les grands problèmes de santé en france

Les grands problèmes de Santé en France

Préambule• L’état de Santé des français est plutôt bon• Espérance de vie à 65 ans la plus élevée d’Europe pour

les hommes comme pour les femmes• Taux de mortalité infantile à énormément baissé

(3.8/1000) et se situe sous la moyenne européenne• La situation des maladies cardiovasculaires est

également bonne par rapport aux autres pays• Par contre, en termes de morbidité prématurée, la

situation de la France n’est pas bonne (décès liés à tabac, alcool, accidents, suicides)

LES CANCERS.

Généralités • Le cancer est un problème majeur de santé publique

pour tous les pays industrialisés• Les cancers sont en France :

– La 1ère cause de décès chez les hommes (35% des décès en 2006)

– La 2ème cause de décès chez les femmes (25% des décès)• Les décès sont avant tout dus aux cancers : du poumon,

de l’intestin, des VADS, du sein et de la prostate.• Taux de survie à 5 ans (tous cancers confondus) =

53%• Globalement les résultats de survie sont meilleurs en

France qu’en Europe

LES PLANS CANCER• Depuis 1998, importante mobilisation contre le cancer

(malades, professionnels et pouvoirs publics)• Priorité nationale depuis 2002• Deux plans nationaux de lutte contre le cancer :

2003-2007 et 2009-2013• Les 3 thèmes prioritaires du plan 2009-2013 :

– Réduire les inégalités sociales de santé face au cancer– Mieux accompagner les patients pendant et après la

maladie– Renforcer du rôle du médecin traitant à toutes les étapes de

la prise en charge

L’Institut National du CancerINCa

• Créé par la loi de santé publique du 9 août 2004

• Sous la tutelle des ministères de la santé et de la recherche

• Agence nationale d’objectifs et de moyens en cancérologie

• Missions :– Coordonne l’ensemble des acteurs de la lutte contre

le cancer en France– Apporte son expertise

LES ACTEURS DE LA SURVEILLANCE DES CANCERS EN FRANCE

• L’InVS : surveillance, veille, alerte, expertise• L’INCa : rôle fédérateur, coordonnateur (et

financeur)• CépiDc-Inserm = Centre d’épidémiologie sur les

causes médicales de Décès : gère le fichier national des causes médicales de décès (données exhaustives de mortalité)

• Les registres du cancer = recueil exhaustif et permanent des nouveaux cas. Il existe 26 registres en 2009– Le service de biostatistique des Hospices Civils de

Lyon (HCL) : soutien biostatistique

2010

• 360 000 nouveaux cas de cancers• 146 000 décès

Incidence et mortalité : Evolution de la mortalité entre 1950 et 2002

• Le nombre de décès dus au cancer augmente• Mais si l’on tient compte de l’augmentation du

nombre d’habitants et du vieillissement de la population (par des méthodes de standardisation):– La mortalité par cancer chez la femme a diminué de

24% depuis 1950– Chez l’homme, elle a augmenté jusqu’en 1985 puis

diminué grâce à la lutte contre les addictions• Globalement, la mortalité par cancer a

diminué d’environ 13% entre 1968 et 2002

Incidence et mortalité : Evolution de l’incidence

• L’incidence globale des cancers augmente depuis 1980 (+23% chez les hommes et +20% chez les femmes, après standardisation)

• Cette augmentation est due :– Vieillissement de la population– Développement des méthodes de diagnostic et

de dépistage +++– Modifications de l’environnement et du mode de

vie• Cette évolution globale (de l’incidence ou de la

mortalité) recouvre des variations importantes selon le sexe, le type de cancer et l’âge.

LES FACTEURS DE RISQUE DE CANCERLES CAUSES AVEREES

• LE TABAC• Principale cause de cancer (comme dans tous les

pays industriels et la majorité des pays du tiers-monde) :– 29 000 décès chez l’homme en 2007 (33% des décès/cancer)– 5 500 décès chez la femme (10% des décès/cancer)

• Cancers de la cavité buccale, pharynx, oesophage, estomac, cavités nasales et sinus, larynx, bronches, rein et vessie.

• Les études épidémiologiques ont aussi démontré son rôle sur les cancers du col utérin et les leucémies myéloïdes

Causes avérées

• L’ALCOOL :• A l’origine de : 9,4% des décès par

cancer chez l’homme et 3% chez la femme

• Cancers de : cavité buccale, pharynx, larynx, oesophage, foie, côlon rectum et sein chez les femmes

Causes avérées

• LES AGENTS INFECTIEUX :• Les Papilloma virus : cancers du col

utérin et de l’oropharynx• VHB et VHC : cancers du foie• EBV : lymphomes• Helicobacter Pylori : cancers de l’estomac

Causes avérées

• LES CANCERS PROFESSIONNELS :• A l’origine de : 3,7% des décès par cancer chez

l’homme et 0,5% chez la femme• Les agents cancérigènes sont nombreux,

exemple :– la poussière de bois (cancer des sinus nasaux)– l’amiante (cancers du poumon, de la plèvre et du

péritoine)– le caoutchouc (cancers du larynx)– les rayonnements ionisants, le radon…

Causes avérées• LE SURPOIDS ET L’OBESITE :• Associés à une augmentation du risque de plusieurs

cancers : oesophage, endomètre, rein, côlon-rectum, pancréas, sein (après la ménopause) et vésicule biliaire.

• L’INSUFFISANCE D’ACTIVITE PHYSIQUE :• L’activité physique exerce une action préventive pour

les cancers du côlon, du sein (après la ménopause) et de l’endomètre, d’autant plus grande que l’activité physique est intense

• Inversement, l’insuffisance d’activité physique favorise certains cancers

Causes avérées

• L’ALIMENTATION :• La consommation de fruits et légumes est

associée à une réduction du risque de plusieurs cancers : cavité buccale, pharynx, larynx, oesophage, estomac.

• La consommation de sel et d’aliments salés augmente le risque de cancer de l’estomac.

• La consommation de viandes rouges et de charcuteries est associée à une augmentation du risque de cancer colorectal.

Causes avérées• TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF (THS) DE LA

MENOPAUSE ET CONTRACEPTIFS ORAUX :• THS : les oestrogènes seuls favorisent les cancers du corps

utérin et les oestrogènes + progestérone, les cancers du sein• Les contraceptifs oraux favorisent le cancer du sein, mais

diminuent l’incidence des cancers de l’ovaire et de l’endomètre

• CANCERS LIES A LA REPRODUCTION :• Certains facteurs liés à la reproduction favorisent l’incidence de

cancers hormono-dépendants : l’âge aux premières règles, le nombre d’enfants, l’âge à la première grossesse, l’allaitement et l’âge à la ménopause

Causes avérées• LE SOLEIL :• 1% des décès par cancer (cancers de la peau)

• LA POLLUTION (EAU, AIR, SOL, ALIMENTS) :• Le tabagisme passif• La pollution atmosphérique• L’amiante• Le radon (cancer du poumon, leucémies)• Les rayonnements ionisants : X et Gamma (Poumon,

Thyroïde, Sein, SNC, leucémie)• Autres : Silice, Cadmium, Arsenic...

LES CAUSES DE CANCER HYPOTHETIQUES

• De nombreux agents, physiques, chimiques ou biologiques ont été suspectés d’être à l’origine de cancers, sans que leur éventuelle cancérogénicité ait pu être prouvée.

• Exemples :– Habitat proche de sources de pollution (industrielles, dépôts de déchets,

incinérateurs)– Produits chlorés pour stériliser l’eau– Cannabis– Pesticides– Dioxines– Faibles doses de rayonnements ionisants (<100mSv)– Rayonnements non ionisants autres que les UV– Téléphones portables– Antennes de téléphonie mobile

LES CANCERS DE CAUSE NON IDENTIFIEE

• Pour plus de la moitié des cancers, l’épidémiologie ne détecte pas de cause identifiable

• Il est possible qu’une proportion importante de ces cancers puisse être due à des facteurs d’origine endogène :– Radicaux oxydants produits par la respiration cellulaire (mutagènes puissants)– Sénescence

• L’impact de certains facteurs pourrait être notablement sous-évalué, notamment les infections et la nutrition

• D’autre part, plusieurs agents cancérogènes qui, isolés, ont peu d’impact peuvent avoir un effet notable quand ils sont administrés à certaines périodes de la vie ou conjugués à d’autres.

• Certains polymorphismes du génome peuvent accroître l’incidence de certains cancers

Prévention

• Prévention primaire, dont l’objectif est d’éviter la survenue des maladies, en diminuant les facteurs de risque

• La prévention secondaire, qui vise à améliorer le pronostic vital et fonctionnel en dépistant et en traitant précocement les maladies

• La prévention tertiaire, qui vise à éviter les rechutes, complications ou séquelles liées à la maladie

Prévention primaire:conseils nutritionnels

• Alcool : déconseiller ou réduire (quantité / fréquence)• Activité physique :

– Limiter les activités sédentaires– 30 min de marche rapide (5j/sem) ou 20 min d’activité d’intensité

élevée (3j/sem)• Alimentation :

– Alimentation équilibrée et diversifiée– Consommer au moins 5 fruits et légumes / jour– Consommer des fibres tous les jours– Limiter la consommation de viandes rouges < 500 g par semaine– Limiter la consommation de charcuteries (surtout celles très grasses

et/ou très salées)– Limiter la consommation de sel

• Maintenir un poids normal (IMC entre 18,5 et 25 kg/m2)• Allaitement : idéalement exclusif jusqu’à 6 mois

LE DEPISTAGE DU CANCER• Selon l’OMS, le dépistage consiste à

identifier de manière présomptive, à l’aide de tests appliqués de façon systématique et standardisée, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là inaperçue

Il existe différents types de dépistage

• Systématique dit « de masse » : la population recrutée est non sélectionnée (hormis un critère d’âge)

• Ciblé : la population recrutée est sélectionnée sur des critères préalablement définis (facteurs de risque)

• Organisé : le dépistage est proposé dans le cadre de campagnes de dépistage. Il est pris en charge à 100% par l’assurance maladie. Ex. :– Le cancer du côlon (Hemoccult®)– Le cancer du sein (mammographie)– Le cancer du col (FCU) en cours d’expérimentation : dépistage

• organisé dans 13 départements• Opportuniste : la population est recrutée pour le dépistage lors d’un• recours aux soins (hospitalisation, visite médicale, médecine du travail…)• Multiple : il consiste en la recherche simultanée de plusieurs affections par

l’utilisation simultanée de plusieurs tests de dépistage• Dépister n’est pas diagnostiquer !

LES CRITERES D’UN DEPISTAGE PERTINENT

• Un dépistage est qualifié de pertinent lorsqu’il :– Améliore la morbidité liée à la pathologie

(diminution de l’incidence et de la prévalence de la maladie dans la population où le dépistage est réalisé)

– Et améliore la mortalité liée à la maladie

Pertinence du dépistage: LA MALADIE

• C’est un problème de santé publique = répercussions sur l’individu et la société importantes en termes de morbidité, mortalité, d’impact socio-économique

• Son épidémiologie et son histoire naturelle sont connues

• Toutes les interventions de prévention primaire ont été mises en oeuvre

• Un dépistage précoce améliore les indicateurs

Pertinence du dépistage: LE DEPISTAGE

• Le test de dépistage utilisé doit avoir les qualités suivantes – Simple à mettre en oeuvre– Fiable / Reproductible– Valide

• Validité intrinsèque : sensibilité > spécificité• Validité extrinsèque : les VP sont relatives à une population donnée

• Le programme de dépistage (qui comprend le test, mais aussi les procédures diagnostiques et les traitements en cas de test positifs) doit être (en comparaison avec d’autres alternatives) :– Efficace (sur la mortalité ou la morbidité, prouvé par des essais

contrôlés randomisés)– Rapport bénéfice/risque favorable– Rapport coût/efficacité avantageux

Cancer du sein:épidémiologie

• Le plus fréquent des cancers de la femme• Une femme sur 9 sera concernée au cours de

sa vie– Incidence = 52 500 nouveaux cas en 2010– Mortalité = 11 500 décès en 2010

• L’incidence augmente régulièrement de 2 à 4% par an (dû en partie à la généralisation du dépistage)

• Taux de survie à 5 ans (tous stades confondus) = 85%

Cancer du sein:facteurs de risque

• Imprégnation hormonale (notamment oestrogénique) de la patiente tout au long de sa vie :– Age précoce des premières règles– Age tardif de la première grossesse ou de la ménopause– Nulliparité– Cycles courts– L'allaitement aurait un rôle protecteur

• Antécédents familiaux (mutation BRCA1 et 2)• Antécédent personnel de cancer du sein• Utilisation prolongée du THS• Autres facteurs évoqués : les radiations ionisantes,• l'environnement, l'alimentation, l’alcool...

Cancer du sein:Prévention

• Prévention primaire – Pas de consensus pour une prévention primaire– Recommandations nutritionnelles générales

• Prévention secondaire– Dépistage organisé : mammographie bilatérale, tous les 2 ans, 2

incidences, avec double lecture des clichés• Pour toutes les femmes âgées de 50-74 ans• Sans antécédents personnels ni familiaux de cancer du sein• Gestion au niveau départemental (la personne est invitée par courrier)• Une biopsie est réalisée en cas de mammographie anormale• Le taux de participation en 2007 était de 50% (certaines femmes choisissent

de se faire dépister en dehors du cadre national = dépistage individuel)– Pour les femmes ayant des antécédents familiaux : consultation

d’oncogénétique

Cancer du sein

Cancer du sein:prévention

• Prévention tertiaire– Garantir des soins de qualité en cancérologie :

• Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)• Programme personnalisé de soins• Définition de critères de qualité des établissements de

soins en cancérologie

CANCER COLORECTAL:épidémiologie

• Le 2ème cancer chez la femme et le 3ème chez l'homme– Incidence = 40 000 nouveaux cas en 2010– Mortalité = 17 400 décès en 2010

• L’analyse de ce cancer à travers le monde montre que l’incidence est liée au « mode de vie » occidental


Cancer colorectal

CANCER COLORECTAL:facteurs de risque

• Risque élevé : antécédents personnels d’adénome ou de CCR, parents du premier degré atteints d’un CCR ou d’un adénome de plus de 1 cm, antécédents personnels de maladie inflammatoire intestinale (Crohn, RCH)

• Risque très élevé : maladies génétiques à transmission héréditaire autosomique dominante (PAF, HNPCC)

• Excès calorique, sédentarité, consommation excessive de viandes, charcuteries, et alcool, régime pauvre en fibres

Cancer colorectal:prévention

• Recommandations nutritionnelles • Ablation endoscopique des polypes et

adénomes, voire colectomie totale (PAF)

PREVENTION TERTIAIRE• Dépistage organisé : Hemoccult II® tous les

2 ans pour toute personne âgée de 50 à 74 ans à risque moyen de CCR et sans symptôme évocateur

• Dépistage ciblé : coloscopie– Coloscopie d’emblée, pour les personnes à risque

élevé ou très élevé de CCR ou symptômes évocateurs

• Consultation d’onco-génétique proposée en cas de suspicion d’une forme héréditaire du cancer du côlon

• Modalités du test Hemoccult II®– Test permettant de détecter des traces de sang occulte dans les selles.– Une coloscopie est pratiquée en cas de test positif– Des structures de gestion départementales invitent la population-cible,

par courrier, à se rendre chez le médecin généraliste, qui explique les modalités du test

– Inconvénients :• ce test a une faible sensibilité (50 à 60%) ;• la spécificité est élevée (98%) mais la VPP est médiocre : 10% pour le CCR,

40% pour l’adénome.

• Cependant, ce test permet à long terme de diminuer la mortalité par CCR avec un rapport coût/efficacité favorable (le taux de participation doit être d’au moins 50%).

CANCER DU COL DE L’UTERUSépidémiologie

• Le 12ème cancer le plus fréquent chez la femme– Incidence = 2 820 nouveaux cas en 2010– Mortalité = 940 décès en 2010

• 2ème cause de mortalité par cancer chez la femme dans les pays en voie de développement

• Incidence et mortalité sont en diminution• Taux de survie à 5 ans (tous stades

confondus) = 70%

Col de l’utérus

CANCER DU COL DE L’UTERUSfacteurs de risque

• Les Papillomavirus humains (HPV) constituent la principale causede cancer du col. HPV 16 et 18 sont présents dans plus de 70% des cas de cancer invasif

• Les FDR de cancers du col :– Absence de dépistage– Bas niveau socio-économique– Précocité des rapports sexuels (< 18 ans)– Nombreux partenaires (de la femme ou du conjoint)– Grossesses précoces et nombreuses– Prostitution

CANCER DU COL DE L’UTERUSprévention primaire

• Le préservatif ne protège pas complètement contre l’infection à HPV

• Vaccination (Gardasil®) : indications :– Jeunes filles de 14 ans– Proposée aux jeunes femmes de 15 à 23 ans n’ayant

pas encore eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année qui suit le début de leur vie sexuelle

– 3 injections : 0, 2 et 6 mois– Prix élevé = 136 € / injection (remboursé à 65%)– Ne dispense pas des FCU

CANCER DU COL DE L’UTERUSprévention secondaire

• Dépistage individuel :– le frottis cervico-utérin (FCU) recommandé chez les

femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans, après deux FCU négatifs à 1 an d’intervalle (HAS)

– Le taux de couverture était de 57% en 2007– Inégalités d’accès au dépistage

• Dépistage organisé :– En cours d’expérimentation dans 13 départements

• Le Test HPV (recherche d’HPV au niveau du col utérin) n’est pas recommandé en 1ère intention (il est recommandé à la suite de certains frottis présentant des anomalies malpighiennes de signification incertaine)

Cancer du corps de l’uterus

Cancer de l’ovaire

CANCER DE LA PROSTATE:épidémiologie

• Le plus fréquent des cancers masculins après 50 ans

• La 2ème cause de mortalité par cancer chez l’homme– Incidence = 71 500 nouveaux cas en 2010– Mortalité = 8 800 décès

• Le taux d’incidence augmente régulièrement (+8,5% entre 2000 et 2005)


Cancer de la prostate

CANCER DE LA PROSTATE:facteurs de risque

• Age• Antécédents familiaux de cancer prostatique

chez les apparentés au 1er degré• Hommes noirs > caucasiens > asiatiques• Antécédents de syphilis ou de gonococcie• Alimentation (régime riche en graisses

animales)• Certains facteurs hormonaux pourraient

également avoir un rôle (androgènes)• Chlordecone

CANCER DE LA PROSTATE:prévention

• Pas de consensus pour une prévention primaire

K prostate :PREVENTION SECONDAIRE

• Le dépistage systématique et organisé par dosage du PSA n’est pas recommandé (HAS 2004 et 2010).– le dépistage systématique n’a pas fait la preuve de ses bénéfices en

termes de réduction de la mortalité– ses inconvénients sont importants : fréquence de faux positifs, sur-

diagnostic et traitements inutiles• Le dépistage individuel est proposé sur la base de facteurs de

risque personnels ou réalisé à la demande du patient : toucher rectal et dosage du PSA

• Il est recommandé d’informer les hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate (HAS 2004)– information claire, objective et hiérarchisée– sur les bénéfices potentiels escomptés– sur les risques auxquels pourrait l’exposer ce choix (effets indésirables,

qualité de vie)

CANCER DE LA PROSTATE:prévention tertiaire

• Compte tenu de la différence d’agressivité des cancers de la prostate et des effets indésirables fréquents des traitements, l’indication d’un traitement curatif et le choix de ce traitement doivent être discutés individuellement avec le patient

• Amélioration de la qualité des soins en oncologie

Cancer du testicule

Cancer du poumon:épidémiologie

• La 1ère cause de mortalité par cancer chez l'homme et la 3ème chez la femme– Incidence = 37 000 nouveaux cas en 2010– Mortalité = 28 7000 décès en 2010

• Le taux d’incidence augmente particulièrement chez les femmes (+6% entre 2000 et 2005)


Cancer du poumon

Cancer du poumon:facteurs de risque

• Tabagisme (durée + intensité quotidienne du tabagisme)

• Tabagisme passif• Expositions professionnelles et

environnementales (amiante, arsenic, nickel, radiations ionisantes, radon, silice…)

• Le rôle du cannabis n'est pas encore formellement établi

• Il existe probablement des facteurs de prédisposition génétique

Cancer du poumon:prévention primaire

• Arrêt du tabagisme : campagnes de lutte contre le tabac– Prix des cigarettes– Information (notamment auprès des jeunes)– Prise en charge des substituts nicotiniques– Interdiction de fumer dans les lieux publics

Cancer du poumon:prévention secondaire

• Il n'existe pas aujourd'hui de stratégie recommandée

• La réalisation d'examen radiologique du thorax et, ou, d'examen cytologique de l'expectoration n'a pas démontré son intérêt en routine, y compris dans des populations particulièrement à risque (fumeurs de plus de 40 ans)

• D'autres techniques sont en cours de validation comme la tomodensitométrie thoracique

PREVENTIONTERTIAIRE

•• Amélioration de la qualité des soins en

cancérologie

CANCER DE LA PEAU:épidémiologie

• Après une forte augmentation de l’incidence depuis les années 50 (en Europe, Australie et Etats-Unis), la tendance actuelle est à une stabilisation de l’incidence et à une diminution de la mortalité (probablement liée aux actions massives d'information)– Incidence (mélanome) = 8 250 nouveaux cas en

2010– Mortalité = 1 570 décès

• Taux de survie à 5 ans (pour le mélanome, tous stades confondus) = 87%

Cancer de la peau :FACTEURS DE RISQUE

• Les rayonnements ultraviolets, particulièrement les expositions aiguës intermittentes (coups de soleil). Les UVB mais également les UVA (utilisés en cabine de bronzage) sont incriminés

• Facteurs génétiques / Prédispositions familiales• Nombreux nævus communs (grains de beauté > 40) ou

nævus atypiques (≥ 2)• Mode de vie donnant lieu à une exposition solaire intense• Antécédents de coups de soleil (brûlures solaires)• Phototype cutané de type i (coups de soleil et absence de• bronzage)• Antécédents personnels ou familiaux de mélanome• Caractéristiques physiques (cheveux roux ou blonds et

peau claire, éphélides)

CANCER DE LA PEAU:prévention primaire

• Réduire l’exposition intense et occasionnelle au soleil, surtout chez les enfants

• Communication sur les méfaits du soleil• Incitation à l’usage de crème solaire• Réglementation sur les appareils à UV

CANCER DE LA PEAU:prévention secondaire

• Campagnes d’incitation au diagnostic précoce

• Communication sur l’auto-surveillance• Formation des médecins au diagnostic

précoce– Règle ABCDE– Liste révisée des 7 points du groupe de

Glasgow– Méthode cognitive visuelle

Mélanome

Lèvre bouche pharynx

Cancer de l’oesophage

Cancer de l’estomac

Cancer du foie

Pancréas

Plèvre

Cancer de la vessie

Cancer du rein

Système nerveux

Cancer de la thyroïde

Lymphomes non hodgkiniens

Lymphome malin non hodgkinien

Lymphome de hodgkin

Myélome multiple et maladies immunoproliferatives

Leucémies aigues

Leucémie lymphoïde chronique

Facteurs de risques modifiables et cancer

Epidémiologie des maladies cardiovasculaires

• Les maladies cardiovasculaires ont la même signification pour la Santé Publique que les épidémies des siècles passés : – 50% de la population des pays développés

meurt de maladies cardiovasculaire.– Quelqu’un développe un infarctus du

myocarde toutes les 2 minutes

Importance de Santé Publique• Principale cause de mortalité dans pays développés et

cause de plus en plus fréquente dans les pays en voie de développement

• Impact majeur sur l’espérance de vie• Contribue de façon significative à morbidité et mortalité

aux ages moyen, mortalité prématurée, années de vie potentielle perdues, perte d’années productives, vie de famille

• Morbidité : 30% de toutes les causes• Contribue à la détérioration de la qualité de vie

Types de maladies cardiovasculaires

• Maladie coronarienne (IDM, angor, cardiopathie ischémique…)

• Maladies cérébrovasculaires (AIT, AVC)• Cardiopathie hypertensive• Vasculopathie périphérique• Insuffisance cardiaque• Valvulopathies post streptococciques• Cardiopathies congénitales• Cardiomyopathies

Tâches de l’épidémiologie cardiovasculaire

• Détection de la survenue et de la distribution des maladies cardiovasculaires dans la population. Surveillance des tendances des changements

• Étude de l’histoire naturelle des maladies cardiovasculaires

• Formulation et test d’hypothèses sur les facteurs de risque• Contribution au développement de programmes de

prévention des maladies cardiovasculaires et évaluation de ces programmes

Composants de l’épidémiologie cardiovasculaire

• 1 /épidémiologie descriptive : description de la distribution des maladies cardiovasculaires par personne, temps, lieu– Où/QUAND/QUI

• 2/Épidémiologie analytique– Analyser les facteurs de risques et leurs interactions

• 3/épidémiologie expérimentale/interventionnelle– analyse des stratégies de prévention

cardiovasculaire (primaire secondaire tertiaire, niveau individuel et sociétal)

Épidémiologie descriptive• Dans le monde: les maladies cardiovasculaires sont

responsables d’un tiers de tous les décès (25-50% selon le niveau de développement économique) parmi lesquels 50% de morts par insuffisance coronarienne

• Les maladies cardiovasculaires ont tué 16.7 million de personnes en 2002 parmi lesquelles 7 millions liés à l’insuffisance coronarienne et 6 millions liés aux AVC.

• Distribution des types de maladies cardiovasculaires parmi la mortalité globale :– Maladies cardiovasculaires en général: 16.7 million– AVC 6 million– Cardiopathie hypertensive 0,9 million– Maladies inflammatoires du cœur 0,4 million– Maladie post streptococcique 0,3 million– Autres 1,9 million

Épidémiologie descriptiveAge

• Question: quel est la fréquence relative des maladies cardiovasculaires dans différents groupes d’âge?

• - Lésions précoces des vaisseaux, plaques athéromateuses vers 20 ans, les habitudes hygiénodiététiques « adultes » commencent jeune (tabagisme, habitudes alimentaires, exercice physique…etc.)

• - augmentation de la morbidité cardiovasculaire chez les 30-44 ans

• - mortalité précoce (<65 ans, ou 25-64 ans): chez les personnes âgées il est plus difficile d’interpréter la mortalité en raison de la multiplicité des causes liées à l’âge

4,6%

11,4%

22,5%

61,5%

32,7%

26,9%

26,0%

14,0%

55,8%

24,6%

14,9%

4,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1-24 yrs 25-64 yrs >65 yrs

PROPORTION OF MORTALITY IN DIFFERENT AGE-GROUPS (MEN)

externalotherscancerCVD

7,3%

17,7%

35,0%

40,0%

31,3%

36,5%

24,0%

8,2%

64,7%

12,2%

18,3%

4,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1-24 yrs 25-64 yrs >65 yrs

PROPORTION OF MORTALITY IN DIFFERENT AGE-GROUPS (WOMEN)

externalotherscancerCVD

Incidence des cardiopathiesischémiques selon âge & sexe

Épidémiologie descriptive :sexe

• Question: quelles est la part des maladies cardiovasculaires dans la mortalité par sexe?

• - Idée répandue : les maladies cardiovasculaires sont une pathologie des hommes d’âge moyen

• - La mortalité cardiovasculaire est plus fréquente chez les hommes. Mais, les maladies cardiovasculaires touchent autant d’hommes que de femmes, mais celles-ci sont touchées à un âge plus élevé.

• - Le cas des femmes (WHO, 2004)• a., risque plus élevé chez les femmes (tabagisme,

hypertriglycéridémie)• b., prévalence plus élevée de certains facteurs de risque

chez les femmes(diabète, dépression)• c., facteurs de risques spécifiques aux femmes:

(contraceptifs oraux, thérapie hormonale, ovaires polykystiques)

Évolution de la mortalité par cardiopathie ischémique

Hommes Femmes

Evolution de l’incidence et de la mortalitépar cardiopathie ischémique en France

Registres MONICA de Lille, Strasbourg et Toulouse

Epidémiologie descriptive : Ethnie

• Question: quelle est la part des maladies cardiovasculaires dans les taux de mortalité pour différents groupes ethniques

• -Aux USA: augmentation de la mortalité cardiovasculaire chez les Afro-Américains et les populations d’Asie du Sud par rapport aux caucasiens

• - augmentation du risque d’AVC chez les Afro-Americains, certains Hispano Americains, populations Chinoises et japonaises

• - Migration: Japonais du Japon ont le taux le plus faible de maladies cardiovasculaires et c de cholestérol , ceux d’Hawaï ont des taux intermédiaires, ceux vivant à San Francisco ont les taux les plus élevés.

Épidémiologie descriptive : où et quand?

• Question: quelle est la fréquence relative des maladies cardiovasculaires en différents endroits? Quelles sont les tendances temporelles? Caractéristiques internationales et régionales de la distribution.

• Taux standardisé de mortalité• Standardisation directe utilisant la distribution des

groupes d’âge dans une population Européenne standard

• Taux de mortalité prématurée (<64 ans)

Épidémiologie descriptive: tendances mondiales

• Pays développés : tendance à la baisse (ex, USA: 30% entre 1988-98, Suede: 42%)

• - amélioration des facteurs d’hygiène de vie, par exemple baisse du tabagisme, compétences en santé,

• - meilleure procédures diagnostiques et thérapeutiques (ex: pontages, dépistage &tt HTA& hypercholestérolémie, accès aux soins amélioré)

• Pays en développement: tendance à l’augmentation

• - longévité croissante, urbanisation, occidentalisation

Épidémiologie descriptive: comparaisons internationales

• Où sont les taux les plus importants?• Interprétation des tendances• Inégalités en matière de mortalité

Mortalité cardiovasculaire en europe

EU-15 EU-15 averagaveragee

United United KingdomKingdom

SwitzerlanSwitzerlandd

SpainSpain

NetherlandsNetherlands ItalyItaly GreeceGreece FranceFrance

FinlanFinlandd

DenmarDenmarkk

AustrAustriaia

Taux standardisé de pathologie cardiovasculaire en Europe

EU-15 EU-15 average average

(MSs (MSs prior prior

1.5.2004)1.5.2004)

SlovakiSlovakiaa

Russian Russian FederatioFederationn

RomanRomaniaia

HungaHungaryry

CroatiCroatiaa

Taux standardisé de pathologie cardiovasculaire

en Europe de l’Est

FinlandFinland HungaryHungary

EU-15 EU-15 averageaverage

Taux standardisé de pathologie cardiovasculaire en Hongrie

Épidémiologie analytique : rôle des facteurs de risque

• Plus de 300 facteurs de risque ont été associés avec les pathologies coronariennes, l’HTA, et l’AVC

• Approx. 75% des maladies cardiovasculaires peuvent être attribuées à des facteurs de risques conventionnels

• Facteurs de risque d’importance :• - prévalence élevée dans populations diverses• - impact indépendant important sur pathologies CV• - leur contrôle/traitement entraîne une baisse du risque CV• Pays en développement : double risque (malnutrition,

maladies infectieuses et risques cardiovasculaires)

Facteurs majeurs modifiables- HTA- dyslipidémie- tabagisme- sédentarité- Obésité- régime- Diabete

Autres facteurs modifiables - Statut socioeconomique défavorisé - Troubles psychiatriques (depression)- Stress psychosocial- alcoolisme- Certains traitments- Lipoproteine(a)

Facteurs de risque non modifiables- Age- Heredité- Sexe - Ethnie

« nouveaux » facteurs de risques- Excès d’homocysteine dans le sang- Marqueurs inflammatoires (C-reactive

proteine)- Anomalies de la coagulation (augmentation

fibrinogène)

Épidémiologie analytique : classification des FDR

Épidémiologie analytique : hypertension

• - PSys >140 mmHg et/ou PDia > 90 Hgmm • - absence de symptômes pendant de longues années

(dépistage) • - dans la plupart des pays environ 30% des adultes

augmente avec l’âge dans pays développés• - ATCD familiaux• - habitudes alimentaires (conso de sel, aliments

industriels, eau peu calcaire, contenu élevé en thyramine, alcool)

• - style de vie moderne (hyperactivité sympathique, stress psychosocial, position à responsabilité)

Épidémiologie analytique: dyslipémie

• - Cholesterol: structure et fonction des vaisseaux, plaques athéromateuses

• - fonctions des sous fractions cholestérol altérées (LDL: risque, HDL: protection)

• - Estrogènes: tendent à augmenter HDL et diminuer LDL, protection chez les femmes en âge de procréer

• - dépendance génétique partielle du métabolisme, dépendance partielle de la nutrition (viande, œufs, laitages

Épidémiologie analytique : tabagisme

• Lien identifié en 1940• - risque max : initiation avant 16ans• - tabagisme passif: risque additionnel• - fumeuses : risque supérieur de maladie

coronarienne et maladies cardiovasculaires que fumeurs

• - plusieurs mécanismes: lésion endothéliale, augmente plaques athérome, augmente LDL, baisse HDL, spasmes artériel, augmentation besoin en oxygène du muscle cardiaque

• - Nicotine accelère rythme cardiaque et augmente pression artérielle

Épidémiologie analytique: sédentarité

• - activité physique régulière facteur protecteur• - Intensité et durée (150 minutes/semaine ou 60

minutes/sem)• - Modernisation, urbanisation, transports :

sedentarité (60% de population mondiale)• - augmente le risque de pathologie CV mais

aussi d’autres facteurs de risque (métabolisme glucose, diabete, coagulation, obesité, HTA, dyslipidémie)

• - activité physique : réduit stress anxiété et depression

Épidémiologie analytique: diabète, obésité, alimentation malsaine

• - IMC: > 25: surpoids, > 30: obesité• - une « épidémie » moderne: > 60% des

adultes aux USA sont en surpoids ou obèses, en Chine: 70 millions de personnes en surpoids

• - augmente le risque de pathologie cardiovasculaires et diabète

• - diabete endommage vaisseaux périphériques et coronaires

• -alimentation malsaine: peu de fruits et de légumes, peu de fibres, trop de graisses saturées & sucre

Relations entre IMC et graisse viscéraleselon le sexe et l’âge

Répartition des graisses et risque vasculaireIncidence cardiopathies selon le sexe et le rapport

taille sur hanches

Le diabète

• Type 1 – 10% des diabètes– Incidence 1/1000 (<15 ans)– Prévalence 0.25%

• Type 2– 90% des diabètes– Incidence 2/1000– 4% (2 .5 M personnes)

Le diabète

• Analyse des certificats de décès – 6.1% des décès font figurer le dibète parmi

des causes multiples– 2.2% comme cause initiale– Taux de mortalité standardisé 30.8/100000– Taux de mortalité plus élevé chez les

hommes– Age moyen au décès 78ans (81/78)

Diabète : morbidité

• Première cause de cécité acquise• Première cause d’insuffisance rénale terminale• Première cause de neuropathie• Première cause d’amputation non traumatique• 25-35% des AVC• 25-35% des coronaropathies• Association à HTA et dyslipémie dans 50 à 90%

des cas• 2 million de diabétiques traités

– 7.6% ont eu infarctus, 1.4% aveugles, 0.5% greffés ou dialysés, 1% amputés

Facteurs de risque• Type 1 : maladie auto immune• Type 2 : obésité, âge, sédentarité, antécédents familiaux• Prévention primaire

– Programme national nutrition santé, lutte contre l’obésité• Prévention secondaire

– Dépistage opportuniste ciblé chez les >45 ans ayant 1 ou plusieurs facteurs de risque, et sujets >45 ans précaires avec ou sans facteurs de risque tous les 3 ans. Glycémie à jeun

• Prévention tertiaire– Traitement de l’HTA ou des dyslipémies, – Optimisation du contrôle glycémique. Suivi par HBA1C tous les 3 mois,

ECG, albuminurie– Éducation thérapeutique– En France, la surveillance réelle n’est pas en adéquation avec les

recommandations

Les maladies respiratoires• 1/Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)• Personnes>45 ans, 80% liées au tabac• Paucisymptomatique au début, évolue à bas bruit vers

des lésions pulmonaires. 2/3 des patients ignorent leur diagnostic, ½ malades n’est pris en charge de façon optimale.

• Mortalité en augmentation, 16 000 décès en France • 3.5 M de cas en France, 100 000 sous oxygène à

domicile, 800 000 journées d’hospitalisation, +40 000 nouveaux par an

Facteurs de risque

• Tabac, polluants(professionnel, domestique, urbain), infections, précarité, déficit en α1 antitrypsine, RGO, femmes, prématurité, prédisposition familiale

Les maladies respiratoires

• 2/Asthme• 2.5-3 M de personnes atteintes (1/3

d’enfants)• Prévalence de l’asthme 5-7% chez

l’adulte, 10-15% chez adolescents et jeunes adultes (2-4% ont une crise grave par an)

• Disparités géographiques

Taux standardisés de mortalité par asthme, tous âges, France métropolitaine, 1990-1999 et 2000-2008

Taux standardisés d’hospitalisation pour asthme, adultes (≥15 ans), France

métropolitaine, 1998-2008

Taux standardisés d’hospitalisation pour asthme, enfants (<15 ans), France

métropolitaine, 1998-2008

Facteurs de risque, prévention

• Atopie• Allergènes, virus, tabagisme, pollution,

effort, stress, médicaments, hormones feminines

• Prévention difficile à l’échelle collective car multifactoriel

Troubles de la santé mentale• La santé mentale ne se résume pas à l’absence de

maladie mentale ou de troubles psychiques.• Selon l’OMS il y a 3 dimensions à la santé mentale:

– Troubles mentaux (psychoses, dépressions caractérisées)– Détresse psychologique liée à troubles anxieux et dépressifs

peu intenses, pas forcément synonymes de pathologie– Estime de soi, sentiment de maîtrise de sa vie, capacité

d’adaptation• Continuum entre des troubles mineurs, transitoires et

des troubles majeurs chroniques• Risque de suicide• Altération de la qualité de vie (malade et entourage)

Les troubles de la santé mentale

• Maladies psychiques=1ère cause d’invalidité professionnelle

• =>poids économique énorme système de santé+travail+conséquences sociales

• 1.2 M de personnes consultent pour problêmes de santé mentale

• 60 000 sont hospitalisées• La détresse psychologique touche 1/5 français, c’est 3

fois plus qu’il y a20 ans• Les jeunes (15-19 ans), les actifs, et les femmes sont

les plus actifs

• Chômeurs plus affectés par dépression • Retraités moins affectés• Situation conjugale très liée à dépression (divorce,

séparation, décès)• Les femmes font plus de symptômes et de

pathologies, sont prés de 2 fois plus susceptibles de prendre des psychotropes

• Les hommes sont plus dans les addictions, la violence• 8.9 M de consommateurs de psychotropes

(médicaments + drogues) occasionnels (13% population)

• 3.8 M de consommateurs réguliers (prés de 6% de la population)

Suicides et tentatives de suicides

• Suicide =acte d’issue mortelle qui est initialisé et réalisé par une personne en toute connaissance de son résultat final

• Tentative de suicide = acte intentionnel d’autoaggression dans le but de s’autodétruire

Suicides et tentatives de suicides• 12 000 décès par an• Tentatives de suicides 160 000 par an• Diminution dans le temps mais augmentation chez

les hommes de 45-54 ans• Plus fréquents au nord de la France• Décès par suicide 3/4 chez les hommes• Chez les 25-34 ans, le suicide=cause de mortalité

n°1 chez les hommes, N°2 chez les femmes• Augmente avec l’âge (veufs, divorcés+++)• Pendaison pour les hommes, médicaments pour les

femmes

Taux de suicide par âge et par sexe : 2002

0

20

40

60

80

100

120

<15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

HommesFemmes

Morts violentes indéterminées quant à l ’intention

Causes inconnues de décès

Causes de décès "pouvant masquer un suicide"

Sources de biais

Evolutions récentes des taux de décès par suicide entre 2000 et 2007

Taux bruts pour 100 000

Tranche d’âge Hommes Femmes

15-24 -18% -20%

25-34 -18% -26%

35-44 -18% -8%

45-54 +8% -4%

55-64 -9% -1%

65-74 -22% -23%

75-84 -17% -23%

> 84 -19% -21%

Prévention du suicide• La prévention du suicide, est un enjeu majeur de santé

publique. La loi du 9 août 2004 fixe dans son annexe un objectif quantifié de réduction du nombre des décès par suicide, d’environ 12000, à moins de 10000 cas par an en 2008.

• Facteurs protecteurs– Couple, enfants, (saufs détenus pour affaires de mœurs), prise en

charge thérapeutique• Prévention : 4 grands axes de la Stratégie nationale d’actions

face au suicide 2000-2005 :– favoriser le dépistage de la crise suicidaire, (populations,

particulièrement vulnérables, personnes âgées, détenus, jeunes homosexuels, addictions, proches de suicidés)

– diminuer l’accès aux moyens létaux, – améliorer la prise en charge des suicidants – approfondir la connaissance épidémiologique.

Organisation de la prise en charge• A/En ambulatoire Principal mode de prise en charge

– 1/Centres médico psychiatriques(unités de coordination et d’accueil)– Prévention, diagnostic et soins, équipes à domicile en institution– 2/Psychiatrie de liaison : courts séjours

• B/À temps complet– Hospitalisation– Post cure– HAD– Appartements thérapeutiques– Accueil familial thérapeutique

• C/À temps partiel– Hôpital de jour– Hôpital de nuit– Centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) ont des

activités thérapeutiques et occupationnelles pour reconstruire l’autonomie et réadapter le patient socialement

– Ateliers thérapeutiques et occupationnelles pour favoriser une activité professionnelle ou sociale

La maladie d’alzheimer• 860 000 personnes atteintes, 18% des plus

de 75 ans• Prévalence plus élevée chez les femmes• Prévalence à 65 ans 1.5% double tous les 4

ans. À 80 ans prévalence=30%• 165 000 nouveaux malades par an• Espérance de vie abaissée, survie moyenne

8 ans après diagnostic• Principale cause de dépendance lourde et

d’entrée en institution (40% des malades)

• Prise en charge multidisciplinaire, autour du médecin généraliste qui reste central

• Éducation thérapeutique du patient

Le plan Alzheimer• Améliorer le diagnostic

– consultations mémoire– Annonce et accompagnement

• Amélioration des soins et de l’accompagnement– Portes d’entrées uniques– Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer

(MAIA)– Coordonnateurs territoriaux– Soutien à domicile renforcé, spécialisé– Unités spécifiques au sein des EHPAD– Centre national de référence pour Alzheimer jeunes

• Améliorer et accroître l’aide– Développer et diversifier structures de répit– Numéro unique et site Internet d’informations locales

• Intensifier la recherche– Fondation de coopération scientifique

Les accidents de la vie courante• En France, 19 000 personnes décèdent chaque année d'un AcVC, soit 3,6% des

causes de décès • Tous âges confondus, pour un décès par AcVC, les autres AcVC qui surviennent

dans le même temps conduiraient à 40 hospitalisations, 340 recours aux services d'urgence et 450 recours aux médecins généralistes

• Chez les jeunes de moins de 25 ans, pour un décès par AcVC les proportions correspondantes sont 150, 2700 et 4900

• Diminution grâce aux campagnes de prévention• Mais chiffres relativement plus élevés qu’ailleurs en Europe• Dans le futur ces chiffres vont augmenter en raison du vieillissement de la population• A l'étranger des travaux ont montré que les dépenses liées aux AcVC pouvaient

représenter près de 10% des dépenses totales de santé • Malgré leur importance, les AcVC n'occupent pas la place qui pourrait leur revenir

dans les préoccupations de santé publique. • Médiocre perception du risque qu'ils constituent. Dans les enquêtes du baromètre

santé les AcVc n'arrivent qu'en 9ème, 10ème et 12ème positions dans les craintes de risque pour la santé chez les 12-75 ans, après les accidents de la circulation et les accidents du travail, pourtant moins nombreux.

• Le fait que les causes et circonstances de survenue des AcVC soient très diverses contribue à brouiller la perception de leur importance.

• Pourtant, les accidents de la vie courante sont un problème majeur de santé publique

Les accidents de la vie courante

Taux de mortalité des AdVC selon l’âge

Morbidité des AdVC

Prévention• Prévention des chutes

– ateliers d’équilibre, conseils nutritionnels, interventions au domicile pour aménager le logement

• Risque électrique– Mise aux normes– Cache prise

• Risque incendie– Mise aux normes– extincteurs

• Ingestion et inhalation de produits toxiques ou médicaments, brûlures chimiques (identification des bouteilles, placard fermé ou hors de portée des enfants, système de fermeture des flacons)..

• Brûlures thermiques : queues des casseroles.• Noyades sur la plage, en piscines privées, surveillance, barrières

Plan de prévention des accidents de la vie courante

• Brûlure et intoxication au cours d’incendies– Détecteurs, formation conduite à tenir en cas d’incendie– Installation électriques– Révision des normes pour la résistance au feu des meubles

et le dégagement de fumées toxiques• Risques de chute et défenestration

– Sécurisation du domicile des personnes âgées, téléalarme– Révision des normes pour la conception de dispositifs

gardes corps– Information sur les risques de défenestration

• Risques de traumatismes crâniens et noyades– Incitations au port du casque pour les loisirs (vélo, alpinisme,

équitation)– Savoir nager

Les accidents de la route

• 4443 personnes tuées en 2008, 12 par jour

• 96 905 blessés (265 par jour) dont 4000 avec des séquelles majeures

• Baisse régulière

Facteurs de risque accidents de la route

– Alcool – Vitesse – Pas de port de ceinture de sécurité– Téléphone au volant– Obstacles sur les bas cotés (arbre, voiture…)– Fatigue, somnolence– Cannabis– Conduite sans permis

Facteurs de risque des accidents de piétons

– 12% des tués– 7/10 en ville– Le jour en ville la nuit en rural– 85% en dehors des intersections– 1/3 des tués en ville le sont sur un passage

piéton

Facteurs de risque des accidents de cyclistes

– 4% des tués– Surtout en rase campagne et de jour– Jeunes adolescents, personnes de >50ans

Facteurs de risque des accidents de cyclomoteur

– 6% des tués– Adolescents++, garçons– Alcool 1/3– Seul 1/3– En ville et à la campagne 50/50– De nuit comme de jour 50/50

Facteurs de risque des accidents de moto

– 18% des tués– 20% alcool– 94% d’hommes surtout le jour en rase

campagne loin d’intersections

Maladies transmissibles

EPIDEMIOLOGIE ET PREVENTION DES MALADIES

TRANSMISSIBLES : METHODES DE SURVEILLANCE.

Définitions

• Epidémie :– Apparition inhabituelle d’un nombre

important de cas d’une maladie– Sur une période de temps limitée– Dans un espace géographique limité– ex. : épidémie annuelle de grippe, de dengue

Définitions

• Pandémie :– Apparition inhabituelle d’un nombre

important de cas d’une maladie– Sur une période de temps limitée– Dans un espace géographique illimitée– ex. : peste, grippe « espagnole » (1918-

1919)…

Définitions

• Endémie :– Existence d’un nombre important de cas

d’une maladie– Dans une période de temps illimitée– Dans un espace géographique limité– ex. : paludisme

• Epizootie: équivalent de l’épidémie chez les animaux (ex grippe aviaire), si propagation sur plusieurs pays=panzootie

Chaîne de transmission des maladies infectieuses

• L’agent infectant :– Virus– Bactérie– Parasite– Champignon– Prion

• Le réservoir :– Individu malade ou porteur sain– Animal (zoonose)– Eau– Sol (réservoir tellurique)

• Le mode de transmission• L’hôte réceptif

Chaîne de transmission des maladies infectieuses: mode de transmission

• Horizontal :-Contact direct de personne à personne : Voie sexuelle, sanguine, aérienne, gouttelettes desalive, manuportée

- Contact direct avec un animal contagieux : Voie aérienne, cutanée, morsure ou piqûre

- Transmission indirecte : vecteur Vecteur animé : moustiques, mouches, poux,tiques…

Vecteur inanimé : eau, aliments, sol• Vertical :- De la mère à l’enfant par voie hématogène transplacentaireet/ou filière génitale ou allaitement

Démarche en Santé Publique• Dans une démarche en santé publique

concernant la lutte contre les maladies transmissibles, les maladies prioritaires sont déterminées par :

• L’impact pour les populations : en terme de :– Mortalité– Morbidité (prévalence, incidence, incapacité)

• Le potentiel épidémique des maladies• Les possibilités de prévention et de lutte contre

ces maladies• Les enjeux sur le plan international

Démarche en Santé Publique

• Il convient ensuite de définir pour chaque maladie prioritaire :

• Les agents pathogènes et la chaîne de transmission

• Les méthodes de prévention• La surveillance• La prise en charge :

– Des cas (approche individuelle)– Des épidémies (approche collective)

Prévention des maladies transmissibles

• L’ensemble des mesures de prévention agit sur les 4 maillons de la chaîne épidémiologique : – réservoir, – vecteur, – mode de transmission, – hôte réceptif.


• L’ensemble des mesures de prévention agit sur les 4 maillons de la chaîne

• épidémiologique : réservoir, vecteur, mode de transmission, et hôte réceptif.

• Action sur les réservoirs :– Animal (ex. : élimination des volailles, grippe aviaire)– Humain : Traitement des malades et des porteurs sains

• Assainissement du milieu = mesures d’hygiène publique sur les vecteurs– Vecteurs inertes :

• Assainissement de l’eau, de l’environnement, des ordures ménagères…– Stérilisation (matériel médico-chirurgical)– Désinfection– Sécurité transfusionnelle

• Vecteurs vivants :– Désinsectisation (agissant sur les insectes adultes, larves et oeufs)– Dératisation


• Mode de transmission :– Isolement :

• Protecteur des immunodéprimés• Des porteurs de BMR à l’hôpital• Eviction scolaire

– Education, information (sexuelle…)– Lavage des mains

• Hôte réceptif :– Vaccination– Chimioprophylaxie des cas contacts– Dépistage

LA SURVEILLANCE DES MALADIES TRANSMISSIBLES EN FRANCE :

objectifs• Surveiller l’apparition et l’évolution temporelle

et spatiale des maladies• Détecter les phénomènes épidémiques, les cas

groupés ou les cas de pathologies exceptionnelles et alerter

• Mettre rapidement en place des stratégies de contrôle et de prévention pour limiter la diffusion du phénomène

• Evaluer l’impact de ces stratégies• Formuler des hypothèses de recherche

LA SURVEILLANCE DES MALADIES TRANSMISSIBLES EN FRANCE :

Les acteurs• Les services administratifs :

– Ministère de la santé : la DGS– Les services déconcentrés : ARS et DDSV

• Des instances consultatives médicales et scientifiques

• L’InVS (Institut National de Veille Sanitaire)• Les centres nationaux de Référence (CNR)• Les laboratoires de recherche : Institut Pasteur,

INSERM, Laboratoires universitaires• Les réseaux de professionnels volontaires• Tous les médecins et biologistes (DO des 30 maladies)• Les réseaux internationaux

Les acteurs:le ministère et les services déconcentrés

• Les services ministériels, centraux ou déconcentrés sont chargés du pilotage du dispositif et exercent des missions de police sanitaire– Au Ministère de la Santé, la Direction Générale de la Santé

(DGS) a pour mission la définition des politiques, de prospective, de veille et de réglementation.

– Les ARS (Agences Régionales de Santé), crées en 2009, remplacent les DDASS. Elles sont destinataires des fiches de Déclaration Obligatoire (DO), des signalements d’épidémies et elles organisent la mise en oeuvre de lutte contre les épidémies dans les régions.

– Les Directions Départementales des Services Vétérinaires (DDSV) dépendent du Ministère de l’Agriculture et de la Pêche, et sont les maillons indispensables de la chaîne de surveillance, d'alerte et de lutte contre des maladies animales

Instances consultatives

• Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) – Créé par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de

santé publique– Missions : c’est « l’expert » du ministère pour définir les

politiques nationales de santé publique• Comité Technique des Vaccinations (CTV)• Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de

France (CSHPF)• Comité Technique des Infections nosocomiales

et des Infections liées aux Soins (CTINILS)

Les acteurs de la surveillance: L’institut national de veille sanitaire

(InVS)• Etablissement public de l’Etat, sous la

tutelle du Ministère de la Santé• Créé par la loi du 1er juillet 1998 relative

au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme, missions complétées et renforcées par la loi du 9 août 2004

InVS : Missions

• Surveillance en permanence de l’état de santé de la population et de son évolution : recueil et analyse des données

• Veille et vigilance sanitaires : analyse des connaissances sur les risques sanitaires ; Détection de toute menace pour la santé publique

• Alerte des pouvoirs publics• Contribution à la gestion des situations de

crise sanitaire : l’InVS propose aux pouvoirs publics toute mesure ou action nécessaire.

InVS :champs d’action

• Les maladies infectieuses• Les effets de l’environnement sur la santé• Les risques d’origine professionnelle• Les maladies chroniques et les

traumatismes

InVS :le niveau régional

• Au niveau régional, les actions de l'InVS se développent au travers des 17 Cellules Inter Régionales d'Epidémiologie (CIRE).

• Relais local de l’action de l’InVS• Elles ont pour mission l’épidémiologie d’intervention et

l’évaluation des risques.• Elles interviennent en cas de menace ou d’urgence pour

la santé et mènent des investigations d’épidémies et des évaluations de risques sanitaires.

• Elles coordonnent leurs actions avec les acteurs locaux de la veille sanitaire.

Les acteurs de la surveillance: Les centres nationaux de référence

(CNR)• Laboratoires experts en microbiologie, ce sont

des observatoires des maladies transmissibles qui, en centralisant les informations à l'échelle nationale, participent à la lutte contre ces maladies.

• Ce sont des structures situées au sein d'établissements publics ou privés de soins, d'enseignement ou de recherche qui sont désignées par arrêté pour une période de 4 ans.

• 47 CNR et 27 laboratoires associés nommés pour la période 2006-2009

CNR• Missions :

– L’expertise concernant la microbiologie (identification, typage des souches), la pathologie des agents infectieux et leur sensibilité aux agents anti-infectieux

– La contribution à la surveillance épidémiologique– L’alerte par l’information immédiate de l’INVS et du

Ministère de la Santé de toute constatation pouvant avoir des répercussions sur l’état sanitaire de la population

– Le conseil des pouvoirs publics, des agences de sécurité sanitaire et des professionnels de santé

Les acteurs de la surveillance: Les laboratoires de recherche

• Institut Pasteur (qui recense aussi de nombreux CNR)

• Certaines unités INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale)– Registres de mortalité : CépiDC (Centre

d’épidémiologie sur les causes médicales de DéCès)

– Registres de morbidité• Les laboratoires universitaires

Les acteurs de la surveillance:Les réseaux de professionnels volontaires

• Pour les maladies qui ne sont pas à DO ou pour lesquelles il n’existe pas de CNR, des réseaux de surveillance basés sur des échantillons de professionnels volontaires (médecins, biologistes), publics et privés ont été mis en place

• Réseaux sentinelles (2.2% des médecins généralistes libéraux) • Missions :

– Surveillance de 10 indicateurs de santé– Détecter, alerter précocement les principaux partenaires : l’INVS et l’Unité

707 de l’INSERM– Réseau des GROG (Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe) :

médecins généralistes et pédiatres – Réseau d’alerte précoce de la grippe

– Réseau de biologistes :– Surveillance des chlamydioses (RENACHLA)– Des gonococcies (RENAGO)– Des tests de dépistage anti-VHC (RENAVHC)…

– Réseau faisant intervenir des hospitaliers :• Coqueluche (RENACOQ)• SHU (RENASHU)…

Autres partenaires de la surveillance

• Les autres partenaires nationaux :– Les réseaux de lutte contre les infections

nosocomiales – Tous les professionnels de santé hospitaliers et

libéraux (déclaration obligatoire des 30 maladies)– Les autres agences du dispositif français de veille

et de sécurité sanitaire :• L’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation,

de l’environnement et du travail (ANSES)• L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de

Santé (AFSSAPS)

Autres partenaires de la surveillance

• Les réseaux européens de surveillance :– Le réseau européen de surveillance, d’alerte et de

contrôle des maladies– Les programmes de surveillance européens

(surveillance du VIH/SIDA (EuroHIV), de la tuberculose (EuroTB), de la listériose…)

• Les réseaux internationaux :– L’INVS collabore avec l’Organisation Mondiale de la

Santé (OMS) et participe ainsi aux réseaux internationaux

Principaux systèmes de surveillance des maladies en France

(coordonnés par l’InVS)• Systèmes passifs : reposant sur la déclaration

de maladies :– Déclaration Obligatoire des 30 maladies– Centres Nationaux de Référence– Réseaux de professionnels volontaires– Certificats de décès

• Systèmes actifs : impliquant une recherche active et ciblée :– Enquêtes épidémiologiques ponctuelles et/ou

répétées– Ex. : enquête nationale de prévalence des infections

nosocomiales, enquêtes périnatalité…

Les maladies à déclaration obligatoire

• Ce système est l’un des plus anciens, il a pris naissance avec la loi de santé publique de 1902 et repose sur le principe de déclaration à l’autorité sanitaire par le médecin qui fait le diagnostic d’une maladie pour laquelle des mesures de santé publique sont recommandées.

• Les objectifs sont doubles :– Permettre un signalement en urgence à l’autorité sanitaire

chaque fois qu’une intervention de contrôle autour d’un cas est nécessaire

– Connaître l’incidence des maladies, a priori de façon exhaustive (puisque tous les cas doivent être déclarés) et les tendances évolutives

D.O.

• En 2003, transformation majeure pour répondre à 2 exigences :– Une plus grande qualité d’information

épidémiologique, en y incluant de nouvelles maladies (VIH, Hépatite B aiguë) et de nouvelles menaces (bioterrorisme)

– Une exigence renforcée de confidentialité et de protection de l’anonymat des personnes

Maladies à D.O.lesquelles

• Les maladies à DO sont :– Les maladies qui justifient de mesures exceptionnelles à l'échelon

international (ex. : peste, choléra, fièvre jaune), en collaboration avec l’OMS

– Les maladies qui nécessitent une intervention urgente à l'échelon local, régional ou national (ex. : méningite à méningocoque, poliomyélite, diphtérie, tuberculose, TIAC…)

– Les maladies pour lesquelles une évaluation des programmes de prévention et de lutte menés par les pouvoirs publics est nécessaire pour en mesurer l'efficacité et au besoin les adapter (SIDA, tuberculose, tétanos…)

– Les maladies graves dont il est nécessaire d'évaluer et de suivre la létalité, la morbidité et le risque de séquelles (SIDA, légionellose…)

– Les maladies émergentes pour lesquelles il existe un besoin de connaissances (ex. : maladie de Creutzfeldt-Jakob)

D.O.• Ce système de surveillance repose sur la transmission de données entre

trois acteurs :– Les médecins et les biologistes, libéraux et hospitaliers– Les Médecins Inspecteurs de Santé Publique (MISP) des Agences

Régionales de Santé (ARS)– Les épidémiologistes de l'Institut National de Veille Sanitaire (INVS)

• Elle met en jeu deux procédures dans la transmission des données : – Le signalement est une procédure d’urgence pour les maladies qui justifient

une intervention urgente (toutes les maladies à DO sauf VIH, hépatite B aiguë, tétanos) :

• Investigations autour des cas• Mesures de prévention individuelles et/ou collectives

– La notification est une procédure de transmission des données individuelles au moyen d’une fiche spécifique qui sera anonymisée

• Objectif : surveillance épidémiologique• Elle intervient après le signalement et souvent après confirmation du diagnostic

Limitations de D.O.

• Il existe une sous déclaration en France+++

• Surtout pour les maladies peu graves et fréquentes (ex. : TIAC)

• Causes de cette sous déclaration :– Lourdeur des procédures administratives– Culture de santé publique encore peu

développée chez les soignants

Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire

• Botulisme• Brucellose• Charbon• Chikungunya• Choléra• Dengue• Diphtérie• Fièvres hémorragiques africaines• Fièvre jaune• Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes• Hépatite aiguë A• Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B• Infection par le VIH quel qu'en soit le stade• Infection invasive à méningocoque• Légionellose• Listériose

Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire (suite et fin)

• Orthopoxviroses dont la variole• Paludisme autochtone• Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer• Peste• Poliomyélite• Rage• Rougeole• Saturnisme de l'enfant mineur• Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies

subaiguës spongiformes transmissibles humaines• Tétanos• Toxi-infection alimentaire collective• Tuberculose• Tularémie• Typhus exanthématique

Investigation d’une épidémie: étape épidémiologique

• Définition des cas :– A partir de critères cliniques et/ou biologiques– Définition de cas suspect / probable / confirmé

• Recensement exhaustif des cas• Description des caractéristiques de l’épidémie :

– Répartition temporelle (courbe épidémique : elle représente le nombre de nouveaux cas en fonction du temps)

– Répartition spatiale (cartographie)– Calcul des taux d’attaque

• Générer des hypothèses (source de contamination, agent responsable, mode de transmission), les vérifier éventuellement par une enquête analytique rétrospective

Le Temps: Courbe épidémique

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•Histogramme•Distribution des cas par date d’apparition des symptomes, du diagnostic ou de l’identification

•L’intervalle de temps dépend de durée d’incubation

Courbe épidémique• Description

– Début, fin, durée– pic– importance– Cas atypiques

• Aide à générer hypothèses– Période d’incubation– Agent étiologique– type de source– type de transmission– Moment d’exposition

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Exemples de courbes épidémiques

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Source commune ponctuelle Source commune persistante

Source propagée Source commune intermitentecas cas

cascas

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2007 2008

Weeks, year

Num

ber o

f cas

es Camp in the UK

International case or exposure

E. Kissling, Epidemiology, Scientif ic Institute of Public Health, Belgium

N

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Investigation d’une épidémie: ETAPE ENVIRONNEMENTALE ET MICROBIOLOGIQUE

• Prélèvement des réservoirs : environnement (eau, sol, aliments), hommes, animaux

• Recherche de l’agent infectieux

Investigation d’une épidémie:MESURES PREVENTIVES ET CORRECTRICES

• Prise en charge individuelle des cas• Prise en charge de l’épidémie :

– Mesures de prévention (vaccination, chimioprophylaxie des cas contact, isolement…)

– Correction des défaillances (ex. : TIAC)• Campagne de communication, information du

public• Choix en matière de politique de santé• Surveillance

Maladies émergentes

• Maladie qui apparaît – de novo– là ou elle n ’existait pas

• Maladie qui existait sans être diagnostiquée• Infection connue

– qui devient épidémique– dont les épidémies sont détectées– dont on parle des épidémies

• Maladies connues stables perçues comme graves et dont on parle

• Actuellement : une infection émergente est une infection dont l’incidence chez les humains a augmenté au cours des 2 dernières décennies ou dont le risque d’augmentation de l’incidence est vraisemblable à court terme

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Année de diagnostic du Sida

syphilis

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Causes de pandémies

• Choléra au XIX siècle (35 millions de morts)• Peste noire mort du tiers de la population lors des

pandémies en Europe• Grippe espagnole (H1N1) plus de 20 millions de morts

en 1918 (plus que la totalité des morts au cours de la première guerre mondiale14-18)

• Emergence du SIDA en 1980 (virus de primates)• Emergence du virus responsable du SRAS (syndrome

respiratoire aigu sévère) en 2002,• Chikungunya en 2005, émergence de grippe d’origine

animale (oiseaux, porc.) ex grippe due au H1N1en 2009.

3 facteurs souvent intriqués

• Pathogène • Hôte • Environnement

Sources

• Brault N. Santé, Société, Humanité (Hachette)• Jolivet A, Le L, KB Santé Publique,

(Vernazobres Greco)• Tavolacci MP, Ladner J. Santé Publique• www.INSEE.fr• Livre des plans de santé publique,

(www.santé.gouv.fr)

http://www.insee.fr/

les grands problèmes de santé en france

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