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Dr Claire Jourdan Médecin de Médecine Physique et de Réadaptation
Hôpital Raymond Poincaré, Garches
Le traumatisme crânien
Journée délinquance – CRFTC – 11 juin 2015
Traumatisme crânien : définition
Altération de la fonction cérébrale
– ou autre évidence de pathologie cérébrale
Causée par une force extérieure
Score de coma de Glasgow (GCS)
Principe du score : 3 évaluations
– Ouverture des yeux : 1 4 / Réponse motrice : 1 6 / Réponse verbale : 1 5
– Score total : 3 à 15
Classification de sévérité
– TC sévère : 3 à 8
– TC modéré : 9 à 12
– TC léger : 13 à 15
Autre classification de sévérité
Center for Disease Control (USA)
Catégories de sévérité du TC
Léger Modéré Sévère
Imagerie cérébrale Normale Normale ou
anormale
Normale ou
anormale
Score AIS 1 - 2 3 4 - 6
GCS initial 13 - 15 9 - 12 3 - 8
Durée de coma < 30 minutes 30 minutes – 24
heures > 24 heures
Durée d’APT 0 - 1 jour Entre 1 et 7 jours > 7 jours
Epidémiologie
Incidence
Europe : 235 nouveaux cas / 100 000 hab/an
~ 80% légers ; 10% modérés ; 10% sévères
~ 10% décès (mortalité pré-hospitalière ++)
> 40% de séquelles
En France : cohorte Aquitaine
– 281 hospi / 100 000 hab en 1986
~ 160 000 nouveaux cas / an en France
Prévalence
Environ 12% de la population aurait eu un TC avec perte de connaissance
Combien en ont des séquelles ?
0,7% soit > 350 000 en France
Mécanismes (circonstances)
Accident de la voie publique
Chute
– de sa hauteur
– de l’escalier
– d’un lieu élevé
Violences et guerres
Sport
Autres
AVP Chute Violence Sport Autres
AVP
Chute
Violence
Sport
Autres
Population(s) touchée(s)
Sujet jeune (pic 15 – 24 ans) AVP, sport, violence
– Homme > Femme (H/F ratio = 2-3)
Personne âgée (pic 50 – 60) chutes
– H = F
Populations vulnérables
En psychiatrie
– 33% des patients hospitalisés en psy
– Cause ou conséquence ?
• 4 fois plus de soins psy avant l’accident chez les TC
• Maladies psychiatriques « de novo » après le TC
Addictions
– Consommation d’alcool liée à jusqu’à 50% des cas
Physiopathologie
LA VITESSE…
UN FACTEUR
LESIONNEL
PREDOMINANT
Lésions primaires
Lésions focales
Signes cliniques focaux
Contusions Hématomes Fractures
Lésions primaires focales
Hématomes et contusions polaires frontales et temporales
Localisation des contusions
Lésions primaires focales
Hématomes et contusions polaires frontales et temporales
Fractures et embarrures
Lésions primaires focales
Hématomes et contusions polaires frontales et temporales
Fractures et embarrures
Fractures de la base du crâne
Atteinte des nerfs crâniens
Lésions primaires
Lésions focales
Contusions Hématomes Fractures
Signes cliniques focaux
Lésions diffuses
Lésions axonales diffuses
(substance blanche)
Troubles de conscience +++ Conséquences cognitivo –
comportementales +++
Micro - hémorragies
Lésions axonales diffuses
Lésions primaires
Lésions focales
Contusions Hématomes Fractures
Signes cliniques focaux
Lésions diffuses
Lésions axonales diffuses
(substance blanche)
Micro - hémorragies
Hétérogénéité des présentations cliniques +++
Troubles de conscience +++ Conséquences cognitivo –
comportementales +++
Lésions secondaires
A l’échelle cellulaire : - neurotransmetteurs excitateurs - radicaux libres - aflux de Calcium - perturbation métabolique (Glucose) - réponse inflammatoire - dysfonctionnement mitochondrial
Apoptose (mort cellulaire)
Lésions axonales diffuses
Hématome
Contusion
Hypoxie Ischémie
Agressions systémiques - hypotension - anémie & hypoxie - hyper / hypocapnie - hyperthermie - hyper / hypoglycémie ...
Oedème et gonflement cérébral
Pression intracranienne Pression de perfusion
Lésions secondaires / Oedème cérébral
Conséquences neurologiques
Variées ++++ différentes selon les patients
Association fréquente de différents troubles
Imagerie informations sur lésions focales
Contusions, fractures,...
Moins bonne corrélation pour les lésions diffuses
Les déficiences neurologiques du TC
Syndrome pyramidal
– Déficit moteur
– Spasticité
Atteinte pyramidale
Mono / hémi / quadriplégie
– degré très variable
Spastique le plus souvent
Complications neuro-orthopédiques
Atteinte pyramidale : conséquences
Fréquentes
Trouble du tonus
Tremblement, trouble de coordination
Impact +++ sur les activités
(marche, préhension, écriture, vision,...)
Atteintes cérébelleuses
25% des patients
Lésion des nerfs oculo-moteurs (III, IV,VI)
– Parfois bilatérale ou multiple
Conséquence diplopie
Atteintes visuelles Oculomotricité
Atteintes des voies visuelles
Voies Visuelles Antérieures
Voies Visuelles Postérieures
Globe oculaire
Nerf optique
Chiasma
Radiations optiques
Lobe occipital
Trouble de l’acuité visuelle
Trouble du champ visuel Hémianopsie latérale homonyme
Lésion occipitale bilatérale : Cécité cérébrale
Gout, odorat
Paralysie faciale
Déglutition...
Atteintes des autres nerfs crâniens
Céphalées
Epilepsie
– Fréquente ~ 15 %
– Souvent crises première année puis
– Parfois épilepsie persistente +/- sévère
Hydrocéphalie
Autres séquelles neurologiques
Séquelles somatiques
Les séquelles orthopédiques
Selon les lésions : fractures …
Du fait des dystonies, spasticité
– Déformations progressives
Ostéomes
Les douleurs
Multiples origines
– Neurologiques
– Orthopédiques
– ...
Impact sur les fonctions cognitive, l’indépendence, l’humeur...
Problème de la multiplication des traitements
Les autre séquelles
Incontinence (5%), impériosités
Troubles nutritionnels
Troubles hormonaux
Dues aux autres traumatismes
Escarres, autres complications secondaires
Conséquences cognitives
Séquelles cognitives Problématique spécifique
Notion de « handicap invisible »
Déficits fins pouvant passer inaperçus car : – Anosognosie
– Déficits apparaissant dans des situations non routinières
Troubles cognitifs et comportementaux
Nécessité d’une évaluation spécifique et du témoignage des proches
Troubles cognitifs
Difficultés de mémoire Difficultés de langage Troubles attentionnels Lenteur Syndrome frontal = syndrome dysexécutif
– Comportement orienté vers un but
– Activités non routinières
Troubles comportementaux : Deux composantes
Perte du contrôle – Désinhibition
Perte des initiatives et de la motivation – Apragmatisme, apathie, aboulie
Pouvant coexister chez un même patient
Souvent associées à une mauvaise conscience des difficultés (anosognosie)
Fatigue
Une des premières plaintes
Persiste à long terme
Conséquence
– des difficultés cognitives (« effort mental »)
– des atteintes neurologiques
– des traitements
Devenir à long terme des patients
Séquelles variables, difficile à prévoir
La plupart vivent au domicile
Autonomie correcte pour activités élémentaires – Aides / stimulation pour activités élaborées
Appauvrissement vie sociale et loisirs
Qualité de vie des blessés : peu corrélée à la sévérité des séquelles
Evolution à 5 ans selon le score de coma
01020
3040506070
8090
100
% d
e p
ati
en
ts
Contrôles
traumatisés
13 à 15 9 à 12 3 à 8
GCS
Bonne recupération
Handicap modéré
Handicap sévère
Le traumatisme crânien léger
TC « léger » ?
Score de coma initial > 13
Perte de connaissance < 30 minutes
APT < 1 jour
Imagerie cérébrale normale
Evolution favorable dans ~ 80% des cas en 3 à 6 mois, mais ...
Syndrome post-commotionnel
Symptomes multiples – Physiques (cephalées, douleurs, vertiges,
nausées, vomissements, intolérance au bruit...)
– Cognitifs (attention, mémoire, lenteur,...)
– Humeur
Durée > 6 mois
Examens paracliniques normaux
Répercussion +++
– Qualité de vie, participation ...
Syndrome de Stress Post-Traumatique (PTSD)
Situation de stress majeur. Impuissance
Triade
– Reviviscences (flash back et cauchemars)
– Attitudes d’évitement
– État d’hypervigilance
Durée > 6 mois
– Peut survenir après un état de stress aigu, ou après une période de latence
Impact psychologique, cognitif et fonctionnel
Parcours de soins et pertes de vue
Parcours de soins type – TC sévère
Acc
iden
t
SAMU Réanimation
Spécialités médicales et chirugicales
Unités d’éveil Soins de Rééducation Post - Réanimation
MPR -Hospitalisation -Hôpital de Jour
Unités EVC EPR Unités de Soins de Longue Durée
Milieu
Sanitaire
DOMICILE(S)
Lieux de vie institutionnels
Hospitalisation à domicile
SSIAD, soins infirmiers
Rééduc ambulatoire (kiné, ortho)
Suivi médical
SAVS SAMSAH
GEM Associations
Activités adaptées
Insertion professionnelle
UEROS
Milieu
Méd
ico-so
cial M
DP
H +
++
Acceuil de jour Accueil temporaire
Patients sortant de la filière A
ccid
ent
SAMU Réanimation
Spécialités médicales et chirugicales
Unités d’éveil Soins de Rééducation Post - Réanimation
MPR -Hospitalisation -Hôpital de Jour
Unités EVC EPR Unités de Soins de Longue Durée
Milieu
Sanitaire
DOMICILE(S)
Lieux de vie institutionnels
Hospitalisation à domicile
SSIAD, soins infirmiers
Rééduc ambulatoire (kiné, ortho)
Suivi médical
SAVS SAMSAH
GEM Associations
Activités adaptées
Insertion professionnelle
UEROS
Milieu
Méd
ico-so
cial M
DP
H +
++
Acceuil de jour Accueil temporaire
Patients « perdus de vue » ou sortis de la filière de soins spécialisée
Recours ultérieur difficile • Patients TC difficiles à recontacter
(Sample, JHTR 2005)
• Méconnaissance des troubles ou de leur relation au TC • Manque d’info sur à qui s’adresser
Risque d’évolution vers des situations dramatiques
Merci pour votre attention