53 P = ,02

Consommation de morphine

Beaussier et al. Anesthesiology 2007

Beaussier 2009

2011;15:331-6

RCT studyColorectal surgeryAll patients with PCEA preperitoneal wound catheter

→ 10 ml bolus / 12hlevobupivacaine 0.25%

Beaussier 2011

mesure de la fonction diaphragmatique par « sniff test »

chirurgie colorectalecicatrice médiane sous-ombilicale

M Beaussier et al. Reg Anesth Pain Med 2009

Control

0

20

40

60

80

100

120

Preop H24 H48

Psn

iff (

cm H

20)

CPWI

0

20

40

60

80

100

120

Preop H24 H48

Psn

iff (

cm H

20)

-100

-80

-60

-40

-20

0

H24 H48

postoperative hours

Psn

iff d

ecre

ase

(% o

f pre

oper

ativ

e va

lue)

Control CPWI

* *

RCT ropivacaïne vs placebo (22 patients par groupes)Ropivacaïne 0,2% bolus de 20 ml puis 4 ml/h durant 68hCathéters en Y dans la paroi musculo-aponévrotique

Meilleur fonction ventilatoire dans le groupe ropivacaïne (CVF)Pas de différence sur convalescence - morbidité

• Observational case-control study• 80 patients with melanoma• Multimodal analgesia (paracetamol)• 30 patients with subfascial catheter• Ropivacaine 0.2% 10 ml/h for 72h

main criteria = pain at mobilizationon the first p.o. day

no difference on analgesic consumption

no difference in side effects (lymphoedema)

reduction in hospital LOS (7 vs 9 d p=0.014)

• double-blind placebo-controlled study• 2 x 20 patients• 2 catheters (epidural)• repetitive bolus in the donor site : /3h

1/ closure of the vacuum drains2/ Bupivacaine 0.25% 10 ml in both catheters3/ reestablishment of vacuum after 30 min

Quelle technique dQuelle technique d ’’ALR pour la paroi abdominale ? ALR pour la paroi abdominale ?

Pourquoi mettre lPourquoi mettre l ’’AL directement dans la cicatrice ? AL directement dans la cicatrice ?

• blocage des afférences réellement impliquées

possibilité de bloquer plusieurs troncs nerveux (controlatéralité… ?) ramifications distales – absence de bloc moteur

• phénomènes locaux

• blocage étendus possibles

nerfs intercostaux + ilio-ing/ilio-hypogastriques + péritoine….

rôle de l’inflammation locale dans la douleur postopdilution des médiateurs (effet de l’infiltration de sérume physio…)

Beaussier 2009

SALINE LIDOCAINE

Infiltration de lidocaineavant incision de l’avant bras(volontaire sain)

Effets sur la réaction inflammatoire posttraumatique(reaction vasodilatatrice)

Kawamata M Anesthesiology 2002

Beaussier 2009

Pain 3 month after surgeryPain 3 month after surgeryPain 3 month after surgeryPain 3 month after surgeryPain at rest

Pain atmobilization

Opiateconsumption

� Infection du site opératoire (ISO) : 0,7%1,2 % sans cathéter ou cathéter avec sérum physio

Infiltration continue cicatricielle Infiltration continue cicatricielle les risquesles risques

Liu SS et al. J Am Col Surg 2006

(registre USA des ISO : 2,6 %)

� Toxicité des anesthésiques locaux = 0%

� Problèmes liés au matériel = 1,1 %� plicature/retrait accidentel cathéter�dysfonction pompe

Time dedicated to the management of pain devices (f irst 24 hours)

Cost-effectiveness analysis comparing epidural, patient-controlled iv morphine,and continuous wound infiltration for postoperative pain management

after major open abdominal surgery

P Tilleul and M Beaussier 2011Submitted to publication

Infiltrations continues cicatricielles

L’infiltration sort du champs de la « petite chirurgie »

Stratégie multimodale – épargne morphinique

Meilleur connaissance des effets de la douleur pariétale

conclusions

répercussions physiopathologiquessensibilisation périphérique et centralerôle dans la chronicisation

Techniques sûres et facile à utiliser

Un développement à prévoir…

Beaussier 2009