L’épilepsie ou les épilepsies

Sandra FELIX

Janvier 2009

Epidémiologie

Crise épileptique : 1personne / 20 : crise d’épilepsie

Épilepsie : 1 personne / 200 : épilepsie Maladie neurologique chronique fréquente 500000 épileptiques en France Prévalence : 0,5% incidence : 2 pics

dans l’enfance > 60 ans

Crise épileptique

Définition

Manifestation clinique de l’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation.

C’est un SYMPTOME.

Facteurs favorisants

Manque de sommeil +++ Ivresse aigue Ethylisme chronique et sevrage Prise de toxiques Sevrage médicamenteux brutal (benzodiazépines) Prise de certains médicaments Fièvre (enfants)

Classification

Généralisées : décharge paroxystique d’emblée propagée aux 2 hémisphères: Absences Crises myocloniques, atoniques, toniques,cloniques Crises tonicocloniques généralisées

Partielles : décharge paroxystique intéressant un secteur cortical limité Simples sans altération de la conscience Complexes avec altération de la conscience

Crises généralisées

La Crise épileptique tonicoclonique généralisée ou « grand mal »

Phase tonique : contraction généralisée avec cyanose et morsure de

langue Phase clonique :

mouvements synchrones des quatre membres Phase résolutive :

Coma post-critique, stertor

absences

Enfant Typique :

Rupture de contact Début et fin brusque Qq secondes à 1min +/- des myoclonies +/- automatismes

Autres crises

Toniques : Élévation membre supérieur, révulsion oculaire,

extension de la tête apnée

Cloniques : secousses

Atoniques : Résolution brutale du tonus musculaire

…avec perte de connaissance,symptômes bilatéraux et symétriques

Crises partielles

Différents types

Motrices : Tonique ou clonique d’un hémicorps ou progressive (marche

Brava Jacksonienne) Versive phonatoire

Sensitives Sensorielles :

Hallucinations visuelles, auditives, gustatives Végétatives :

Nausées/ tachycardie, salivation, déglutition, sueurs, pâleur Psychiques :

« dreamy state », dysmnésie, crises gélastiques ou dacryocystiques…

Face à la crise…

CAT

Appel

Protéger +++ Phase tonico-clonique:

Ne pas toucher à la bouche Éviter les chocs

Phase post-critique: PLS Dégager les voies aériennes Si agitation : protéger, pas de traitement+++

En même temps…

observer+++ Symptômes inauguraux+++ Déficit focalisé pendant ou après la crise?

…décrire la séquence

Perfuser (sérum physiologique)

Oxygénothérapie au masque

SI CRISE PROLONGEE : > 5min

Rivotril* ou Valium* IV, IM

APPEL MEDICAL

Constantes , dextro et saturation

RECUEILLIR : Antécédents : épilepsie ? Contexte OH ou toxiques Constantes : température?

Bilan biologique : dosage des anti épileptiques++ Toxique Bilan standard avec CPK

Parage des plaies éventuelles

Surveillance

état de mal épileptique

crise >5 minutes ou survenue d’une nouvelle crise avant récupération d’une conscience normale ou du déficit fonctionnel.

Danger car survenue rapide de troubles végétatifs, avec hyperthermie, dépression respiratoire et circulatoire , voire mort dans 1/3 des cas.

CAT

- Perfuser :- BZD : Rivotril 1amp = 1mg en IV en 3 min  ou 10 mg de

diazépamRenouveler 1 fois si besoin

- Si échec : REA+++ scope 

anti-comitial d’action prolongée : Pro Dilantin 20 mg/kg ds sérum phy, en 15 minutes. Agit en 10-30 minutes.

si échec : mettre Gardenal + Dilantin

si échec, Hypnovel, Diprivan, Thiopental

épilepsie

L’épilepsie

Elle est définie par la répétition de crises

C’est une maladie.

Reconnaître les syndromes++

classification

Généralisées Symptomatiques Cryptogéniques idiopathiques

Partielles Symptomatiques Cryptogéniques Idiopathiques

Classification étiologique

Idiopathique.

Symptomatique : Tumorale/malformation Vasculaire Traumatique Infectieuse toxique

Cryptogénique : cause occulte qui échappe aux investigations

Syndrome

À reconnaître pour : Optimisation thérapeutique Pronostic

Clinique + EEG ou VEEG ou SEEG

La place de l’EEG

Intérêt diagnostique Crise Type syndromique

Suivi Épilepsie déséquilibrée

Exploration avant chirurgie SEEG VEEG

Pourquoi traiter l’épilepsie?

éviter les récidives : micro-lésions cérébrales

Prévenir des traumatismes graves

Diminuer la surmortalité : traumatismes, suicide, EDME

Principe : diminuer le niveau d’excitabilité du cerveau.

Traitements médicamenteux.

Instauration du traitement

Quand ? Diagnostic certain Situation particulière :après intervention

neurochirurgicale, lésion à fort risque épileptogène, sd épileptique

Comment ? Monothérapie Augmentation progressive Prise en fin de repas Information du patient : observance+++, conseils

hygiéno diététiques

3 générations… 1ère :

barbituriques ( ALEPSAL*, GARDENAL*) Phénytoïne ( Di HYDAN*, Pro DILANTIN*)

2nd : Carbamazépine ( TEGRETOL*) Valproate de sodium (DEPAKINE*) Benzodiazépines (RIVOTRIL,URBANYL)

3ème : Oxcarbazépine ( TRILEPTAL*) Gabapentine ( NEURONTIN*) Lamotrigine ( LAMICTAL*) Lévétiracétam ( KEPPRA*)

Critères de choix

Type d’épilepsie

Contre indications

Effets indésirables Inducteur/inhibiteur : intéraction+++ Perturbations hépatiques, NFS Atteinte cutanée sévère

En pratique

EPILEPSIE GENERALISEE

EPILEPSIE PARTIELLE

Homme jeune Dépakine, Lamictal Tégrétol, Trileptal

Femme jeune Lamictal+++, Dépakine< 1000mg, Epitomax <200mg

Neurontin, lamictal

Sujets âgés Lamictal.

surveillance

Dosages : PB, phénytoïne, CBZ, VPA, BZD, LTG Si épilepsie déséquilibrée Modification thérapeutique Prise de poids grossesse

EEG : uniquement si patient non équilibré

BH et NFS : CBZ et VPA

Autres traitements non médicamenteux

Traitement non médicamenteux

Chirurgie de l’épilepsie : Crises partielles, pharmacorésistantes zone cérébrale identifiée et opérable ( VEEG,

SEEG) La stimulation du nerf vague réduit le nombre

de crises. Épilepsie partielle pharmacorésistante Non opérable

Épilepsie et vie quotidienne

Règles de vie des épileptiques

Hygiène de vie Observance du traitement Éviction des situations « dangereuses » Commission du permis de conduire Grossesse

Aux urgences

Aux urgences

Crise inauguraleCrise chez un épileptique connuEtat de mal épileptique

Crise inaugurale Hospitalisation

Rechercher facteurs favorisants et description de la crise par témoin+++ :

Exam neuro : anormal : +/- fièvre ou signe méningé,+/- céphalées:

urgence normal : bio + EEG et IRM

traitement: pas de ttt en urgence mais discuter ttt préventif au long

cours

Chez un épileptique connu

Recherche facteurs favorisants : mauvaise observance , manque de sommeil , alcool , toxique…

crise « habituelle » (mm symptômes)? Si oui : hospitalisation non nécessaire Si non : hospitalisation ou avis neuro

Bilan bio + dosage Anti-épileptiques

Etat de mal

Savoir le reconnaître+++

LA véritable urgence!!

Conclusion

Crises = symptôme Épilepsie = maladie En cas de crise : protéger+++ Etat de mal : LA véritable urgence Traitement : observance