Les cancers de l’enfantGénéralités

Dr Daniel Orbach (pédiatre)Lucile Aubert (IDE)

Poline Sim (AP)

Institut Curie - Département de pédiatrie

Novembre 2009

Généralités• Maladies rares : 1% de l’ensemble

des cancers• 2ème cause de mortalité chez

l’enfant• 1500 à 2000 nouveaux cas par an

en France• Sur 1 millions d’enfants, 120

auront un cancer entre 1 et 15 ans

Cellules tumorales• Perte de la fonction normale, mal

régulées• organisation anarchique• Rythme de division élevé• Equipement cellulaire en protéines

anormal• Fonctionnement anarchique : sécrétion de

nombreuses substances

Étiologies des cancers de l’enfant

• Facteurs d’environnement : – Rares– Prise maternelle de diéthylstilbestrol– Virus :

• EBV et lymphome de Burkitt/Epithélioma indifférencié du nasopharynx

•Virus hépatite B et hépatocarcinome•Virus VIH et sarcome de Kaposi/lymphome

• Génétique : parfois

Génétique et cancers• Soit hyperexpression d’un oncogène,

soit disparition d’un antioncogène • Parfois liés à des anomalies de

protéines «servant à protéger» de certaines mutations de l’ADN : p53 par exemple (<1% des cas)

• Terrains à risque : Rétinoblastome, certains malformations congénitales (cryptorchidie, hémihypertrophie corporelle, aniridie, ...)

Épidémiologie des cancers de l’enfant

- Nette prédominance masculine globale -Taux de guérison à 75% grâce à l’efficacité de la chimiothérapie et à la coopération multicentrique.-90% des survivants à 5 ans guéris ; risque x 4 à 6 de 2ème cancer dans les 25 ans. - Pas de risque accru de malformations ou cancers à la génération suivante

2 pics d’incidenceAugmentation sensible dans les dernières décennies

Diagnostic des cancers de l’enfant

- Croissance rapide des tumeurs embryonnaires ; fréquence du diagnostic lors d’un examen systématique

- 1/3 tumeurs solides malignes siègent dans l’abdomen : ¾ sont rétro-péritonéales : neuroblastome et néphroblastome

- Une poly adénopathie isolée, dure, non inflammatoire persistant > 2/3 semaines évoque un lymphome

Moyens diagnostiques• Clinique• Radiologie :

– Standard– TDM et IRM

• Cytologie• Biopsie, histologie

Marqueurs spécifiques (1)

• Biologie :– diagnostique : A.F.P et/ou HCG (tumeurs

germinales malignes), AFP (hépatoblastome), cathécholamines urinaires (neuroblastome)

– pronostique : LDH (lymphome, tumeur d’Ewing et neuroblastome), NSE et ferritine (neuroblastome)

• Scintigraphie : MIBG (neuroblastome), Gallium (maladie de Hodgkin)

Marqueurs spécifiques (2)

• Transcrits spécifiques : protéine anormale issue de la fusion de 2 gènes normaux– Tumeur d’Ewing– Rhabdomyosarcome alvéolaire– Sarcome synovial– ...

- La biopsie percutanée à l’aiguille fine

radio-guidée évite souvent une biopsie chirurgicale plus invasive

- Le diagnostic des tumeurs à petites cellules rondes bénéficie de l’immunophénotypage, et de la biologie moléculaire

-Malgré des marqueurs spécifiques (AFP,HCG, catécholamines) aucun dépistage biologique n’est utilisable

Symptômes ou signes d'appel évocateurs des cancers de l'enfant les plus fréquents

Masse abdominale Néphro-,Neuro- blastomes, LMNH, TGM de l’ovaire, Tumeur du foie

Adénopathie froide sans cause Lymphome malin non-H.Maladie de Hodgkin

Masse près d’un orifice naturelSaignement orifice

Rhabdomyosarcome, TGM

Masse des tissus mous ou d’origine osseuse

TMM (++RMS), T Osseuses

Augmentation du volume scrotal LA/LMNH; RMS; TGM

Reflet blanc pupillaire Rétinoblastome

- Toute tumeur superficielle, surtout au

pourtour ou faisant issue d’une cavité anatomique naturelle est suspecte

- Réagir devant un gros testicule ; une protrusion oculaire ; un reflet pupillaire ou un strabisme chez un nourrisson

- Rechercher une tumeur derrière une HTIC, des douleurs osseuses inexpliquées, une hématurie, des métrorragies

Répartition par type de tumeur

Type histologique Fréquence Leucémies aiguës 40 % Lymphomes 14 % Tumeurs cérébrales 18 % Neuroblastomes 6 % Néphroblastomes 6 % Tissus mous 6 % Tumeurs osseuses 5 % Rétinoblastomes 3 % Autres 3 %

Types histologiques• Le plus souvent, de type

embryonnaire :– Néphroblastome– Neuroblastome– Rétinoblastome– Rhabdomyosarcome

• Adulte : origine épithéliale mature : carcinome

Organes ciblesEnfants

– Moelle (leucémie)– Système nerveux central

(tumeurs cérébrales)– Syst. nerveux

sympathique (neuroblastome)

– Rein (néphroblastome)– Os (tumeur d’Ewing,

ostéosarcome)– Tissus mous

(rhabdomyosarcome)– Œil (rétinoblastome)

Adulte– Sein– Utérus– Colon– Prostate– Poumons– Peau– Voies

aérodigestives

Modalités thérapeutiques

• Chimiothérapies : maladie métastatique, néoadjuvante, adjuvante, ...

• Chirurgie : la moins mutilante possible• Radiothérapie : rétinoblastome,

tumeurs cérébrales, osseuses. risque de séquelles

• Intensification suivie de réinjection de cellules souches périphériques

Élaboration de protocoles

• Protocoles : – Nationaux, européens, internationaux.

• Groupes de traitement : – Société Française des Cancers de

l’enfant SFCE– Société Internationale d’Oncologie

Pédiatrique SIOP– Groupes européens : EpssG, Euronet, …

Traitement des cancers de l’enfant

- L’utilisation néo-adjuvante de la chimiothérapie est de règle dans presque tous les cancers de l’enfant

- L’ampleur de la réponse histologique à la chimiothérapie première a une forte valeur pronostique

- Variabilité de la pharmacologie des agents cytotoxiques et réduction de dose nécessaire avant un an

- Abandon constant des interventions mutilantes au profit de la chirurgie conservatrice

- Diminution importante des indications

de radiothérapie chez le jeune enfant, et en tous cas avant 3 ans

- Gravité des séquelles neuropsychiques chez le jeune enfant irradié sur l’encéphale

- Fréquence de la modulation et parfois de l’amplification des séquelles avec la croissance 

- Plus des 2/3 des malades sont inclus

dans des essais thérapeutiques contrôlés avec consentement informé

- Pour ¼ des enfants un réseau de soins palliatifs privilégiant la vie au domicile doit être organisé

- La coopération soignants-parents est le gage de la qualité de vie au cours et au-delà du traitement

Toxicité immédiate de la chimiothérapie

• Digestive : nausée, vomissements, diarrhée, mucite

• Hématologique : anémie, thrombopénie, leucopénie

• Alopécie• Extravasation• Allergie

Les essais thérapeutiques

• Nécessaires pour progresser• Phase 1 : évalue la toxicité

Phase 2 : évalue l’efficacitéPhase 3 : compare à un autre traitement connu pour être efficacePhase 4 : suivi des effets tardifs

Séquelles• Liées au traitements :

– Médicamenteux : stérilité (alkylants, intensification) ; cardiomyopathie (anthracycline) ; rénale (ifosfamide) ; auditive (platine)

– Radiothérapie : développement psychomoteur ; croissance

– Chirurgie : amputation ; énucléation• Liées à la maladie

Risques à long terme• Secondes tumeurs, surtout si :

– Alkylant (Endoxan, Ifosfamide)– Terrain génétique (rétinoblastome)

• Stérilité : CECOS ; conservation ovaire

• Cardiaque• Hormonale• Rechute ?

Traitements des cancers

de l’enfant• 75 % de guérison : chimiothérapie,

chirurgie, radiothérapie.• Pour ¼ des enfants : réseau de soins

palliatifs privilégiant la vie au domicile

• L’alliance thérapeutique soignants-parents est le gage de la qualité de vie au cours et au-delà du traitement

Evolution de la mortalité par cancer entre 0 et 14 ans

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1

2

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5

6

7

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1950 1960 1970 1980 1990 2000

Taux

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000

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taux

sur

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Garçons

Filles

Catherine Hill, IGRDonnées lissées par moyenne mobile sur 5 ans

Quelques exemples de pathologies tumorales

Exemples : lymphomes

Burkitt

Tumeurs osseuses

19/5/2000

Tumeurs cérébrales

Macrocranie et ... Tumeur FP + Dilat V

Rétinoblastomes

Signes oculaires

• Leucocorie, strabisme

• Impression de basse vision

• Écoutons les parents!