le dépistage des cancers

Pôle info santé - Espace Mendès France - jeudi 16 avril 2009 - Bernard Gavid

Le dépistage des cancers

Un véritable enjeu pour la santé des populations

La place du médecin généraliste


Le concept de« médecin traitant »

Prendre en charge la globalité de la santé des patientsdans leurs contextes de vie (familiaux – sociaux – professionnels)

Assurer – La coordination : le « parcours de soins »– Le suivi : la tenue du « dossier médical »

Constat– Diminution relative des pathologies aiguës– Augmentation de la prise en charge

des pathologies chroniques (+++), de la préventionet des dépistages


Pour les cancers, le médecin généraliste doit

Faciliter les dépistages « organisés »

Cancer du sein

Cancer colo-rectal

S'impliquer dans les dépistages « individuels »

Cancer du col de l'utérus (+++)

Cancer de la prostate (?)


Le cancer du col de l’utérusen France

Fréquence– 3070 nouveaux cas en 2005 10e cancer chez la

femme– Risque max. 40 ans

Mortalité– 1070 décès en 2005 15e rang des décès par cancer– Pic fréquence 50 ans

Risque– 3.6% pour les femmes nées en 1910– 0.6% pour les femmes nées en 1950


Le dépistage du cancer du colLe frottis cervico utérin

Un geste techniqueSimple, rapide

Non douloureux et non dangereux

CibleToutes les femmes (+++)

De 25 ans => 65 ans

Fréquence recommandéeLes deux premiers à un an d’intervalle

Puis tous les 3 ans (sauf risques majorés)


Taux de frottis/tranches d’âges

Baromètre santé 2005

CNAM période 2003-2005


Départements « pilotes » de dépistage organisé du K du col

Quatre départements– Bas-Rhin, Haut-Rhin, Isère et Martinique

– Initiatives locales aux procédures différentes

Résultats– Une meilleure couverture des 50 ans et plus

– Une meilleure qualité des prélèvements et des lectures des frottis

– L’importance des lésions précancéreuses du col

– Un contexte particulier Martinique


Infections HPV (papillomavirus humain)

Fréquence infection HPV – IST la plus fréquente, 8 femmes (et hommes) sur 10 durant leurs

vies– Surtout entre 15 et 24 ans– Risque max. dans les 5 ans des 1ers rapports sexuels

Évolution– Guérison spontanée en 1 à 2 ans– Persistance du virus dans 10% des cas seulement– 80% des cancers du col sont la conséquence du HPV– De nombreuses lésions pré-cancéreuses régressent spontanément– Il faut entre 5 à 10 ans : lésion pré-cancéreuse => cancer invasif


Évolution infection à HPV Présence du virus


Vaccination HPV

Vaccination– 3 injections (0 . 2 . 6)

– Âge : 14 ans (+++)15 à 23 ans n’ayant pas eu de rapports sexuels (moins d’un an)

– Éviterait 70% des cancers du col de l’utérus

Mais ne protége pas des autres IST (+++)

Ne doit pas modifier– Usage du préservatif

– Dépistage habituel par FCV


Questions en suspens

• Transfert du pouvoir oncogène (cancérigène)à d’autres types de virus HPV ?

• L’efficacité du vaccin inconnue chez l’homme ?

• Utilisation chez la femme enceinte ?

• Durée de l’immunité (5 ans) ?


Vaccin : faible recul (immunité à 5 ans)


Le Frottis CV prévention secondaire

Il détecte les lésions pré cancéreuses (et cancéreuses)

La vaccination HPV prévention primaire

Elle évite l’apparition de lésions pré cancéreuses

En résumé …

le

La Biopsie fait le diagnostic


Le cancer de la prostateen France

Fréquence– 62 000 nouveaux cas en 2005 1er cancer chez l’homme

de plus de 50 ans– Augmente avec l’âge des patients (âge moyen diagnostic 70

ans)– Augmente au fil des ans (rôle de l’espérance de vie)– Risques accrus (antécédents familiaux – africains et antillais)

Mortalité– 9 200 décès par an en 2005– Deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme– Diminue de 7% par an– En 2006, le taux de survie globale était estimé à 77 % à 5

ans


Le dépistage du K de la prostate

Deux « outils »

– Le toucher rectal

– Le dosage du PSA total• Prostatic Specific Antigen

• Valeur seuil fixée à 4 ng/ml actuellement en France

Tous les ans à partir de 50 ans => 75 ans (source AFU)– Sauf hommes à risques => début à 45 ans

– Si PSA < 2 ng/ml il ne peut être refait que 3 ans plus tard

PSAPSA


Les limites du PSA en dépistage

Mauvaise « sensibilité »– Cancers avec des taux de PSA normaux– Un à deux hommes/10 ont un cancer avec PSA < 4 ng/ml

=> Fausses réassurances

Mauvaise « spécificité »– PSA est aussi augmenté : adénome prostatique (HBP),

prostatite– Si PSA > 4, seulement 3 hommes/10 ont un cancer

=> Sur diagnostics


Les limites du dépistage lui-même

Évolution et agressivité diverses des K de la prostate– Évolution parfois plus de 10 ans avant 1ères complications– Certains ne se compliqueront jamais !

Effets secondaires des traitements– Fonction du type de traitement– Altération de la qualité de vie par effets secondaires

• Urinaires• Sexuelles• Digestives


Suivi (9 ans) de 1 000 hommes de 55 à 69 ans

Sans dépistage, 4 mouront de leur cancer

Avec dépistage, 3 mouront de leur cancer

– 150 présenteront des PSA anormalement élevées

– 30 auront un cancer de la prostate qui sera traité

– 20 seront définitivement impuissants, 15 souffriront de troubles urinaires et 2 seront totalement incontinents

– 1 seul ne mourra pas de son cancer alors qu’il serait mort en l’absence de dépistage

Étude européenne récenteNew England Journal of Medicine (19 mars 2009)


Ce qu’il faut savoir et discuter

– La valeur prédictive incertaine du PSA

– L’anxiété générée par ce diagnostic

– La multiplication des examens « inutiles »

– Des traitements parfois non justifiés (sur traitements)

– Les effets secondaires des traitements


La Biopsie

fait le diagnostic

Le toucher rectal et le taux de PSA

font (feraient) le dépistage

En résumé …

le

Le Score de Gleason

donne l’agressivité ou score de gravité


Pour se documenter …

• Institut national du cancer (INCa) www.e-cancer.fr

• Ligue contre le cancer www.ligue-cancer.net

• Haute autorité en santé (HAS) www.has-sante.fr

• Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) www.inpes.sante.fr

• Institut national de veille sanitaire (INVS) www.invs.sante.fr/

• Haut conseil de la santé publique (HCSP) www.hcsp.fr


Le dépistage des cancers

Un véritable enjeu pour la santé des populations

La place du médecin généraliste

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