le traitement du paludisme et plus encore

XVIIe Conférence des Unions Hospitalières Antilles Guyane9, 10 et 11 octobre 2013, Cayenne

Le traitement du Paludismeet plus encore …

Pr. Bernard Carme

Centre Hospitalier de Cayenne et Faculté de Médecine Antilles Guyane1

XVIIe Conférence des Unions HospitalièresAntilles Guyane 9-11 Octobre 2013 2

Découverte du Plasmodium : 1880Prix Nobel 1907

OMS Années 1950Eradication du Paludisme

ChloroquineInsecticides rémanentsOptimisme après guerre

Echec retentissantRésistance Plasmodium

Résistance anophèlePauvreté et sous développement

Alphonse Laveran

L'ONU appelle à éradiquer le paludisme d'ici à 2015

13 septembre 2011 le Secrétaire général de l'ONU, Ban Ki-moon,a appelé mardi la communauté internationale à se mobiliser afin

de parvenir à éradiquer le paludisme d'ici à 2015.3XVIIe Conférence des Unions Hospitalières

Antilles Guyane 9-11 Octobre 2013

4XVIIe Conférence des Unions HospitalièresAntilles Guyane 9-11 Octobre 2013

Bientôt un vaccin contre le paludisme ?Reuters – il y a 12 heures

Yahoo Actualités du 9 0ctobre 2013


LONDRES (Reuters)Le groupe pharmaceutique britannique GlaxoSmithKline compte demander l'an prochain l'autorisation de commercialiser lepremier vaccin contre le paludisme, les derniers résultats de ses études cliniques ayant montré qu'il réduisaitsensiblement le nombre de cas de la maladie chez des enfants en Afrique.Il s'est avéré que ce vaccin, connu sous le nom de RTS,S avait après 18 mois de suivi presque divisé par deux le nombre decas de paludisme chez de jeunes enfants et réduit de près d'un quart le nombre de cas chez les enfants en bas âge."Sur la base de ces données, GSK a l'intention de présenter en 2014 une demande d'autorisation à l'Agence européenne dumédicament", a déclaré le groupe pharmaceutique qui travaille sur ce vaccin depuis une trentaine d'années.Dans un communiqué, il a ajouté que l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) basée à Genève avait fait savoir qu'ellepourrait recommander l'utilisation du vaccin RTS,S dès 2015 si les autorités de régulation européennes lui accordaient unelicence.Les chercheurs estiment qu'un vaccin efficace serait un atout essentiel pour l'éradiquer.Toutefois, l'espoir que le RTR,S offre une solution radicale contre la maladie a été estompé en novembre dernier après desrésultats plus mitigés d'études cliniques sur 6.537 bébés de six à 12 semaines.UN COMPLÉMENT À LA PRÉVENTIONMardi, les résultats de l'étude la plus ambitieuse jamais réalisée en Afrique -sur 15.500 enfants dans sept pays- ont étéprésentés à une conférence médicale à Durban en Afrique du Sud."Plusieurs millions de malades atteints de paludisme remplissent les hôpitaux. Des progrès sont réalisés grâce à desmoustiquaires et autres mesures, mais nous avons besoin d'autres outils pour combattre cette terrible maladie", a déclaréHalidou Tinto, un des responsables des essais du RTS,S.Lors de précédents essais, il est apparu que l'efficacité du vaccin diminue avec le temps, ne protégeant plus que 16,8%des enfants de la maladie au bout de 4 ans.Malgré ces failles, David Kaslow, directeur du programme à l'organisation non gouvernementale PATH, a indiqué que RTS,Sserait utile en complément d'autres mesures de lutte contre le paludisme tels que les moustiquaires, les insecticides etles médicaments contre la paludisme."Etant donné l'incidence énorme du paludisme parmi les enfants africains, nous ne pouvons pas ignorer ce que ces derniersrésultats nous disent sur la capacité du RTS,S à agir de façon mesurable et significative sur la santé de millions de jeunesenfants en Afrique", a-t-il dit dans un communiqué."Cette étude continue de montrer que le vaccin contre la paludisme pourrait avoir un impact additionnel important en plusdes méthodes déjà utilisées",En réaction à ces derniers résultats des études cliniques, l'OMS a déclaré que le RTS,S serait évalué en tantqu'élément "additionnel, et non de remplacement" aux méthodes existantes de prévention, de diagnostic et de traitementde la maladie.GSK développe RTS,S avec PATH et des financements de la fondation de Bill & Melinda Gates.S'il obtient le feu vert des autorités, ce vaccin n'aura pas d'impact sur les résultats de GSK qui promet de le vendre au prixcoûtant plus une marge de 5%, qui sera réinvestie dans la recherche sur le paludisme.Juliette Rouillon pour le service français, édité par Véronique Tison


Vaccin

Essai depuis 30 ans sans résultats véritablement probants

identification et synthèse d’antigènes vaccinants de stades parasitairesdifférents- A sporozoites et stades hépatiques- B mérosoites ou stades érythrocytaires non sexués- C gamétocytes (formes sexuées)

A

B

C7XVIIe Conférence des Unions Hospitalières


3 progrès majeurs depuis 25 ans

Moustiquaire imprégnées

Disponibilité dérivés Artémisinine

XVIIe Conférence des Unions HospitalièresAntilles Guyane 9-11 Octobre 2013

Test Diagnostic Rapide

Paludisme 2012 OMS / 100 pays

AFRIQUEAmérique latine

Asie

Incidence• Morbidité (cas clinique) 250 millions• Mortalité 860.000

Nette amélioration depuis 5 ans


~ 4.000 AP/ an (2000 - 2007) ~ 20 p 1000 mais > 100 p 1000certaines régions endémiquespuis diminution : 911 AP en 2012

Paludisme en Guyane : incidence et espèces

- 3 espèces endémiquesP.vivax domine désormais (60%)P.falciparum (chimiorésistant)P.malariae ~ 1%)Mais situation hétérogèneModifications importantes ces dernières années.

20391740

632

1069 1059

583361

2283

2227

1399

2156 2254

1007

820

172

107

1260

4031

18

14

-400

100

600

1100

1600

2100

2600

3100

3600

4100

4600

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

P. falciparum P.vivax formes mixtes ou autres plasmodium ou ND des LABM

Evolution du nombre d’accès palustres recensés en Guyane Française

2012

911

3444

4504


Problèmes lutte antipaludique en Guyane1- Difficultés « naturelles »- régions enclavées d’accès difficile- P.falciparum chimiorésistant (niveau 3)- P.vivax : souches « tendance reviviscence »- Vecteurs bien adaptés à l’anthropisation du milieu

2- Difficultés liées aux populations exposées- déplacements et migrations- activités d’orpaillage

3- Difficultés administratives et sociologiques- réglementations complexes (DR-N-E)- normes CEE non adaptées- handicaps paradoxaux d’un pays riche et démocratique

Déforestation, cultures et habitationsaux bords des rives (An. Darlingi ++)

Conditions favorables à la transmission


Isolements, accès difficiles, dispersion de l ’habitat

Difficultés de contrôle liées àdes facteurs naturels


Difficultés liées aux espèces etsouches plasmodiales

Prédominance de Plasmodium falciparum

PfPv

Pm

Chimiorésistance

+++ Chloroquine++ Proguanil+ Halofantrine, Méfloquine et même autres

2000


Difficultés liées aux espèces etsouches plasmodiales

Prédominance de Plasmodium vivax

PvPf

Pm

Chimiorésistance

++ idem pour P.falciparum.légère inquiétude pour dérivés artémisinine

- pour P.vivax mais surveillance (chloroquine)

2012


Forts particularismes populations autochtones

Exposition aux piqûres• Habillement réduit

•Veillée exposée

Difficultés de contrôle liées àdes facteurs humains

Pulvérisations insecticidesdans les maisons• pas de parois murs (amérindiens)• petites maisons encombrées(Noirs Marrons : origine africaine)

Moustiquaires imprégnées•Acceptabilité si adaptées aux hamacs• lavage hebdomadaire

17XVIIe Conférence des Unions

Hospitalières Antilles Guyane 9-11Octobre 2013

Difficultés de contrôle liées à des facteurs humains

Profil psychologique des prospecteurs• Individualistes• Aventuriers• Clandestins

Déplacementsfréquents peu prévisibles

Consommation médicamenteuse anarchique

Orpaillage clandestin


Hospitalières Antilles Guyane 9-11 Octobre2013

Placers : précarité et gîtes à An darlingi


Afflux de population et clandestinité


Difficultés de nature administrative

- Coordination internationale(juridique, culturelle et linguistique)

- Coordination niveau local(prérogatives État - Département)

Hello

Bom dia

Bonjour

Buenos dias

Dag


Hospitalières Antilles Guyane 9-11Octobre 2013

Difficultés de nature administrative

Effets pervers du Développement :Guyane = Europe- Normes de sécurité et exigences d’accréditation

(ex : microscopistes, médicaments, tests diagnostiques- Coût des services (salaires et indemnités)- Position et motivation des personnels(hiérarchie, habitudes, durée du travail, …)

- Tolérance « démocratique » et perméabilité auxfrontières


Initiative de l’ARS Guyane

Groupe pour le contrôle et l’élimination du paludisme

Mise en place à la mi 2012Réactivé en mai 2013

Motivation / justificationEncouragement par OMS / PAHO / OPS décidés à appuyer une

initiative régionale pour l’ensemble des pays du plateau des Guyanes

Evolution favorable malgré l’orpaillage avec forte diminution desincidences palustres dans la région du Plateau des Guyane

Nombre de cas recensés en Guyane3 344 en 2009 ---- 911 en 2012



Diagnostic : TDR disponible partoutTraitement : Antipaludéens de qualité disponibles partoutProgramme distribution moustiquaire

Le risque paludisme en Guyane

essentiellement le long des deuxfleuves frontière et en communesde l’intérieur.Quelques foyers sur le littoralconnus et contrôlésmais en dehors des villes.

La carte sur le risque paludiquecroise trois données- nombre de cas,- présence de moustiques vecteurs- zone de passage d’orpailleurs

Mise à jour tous les trimestres

Pathologie en Guyane

Moyens disponibles (département français)

rareté des formes sévères : 0.35% P.falciparum peu de décès paludisme (1 à 3 par an ?)

Montée en puissance P.vivaxRetentissement non négligeable (accès multiples, anémie, …)malgré rareté formes sévères critères OMS espèce plus fréquentechimiorésistance débutanterecrudescences ++

Surveillance in vitro (Institut Pasteur)Centre National de Référence ChimiorésistancePaludisme aux Antilles-Guyane depuis 1994Seulement pour Pfalci

Suivi in vivo (CHAR)

Chimiorésistance P.falciparumNiveau 3Phénomène ancien, important, étendu

Chimiorésistance P.vivaxNon encore confirmée

Accés palustre simple

Embarras gastrique fébrile céphalalgiqueasthéniantDiarrhée possible chez jeune enfantrechercher devant tout accès palustre à P. falciparum lessignes cliniques et biologiques de gravité

Accés palustre convulsif

A T° identique, plus de convulsions

Présentation clinique des accès palustres

Accés palustres sévères

° Neuropaludisme

°Anémie sévère aigue- hémolyse « mécanique » + mécanisme immunologique• Hyperactivité SRH (rate) et réduction érythropoièse

° Insuffisance rénale, pulmonaire, hépatique

° Défaillance polyviscérale

Séquelles possible si coma profond et/ou réanimation prolongée

Circonstances imposant la recherche du paludismeToute fièvre associée séjour zone endémie / retour < 2 moisQuelque soit signes cliniques associés même si notionprophylaxie antipalustre .

Eléments à rechercher systématiquementZone endémie : pays, dates, durée et type de séjourChimioprophylaxie, si oui : adaptée ? correctement suivie ?

Eléments fréquemment retrouvés- Fièvre, céphalées, tbles digestifs, courbatures.- Examens biologiques : thrombopénie +++, CRP élevée(anémie variable, leucopénie, Transaminase et LDH +/- élevées)


Prescription exmens en cas de suspicion de paludisme(fièvre et retour de zone d’endémie)

- Recherche de Plasmodium (bien préciser sur l’ordonnance, à l’intentiondu biologiste, le ou les pays visités même il y a plusieurs mois ou années,durée du dernier séjour, date de retour, chimioprophylaxie -laquelle-bien oumal suivie)

- Bilan biologique(visée diagnostique complémentaire et pronostique- NFS plaquettes- CRP- Hémostase (TP/TCA)- BES + créatinémie- Hémoculture +ECBU


Diagnostic

Microscopie standard- Frottis mince : Goutte de sang étalée sur une lame de verre : visualisationdans hématies après coloration des parasites : sensibilité : 100 à 200 p/µl.- Goutte épaisse : Goutte sang séché coloré : sensibilité : 10 à 20parasites/µlLecture parfois difficile exigeant expertise

Microscopie QBC : technique associe concentration et colorationerythrocytes parasités à l’intérieur d’un capillaire (UV) Sensibilité : 10 à 20p/µlLecture facile, mais tech onéreuse et limitée

TDR par bandelettes antigéniques (immunochromatographie)Présence antigènes spécifiques de Plasmodium falciparum (HRP2) et ou dugenre Plasmodium (LDH) présent dans le sang du patient.Très facile d’utilisation

Biologie Moléculaire :PCR : peu en routine : contrôle et expeertisecomplémentaire


La microscopie reste la méthode dechoix pour la détection des parasites.

GE = sensibilité,~ 15 fois plus sensible qu'un frottis car

nombreuses couches de globules)Seuil 10 – 20 parasites/microlitre,soit une parasitémie de 0.0001%,

Mais diagnostic d’espèce difficile

FM = spécificité.Moins sensible mais précise l’espèceThéoriquement une seule couche de C

Cours D1 - Pr. B. Carme - Faculté de Médecine Antilles –Guyane Mars 2010 Usage uniquement personnel, ne pas diffusé cf iconographies33XVIIe Conférence des Unions Hospitalières


Trophozoite de Plasmodium vivax

Le globule rouge infecté (entouré en rouge) est augmenté de volume et déformé. Onremarque des granulations dans son cytoplasme et le parasite qui s’y trouve, bien qu’étantà un stade initial (stade trophozoite avec un noyau unique bien coloré en rouge), est degrande taille : le diagnostic d’infection à Plasmodium vivax peut être porté


Négatif

P.falciparum P. vivax – P.malariae - P.ovale

Détection d’antigènes sériquesspécifiques du genre ou del’espèce plasmodiale

Test immunochromatographieUtilisation AC monoclonaux surbandelette


Semi-nested multiplex PCR :

PLF UNR ADN génomique

Plasmodium sp.

1° amplification Plasmodium sp. 783 à821 bp

PLF VIROVRFARMAR

P. vivax 499 bpP. ovale 436 bpP. falciparum 395 bpP. malariae 269 bp

2° amplification

ssr RNA gene

bp500-350-250-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cours D1 - Pr. B. Carme - Faculté de Médecine Antilles –Guyane Mars 2010 Usage uniquement personnel, ne pas diffusé cf iconographies36XVIIe Conférence des Unions Hospitalières


Signes biologiques indirectsOrientation diagnostique et bilan

NFS• Thrombopénie• CRP, LDH, ALAT, …….• Leucocytes mélanifères

• Anémie• Leucopénie – leucocytose• HyperGamma (IgG / IgM)


Antipaludéens

Antipaludéens naturels

2 principaux

Quinine : alcaloïde extrait du Quinquina (1820)mais usage très anciens : Amérique du Sud : Amazonie)

Les Artémisinines extraites d’Artemisia annua ou Quinquahosuutilisation également très ancienne (Asie : Chine, Vietnam

Antipaludéens de synthèse

~ 1.600 dérivés dont 7 réellement utilisables


Schizontocides hépatiques A8 quinoléines (Primaquine), Naphtoquinone (Atova)

Schizonto érythrocytaires Quinine, Artémisinines, A4 quino, Amino-Alcools,AntiFoliques, AntiFoliniques, Naphtoquinone, AB (Doxy)

Gamétocytocides A8 quinoléines (Primaquine, Tafénoquine)

Antipaludéens


Arsenal thérapeutique

Spécialité Produits Utilisation-------------------------------------------------------------------1- Nivaquine® chloroquine Pré Cur2- Primaquine (ATU) Cur-------------------------------------------------------------------3- Savarine® chloroquine + proguanil Pré4- Doxypalu® doxycycline (50 et 100 mg) Pré Cur5- Malarone® atovaquone + proguanil Pré Cur6- Riamet ® arthémether + luméfantrine Cur7- Quinine(s) quinine base Cur


+ Primaquinepour P.vivaxRiamet R

Accès palustre à P. vivax/P malariae/ P.ovale• Chloroquine (Nivaquine)

25 mg/kg répartis en 3 jours (10 – 10 – 5)

Prévention des reviviscences schizogoniques (P.vivax)• Primaquine à visée anti-hypnozoite (ATU) :

0,25 mg/kg/j en 1 prise (15 mg/j chez adulte) pendant 14 j

CI femme enceinte et déficit G6PD

Accès palustre simple à P. falciparum

Artéméther + lumefantrine (Riamet) : chez l’adulte, ou enfant > 35 Kg (possible > 5 kg mais …) 6 prises de 4 comprimés à H0, H8, H24, H36, H48, H60

Atovaquone + proguanil (Malarone) chez l’adulte, enfant > 12 ans 1 prise de 4 comprimés pendant 3 jours (J1, J2, J3) au repas Enfant : 1cp pour 5Kg (1/2 si < 5 kg)

Quinine-base : 25 mg/kg/j en 3 prises, pendant 7 j Doxycycline :3 mg/kg/j (maximum 200 mg/j) pdt 7 j

Si contre-indication à la doxycycline (femme enceinte, enfant <8 ans) : Clindamycine : 30 mg/kg/j en 3 prises pdt 7 j

Halofantrine (Halfan )24 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures)

Traitement d’appoint recommandé

• Antipyrétiques• Anticonvulsivants• Traitements symptomatiques et réanimation

en cas d’accès sévère

Accès palustre grave à P. falciparum

Quinine-base en perfusions de 4 heures toutes les 8heures :• dose de charge (16,67 mg/kg), puis dose

d’entretien (8,33 mg/kg/8heures), pendant 7 j+ Doxycycline : 3 mg/kg/j pdt 7 j

• Si contre-indication à la doxycycline :Clindamycine : 30 mg/kg/j en 3 prises pdt 7 j

• Traitement symptomatique : réanimation

Critères de gravité et d’hospitalisation

Critères de gravité- tout signe neurologique : troubles de la conscience, convulsions,signes déficitaires, troubles d’allure psychiatrique- Œdème pulmonaire- Choc, acidose métabolique, CIVD- Insuffisance rénale aiguë(créatinémie>265µmol )- Anémie grave (Hb<5g/l),- Hémoglobinurie

Tout critère de gravité doit entraîner une hospitalisation enurgence directement dans une unité de réanimation.


Autres Critères d’hospitalisation

En dehors d’un critère de gravité, il existe des critères d’hospitalisation hospitalisation service d’urgence d’un centre hospitalier au mieux service spécialisé de Maladies Infectieuse et Tropicales.

- hyperpyrexie, vomissements- parasitémie > 5% ;- facteurs socioculturels compromettant bonne observance traitement ;- terrain à risque : jeune enfant, grand âge, grossesse, splénectomie,

pathologie sous-jacente (surtout cardiaque) ;- personnes vivant seules, éloignement d’un Centre hospitalier ;- absence de médicaments immédiatement disponibles en Pharmacie ;- impossibilité médecin généraliste exercer surveillance régulière- paludisme contracté dans une zone de polychimiorésistance (Asie du SE)

D’une façon générale le traitement à domicile est possible mais il fautrester extrêmement prudent.


Prévention individuelle


Objectifs : limiter les risques

1- d’infestation Prophylaxie d’exposition

2- de morbidité Chimioprophylaxie

3- de mortalité Traitement sans retard

Eviter les piqûres d’Anophèles• Essentielle, particulièrement chez l'enfant• Moustiquaires imprégnées d'insecticides

(tous les 6 mois)• Vêtements aérés et couvrants, éventuellement imprégnés

(tous les 2 mois)• Usages (prudents) de topiques répulsifs :

- pas à base de DEET et 35/35 pourles jeunes enfants

Prophylaxie d’exposition


Prévention collectiveImplantations et équipement des maisons- à distance des gîtes- moustiquaires aux fenêtres- usages généralisé moustiquaires imprégnées

Désinsectisation des maisons : pulvérisations intradomiciliaires

Lutte antilarvaire (difficile)

Chimioprophylaxie

Prescription d’une chimioprophylaxie:• acte médical souvent controversé.• aucune ChPro n’est idéale• indications seulement chez les non résidents• choix selon

• la destination,• la durée du séjour• la tolérance attendue du produit.• l’age,• l’état physiologique et les ATCD du sujet

NB: chimioprophylaxie systématique collective abandonnée

Schéma décisionnel à titre individuel (séjours brefs)


Chimioprophylaxie

Enfants Espèce Tolérance

1- Nivaquine® oui (?) Pf CQS - Autres +++2- Doxypalu® oui > 8 ans Pf zone 3 ++

si > 8 ans comme adulte3- Malarone® oui > 5 kg ° Pf zone 3 +++

si > 35 kg comme adulte (1cp)

° cp pédiatrique dosé au ¼ 5-14 kg : 115-24 : 225 – 35 : 3

Présentations inadaptées aux nourrissons

Mesures antipalustres individuelles

• Chimioprophylaxie + +/- -

• Traitement précoce + + +et adapté

• Protection moustique + + +

Voyageur Expatrié Autochtone

Laveran – Prix Nobel 1907


Seule Haiti et Saint Domingue sont endémiques Antilles Française: zone d’endémie du XVII ième au XX ième siècle :

P.falciparum, P.vivax et P.malariae Éradication dans les années 1960 Derniers cas autochtones recensés 1964 Persistance des vecteursAnopheles albimanus,A.aquasalis

3 suspicions contamination autochtone 1995-2000 Etude 1991 – 2000 en Guadeloupe : Palu importation

59 accès / 56 patients / 509 recherche soit 11%80 % P.falciparum 58 accès simples – un accès sévèreDélai moyen apparition après retour: 12 j40% Afrique, 28% Guyane, 25% Haiti,

NICOLAS M., PEREZ JF, STROBEL M., CARME B. Malaria in Guadeloupe : 1991 – 2000.West Indies Med J 2003; 52: 199-202.

Paludisme aux Antilles Françaises

Non identifiée en Guadeloupemais ne peut être écartée formellement

- Relations avec régions d ’endémie francophone(Guyane, Haïti, Afrique subsaharienne)

- Paludisme d’importation•Incidence annuelle

~ 2.5 / 100.000 après correction~ 8.3 / 100.000 en métropole (CNRMI)

- Anophélisme à An aquasalis, An albimanus +

Risque de transmission autochtone

Efforts nécessaires dans le domaine de

La prévention collective : importance des déclarationsdes cas de paludisme d’importation à la DSDS

L’enquête péri-domiciliaire effectuée autour descas déclarés (étude en Martinique: 8 enquêtes négatives)

La surveillance entomologique zones de transit(zones aéroportuaires)

Paludisme en Guadeloupe SMAG 05/2002Anopheles aquasalis Aedes aegypti

Surtout Conservation du Label « Sans Paludisme » « Malaria free »Donnée essentielle pour l’industrie touristique, principale ressourceéconomique locale

Palu + P falciparum chimiosensible

Anophélisme sanspaludisme endémique

Axe Francophone Guyane - Petites Antilles - Haïti

Palu + Pf chimiorésistantP vivax- P.malariae

Exportation- Moustiques- Souches porteur gamétocytes


Merci de votre attention

• Uniquement endémique à Haïti et Saint Domingue.• P.falciparum seulement Chloroquinosensible.

Dans les autres îles, en particulier en Martinique et enGuadeloupe, plus de transmission depuis plusieursdécennies

Mais paludisme d’importation:• Proximité région d’endémie•Axe francophone Guyane - Antilles - Haïti•Voyageurs en Afrique

Paludisme aux Antilles

Pf + Sensible

Pf ++ Résistant

Anophélisme

Axe Francophone Guyane - Petites Antilles - Haïti

1er Congrès de la Société Antillo-Guyanaise de Pédiatrie Pointe-à-Pitre 24 – 26 novembre 2004 B. Carme

Observations isolées ----------- alerte en Guadeloupe !?

1990 1 cas à P.falciparum en Guadeloupetransport moustique infecté masses d’air cyclonique ?

(Mothiron et al., 1990).1996 1 cas P. falciparum après séjour Guadeloupe

contamination autochtone (Poinsignon et al., 1999)

2000 1 cas chez un américain après séjour en Guadeloupe mais ….

destination à risque ……… !!!1.500.000 voyageurs / an820.000 résidents - position est-elle justifiée ?

- règles de prévention ?


Origine de la contaminationPaludisme d ’importation

Notion d ’interrogatoireVoyage dans les 3 - 5 ans antérieursOubli (in)volontaire


Zone à risque ?

Selon taux d ’attaqueet en différenciant- le paludisme d’importation- le paludisme introduit (aéroport)- le paludisme autochtone

Piège du risque 0 …. !ParisNew York ….


POINSIGNON Y, ARFI C, SARFATI C, FARGE-BANCEL D, RACCURT CP. Case report:French West Indies - a tourist destination at riskfor Plasmodium falciparum transmission? TropMed Int Health 1999; 4: 255-6.

CARME B., NICOLAS M., DESBOIS N., STROBELM. Malaria in the French West Indies. Med TropIntern Health 2000 ; 5 : 227-228

Paludisme en Guadeloupe (1991 - 2000)

• Etude rétrospective sur 10 ans

• Unité de Parasitologie (Dr. M. Nicolas) Laboratoirede Microbiologie du CHU de Pointe-à-Pitre

•59 accès / 56 patients / 509 recherche soit 11%

• Diagnostic après consultation CHUP dans 90%

NICOLAS M, LAMAURY I, PEREZ JF, STROBEL M., CARME B. Paludisme en Guadeloupe / CHU de Pointe à Pitre / 1991-2000.Journées Nationales d’Infectiologie 2002, juin 2002, Grenoble

NICOLAS M., PEREZ JF, STROBEL M., CARME B. Malaria in Guadeloupe : 1991 – 2000. West Indies Med J 2003; 52: 199-202.

40 H / 16 F (SR = 2,5), âge moyen 36 ans (1 – 79), 90% > 18 ans

F

H


• Délai apparition des signesP.falciparum : 1 - 60 j / moyenne : 15 j

3 fois avant retourP vivax : 5 j - 1 an

1 fois avant retour

• Délai diagnostic après début signes2 - 15 j (moyenne 6.8 +- 1.7)

• Présentation: 58 accès simple / 1 accès pernicieux(décédé : prise en charge retardée de 8 jours)


Paludisme d’importation en GuadeloupeCHU de Pointe à Pitre 1991 à 2000

Espèces plasmodiales

0

10

20

30

40

50

60

P.fal P.vi P.o P.mal Espèce ?

61 espèces retrouvées pour 59 accès

80 %

Afrique39%

Haïti24%

GuyaneBrésil27%

Afrique Haïti3%

AfriqueAm.Sud

3% Am.Sud Haïti2%

Inconnue2%

Paludisme Guadeloupe 1991 – 2000Origine des contaminations

Guadeloupe68%

Haïti, Brésil,Afrique

10%

Europe10%

Guyane12%

Paludisme Guadeloupe 1991 – 2000Domicile des patients

Paludisme en Guadeloupe(1991 - 2000)

• Chimioprophylaxie (sur 40 informations)aucune 22 (55%)mal suivie 9 (22%)non appropriée 9 (22%)

Surtout pour la Conservation du Label« Sans Paludisme » « Malaria free »

- donnée essentielle pour l’industrie touristique,- principale ressource économique locale

Mise en œuvre des mesures de prophylaxie

Se renseigner sur les risquesMoindre doute contact centre de conseil aux voyageurs.Risque dépend° de la saison (si saison) faible en saison sèche, fort en saison des pluies° du type de voyage : lieux, durée, conditions (nuits)deux jours dans un

Eviter de se faire piquer = prévention antivectorielleSe couvrir le soir et la nuit (manche longue et pantalon),Utiliser des répulsifs (spray ou lotions)Dormir sous moustiquaires imprégnées de répulsif

ChimioprophylaxieZones divisées en 3 groupes selon niveau résistance P. falciparumPays du groupe I : Pas de chloroquinorésitance (nb de pays peuimportant)Pays du groupe II : Chloroquinorésitance modéréePays du groupe III : Chloroquinorésitance élevée ou multirésitance



Femmes enceintes : chloroquine et Savarine â possibleSéjour > 3 mois : prophylaxie puis puis traitement curatif si crise.Jeunes enfants : voyage en zone d’endémie peu indiqué

Ce qui est vrai aujourd’hui ne l’est pas forcement demain- les zones de chimioR et le niveau des R changent- Importance d’actualiser régulièrement les connaissances.Une bonne prophylaxie n’est jamais efficace à 100%.Penser à informer le voyageur des autres risques et des moyens deprotections.



Posologies- Chloroquine : 100mg/jour : jour du départ jusqu’à 1 mois après retour- Savarine (chloroquine+proguanil) : 1cp/j :jour du départ jusqu’à 1 moisaprès retour- Malarone : 1cp/j : jour du départ jusqu’à 7 jours après le retour.- Lariam : 1cp/semaine : une semaine avant départ jusqu’à 1 mois aprèsle retour- Doxycycline : 100mg/j : jour du départ jusqu’à 1 mois après le retour.


Schéma décisionnel


VecteurMoustique anophèle femelle

Cours D1 - Pr. B. Carme - Faculté de Médecine Antilles –Guyane Janvier 2013 Usage uniquement personnel, ne pas diffusé cf iconographies96XVIIe Conférence des Unions Hospitalières


le traitement du paludisme et plus encore

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