le diagnostic en neurologie pierre bourque md, frcpc
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Le diagnostic en neurologiePierre Bourque MD, FRCPC
Approche clinique
• Anamnèse
• Examen physique– Cognitif, nerfs crâniens, moteur, sensoriel,
réflexes tendineux, démarche
Diagnostic clinique en neurologie
• Est-ce un problème neurologique ?
• Où est la lésion ? (anatomie, localisation)
• Quelle est la lésion ? (physiopathologie, étiologie)
Contra-latéralité
• Presque universelle dans le système nerveux central
– Endroit précis de décussation X• Jamais dans le système nerveux
périphérique
Décussation motrice• >80 %• Moelle allongée = (médulla)
Lésion: paralysie du côté opposé+ contralatérale
Lésion: paralysie du même côté = ipsilatérale
Décussation – voies motricesexceptions
• Muscles du visage– Contrôle bilatéral pour la partie supérieure du
visage (donc épargnée)
• Cervelet - connections ipsilatérales– Le cervelet n’est pas nécessaire pour déterminer
l’initiation ou l’intensité des mouvements– Son rôle se limite à la coordination
Paralysie de type périphérique• NC 7 gauche• Faiblesse de l’hémiface ispilatérale: haut et bas du visage
Faible
Paralysie de type central (AVC lobe frontal droit)• faiblesse relative to côté inférieur gauche du visage• le mouvement du front est épargné
Normal
Faible
Voies sensorielles: décussation
• Encore au niveau de la moelle allongée pour la plupart des sensations (toucher fin, vibration, proprioception)
Voies sensorielles: exceptions
• Douleur / température (voie spinothalamique) les axones croisent peu après le niveau d’entrée dans la moelle spinale
• Sensations spécialisées - vue: champs visuel (2 yeux) – lobe occipital opposé
- ouïe : représentation bilatérale (pas de perte auditive détectable après lésion cérébrale)
Voies visuelles
Lésion de l’hémisphère
En Contralatéral:• hémiplégie (épargnant le haut du visage)
• déficit sensoriel • hémianopsie
Pas de déficit auditifDéficits cognitifs
• Hem Droit: visuospatial• Hem Gauche: aphasie
Lésion du tronc cérébral
Déficits contralatéraux• Hémiplégie• Sensibilité (les différentes modalités peuvent être atteintes de façon variable)
Déficits ipsilatéraux• Nerfs crâniens, selon le niveau de la lésion (mésencéphale 3-4, pont 5-7, moelle allongée 8-12)
Lésion médullaire cervicale
Innervation des memb. sup. :C5 – T1 (racines qui contribuent au plexus brachial)
Déficits• moteur: quadriparésie• Sensitif: global jusqu’au niveau C4
4
Lésion médullaire thoracique
Déficits• paraparésie (faiblesse des deux membres inférieurs)
• déficits sensoriels avec niveau à T4• atteinte possible des sphincters• memb. sup. : intacts
Motoneurones supérieurs et inférieurs
Motoneurones inférieurs
• connexion directe avec les muscles striés volontaires
- neurones de la corne antérieure- neurones des noyaux des nerfs crâniens 3-7, 9-12 (tronc cérébral)
Motoneurones supérieurs• neurones qui peuvent activer les motoneurones inférieurs• deux types de voies:
- directe (corticospinale= pyramidale)- Indirectes (ex: cortico – réticulo – spinale)
2 causes de Paraparésie (faiblesse des membres inférieurs)
Moelle épinière(voies descendantes) motoneurones supérieurs
Queue de cheval (racines spinales)motoneurones inférieurs
L5
L1
Conus medullaris
Sémiologie du système moteur
MN Inférieur MN Supérieur *
Parésie + +
Atrophie ++ +/- (non-utilisation)
Réflexes tendineux
Tonus musc. (spasticité)
Fasciculations +
Signe de Babinski +
* En phase aigüe, hypotonie et hyporéflexie
Réflexe cutané plantaire normal
Signe de Babinski
Polyneuropathie vs MyopathiePolyneuropathie Myopathie
Parésie distale proximale
Atrophie ++ (dénervation) Variable *
fasciculations +
Atteinte sensorielle
+
Réflexes tend. (en relation avec la faiblesse)
* Légère pour myop. Métabolique, parfois sévère pour dystrophie
Laboratoire en Neurologie
• Analyses sanguines• Liquide
Cérébrospinal
Electrophysiologie - SNC
• EEG, Potentiels Evoqués
Electrophysiologie SNP
Vitesse de conductionElectromyographie
Insertion d’une aiguille – électrode dans le muscle. Enregistrement des potentiels électriques au repos et durant la contraction
Stimulation électrique du nerfEnregistrement de potentiels électriques À la surface du muscle ou de branches cutanées sensorielles
Imagerie - TDM
Normal
Hyperdensité, cervelet gauche (hématome aigu)
D !
Imagerie - IRMdifférents plans et pondérations !
Sagittal T1LCS hypointense
Coronal
Axial T2LCS hyperintense
IRM - Rachis