Le voyageur allergique

Allergies chez le voyageur

Dr Edouard BEGONPH Dermatologie

Hôpital de Pontoise (95)

La problématique

• Le voyageur allergique :

- asthme : pollution acarienne, distribution des pollens

- alimentaire : allergènes alimentaires cachés, moindre traçabilité des substances

- aux piqûres d’hymenoptères : nécessité de port d’une trousse d ’urgence avec kit adrénaline

La problématique

• Le voyageur et le risque d’allergies :

- piqûres d’arthropodes : prurit et prurigos

- dermatites de contact aux plantes

- dermatites des baigneurs

-- toxidermies

Le voyageur asthmatique• Acariens de la poussière : allergènes perannuels cosmopolites- pollution importante dans les habitats humides tropicaux

• Graminés :- 20% de la végétation de la planète- prairies, steppes, savanes- réactivité importante entre pollens d ’Europe et Amérique du

Nord- réactivité faible entre graminées des zones tropicales et des

zones tempérées

• Conditions météorologiques particulières défavorables : régions désertiques, mégalopoles polluées

Le voyageur allergique aux venins d ’hymenoptères

• Distribution ubiquitaire de l ’abeille domestique (Apis melifera)

• Abeille africaine a essaimé en en Amérique centrale et sud des Etats Unis

• Réactivité allergénique existante entre les différentes espèces d’hymenoptères

Réactions aux venins d’hyménoptères

Les abeilles, les guêpes, les frelons les bourdons

Généralités

• Prévalence des réactions systémiques : ⇒ 0,15 à 3,3% dans la population générale(Charpin et coll. J. Allergy Clin Immunol. 1992; 90 : 331-332)

⇒ 15 à 43% chez les apiculteurs

• Mortalité :⇒ 0,9 à 0,45% par Million d’habitants(Müller U et coll. Allergy 1993; 48 : 36-46)

Toute la france

pennsylvanicusBombus

Toute la France

Mellifera (ou mellifica) et espèces voisines (3 espèces)

ApisApinaeApidae

Sud de la France

Dominulus et espèces voisines (6 espèces)

PolistePolistinae

Toute la France

Cabro et espèces voisines (2 espèces)

Vespa

AmériqueMaculata et espèces voisines (2 espèces)

Dolichovespula

Toute la France

Vulgaris, germanica, rufa, squamosa et espèces voisines (9 espèces)

VespulaVespinaeVespidae

RépartitionEspèceGenreSous-famille

Famille

Abeille (Apis) Bourdon (Bombus)Frelon (Vespa)Guêpe (Vespula)

Classification des réactions générales aux piqûres d’hyménoptères selon Müller

Stade Signes cliniquesI Urticaire généralisée, œdème

Sensation de malaise général et d’anxiété

II Stade I + 2 des symptômes suivants : œdème angioneurotique,

douleurs abdominales, nausées, vertiges, diarrhée.

III Stade II + 2 des symptômes suivants : dyspnée, dysphagie, dysphonie, confusion, impression de mort subite.

IV Stade III + 2 des symptômes suivants : cyanose, hypotension, collapsus, perte de connaissance, syncope, incontinence

Evaluation du risque de réaction systémique en cas de re-piqûre

(Reisman et Coll J. Allergy Clin Immunol. 1992; 90 : 335-339)

Type de réaction

Réaction Locale étendue SystémiqueSystémique Modérée Sévèreinitiale (stade I) (stade II) (stade III et IV)

Type deRéaction Récidive Réaction Récidive Récidiveen cas de 40 à 80% systémique 15 à 30 % 35 à 50 %re-piqûre < 5% (adulte>enfant) (adulte>enfant)

Prévention des réactions aux piqûres d ’hymenoptères chez le voyageur

• Prévention simple : éviter repas à l ’extérieur, port de parfums

• Désensibilisation en amont si indiquée : réactions généralisées graves +/- réactions localisées importantes confirmée par tests cutanés et dosage IgE Spécifiques (anti vespula et anti apis)

• Munir le voyageur d ’un stylo adrénaline Anapen 0.30 (> 30 kg) 2 stylos

• Traitement d ’urgence :- approcher cigarette du lieu de la piqûre (venin thermolabile)- réaction non sévère : anti H1 / corticoïdes per os- réaction sévère : injection d ’adrénaline Anapen 0.30 mg dans

0.30 ml 1 injection sous cutanée stylo injectable

Insectes autres qu’hyménoptères

Prurit et prurigos

Réactions allergiques aux

piqûres d ’arthropodes

Dermatose au retour de voyage (Paris, 1991-1993)

Caumes E. Clin Infect Dis 1995;20:542-8Larva migrans cutanées 67 24,9%Pyodermites 48 17,8%Prurigo 26 9,7%Myases furonculoïdes 25 9,3%Tungose 17 6,3%Urticaire aiguë 16 5,9%Exanthème fébrile 11 4,1%Leishmaniose cutanée localisée 8 3,0%Gale 6 2,2%Blessures superficielles (envenimations, piqûres) 5 1,9%Mycoses cutanées 5 1,9%Exacerbation d'une dermatose préexistante 5 1,9%MST 4 1,5%Divers 17 6,3%Indéterminé 19 3,3%

Total 269 100,0%

Rappel sur les insectes• Classe d’invertébrés de l’embranchement

des arthropodes

• Aptérygotes (absence d ’ailes) ou ptérygotes

• Six pattes, quatre ailes et deux antennes

• 80% du monde animal

punaises des lits Triatomes

Hétéroptères

puces

Siphonaptères

moustiques moucherons simulie taon

Diptères

Insectes

Morsures d’arthropodes hématophages

• Solénophages• Ponction capillaire

directe• Hématophagie

– Aedes– Culex– Phlébotomes

• Telmophages• Dilacération des

tissus• Hémato-lymphophagie

– Tabanidés– Glossines– Trombiculidés

(larves)– Tiques

Insectes responsables d’allergie par morsure

• Nombreux insectes hématophages:

Diptères: ex moustiques et taonSiphonaptères: ex pucesAnoploures: pouxHémiptères: ex punaises

1- Hypersensibilité initiale (biphasique)

• Immédiate

– 15-20 minutes– papule oedémateuse

• IgE et IgG4 vs Ag salivaires– Aed a1 (68 kDa)

anticoagulant– Aed a2 (37 kDa) – Aed a3 (30 kDa)

• Retardée

– 4 à 6 heures → 24-48 heures

– papule indurée• lymphocytes T

2- Anergie acquise

Prurigo : polymorphisme lésionnel

• Lésions initiales (prurigo aigu)– Enfant : Séropapules, purpura punctiforme

central, vésicules, bulles (épiderme épais)– Adulte : Papules œdémateuses (« Papular

urticaria »)

• Lésions secondaires– Croûtes, hypochromie, pigmentation– Chroniques : Nodules (infiltrat lymphocytaire)– Complications : impétigo, eczéma de contact

Topographie et nombre de lésions

Unique Multiples

TiqueAraignée

Mille-pattesTaons

AoûtatsPunaises

Morsures

PhlébotomesMoustiques

Simulies

DisséminéesLinéaires En bouquet

AoûtatsPuces

Prurigo

Membres inférieurs,Régions couvertes

Aoûtats

Extérieur

Puces

Habitation

Visage,Régions découvertes

MoustiquesPunaises

Nuit

Simulies

Jour

MoustiquesDeux types de réactions:

Immédiates, médiées par des IgE: <15 min, papule douloureuse prurigineuse d’évolution fugace mais le prurit peut persister plusieurs jours

Parfois réactions locales plus importantes

Rarement des réactions généralisées avec urticaire et même choc anaphylactique ont étédécrites

Retardées, médiées par des lymphocytesT: papules érythémateuses fermes prurigineuses, parfois hémorragiques ou bulleuses, durée plusieurs jours à semaines. Possible prurigo strophulus chez l ’enfant

• Rares « skeeter syndrome »

• Très rares réactions anaphylactiques

« Skeeter syndrome »

J Allergy Clin Immunol 1999;104:705-7

• Pseudo-cellulite infectieuse de l’enfant

– Enfants 2 - 4 ans – Piqûre de moustique passée inaperçue– Œdème + érythème du visage ou d’un

membre– Prélèvements bactériologiques négatifs– Régression en 3 à 10 jours– Récidive : diagnostic rétrospectif– IgE spécifiques vs Aedes +++

Les taons• Piqûre en général douloureuse• Réactions locales fréquentes:

œdème inflammatoire• Réactions systémiques possibles:

fièvre, malaise, urticaire généralisée, choc anaphylactique

( qq cas publiés)• Tests cutanés non fiables, RAST

avec extrait de corps entier souvent positifs, possible cosensibilisation avec le venin d’hyménoptère

Punaises• Dissimulation dans les lits et les fauteuils…

• Se nourrit de sang seulement si affamée

• Se propagent d’un lieu à l’autre (vêtements, bagages..)

Les punaises• Punaises responsables

en Amérique du Sud de la transmission de la maladie de Chagas

• Morsure nocturne indolore

• Réactions dans les heures suivantes soit localisée avec plaque d’urticaire soit réaction systémique

• Tests cutanés et RAST possibles

Les puces• Insectes transmis surtout par les chats, les chiens,

les pigeons et les souris

• Très petits insectes, mesurant 2 à 3 mm de long, capables de bonds de plus de 30 cm

• Puce de l’Homme (Pulex irritans) très rare aujourd’hui dans les habitations

• Visibles à l ’œil nu mais surtout actives de nuit• Ne sont pas toujours à l ’origine d ’une

contamination familiale

Les puces• Lésions maculeuses

centrées par un point purpurique et cernées d’un halo pâle ou aspect de papulo vésiculeuse. Pas de réaction généralisée chez l’homme

• La topographie en dessous des zones de striction des vêtements est évocatrice, de même que la saison propice de mai à septembre et la présence de chat ou de chien

Tiques du pigeon• Manifestations anaphylactiques après

piqûre d’argas reflectus• Survenue nocturne, durant la saison chaude

dans un environnement de pigeon• Cette tique est un parasite des pigeons

sauvages et domestiques d’Europe centrale et du sud.

• En l’absence de pigeon « disponible », elle peut piquer l’homme

Les cantharides

• Familles des coléoptères volants

• Fleurs des prairies et bordures forestières

• Substance corrosive défensive appelécantharidine excrétée lorsque l’insecte est chassé

• Substance très corrosive à l’origine d ’un décollement cutané (bulles / érosions)

Les fourmis• Plusieurs types de fourmis peuvent être

responsables de réactions allergiques parfois sévères

• Les plus connues sont solenonopsis invicta et solenopsis richteri, mais des fourmis de 6 familles différentes et 10 genres différents sont aussi concernées

• « Fire ant » en Amerique du nord, mais aussi en australie « jack jumper », responsable de 90% des réactions allergiques australiennes

• Possibilité de désensibilisation

FIRE ANT

Insectes responsables d’allergie par contact

• Essentiellement des insectes urticants comme les papillons et les chenilles processionnaires.

• Responsables de dermatite de contact, de conjonctivite et quelquefois de signes respiratoires. Des manifestations anaphylactiques ont été décrites.

Lépidoptères (papillons et chenilles)

• Les lépidoptères portent des soies urticantes• Prurit intense sur zones découvertes• Erythème, œdème, bulles, mais aussi malaise • Possible pluie de polis urticants• Papillonite guyanaise : attention aux lampadaires

du soir...• Ne pas gratter les papulo-vésicules• Prendre un bain chaud et ne pas frotter en cas de

projection de « fléchettes »

Erucisme (eruca = chenille)• Thaumetopoea pityocampa (pin)

– Printemps (mars)– Nymphose souterraine

• Thaumetopoea processionea (chêne)

– Eté (fin juin à mi-juillet)• Poils urticants creux

– Thaumetopoeine– Histaminolibération

• Lépidoptérisme – Papillonite de Guyane– Hylesia urticans– Nocturne - Habitations

• Dermatose aéroportée– Prurit, urticaire, prurigo– Plis de flexion (avants-bras)– Cou, décolleté– Paupières– Contact direct ou indirect– Epidémie– Scotch test

• Atteinte oculaire– Précoce : conjonctivite

nodulaire– Tardive : sclérite, uvéite

• Atteinte respiratoire

Chenilles processionnaires

Thaumetopoea pityocampa

Flèche urticante du papillon cendre de Gyuane

Sémiologie des réactions aux piqûres d ’arthropodes

Une sémiologie évidente …mais parfois trompeuse

Lésion élémentaire : papule oedémateuse

Des lésions papuleuses parfois multiples

Multiples piqûres d ’arthropodes

Aspect de prurigo nodulaire excoriédiffus

Piqûres de punaises

« break feast, lunch and dinner »

Une cause fréquente de pyodermite / impétigo en milieu tropical

Surinfection par grattage de piqûres d ’arthropodes (moustiques ++)

Prurigo excoriésuintant

Formes en placards érythémateux œdémateux pseudo cellulitiques

Brown recluse spider bite

Arachnéisme particulier aux USA

Envenimation toxinique responsable d ’une plaque nécrotique localisée par afflux de PNN

Traitement : Disulone

Formes bulleuses des réactions aux piqûres d ’arthropodes = prurigo strophulus

Ca ressemble à des piqûres d ’arthropodes mais ….

autres dermatoses inflammatoires non allergiques

Syndrome de Sweet ou dermatose aiguëneutrophilique

Pseudo piqûres d ’arthropodes révélant une pemphigoïde bulleuse du sujet âgé

Les réactions d ’hypersensibilité aux piqûres d’arthropodes

Un signe parfois révélateur d ’affections graves

Insect-bite-like eruption• Insect-bite-like Wells' syndrome in association with mantle-zone

lymphoma • Insect bite-like reaction associated with mantle cell lymphoma:

clinicopathological, immunopathological, and molecular studies

• Atypical hypersensitivity to mosquito bites without natural killer cell proliferative disease in an adult patient

• Epstein-Barr virus-infected malignant T/NK-cell lymphoma in a patientwith hypersensitivity to mosquito bites

• Exaggerated cutaneous response to mosquito bites in a patient with chronic lymphocytic leukemia

• Exaggerated insect bite reactions in patients positive for HIV• Pruritic papular eruption in HIV

Un prurigo / hypersensiblité aux piqûres d ’insectes peut révéler un VIH

« Papular pruritic eruption of HIV »

Pseudo piqûres d arthropodes révélant une

leucémie lymphoïde chronique

Diagnostics différentiels

Insect-like bite reaction

Hypersensitivity to mosquito bite

Papules prurigineuses au retour de voyage

Pas toujours des piqûres d’insecte

Ressemblent à des piqûres mais ...

Myiases cutanées

• Myases des plaies– Calliphorinae, sarcophagidae– Ponte directe (mouche)– Tissus nécrotiques (ulcères)– Orifices et cavités (fosses

nasales, conduits auditifs)

– Myases obligatoires(anthropozoonoses)

– Myases facultatives(coma, hygiène)

• Myases furonculoïdes– Calliphoridae, oestridae– Ponte directe / indirecte– Peau saine

• Myases rampantes– Gasterophilidae, oestridae– Anthropozoonoses rurales– Réservoir animal– Ponte directe– Homme : impasse

parasitaire

Myases cutanées furonculoïdes

Ver de Cayor Ver Macaque

Diptère Cordylobia anthropophaga Dermatobia hominisGéographie Afrique AmériqueTransmission Draps, vêtements Insecte piqueurTopographie Zones couvertes Zones découvertesNombre +++ +Evolution Brève (jours) Prolongée (semaines)Extraction Manuelle Chirurgicale

Tungose

• Puce chique (Tunga penetrans)

– Plages de Guyane et des Antilles

– Ivermectine inefficace– Extraction mécanique– Vaseline salicylée 20%

Folliculite du dos chez un voyageur revenant de Thaïlande

Folliculite ankylostomienne

Petites papules acuminées du tronc

Miliaire sudorale ou sudamina

Prurigo excorié des fesses = évoquer une ---- ???

Papulo vésicules petite taille prurigineuses sur l ’abdomen d ’un nourrisson

Gale du nourrisson : sillons plantaires

Dermites de contact aux plantes• Phytodermatites allergiques ou caustiques• aux USA :- dermites de contact allergique aux plantes de la famille des

Anacardiaceae- Poison Ivy (sumac), chène

- plusieurs plantes apparentés notamment noyer de cajou, poivre brésilien, manguier…

- personnes concernées : travailleurs en extérieur, consommation noix de cajou cru, meubles laquées du japon…

- clinique : lésions érythémateuses linéaires à évolution vésiculobulleuses aux zones de contact avec la plante

Dermites de contact aux plantes

• Plusieurs types de dermites de contact :• - caustiques • - immunoallergiques• - médiées par les UV

• Phytophotodermatose (plante + lumière = dermatose)• Fréquentes ubiquitaires• Plantes contenant des furocoumarines (psoralènes…) • Personnes concernées : ouvriers de récoltes et jardiniers,

barmen manipulant le jus de citron ou lime en bar à ciel ouvert, parfum à base d ’huile de bergamote, siestes sur le gazon…

• Clinique : réactions aiguës linéaires de disposition bizarre géométrique, vésiculo bulleuse, avec pigmentation résiduelle

Bulles

Aspect linéaire

Phytophotodermatoses

Caractère linéaire allongée ou géographique des lésions

Phytophotodermatoses

Réaction locale au suc du Poison Ivy (sumac)

USA +++

Manceniller aux Antilles

Dermatose caustique de contact

Eviter contact notamment en cas de pluie

Dermites allergiques en milieu aquatique

• Dermatite cercarienne :- dermatite des nageurs, dermatite à schisostome, dermatite de

ramasseurs de palourde, prurit des roseaux des mares- pénétration transcutanée de larves de schisostomes aquatiques

dont les hôtes sont les oiseaux et les petits mammifères- appelé puce du canard dans les lacs d ’Europe- éruption aiguë sans les heures suivant la baignade- éruption maculeuse, papulovésiculeuse- épargne les parties couvertes par les vêtements

• Diagnostic différentiel : dermatite du baigneur; pénétration de larves de méduse ou anémone de mer; bain en eau salée; atteint uniquement les zones couvertes par le maillot de bain

Toxidermies• Toxidermies : dermatoses induites par

l’administration d ’un médicament

• Toxidermies maculopapuleuses :- rares avec les « médicaments du voyage »- évoquer avant tout exanthèmes d’origine

infectieuse

• Eczémas de contact

Toxidermie à l’amoxicilline

Réactions allergiques au PPD parfois intenses; sensibilisation définitive aux teintures capillaires, colorants vestimentaires, caoutchouc...

PPD

Eczéma de contact au colorant de chaussure

Disydrose aiguë favorisée par macération et conditions climatiques

Disydrose aiguë ??

Attention à un placard vésiculo bulleux localisé pied / fesse = les bulles peuvent masquer un trajet linéaire

de larva migrans

Dermatite rampante à fin cordon au retour tropique = larva migrans; larve d ’ankylostome du chien; contamination par déjections sur les plages

Eczéma de contact à une pommade AINS

Pseudo érysipèle : envenimation

marine en Egypte

Urticaire aiguë figurée révélant une hépatite aiguë A

Eczéma de contact à

une pommade AINS

Photo eczéma chez un patient traité par Cordarone