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VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (JANVIER 2013) Les garanties de Rappel : Si vous présentez chez votre praticien votre carte Vitale sans l’attestation tiers payant ci-contre, vous ne bénéficierez que du tiers payant Sécurité sociale. Il faudra alors adresser à VIVINTER le justificatif de paiement pour prétendre au remboursement de la part complémentaire (sinon vous ne serez pas remboursé). QUI PEUT BÉNÉFICIER DE VOTRE CONTRAT SANTÉ ? votre conjoint(e) ou Pacsé(e) ou concubin(e), salarié(e) ou non, vos enfants ou ceux de votre conjoint(e) ou Pacsé(e) ou concubin(e) : âgé de moins de 18 ans à charge au sens de la Sécurité sociale et/ou à charge au sens fiscal, en études secondaires jusqu’à son 20 ème anniversaire, âgé de moins de 28 ans : - en études supérieures inscrit au régime de la Sécurité sociale des étudiants, sous réserve qu’il n’exerce pas d’activité rémunérée (sauf s’il s’agit d’un emploi occasionnel dont la durée est inférieure à trois mois ou d’un emploi dont, mensuellement, la rémunération est infé- rieure à 65 % du SMIC), - à la recherche d’un premier emploi et inscrit au pôle emploi (est considéré comme primo demandeur d’emploi, l’enfant n’ayant eu aucune activité rémunérée), - âgé de plus de 18 ans et de moins de 26 ans sous contrat d’appren- tissage ou de professionnalisation, - handicapé, quel que soit son âge, s’il perçoit une allocation pour adulte handicapé (loi du 30 juin 1975), sous réserve qu’elle lui ait été attribuée avant son 21 ème anniversaire, vos ascendants directs (père et mère) ou ceux de votre conjoint, à charge fiscale (limité à 2) TIERS PAYANT GÉNÉRALISÉ ALMERYS (HORS OPTIQUE, DENTAIRE, AUDIOPROTHÈSE) Le tiers payant est le mécanisme par lequel votre Caisse Primaire d’Assu- rance Maladie et votre assurance complémentaire « paient » à votre place vos dépenses de santé. Chacun de vos bénéficiaires, dès lors qu’il dispose de son propre numéro de Sécurité sociale, recevra également une attestation de tiers payant ALME- RYS, à condition d’avoir adressé à VIVINTER une copie de son attestation de carte Vitale. Votre carte de tiers payant ALMERYS vous permet de bénéficier de la dis- pense d’avance de frais auprès des praticiens ayant un accord dans les domaines suivants : pharmacie biologie (laboratoires) radiologie auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, infirmières...) soins externes : consultations et examens en centre médical, clinique ou hôpital transport Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte ALMERYS au professionnel de santé en même temps que votre carte Vitale. Ce dernier nous enverra ensuite la facture de la part complémentaire. Pour le bon fonctionnement du tiers payant, il vous incombe de signaler à votre pharmacien ou autre professionnel de santé habituel tout changement vous concernant. Conseil : Privilégiez le tiers payant total (Sécurité sociale + part complémentaire) ; ainsi vous n’aurez aucune somme à avancer (sauf dépassements d’honoraires éventuels) et aucun justificatif à produire. SERVICE TIERS PAYANT OPTIQUE SANTÉCLAIR Vous bénéficiez du service tiers payant optique auprès des opticiens par- tenaires SANTÉCLAIR. En présentant votre carte de tiers payant ALMERYS, le logo SANTÉCLAIR lui permet de vous identifier. Ainsi, vous n’aurez aucun reste à charge sur vos verres et vous pourrez bénéficier également d’avan- tages tarifaires et de services privilégiés. Votre praticien effectuera les dé- marches nécessaires à l’obtention de l’accord de prise en charge auprès de SANTÉCLAIR. En cas de reste à charge (sur la monture ou les lentilles par exemple), vous l’acquitterez directement à votre opticien. IMPORTANT : si vous n’utilisez pas le réseau SANTÉCLAIR, vous ne pourrez bénéficier du tiers payant optique. Vous devrez alors vous acquitter de la facture et envoyer votre demande de remboursement à VIVINTER (facture acquittée, ordonnance et éventuellement, si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission NOEMIE, le décompte Sécurité sociale). PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE Avant toute admission dans un établissement conventionné (hospitalisation de jour remboursée au minimum à 80% de la base de remboursement par la Sécurité sociale ou pour un séjour de plus de 24 heures), VIVINTER peut délivrer une prise en charge hospitalière à l’établissement afin de vous éviter toute avance de frais dans la limite des garanties du contrat et à l’exception des frais personnels. Il conviendra de nous communiquer : vos NOM et PRENOM, et votre n° de Sécurité sociale les NOM et PRENOM de la personne hospitalisée, en précisant s’il s’agit de l’assuré (vous-même), de votre conjoint, ou Pacsé(e) ou concubin(e) ou d’une personne à charge les COORDONNEES du centre hospitalier concerné (adresse exacte de l’établissement, le service et numéro de fax, N° de FINESS) la DATE de l’hospitalisation Dès réception de ces informations, une attestation de prise en charge sera adressée directement par fax au centre hospitalier au plus tôt 10 jours avant l’hospitalisation. À noter : Vous pouvez effectuer une demande de « Prise en charge hos- pitalière » directement sur www.vivinter.fr, « Espace assuré », rubrique « Vos remboursement frais de santé » ou contacter nos services. POUR VOS DEVIS (OPTIQUE, DENTAIRE, AUDIOPROTHÈSE, HONORAIRES HOSPITALIERS) Notre partenaire SANTÉCLAIR vous propose un service d’analyse de devis. Ce service vous apporte un conseil éclairé chaque fois que vous engagez une dépense importante chez des professionnels de santé non adhérents au réseau SANTÉCLAIR. Il vous permet de vérifier que votre dépense de santé est adaptée à vos besoins, tout en payant le prix habituellement pratiqué sur le marché. Pour cela, vous devez télécharger impérativement le formulaire dédié sur www.vivinter.fr, votre « Espace assuré » rubrique « vos devis » « analyse de devis ». Faites-le compléter par votre praticien et adressez-le par courrier à Santéclair – 78 bd de la République - 92514 Boulogne-Billancourt Cedex ou par fax au 01.47.61.20.92 ou par email à [email protected] Un conseiller SANTÉCLAIR vous donne un avis objectif sous 72 heures. Si vous souhaitez obtenir uniquement une estimation de votre rembour- sement et de votre reste à charge, vous devez adresser directement votre demande à VIVINTER en faisant compléter par votre praticien le formulaire dédié téléchargeable sur www.vivinter.fr, dans votre « Espace assuré » ru- brique « vos devis » « simulation optique, dentaire… » ou adressez-nous le devis que ce dernier vous aura remis par mail à : [email protected] (pour un devis dentaire) ou [email protected] (pour une estimation optique ou autre) ou par fax au 01.70.91.39.14 ou par courrier à VIVINTER - Département Frais de Santé – 82 rue Villeneuve - 92584 Clichy Cedex. Sur le site www.vivinter.fr, vous pouvez vous connecter sur votre « Espace assuré » pour : suivre en temps réel vos dossiers et télécharger vos remboursements effectuer vos demandes de devis et de prise en charge hospitalière géolocaliser les professionnels de santé ALMERYS et les parte- naires SANTÉCLAIR proches de chez vous pratiquant le tiers payant poser toutes vos questions quand vous le souhaitez à nos équipes via le formulaire de contact dans votre « Espace assuré » consulter nos conseils pratiques et informations médicales VOS CONTACTS VIVINTER Internet www.vivinter.fr Faites vos demandes en ligne depuis votre « Espace assuré », rubrique « Contactez-nous » Votre centre de gestion VIVINTER 82 rue de Villeneuve 92584 CLICHY cedex Centre d’appels : 01 70 91 39 01 Pour toute question sur votre réseau Tél. : 01 70 91 39 49 • Fax et e-mail : Prise en charge hospitalière 01 70 91 39 12 [email protected] Autres frais de santé 01 70 91 39 13 [email protected] LE SITE INTERNET ET VOTRE ESPACE ASSURÉ Accès à votre espace client VIVINTER Conception et impression : www.marnat.fr

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VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (JANVIER 2013)

Les garanties de

Rappel :

Si vous présentez chez votre praticien votre carte Vitale sans l’attestation tiers payant ci-contre, vous ne bénéfi cierez que du tiers payant Sécurité sociale. Il faudra alors adresser à VIVINTER le justifi catif de paiement pour prétendre au remboursement de la part complémentaire (sinon vous ne serez pas remboursé).

QUI PEUT BÉNÉFICIER DE VOTRE CONTRAT SANTÉ ?

votre conjoint(e) ou Pacsé(e) ou concubin(e), salarié(e) ou non, vos enfants ou ceux de votre conjoint(e) ou Pacsé(e) ou concubin(e) :

âgé de moins de 18 ans à charge au sens de la Sécurité sociale et/ou à charge au sens � scal,

en études secondaires jusqu’à son 20ème anniversaire, âgé de moins de 28 ans : - en études supérieures inscrit au régime de la Sécurité sociale des

étudiants, sous réserve qu’il n’exerce pas d’activité rémunérée (sauf s’il s’agit d’un emploi occasionnel dont la durée est inférieure à trois mois ou d’un emploi dont, mensuellement, la rémunération est infé-rieure à 65 % du SMIC),

- à la recherche d’un premier emploi et inscrit au pôle emploi (est considéré comme primo demandeur d’emploi, l’enfant n’ayant eu aucune activité rémunérée),

- âgé de plus de 18 ans et de moins de 26 ans sous contrat d’appren-tissage ou de professionnalisation,

- handicapé, quel que soit son âge, s’il perçoit une allocation pour adulte handicapé (loi du 30 juin 1975), sous réserve qu’elle lui ait été attribuée avant son 21ème anniversaire,

vos ascendants directs (père et mère) ou ceux de votre conjoint, à charge � scale (limité à 2)

TIERS PAYANT GÉNÉRALISÉ ALMERYS (HORS OPTIQUE, DENTAIRE, AUDIOPROTHÈSE)

Le tiers payant est le mécanisme par lequel votre Caisse Primaire d’Assu-rance Maladie et votre assurance complémentaire « paient » à votre place vos dépenses de santé.

Chacun de vos béné� ciaires, dès lors qu’il dispose de son propre numéro de Sécurité sociale, recevra également une attestation de tiers payant ALME-RYS, à condition d’avoir adressé à VIVINTER une copie de son attestation de carte Vitale.

Votre carte de tiers payant ALMERYS vous permet de béné� cier de la dis-pense d’avance de frais auprès des praticiens ayant un accord dans les domaines suivants :

pharmacie biologie (laboratoires) radiologie

auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, in� rmières...) soins externes : consultations et examens en centre médical, clinique ou hôpital transport

Pour béné� cier du tiers payant, vous devez présenter votre carte ALMERYS au professionnel de santé en même temps que votre carte Vitale. Ce dernier nous enverra ensuite la facture de la part complémentaire.Pour le bon fonctionnement du tiers payant, il vous incombe de signaler à votre pharmacien ou autre professionnel de santé habituel tout changement vous concernant.

Conseil : Privilégiez le tiers payant total (Sécurité sociale + part complémentaire) ; ainsi vous n’aurez aucune somme à avancer (sauf dépassements d’honoraires éventuels) et aucun justi� catif à produire.

SERVICE TIERS PAYANT OPTIQUE SANTÉCLAIR Vous béné� ciez du service tiers payant optique auprès des opticiens par-tenaires SANTÉCLAIR. En présentant votre carte de tiers payant ALMERYS, le logo SANTÉCLAIR lui permet de vous identi� er. Ainsi, vous n’aurez aucun reste à charge sur vos verres et vous pourrez béné� cier également d’avan-tages tarifaires et de services privilégiés. Votre praticien effectuera les dé-marches nécessaires à l’obtention de l’accord de prise en charge auprès de SANTÉCLAIR. En cas de reste à charge (sur la monture ou les lentilles par exemple), vous l’acquitterez directement à votre opticien.

IMPORTANT : si vous n’utilisez pas le réseau SANTÉCLAIR, vous ne pourrez béné� cier du tiers payant optique. Vous devrez alors vous acquitter de la facture et envoyer votre demande de remboursement à VIVINTER (facture acquittée, ordonnance et éventuellement, si vous ne béné� ciez pas de la télétransmission NOEMIE, le décompte Sécurité sociale).

PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈREAvant toute admission dans un établissement conventionné (hospitalisation de jour remboursée au minimum à 80% de la base de remboursement par la Sécurité sociale ou pour un séjour de plus de 24 heures), VIVINTER peut délivrer une prise en charge hospitalière à l’établissement a� n de vous éviter toute avance de frais dans la limite des garanties du contrat et à l’exception des frais personnels.

Il conviendra de nous communiquer :

vos NOM et PRENOM, et votre n° de Sécurité sociale

les NOM et PRENOM de la personne hospitalisée, en précisant s’il s’agit de l’assuré (vous-même), de votre conjoint, ou Pacsé(e) ou concubin(e) ou d’une personne à charge

les COORDONNEES du centre hospitalier concerné (adresse exacte de l’établissement, le service et numéro de fax, N° de FINESS)

la DATE de l’hospitalisation

Dès réception de ces informations, une attestation de prise en charge sera adressée directement par fax au centre hospitalier au plus tôt 10 jours avant l’hospitalisation.

À noter : Vous pouvez effectuer une demande de « Prise en charge hos-pitalière » directement sur www.vivinter.fr, « Espace assuré », rubrique « Vos remboursement frais de santé » ou contacter nos services.

POUR VOS DEVIS (OPTIQUE, DENTAIRE, AUDIOPROTHÈSE, HONORAIRES HOSPITALIERS)

Notre partenaire SANTÉCLAIR vous propose un service d’analyse de devis. Ce service vous apporte un conseil éclairé chaque fois que vous engagez une dépense importante chez des professionnels de santé non adhérents au réseau SANTÉCLAIR. Il vous permet de véri� er que votre dépense de santé est adaptée à vos besoins, tout en payant le prix habituellement pratiqué sur le marché.

Pour cela, vous devez télécharger impérativement le formulaire dédié sur www.vivinter.fr, votre « Espace assuré » rubrique « vos devis » « analyse de devis ». Faites-le compléter par votre praticien et adressez-le par courrier à Santéclair – 78 bd de la République - 92514 Boulogne-Billancourt Cedex ou par fax au 01.47.61.20.92 ou par email à [email protected]

Un conseiller SANTÉCLAIR vous donne un avis objectif sous 72 heures.

Si vous souhaitez obtenir uniquement une estimation de votre rembour-sement et de votre reste à charge, vous devez adresser directement votre demande à VIVINTER en faisant compléter par votre praticien le formulaire dédié téléchargeable sur www.vivinter.fr, dans votre « Espace assuré » ru-brique « vos devis » « simulation optique, dentaire… » ou adressez-nous le devis que ce dernier vous aura remis par mail à : [email protected] (pour un devis dentaire) ou [email protected] (pour une estimation optique ou autre) ou par fax au 01.70.91.39.14 ou par courrier à VIVINTER - Département Frais de Santé – 82 rue Villeneuve - 92584 Clichy Cedex.

Sur le site www.vivinter.fr, vous pouvez vous connecter sur votre « Espace assuré » pour :

suivre en temps réel vos dossiers et télécharger vos remboursements

effectuer vos demandes de devis et de prise en charge hospitalière

géolocaliser les professionnels de santé ALMERYS et les parte-naires SANTÉCLAIR proches de chez vous pratiquant le tiers payant

poser toutes vos questions quand vous le souhaitez à nos équipes via le formulaire de contact dans votre « Espace assuré »

consulter nos conseils pratiques et informations médicales

VOS CONTACTS VIVINTER

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Faites vos demandes en ligne depuis votre « Espace assuré », rubrique « Contactez-nous »

Votre centre de gestion

VIVINTER82 rue de Villeneuve92584 CLICHY cedex

Centre d’appels : 01 70 91 39 01

Pour toute question sur votre réseau

Tél. : 01 70 91 39 49

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Prise en charge hospitalière01 70 91 39 [email protected]

Autres frais de santé01 70 91 39 [email protected]

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tiers payant Sécurité sociale. Il faudra alors adresser à VIVINTER

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Le contrat a pour objet de rembourser, en complément des prestations en nature servies par le régime de la Sécurité sociale, tout ou par-tie des dépenses engagées par les assurés (les pres-tations ne peuvent excéder ni les frais engagés, ni les plafonds indiqués dans le tableau des garanties).

Lexique : PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur à la date des soinsFR : frais réels engagésBR : base de remboursement de la Sécurité sociale

VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (JANVIER 2013)

QUELQUES EXEMPLES CHIFFRÉS

Les garanties deVIVIN

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VIVINTER est une marque du groupe SIACI SAINT HONORE - 18, rue de Courcelles – 75384 Paris Cedex 08 - Courtage d’assurances. N° d’immatriculation ORIAS 07 000 771 - S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance - Capital de 14 143 816 Euros - 572 059 939 RCS Paris - APE 6622 Z - N° de TVA Intracommunautaire : FR 54 572 059 939

Ce résumé ne constitue pas la notice d’information détaillée prévue par l’article 12 de la loi 89-1009 du 31/12/1982 ; les problèmes éventuels d’interprétation seront analysés par référence au texte du contrat qui, seul, régit les rapports entre les parties concernées.

GARANTIES PRESTATIONS(en complément de celles versées par la Sécurité sociale)

HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE (Y COMPRIS MATERNITÉ)Frais de séjour et honoraires 100 % FR / 80 % FR en secteur non conventionné

Forfait hospitalier 100 % FR / jour

Chambre particulière 3 % PMSS jusqu'au 15ème jour puis 3,5 % du PMSS

Frais d'accompagnant (enfant moins de 16 ans) et maison de parents 2 % PMSS / jour

FRAIS MÉDICAUX (Y COMPRIS MATERNITÉ)

Consultations, visites Généralistes 150 % BR

Consultations, visites Spécialistes 250 % BR

Actes de spécialités (ATM ou actes en K) 100 % BR

Radiologie 120 % BR

Analyses, examens de laboratoire 100 % BR

Auxiliaires médicaux 100 % BR

Prothèse médicale non dentaire (hors auditive) petit appareillage : 150 % BR - gros appareillage 450 % BR

Prothèse auditive 10 fois le Remboursement Sécurité sociale

FRAIS DE TRANSPORT ACCEPTES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE 100 % BR

PHARMACIE Ticket Modérateur

Pilule contraceptive non remboursée par la Sécurité sociale Frais réels limités à 5 % PMSS par an et par bénéfi ciaire

DENTAIRE

Soins dentaires 120 % BR

Inlay / Onlay (codifi és en SC) 120 % BR

Prothèses dentaires inlay core/onlay core (codifi és en SPR ) 430 % BR

Implants dentaires (hors nomenclature) 500 € / implant, maxi 2 par an + Couronne sur implant codifi ée ou non : 450 €, maxi 2 par an

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 400 % BR

OPTIQUE

Monture 6 % PMSS / une monture tous les 2 ans sauf casse

Verres unifocaux - adulte dans le réseau SANTÉCLAIR : 100 % FR / hors réseau : selon la grille tarifaire fi gurant dans le livret « Modalités de Gestion VIVINTER »

Verres multifocaux - adulte dans le réseau SANTÉCLAIR : 100 % FR / hors réseau : selon la grille tarifaire fi gurant dans le livret « Modalités de Gestion VIVINTER »

Verres enfant dans le réseau SANTÉCLAIR : 100 % FR / hors réseau : selon la grille tarifaire fi gurant dans le livret « Modalités de Gestion VIVINTER »

Lentilles acceptées ou non par la Sécurité sociale (y compris jetables) 10 % PMSS / bénéfi ciaire / an

Opération laser des yeux 20 % PMSS / œil

CURES THERMALES ACCEPTEES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS) 100 % de FR dans la limite de 20 % PMSS

MEDECINE DOUCE ET PREVENTIVE

Patch et autres traitements anti-tabac 60 % FR limités à 4 % PMSS / an / bénéfi ciaire

Ostéopathie, thérapie manuelle, chiropractie, étiopathie et acupuncture 60 % FR limités à 1 % PMSS / séance et 9 % PMSS / an / bénéfi ciaire

Psychomotricité, psychothérapie et psychologue 60 % FR limités à 1,5 % PMSS / séance et 5 % PMSS / an / bénéfi ciaire

Diététiciens enfant - de 12 ans 60 % FR limités à 1,5 % PMSS / séance et 4,5 % PMSS / an / bénéfi ciaire

Actes de radiologie non remboursés par la Sécurité sociale (scanner dentaire, ostéodensitométrie) 60 % FR limités à 2 % PMSS / acte et 5 % PMSS / an / bénéfi ciaire

Analyses non remboursées par la Sécurité sociale 60 % FR limités à 1% PMSS / analyse et 5 % PMSS / an / bénéfi ciaire

ACTES DE PREVENTION (SELON ARRÊTÉ DU 8 JUIN 2006)

Prévention bucco dentaire : détartrage annuel complet en 2 séances et scellement prophylactique des puits, sillons et fi ssures

Ticket ModérateurVaccinations : hépatite B, diphtérie, tétanos, polyomyélite…

Dépistage : hépatite B, trouble de l'audition des plus de 50 ans, ostéodensitométrie remboursée pas la Sécurité sociale pour les femmes de plus de 50 ans une fois tous les 6 ans…

Premier bilan du langage oral et/ou d'apitude à l'acquisition de langage écrit chez l'enfant de moins de 14 ans

Rbst Sécurité sociale

Rbst Complémentaire

Reste à charge

Consultation de généraliste (25 €) 16,10 € -1 €* 8,90 € 0,00 €

Consultation de spécialiste (60 €) 16,10 € -1 €* 43,90 € 0,00 €

Prothèse auditive (1 300 €) 119,83 € 1 180,17 € 0,00 €

Prothèse dentaire (SPR 50) (650 €) 75,25 € 462,25 € 112,50 €

Exemple optique : - vision de loin et de près - verres progessifs- petite correction

Adulte astigmate et presbyte verres ESSILOR VARILUX CONFORT ORMA CRIZAL FORTE (traités antirayure et antirefl et)

+ Monture

DANS LE RESEAU SANTÉCLAIR HORS RESEAU

Monture (-15 % dans réseau) 136,00 € 160,00 € **

Verres (la paire) 310,00 € * 604,00 € **

Coût de la paire de lunettes 446,00 € 764,00 €

Remboursement Sécurité sociale 14,15 € 14,15 €

Remboursement Complémentaire 431,85 € 498,30 € ***

Reste à charge 0,00 € 251,55 €

* tarifs négociés SANTÉCLAIR pour les mêmes verres** prix moyen marché hors réseau*** remboursement d’un verre hors réseau : 170 €, selon la grille tarifaire selon la grille tarifaire fi gurant

dans le livret « Modalités de Gestion VIVINTER »

* participation forfaitaire de 1 € non prise en charge dans le cadre des contrats dits « responsables »

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Les prestations sont en conformité avec les exigences posées par l’article L871-1 du code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou « aidés », et les décrets pris pour son application.