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Le diagnostic en neurologiePierre Bourque MD, FRCPC
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Approche clinique
• Anamnèse
• Examen physique– Cognitif, nerfs crâniens, moteur, sensoriel,
réflexes tendineux, démarche
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Diagnostic clinique en neurologie
• Est-ce un problème neurologique ?
• Où est la lésion ? (anatomie, localisation)
• Quelle est la lésion ? (physiopathologie, étiologie)
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Contra-latéralité
• Presque universelle dans le système nerveux central
– Endroit précis de décussation X• Jamais dans le système nerveux
périphérique
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Décussation motrice• >80 %• Moelle allongée = (médulla)
Lésion: paralysie du côté opposé+ contralatérale
Lésion: paralysie du même côté = ipsilatérale
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Décussation – voies motricesexceptions
• Muscles du visage– Contrôle bilatéral pour la partie supérieure du
visage (donc épargnée)
• Cervelet - connections ipsilatérales– Le cervelet n’est pas nécessaire pour déterminer
l’initiation ou l’intensité des mouvements– Son rôle se limite à la coordination
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Paralysie de type périphérique• NC 7 gauche• Faiblesse de l’hémiface ispilatérale: haut et bas du visage
Faible
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Paralysie de type central (AVC lobe frontal droit)• faiblesse relative to côté inférieur gauche du visage• le mouvement du front est épargné
Normal
Faible
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Voies sensorielles: décussation
• Encore au niveau de la moelle allongée pour la plupart des sensations (toucher fin, vibration, proprioception)
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Voies sensorielles: exceptions
• Douleur / température (voie spinothalamique) les axones croisent peu après le niveau d’entrée dans la moelle spinale
• Sensations spécialisées - vue: champs visuel (2 yeux) – lobe occipital opposé
- ouïe : représentation bilatérale (pas de perte auditive détectable après lésion cérébrale)
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Voies visuelles
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Lésion de l’hémisphère
En Contralatéral:• hémiplégie (épargnant le haut du visage)
• déficit sensoriel • hémianopsie
Pas de déficit auditifDéficits cognitifs
• Hem Droit: visuospatial• Hem Gauche: aphasie
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Lésion du tronc cérébral
Déficits contralatéraux• Hémiplégie• Sensibilité (les différentes modalités peuvent être atteintes de façon variable)
Déficits ipsilatéraux• Nerfs crâniens, selon le niveau de la lésion (mésencéphale 3-4, pont 5-7, moelle allongée 8-12)
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Lésion médullaire cervicale
Innervation des memb. sup. :C5 – T1 (racines qui contribuent au plexus brachial)
Déficits• moteur: quadriparésie• Sensitif: global jusqu’au niveau C4
4
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Lésion médullaire thoracique
Déficits• paraparésie (faiblesse des deux membres inférieurs)
• déficits sensoriels avec niveau à T4• atteinte possible des sphincters• memb. sup. : intacts
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Motoneurones supérieurs et inférieurs
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Motoneurones inférieurs
• connexion directe avec les muscles striés volontaires
- neurones de la corne antérieure- neurones des noyaux des nerfs crâniens 3-7, 9-12 (tronc cérébral)
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Motoneurones supérieurs• neurones qui peuvent activer les motoneurones inférieurs• deux types de voies:
- directe (corticospinale= pyramidale)- Indirectes (ex: cortico – réticulo – spinale)
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2 causes de Paraparésie (faiblesse des membres inférieurs)
Moelle épinière(voies descendantes) motoneurones supérieurs
Queue de cheval (racines spinales)motoneurones inférieurs
L5
L1
Conus medullaris
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Sémiologie du système moteur
MN Inférieur MN Supérieur *
Parésie + +
Atrophie ++ +/- (non-utilisation)
Réflexes tendineux
Tonus musc. (spasticité)
Fasciculations +
Signe de Babinski +
* En phase aigüe, hypotonie et hyporéflexie
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Réflexe cutané plantaire normal
Signe de Babinski
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Polyneuropathie vs MyopathiePolyneuropathie Myopathie
Parésie distale proximale
Atrophie ++ (dénervation) Variable *
fasciculations +
Atteinte sensorielle
+
Réflexes tend. (en relation avec la faiblesse)
* Légère pour myop. Métabolique, parfois sévère pour dystrophie
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Laboratoire en Neurologie
• Analyses sanguines• Liquide
Cérébrospinal
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Electrophysiologie - SNC
• EEG, Potentiels Evoqués
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Electrophysiologie SNP
Vitesse de conductionElectromyographie
Insertion d’une aiguille – électrode dans le muscle. Enregistrement des potentiels électriques au repos et durant la contraction
Stimulation électrique du nerfEnregistrement de potentiels électriques À la surface du muscle ou de branches cutanées sensorielles
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Imagerie - TDM
Normal
Hyperdensité, cervelet gauche (hématome aigu)
D !
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Imagerie - IRMdifférents plans et pondérations !
Sagittal T1LCS hypointense
Coronal
Axial T2LCS hyperintense
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IRM - Rachis