Le handicap cognitif : comment le qualifier et le quantifier ? Ni

trop… ni trop peu !

Dr C. Thomas Antérion

Unité Neuropsychologie-CM2R,

St Etienne.

L’ADAPTRhône

Quelle fréquence (1) ?

• Varie considérablement selon :

• - le moment de l’évaluation : décours de l’accident, à distance, « très à distance » ;

• - le cadre : bilan-diagnostic, bilan avant une rééducation, effet de la prise en charge, expertise (cas NG) ;

• - l’intervenant…

Quelle fréquence (2) ?

• - les fonctions étudiées : mémoire, attention, fonctions exécutives, fonctions instrumentales (langage etc…),

• - les outils utilisés : tests neuropsychologiques classiques (lesquels !), épreuves écologiques, vie quotidienne etc…

• - fonctionnement antérieur et histoire de vie.

La plainte…

• Elle est indispensable à rechercher que l’on soit face un sujet parfaitement capable d’expliquer sa gêne ou un sujet totalement anosognosique…

• (Loi de 2005 : construire le projet de vie avec le sujet concerné).

La plainte : QUI ?

• (si possible) sujet ET entourage (familier ou intervenant dans le parcours de soin),

• Spontanée…

• Dans des « situations » de vie quotidienne, (entretien, simulation, situation naturelle),

• Dans des questionnaires…

La plainte : QUOI ?

• Cognitive ?

• Cognitive, Affective, Comportementale (Alaoui et al., 1998)…

Versant cognitif (GREFEX)

• Les fonctions exécutives (Grefex, 2001) : inhibition, flexibilité, séquençage temporel, déduction de règles, élaboration conceptuelle, classement, planification, mémoire de travail, stratégies de recherche en mémoire à long terme.

Le syndrome dysexécutif comportemental, GREFEX

• Hypoactivité globale avec aboulie et/ou apathie et/ou aspontanéité,

• Hyperactivité globale avec distractibilité et/ou impulsivité et/ou désinhibition,

• Persévération de règles opératoires et comportement stéréotypé,

• Syndrome de dépendance à l’environnement.

Cas LF : juin 2006

• H, né en 1954, contremaître (CAP),

• AVC sylvien gauche et lésion sylvienne droite profonde en septembre 2004 (embolie paradoxale sur TVP (FO)),

• Séquelles aphasie (discrètes) : manque du mot, paraphasies sémantiques (2005).

Reprise du travail…

• A un an de l’AVC, reprise de travail (9/05)

• Difficultés à se concentrer +++ (phonophobie, doubles tâches),

• Difficultés « comportementales » avec des ouvrières,

• Suivi pour dépression…

Le bilan neuropsychologique

• MMS 28/30 (phrase, date), 3/3 mots,

• RL/RI-16 items : 45/48 et 15/16 en différé, test des 10 images : 6+4=10/10, RI et D d’un ensemble (bat 144) : 8/12,

• Praxies : 5/5 et horloge : 7/7,

• DO : 77/80,

• Fluences : 19 animaux * et 3 « p »* en 2’…

Les fonctions exécutives (1)

• Fluences ?

• TMTA : 50 centiles,

• TMTB : 25 centiles ralentissement et une correction,

• Test des commission très déficitaire (organisation et prise en compte des contraintes) : 13/20 en 9’ (54 centiles).

Les fonctions exécutives (2)

• Empan chiffres : 4/3 (spatial : 5),

• Double tâche de Baddeley déficitaire,

• Stroop à la limite de la norme,

• Difficultés dans la tâche de planification des 4 jours…

Evolution et conclusion

• Quelques séances de rééducation….

• Reprise de travail en septembre 2006 en changeant d’activités (travail en mairie…),

• Revu en septembre 2007 : échec de la reprise de travail (analyses de la situation et perspectives).

Cas LL : janvier 2008

• Homme de 30 ans, chef d’escorte,

• TC/AVP en décembre 2006,

• (scanner « simple » normal),

• Reprise de travail en mai 2007,

• Difficultés à planifier et à s’organiser,

• Est devenu irritable.

Les tests cognitifs…

• Limite inférieure de la norme en mémoire verbale (RL/RI-16 items, histoire logique),

• RAS mémoire visuelle,

• RAS FE : Stroop, TMT, fluences, Tour de Londres, Test des commissions, go/non go,

• Empan verbal limite 5/4,

• Concepts RAS.

L’IRM

• T1, T2, T2+, flair = RAS.

L’entretien et la conclusion

• Troubles du sommeil : réveils répétés, hypersomnie matinale,

• A eu peur+++ de ne pas reprendre son travail,

• (évènements antérieurs),• En fait « émoussé et irritable »• (changement de rythme sportif).

La plainte : comment ?

• QAM, Van der Linden et al., 1989,

• 64 questions regroupées en 10 rubriques : conversations, films et livres, distractions, personnes, utilisation objets, connaissances générales, lieux, actions, vie personnelle, facteurs déclenchants.

Le QAM réduit…

• 20 sujets (TC et PMD en filière de réinsertion)…

• Corrélations des scores avec questionnaires thymiques et tests cognitifs, Thomas-Antérion & Achard, L’Encéphale 2008, sous presse,

• (forme réduite).

Les échelles analogiques (1)

• De 0 à 10 : chiffrer la gêne…

• Physique,

• Langage,

• Mémoire,

• Attention,

• Moral, (Thomas Antérion et al., Revue Neurologique 2005).

Les échelles analogiques (2)

• N= 23 sujets (à distance TC ou AVC >5 ans),

• Facilité d’utilisation (possible avec tiers),

• Corrélations avec les épreuves neuropsychologiques et les échelles comportementales,

• Evolution dans le temps.

La caricature…

• Les troubles FE retentissent sur adaptation sociale et loisir (reprise profession),

• L’attention : conversation (à plusieurs+++), lenteur, fatigue, distractibilité…

• Les troubles de mémoire : apprentissage, consolidation, récupération,

• Prise de conscience (tout ou rien)…

Et toujours…

• Dans toutes les études portant sur TC : augmentation de la dépression, de l’anxiété et de l’irritabilité…

• Etude : plainte et ressenti ; cognition, comportement et thymie…

• Questionnaires GREFEX,

• (NPI).

Le bilan….

• Organisé autour de la Mémoire et des fonctions exécutives,

• FE : faciliter l’adaptation du sujet à des situations nouvelles…

• Les tests classiques « une situation cadrée »,

• Les outils à vocation écologique…

Les tests écologiques

• Test des commissions (Martin, 1972),• Le test des 6 éléments (Shallice et Burgess,

1991),• Le test des errances multiples (Shallice et

Burgess, 1991),• La BADS (Wilson et al., 1998),• Epreuves d’agencement de scripts (Le Gall,

1993 ; Sirigu, 1995,1996).

Les tâches en situation de « simulation sur ordinateur »

• Elles se développent avec plus ou moins de succès :

- planification et exécution d’un voyage (Miotto et Morris, 1998),

- Repas virtuel (Christansen et al., 1998 ; Zhang et al., 2003),

- Simulation automobile.

Les scripts…

• Pour compléter les épreuves de génération de scripts ( séquence d’actions nécessaires pour atteindre un but prédéterminé ou réorganiser une série d’actions selon une suite logique) des auteurs ont développé des épreuves de GENERATION et EXECUTION de scripts (Chevignard et al., 2000).

Les limites de l’exécution des scripts

• Tâche simple à mettre en place…

• Tâche simple en elle-même (mais pas trop !)

• Environnement stable ou à peu près,

• Expérimentateur « seul »,

• Durée limitée (une heure ?),

• Reproductible,

• Cotation simplifiée.

La recette de cuisineFondant au chocolat

Préparation : 15 mn Cuisson : 20 mn

Ingrédients pour 8 personnes :200g de chocolat noir dessert6 œufs 125g de beurre (plus 1 noix de beurre pour le moule)150g

de sucre en poudre 1 cuillerée à café de farine

Recette: Faites fondre le chocolat . Ajoutez le beurre en morceaux. Mélangez les jaunes d’œufs et le sucre. Ajoutez le chocolat fondu et mélangez. Montez les blancs en neige ferme, puis incorporez-les délicatement à la préparation précédente. Beurrez, farinez le moule et versez la préparation. Faites cuire environ 20 minutes au four préalablement préchauffé à 200°C (thermostat 6).

(Baguena et al., 2006).

Ingrédients (5) et Ustensiles (13)

Les ingrédients

• 1 kilo de sucre en poudre,

• 1 kilo de farine,

• 1 tablette de beurre (250g),

• 2 tablettes de chocolat noir dessert,

• 8 œufs.

Les ustensiles

• 2 saladiers, 1 casserole, 1 bol, 1 batteur électrique, 1 batteur manuel, 1 couteau, 1 fourchette, 1 spatule, 1 verre mesureur, 1 moule, 1 chronomètre, 2 gants protecteur.

• 1 tamis, 1 écrase-purée (distracteur),

• ET une calculatrice + un chronomètre.

Modes d’évaluation

3 cotations

Quantitative:- omission- addition- inversion/substitution- estimation (quantités)- interaction verbale

Qualitative:- initiative- organisation- déroulement- séquençage- jugement sécurité- accomplissement

Scored ’anosognosie:- autoévaluation- hétéroévaluation

Le handicap invisible

• AV : une  gêne invisible dans les tests ; perceptible dans la vraie vie…

• (Etude GREFEX, 2008 sous presse : 14% des sujets avec lésions frontales)…

Observation A.V (1)

• Homme, 36 ans, ancien directeur de banque, rupture d’angiome cérébral fronto-temporal droit, 3 ans auparavant et séquelles épileptiques.

• Très grosses difficultés dans la vie courante : gestion des papiers et du quotidien.

• Discordance entre les difficultés dans la vie quotidienne et le bilan neuropsychologique ( TMT B perc. 50 ; commissions: cote 68 ).

Observation AV (2)

• Réalisation du gâteau qui contraste avec son bilan cognitif et même son comporte-ment…

• Score quantitatif: 14 dont 6 omissions : œufs, cuisson!

• Gâteau noté 8 par le sujet et 5 par l ’examinateur….

Le handicap visible

• Et trop visible…

• CV et oubli « épisodique » à mesure…

Cas C.V

• TC sévère en 1995 : tableau séquellaire d’amnésie frontale (difficultés d’enco-dage+++), de bradypsychie, de difficultés d’imagerie mentale,

• Amnésie autobiographique antérograde, • (lésion frontotemporale droite +++),• Suivie au CAJ depuis 2004….

Cas CV

• Maintien des apprentissages implicites,

• Très aidée par les « aides externes » qu’elle utilise+++,

• Acquisition de savoirs sémantiques,

• Apprentissage sans erreurs, entraînement et fiches techniques pour une reprise d’activité bénévole….

Ni trop ni trop peu….

Conclusion

• Le bilan doit répondre à des règles de bonne conduite,

• S’inscrire dans la globalité du sujet,

• Son projet,

• Sa motivation,

• Et être renouvelé tout au long du parcours médical et rééducatif…

MERCI DE VOTRE

ATTENTION !