L’épilepsie ou les épilepsies
Sandra FELIX
Janvier 2009
Epidémiologie
Crise épileptique : 1personne / 20 : crise d’épilepsie
Épilepsie : 1 personne / 200 : épilepsie Maladie neurologique chronique fréquente 500000 épileptiques en France Prévalence : 0,5% incidence : 2 pics
dans l’enfance > 60 ans
Crise épileptique
Définition
Manifestation clinique de l’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation.
C’est un SYMPTOME.
Facteurs favorisants
Manque de sommeil +++ Ivresse aigue Ethylisme chronique et sevrage Prise de toxiques Sevrage médicamenteux brutal (benzodiazépines) Prise de certains médicaments Fièvre (enfants)
Classification
Généralisées : décharge paroxystique d’emblée propagée aux 2 hémisphères: Absences Crises myocloniques, atoniques, toniques,cloniques Crises tonicocloniques généralisées
Partielles : décharge paroxystique intéressant un secteur cortical limité Simples sans altération de la conscience Complexes avec altération de la conscience
Crises généralisées
La Crise épileptique tonicoclonique généralisée ou « grand mal »
Phase tonique : contraction généralisée avec cyanose et morsure de
langue Phase clonique :
mouvements synchrones des quatre membres Phase résolutive :
Coma post-critique, stertor
absences
Enfant Typique :
Rupture de contact Début et fin brusque Qq secondes à 1min +/- des myoclonies +/- automatismes
Autres crises
Toniques : Élévation membre supérieur, révulsion oculaire,
extension de la tête apnée
Cloniques : secousses
Atoniques : Résolution brutale du tonus musculaire
…avec perte de connaissance,symptômes bilatéraux et symétriques
Crises partielles
Différents types
Motrices : Tonique ou clonique d’un hémicorps ou progressive (marche
Brava Jacksonienne) Versive phonatoire
Sensitives Sensorielles :
Hallucinations visuelles, auditives, gustatives Végétatives :
Nausées/ tachycardie, salivation, déglutition, sueurs, pâleur Psychiques :
« dreamy state », dysmnésie, crises gélastiques ou dacryocystiques…
Face à la crise…
CAT
Appel
Protéger +++ Phase tonico-clonique:
Ne pas toucher à la bouche Éviter les chocs
Phase post-critique: PLS Dégager les voies aériennes Si agitation : protéger, pas de traitement+++
En même temps…
observer+++ Symptômes inauguraux+++ Déficit focalisé pendant ou après la crise?
…décrire la séquence
Perfuser (sérum physiologique)
Oxygénothérapie au masque
SI CRISE PROLONGEE : > 5min
Rivotril* ou Valium* IV, IM
APPEL MEDICAL
Constantes , dextro et saturation
RECUEILLIR : Antécédents : épilepsie ? Contexte OH ou toxiques Constantes : température?
Bilan biologique : dosage des anti épileptiques++ Toxique Bilan standard avec CPK
Parage des plaies éventuelles
Surveillance
état de mal épileptique
crise >5 minutes ou survenue d’une nouvelle crise avant récupération d’une conscience normale ou du déficit fonctionnel.
Danger car survenue rapide de troubles végétatifs, avec hyperthermie, dépression respiratoire et circulatoire , voire mort dans 1/3 des cas.
CAT
- Perfuser :- BZD : Rivotril 1amp = 1mg en IV en 3 min ou 10 mg de
diazépamRenouveler 1 fois si besoin
- Si échec : REA+++ scope
anti-comitial d’action prolongée : Pro Dilantin 20 mg/kg ds sérum phy, en 15 minutes. Agit en 10-30 minutes.
si échec : mettre Gardenal + Dilantin
si échec, Hypnovel, Diprivan, Thiopental
épilepsie
L’épilepsie
Elle est définie par la répétition de crises
C’est une maladie.
Reconnaître les syndromes++
classification
Généralisées Symptomatiques Cryptogéniques idiopathiques
Partielles Symptomatiques Cryptogéniques Idiopathiques
Classification étiologique
Idiopathique.
Symptomatique : Tumorale/malformation Vasculaire Traumatique Infectieuse toxique
Cryptogénique : cause occulte qui échappe aux investigations
Syndrome
À reconnaître pour : Optimisation thérapeutique Pronostic
Clinique + EEG ou VEEG ou SEEG
La place de l’EEG
Intérêt diagnostique Crise Type syndromique
Suivi Épilepsie déséquilibrée
Exploration avant chirurgie SEEG VEEG
Pourquoi traiter l’épilepsie?
éviter les récidives : micro-lésions cérébrales
Prévenir des traumatismes graves
Diminuer la surmortalité : traumatismes, suicide, EDME
Principe : diminuer le niveau d’excitabilité du cerveau.
Traitements médicamenteux.
Instauration du traitement
Quand ? Diagnostic certain Situation particulière :après intervention
neurochirurgicale, lésion à fort risque épileptogène, sd épileptique
Comment ? Monothérapie Augmentation progressive Prise en fin de repas Information du patient : observance+++, conseils
hygiéno diététiques
3 générations… 1ère :
barbituriques ( ALEPSAL*, GARDENAL*) Phénytoïne ( Di HYDAN*, Pro DILANTIN*)
2nd : Carbamazépine ( TEGRETOL*) Valproate de sodium (DEPAKINE*) Benzodiazépines (RIVOTRIL,URBANYL)
3ème : Oxcarbazépine ( TRILEPTAL*) Gabapentine ( NEURONTIN*) Lamotrigine ( LAMICTAL*) Lévétiracétam ( KEPPRA*)
Critères de choix
Type d’épilepsie
Contre indications
Effets indésirables Inducteur/inhibiteur : intéraction+++ Perturbations hépatiques, NFS Atteinte cutanée sévère
En pratique
EPILEPSIE GENERALISEE
EPILEPSIE PARTIELLE
Homme jeune Dépakine, Lamictal Tégrétol, Trileptal
Femme jeune Lamictal+++, Dépakine< 1000mg, Epitomax <200mg
Neurontin, lamictal
Sujets âgés Lamictal.
surveillance
Dosages : PB, phénytoïne, CBZ, VPA, BZD, LTG Si épilepsie déséquilibrée Modification thérapeutique Prise de poids grossesse
EEG : uniquement si patient non équilibré
BH et NFS : CBZ et VPA
Autres traitements non médicamenteux
Traitement non médicamenteux
Chirurgie de l’épilepsie : Crises partielles, pharmacorésistantes zone cérébrale identifiée et opérable ( VEEG,
SEEG) La stimulation du nerf vague réduit le nombre
de crises. Épilepsie partielle pharmacorésistante Non opérable
Épilepsie et vie quotidienne
Règles de vie des épileptiques
Hygiène de vie Observance du traitement Éviction des situations « dangereuses » Commission du permis de conduire Grossesse
Aux urgences
Aux urgences
Crise inauguraleCrise chez un épileptique connuEtat de mal épileptique
Crise inaugurale Hospitalisation
Rechercher facteurs favorisants et description de la crise par témoin+++ :
Exam neuro : anormal : +/- fièvre ou signe méningé,+/- céphalées:
urgence normal : bio + EEG et IRM
traitement: pas de ttt en urgence mais discuter ttt préventif au long
cours
Chez un épileptique connu
Recherche facteurs favorisants : mauvaise observance , manque de sommeil , alcool , toxique…
crise « habituelle » (mm symptômes)? Si oui : hospitalisation non nécessaire Si non : hospitalisation ou avis neuro
Bilan bio + dosage Anti-épileptiques
Etat de mal
Savoir le reconnaître+++
LA véritable urgence!!
Conclusion
Crises = symptôme Épilepsie = maladie En cas de crise : protéger+++ Etat de mal : LA véritable urgence Traitement : observance