mercredi 5 décembre 2012

ADHESION CLUB - DEMANDE et RENOUVELLEMENT LICENCES Après avoir : CONSULTER - ENREGISTRER - CONSERVER Le DOSSIER des ASSURANCES MMA DISPONIBLE sur le SITE INTERNET de la FFCT http://www.ffct.org/ - Licence –Assurance - Dossier MMA Assurance "membre individuel" ou "club" Vous trouverez ci-après :

§ Le bulletin des cotisations 2013 à remplir avec la plus grande attention. § Le document obligatoire adhérent-club reprenant le TABLEAU des GARANTIES du CONTRAT

FEDERAL ainsi que les GARANTIES INDIVIDUELLES COMPLEMENTAIRES contrat 101 206 004.

§ Modèle du Certificat Médical de Non Contre Indication à la pratique du cyclotourisme (2013). § La note d’information de la FFCT concernant les GARANTIES d’ASSURANCE LIEES au

CMNCI et CMNCI avec TEST d’EFFORT Le contrat 114 963 807 « grand voyageur » est proposé par la FFCT pour le licencié qui envisage un périple de plus de 3 mois à l’étranger (voir dossier assurance MMA page 14) CENTRALISATION des DOCUMENTS

- Bulletin des cotisations rempli, coché, daté et signé (les pages 2 & 3) - Document obligatoire adhérent-club rempli, coché, daté et signé (page 4) - CERTIFICAT MEDICAL obligatoire de moins de trois mois de non contre indication à la pratique

du cyclotourisme conforme au modèle joint en annexe - Une photo pour inclure dans le trombinoscope du Club (lors de la 1ère adhésion) - Règlement par un chèque postal ou bancaire établi à l'ordre de l’AUDAX CLUB PARISIEN et rédigé

UNIQUEMENT en EUROS. Claudette DORLEANS 38 rue Ernest Cognacq 92300 Levallois Téléphone 01 55 63 96 47 Courriel : claudette.dorleans@audax-club-parisien.com Merci.

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AUDAX CLUB PARISIEN COTISATIONS 2013 FFCT Licencié N° UFOLEP Licencié N° NOM : PRENOM : ADRESSE : TELEPHONE : FIXE : FAX : MOBILE : ADRESSE électronique : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Membre ACTIF : OUI – NON (1) Membre SYMPATHISANT : OUI – NON (1) (remplir correctement tous les renseignements) (1) Rayer la mention inutile Extrait des STATUTS adoptés par l’ ASSEMBLEE GENERALE du 4 décembre 2010 : Article 5 – alinéa 1 - Les Membres « ACTIFS » qui ont voix délibérative dans les réunions ou assemblées et sont éligibles à toutes les fonctions de l’Association. Ils doivent obligatoirement être licenciés à une ou plusieurs fédérations affiliant l’Association et représentative de leur(s) discipline(s), et contracter une assurance individuelle Responsabilité Civile adaptée à leur(s) discipline(s), soit auprès de leur(s) fédération(s), soit auprès d’une assurance privée. Les membres actifs ne peuvent pas êtres licenciés à un autre club au sein de la même fédération, sauf dérogation accordée par le Comité Directeur. Article 5 – extrait de l’alinéa 2 : Les Membres « SYMPATHISANTS » paient une cotisation annuelle dont le montant est fixé en Assemblée Générale. Ils reçoivent le BULLETIN, mais n’ont pas voix délibérative, ne sont pas éligibles aux différentes fonctions de l’Association. Le tarif de la Cotisation Club s’élève à 15 euros. A compter du 31 JANVIER 2013, les Membres assurés auprès de la F.F.C.T ne sont plus couverts s’ils n’ont pas renouvelé leurs cotisations AVANT cette date. La licence F.F.C.T adulte est augmentée de 0,30 € et passe à 25,30 €. Le prix de la revue reste fixé à 23 €. Depuis le 1er janvier 2006, possibilité de déclaration de sinistre en ligne : http://www.ffct.org/ (à faire ou à adresser dans les cinq jours ouvrés) L’assurance Mini Braquet ne couvre pas les stages organisés par la Fédération Française de Cyclotourisme La Cotisation U.F.O.L.E.P part du 1er SEPTEMBRE de chaque année. Les intéressés doivent se mettre en rapport, le plus rapidement possible, si ce n’est déjà fait, avec Gilbert SANDRINI : 136 avenue du Général De Gaulle 94500 CHAMPIGNY-SUR-MARNE. Envoyer un certificat médical de moins de 3 mois pour le renouvellement de la licence. La Licence U.F.O.L.E.P, avec assurance A2, est augmentée de 31 € euros et passe à 68 €. Le Cyclotourisme est classé depuis la saison 2001 – 2002 en catégorie 1 – Prévoir une cotisation supplémentaire pour le carton épreuve cyclo-sport -

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COTISATIONS 2013 MEMBRES ACTIFS et SYMPATHISANTS :

❒ - Cotisation CLUB (uniforme pour TOUS les Membres Actifs ou Sympathisants) 15,00 € ❒ - Bulletin OBLIGATOIRE (mais un seul par famille) 10,00 €

S /TOTAL : MEMBRES ACTIFS :

FÉDÉRATION FRANÇAISE de CYCLOTOURISME LICENCE "JEUNES" de moins de 25 ANS (cocher l’option retenue) ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET" 10,00 € + 12,70 € prise en charge GRATUIT ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET" et revue : 10,00 € + 12,70 € + 23,00 € (ou 17 €**) pris en charge* *Paiement uniquement de la revue soit : 23,00 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET PLUS": 10,00 € + 22,00 € prise en charge* *Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Petit Braquet Plus" et "Petit Braquet" Soit :(22,00 €-12,70 €) 9,30 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET PLUS" et revue : 10,00 € + 22,00 € + 23,00 € (ou 17 €**) pris en charge* *Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Petit Braquet Plus" et "Petit Braquet " plus la revue Soit :(22,00 €-12,70 €) = 9,30 € + 23,00 € 32,30 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" 10,00 € + 55,00 € prise en charge* *Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Grand Braquet" et "Petit Braquet" Soit :(55,00 €-12,70 €) 42,30 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" et revue 10 € + 55,00 € + 23,00 € (ou 17 €**) pris en charge* *Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Grand Braquet" et "Petit Braquet" plus la revue Soit :(55,00 €-12,70 €) = 42,30 € + 23,00 € ** Uniquement pour les nouveaux inscrits à la FFCT 65,30 € B - LICENCE "ADULTES" PLUS de 25 ANS et CHEF de FAMILLE 1er membre adulte (cocher l’option retenue) ❒ - Licence avec assurance "MINI BRAQUET": 25,30 € + 12,00 € 37,30 € ❒ - Licence avec assurance "MINI BRAQUET" et revue : 25,30 € + 12,00 € + 23,00 € (ou 17€ **) 60,30 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET": 25,30 € + 12,70 € 38,00 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET" et revue : 25,30 € + 12,70 € + 23,00 € (ou 17 €**) 61,00 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET PLUS": 25,30 € + 22,00 € 47,30 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET PLUS" et revue : 25,30 € + 22,00 € + 23,00 € (ou 17 €**) 70,30 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET": 25,30 € + 55,00 € 80,30 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" et revue : 25,30 € + 55,00 € + 23,00 € (ou 17 €**) 103,30 € ** Uniquement pour les nouveaux inscrits à la FFCT C - LICENCE FAMILIALE : Chef de Famille voir LICENCE "ADULTES" : (cocher l’option retenue) 2ème membre Adulte : ❒ - Licence avec assurance "MINI BRAQUET" : 10,00 € + 12,00 € 22,00 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET" : 10,00 € + 12,70 € 22,70 € ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET PLUS" : 10,00 € + 22,00 € 32,00 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" : 10,00 € + 55,00 € 65,00 € Membre enfant moins de 25 ans : ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET": 5,00 € + 12,70 € pris en charge GRATUIT ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET PLUS": 5,00 € + 22,00 € pris en charge*

*Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Petit Braquet Plus" et "Petit Braquet" Soit :(22,00 €-12,70 €) 9,30 €

❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" : 5,00 € + 55,00 € pris en charge* *Paiement uniquement de la différence entre l’assurance "Grand Braquet" et "Petit Braquet" Soit :(55,00 €-12,70 €) 42,30 € Membre enfant moins de 6 ans : ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET": GRATUIT ❒ - Licence avec assurance "PETIT BRAQUET PLUS": Assurance uniquement 9,30 € ❒ - Licence avec assurance "GRAND BRAQUET" : Assurance uniquement 42,30 € FEDERATION U.F.O.L.E.P

LICENCE PLUS de 16 ANS : - Licence avec assurance A2 68,00 € Avec carton épreuve cyclo-sport 7, 50 € S/TOTAL: ❒ J’autorise l’ACP à communiquer mon adresse email à la FFCT - à cocher obligatoirement ❒ Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions liées Aux garanties d’assurance liées au CMNCI et au CMNCI avec test d’effort Aux garanties individuelles complémentaires contrat n° 101 206 004 TOTAL : A Le Signature

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B U LL E T I N F É D É R A L N° 115 de la Fédération française de cyclotourisme Juillet 2010

Certificat médical de non contre- indication à la pratique du cyclotourisme et assurance Document validé le 5 juin 2010 par le comité directeur fédéral Dans le présent document, l’appellation CMNCI désigne le certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclotourisme Dispositions applicables à tous les licenciés clubs et membres individuels CMNCI obligatoire * lors de la délivrance de la 1ère licence (règlement médical FFCT art 8). * tous les ans, accompagné de l’autorisation parentale pour les jeunes de moins de 18 ans, membres d’une école de

cyclotourisme ou d’un point d’accueil jeunes. CMNCI fortement conseillé renouvellement tous les 5 ans après 50 ans. Indemnisations liées aux assurés par le contrat fédéral d’assurance voir ci-dessous les dispositions, les conditions et les montants des indemnisations versées. GARANTIES D’ASSURANCE LIEES AU CMNCI ET CMNCI AVEC TEST D’EFFORT Versement aux ayants droits d’une indemnisation en cas de décès d’origine cardio-vasculaire. Dispositions destinées aux licenciés clubs et MI assurés PB, PB + et GB Conditions : A/ production d’un CMNCI valable (1)

ou d’un CMNCI plus un justificatif de test d’effort valables (1 et 2) ou

sans fournir un CMNCI PB + et GB CMNCI seul (1)

7 500 euros PB + et GB CMNCI (1)

plus justificatif de test d’effort (2) 15 000 euros (1)

pour être valable, le CMNCI doit être établi dans les 4 mois précédant ou dans le mois qui suit la délivrance de la licence en cours.

(2) pour être valable le test d’effort doit être réalisé moins de 2 ans avant la date de la délivrance de la licence en cours.

PB PB + et GB B/ sans fournir de CMNCI 1 500 euros 2 500 euros UN RAPPEL Montant de l’indemnisation versée après un décès d’origine accidentel Petit Braquet : 5 000 euros Petit Braquet Plus et Grand Braquet : 15 000 euros

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