CANCERS CUTANES

Rappel Histologique

Cancers les plus fréquents : - Basocellulaires (Couche basale, pas de filaments d'union)

- Spinocellulaires (Couche cornée, filaments d'union)

- Mélanomes (Mélanocytes)

EPIDEMIOLOGIE Le plus souvent > 60 ans. Fréquence Sex Ratio +/- 1:1 Sujets à peau claire vivant en zone à

fort ensoleillement : risque le plus élevé. Effet cumulatif des doses reçues.

Basocellulaires 75 à 80%Spinocellulaires +/- 20%Mélanomes environ 5%

Morbidité (voire mortalité) : faibles si diagnostic précoce.

FACTEURS DE RISQUE : similaires pour les 3 types EXPOSITION AUX ULTRAVIOLETS

(SOLEIL) PREDISPOSITION GENETIQUE

(Phototype Cutané) Autres facteurs plus rares : radiodermites,

cicatrices de brûlure, ulcères chroniques de jambe :=> risque accru de spinocellulaire.

Exposition Solaire

Nocivité des U.V., surtout B (300nm) : altération de l'ADN de la couche basale.

Effet cumulatif des doses Nocivité ++++ de l'expo-

sition dans l'enfance.

Tempérée par le rôle de

filtre naturel de l'atmosphère

Heures les + risquées : Zenith +/- 2h Régions les plus dangereuses : tropiques

Prédisposition Génétique :

Phototype Cutané. (Mélanomes, basos, spinos)

- Antécédents familiaux,- Nombreux naevus (>20),- Naevus dysplasiques (> 6mm),- Naevus congénitaux géants : => risque accru de mélanomes.

Maladies héréditaires (Xeroderma Pigmentosum) : risque accru basos & spinos

Phototype cutané :

Risque le plus élevé : peaux- claires- sèches- ne bronzant pas ou peu… (types I à III)

PRINCIPES DE PRÉVENTION ET DE DIAGNOSTIC PRÉCOCE

Basés sur la connaissance des facteurs de risque.

Information des professions de santé ET DU PUBLIC.

= seul moyen d'améliorer le pronostic.

1°/ PREVENTION

Ne pas exposer nourrissons et jeunes enfants au soleil (Abri, Vêtements, crèmes ?)

Identifier les sujets à risque. Protection Solaire (surtout types I à III)

- Eviter heures d'intensité maximale- Port de vêtements- Crèmes solaires indice > 25 ttes les 2h… en sachant les limites de leur efficacité.

2°/ DIAGNOSTIC PRECOCE Connaître les signes d'alerte de

transformation Naevus => Mélanome - Asymétrie du contour- Bordure déchiquetée, irrégulière- Couleur non homogène, polychrome- Dimension > 6mm ( Naevus dysplasique ?)- Extension rapide de la dimension.

Consultation dermatologique si L° suspecteNaevus nouvellement apparu / adulte, lésions croûteuse, ulcéré ou nodulaire persistante ou récidivante (Baso/Spino)

Examen Annuel / Dermato p. sujet à risques

ASPECTS CLINIQUES PAR ORDRE DE FRÉQUENCE : C. Basocellulaire. (couche basale)

peu agressif sauf certaines zones. Pas de métastases.

C. Spinocellulaire. (Couche cornée)Parfois : métastases ganglionnaires.

Mélanome. (Mélanocytes) : PIGMENTÉMétastases ganglionnaires et viscérales

C. BASOCELLULAIRE :

Le plus fréquent, le moins agressif : > 95% de guérison si diagnostic précoce

Sujets le + souvent âgés, parfois dès 40 ans. 75% des cas : visage & cou.

Lésions parfois multiples. Evolution purement locale. PAS de métas. Quelques zones dangereuses toutefois avec

risque extension profonde (Œil, Base du Crâne)

C. basocellulaires : Aspects cliniques polymorphes. Au début : Croûte, érosion…

Lésions typiques : perles cutanées

Formes Atypiques : ulcéreuses, infiltrantes… pigmentées !

Formes évolutives : extension / Surface ou profondeur

C. SPINOCELLULAIRE 4 x moins fréquent que le basocellulaire. Sujet âgé en général. Lésions souvent multiples. Peut survenir sur lésion précancéreuse

- Cicatrice de brûlure- Maladie de Bowen- Kératose Actinique => cryothérapie ou pommade 5FU

Métastases ganglionnaires possibles ! (1à10%)(Par contre métastases viscérales très rares).

Carcinomes spinocellulairesAspects cliniques polymorphes. Au début : Croûte, érosion…

Aspect typique : bourgeonnant / Ulcéré. Base indurée

Diagnostic de Certitude = EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE

Si petite lésion suffisamment évocatrice : exérèse d'emblée de toute la lésion.

Parfois biopsie partielle avant intervention - Lésions importantes- Risque de délabrement chirurgical notable

MELANOME :

Lésion PIGMENTEE Risque de METASTASES ganglionnaires

ou viscérales (Poumons, Foie…) si tumeur invasive

A contrario : guérison > 90% pour petites tumeurs.=> importance capitale de la PREVENTIONet du DIAGNOSTIC PRECOCE.

Le mélanome peut apparaître : Sur Naevus préexistant (20% des mélanomes) :

- Naevus banal se modifiant : ABCDE…- Naevus dysplasique : > 6mm, irrégulier, hétérochrome : 10% de transformation.- Naevus géant congénital (10 à 15%).=> Exérèse Préventive

"De Novo", sur peau saine (80%)=> Cs dermato pour tout nouveau naevus chez l'adulte. +/- exérèse.

Age de survenue : La 50aine et +, parfois dès 30 ans. Presque jamais avant 15 ans.

Localisations préférentielles : - Tronc chez l'homme- Jambes chez la femme.

Localisations + rares : - Face- Cuir chevelu : diagnostic tardif…- Sous-unguéale, palmo-plantaire.- Muqueuse buccale

Aspects cliniques du Mélanome : (Mélanose de Dubreuilh) : sujet âgé, peu

invasif, évolution lente (10 à 15 ans). Mélanome à Extension Superficielle : le

plus fréquent. Lésion plane, irrégulière, hétérochrome… Parfois invasif.

Mélanome Nodulaire : nodule de pigmentation intense. Croissance rapide.Précocement invasif. => Métas +++

Rares formes Achromiques…

Lésions Pigmentées :

<= mélanome

Mélanose de Dubreuilh :

Diagnostic de Certitude = EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE

Toute lésion pigmentée suspecte doit être enlevée en totalité. Pas de biopsie partielle si suspicion de mélanome. (Exception : Dubreuilh)

Examen AnaPath : Indice de Breslow- < 0.50 mm : bon pronostic. 95% sans tumeur à 8 ans- 0.50 à 2.00 mm : pronostic intermédiaire- > 2.00 mm : dégradation du pronostic.En fonction de I.B. : reprise d'exérèse à 1 ou 2 cm autour

Si diagnostic confirmé : Bilan extension : ganglions, métastases…

Diagnostic différentiel pfs difficile : Naevus, baso pigmenté

TRAITEMENT Essentiellement CHIRURGICAL pour

tous les types de cancers cutanés.- Petites lésions : AL / Ambulatoire.- Lésions + importantes : AL+NLA voire AG

Autres traitements : - Radiothérapie si sujet âgé inopérable ou en complément de la chir si L° très évoluées- Chimiothérapie, interféron, immunothérapie : pour certaines formes de mélanome… - Pommade / Imiquimod (Aldara*) : Basos étendus / S. âgé - Pommade 5-FU sur kératoses solaires ?

L'EXERESE DE LA LESION :

Doit être complète dès la 1ère intervention

Marge de sécurité de peau saine : - +/- 3 à 4mm / basos, 5 voire 10mm / spinos- 10 à 20mm / Mélanomes selon Breslow.

Examen extemporané si lésion mal délimitée, zone à risque, ou nécessité de lambeau cutané de couverture.(N.B. : pas d'extempo pour les mélanomes.)

REPARATION DE LA PERTE DE SUBSTANCE :

Se fait habituellement dans le même temps que l'exérèse

Diverses possibilités selon étendue P.D.S. - Suture directe.- Lambeau cutané local ou régional.- Greffe de peau : Si PDS trop vaste. Pour les mélanomes…

Exérèse et suture simple :

Lambeau en Ilôt

Basocell. nasal : lambeau bilobé

Lambeau Nasogénien

Paupière : Exérèse et lambeau temporojugal :

Exérèse, Greffe de Peau Totale

Exérèse, Epithèse sur Implants

Les Ganglions :

Curage uniquement si ganglion suspect. Pas de curages prophylactiques sauf

parfois mélanomes / Breslow > 2mm. Ganglion Sentinelle ?

SOINS POST-OPERATOIRES :

Sutures le + souvent à l'air libre. Pansement si saignement ou greffe.

Surveiller la coloration d'un lambeau Douches possibles dès 48è heure Si greffe : ablation du bourdonnet à J4 Ablation des sutures : J5 à J12 selon loc° Certains lambeaux : pansement gras autour du

pédicule => section pédicule à la 3è semaine.

A PLUS LONG TERME :

Protection Solaire +++ : risque 2ème loc° Surveillance minimum 5 ans / Dermato :

- Site de la 1ère intervention : récidive ?- Examen cutané complet : 2ème localisation ? Métastase in transit / mélanome ?- Ganglions (Spinos et Mélanomes)- Métastases viscérales (Mélanome surtout)

POUR CONCLURE :

PROTECTION SOLAIRE DEPISTAGE PRECOCE

- Professionnels de santé.- Information du public.

90% et + de guérison si diagnostic précoceMême pour le mélanome !

Mélanome : Exérèse initiale, reprise selon l'épaisseur (Breslow)

Lambeau de Rieger

Lambeau en Hachette