le circuit du medicament a l'hopital
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LE CIRCUIT DU MEDICAMENT A LHOPITALPr G. Aulagner
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L EXECUTION DES PRESCRIPTIONS MEDICALES
LA PRATIQUE QUOTIDIENNE
I - FONCTIONNEMENT ISSU DE L ARRETE DU 18/01/49
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PRESCRIPTION (feuille de temprature) RETRANSCRIPTION - dossier de soins - feuilles de temprature - fiches per os - injectables, perfusions PREPARATION ET ADMINISTRATION au malade par l infirmire
ARMOIRE A PHARMACIE de service
COMMANDES Cahiers de visite ou bons
TRANSPORT DES MEDICAMENTS par les services intrieurs
DELIVRANCE GLOBALE DES MEDICAMENTS
Distribution contrle33
II - FONCTIONNEMENT CONFORMEMENT A L ARRETE DU 31/03/1999II.1. - Dispensation centralise II.2. - Dispensation dcentralise II.3. - Dispensation globale sur prescription nominative II.4. - Dispensation semi-individuelle II.5. Dispensation nominative incomplte44
PRESCRIPTION ORDONNANCE mdicale individuelle COMPTE RENDU de l infirmire
ANALYSE PHARMACEUTIQUE de l ordonnance
ADMINISTRATION aux patients CONTROLES par l infirmire et prparations individuelles
PREPARATION des doses administrer (prparations magistrales et hospitalires)
DOTATIONS pour besoins urgents DELIVRANCE DES MEDICAMENTS
Supports de distribution
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CIRCUIT DU MEDICAMENTDISTRIBUTION DES MDICAMENTS
Prescription mdicaleRetranscriptions multiples
Administration infirmire au malade
Armoire pharmacie de service
Commande de pharmacie
dlivrance nominative et journalire des mdicaments
Distribution des mdicaments commands
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CIRCUIT DU MEDICAMENTDISPENSATION AVEC DELIVANCE NOMINATIVE
Compte-rendu infirmier
Prescription mdicale
Ordonnance mdicale individuelle
Administration infirmire au malade
Analyse pharmaceutique de la prescriptionInformations ncessaires au bon usage des mdicaments
Contrles pralables
Dlivrance nominative et journalire des mdicaments en dose individualise
Prparation galnique des doses administrer
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LE CBU
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Supplment journalier de ranimation si actes traceurs + Mdicaments coteux prothses
Un Financement diffrent selon lActivit
Actes
+Consultations
COM
Lettres clefs NGAP
Forfait Fixe Services dUrgences Missions dIntrt Gnral99
Hospitalisation
Activit externe
+
Tarif forfaitaire par Groupe Homogne de Sjour
Forfait au passage
+Enseignement Recherche Innovation Recours
+
+
Des constats:Audit de prescriptionEnqute ENEIS DRESS Mai 2005
1,9% des patients hospitaliss ont un effet indsirablegrave vitable d aux produits de sant
Des risques de la T2A:Diminution qualit Refus innovation
Une rponse:le CBUQualit et scurit du circuit du mdicament et DMI quit daccs aux innovations
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Un outil du dispositif T.2.A.
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Le CBU concerne lensemble des Mdicaments et des DMS :ne pas confondre enjeux de facturation et bonne utilisation liatrognie ne se limite pas aux produits de sant rembourss au sus des GHS
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Contractualisation Facturation Un levierarrte chaque anne, sur la base du rapport annuel, le taux de prise en charge (70 - 100%) des produits rembourss en sus des GHSEnjeux HCL : CA 2007# 64M Soit 20 millions deuros
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Engagements dordre gnral Qualit - Scurisation - InformatisationDveloppement dun systme dassurance qualit Centralisation de la prparation des traitements anticancreux sous la responsabilit dun pharmacien Traabilit de la prescription, ladministration pour les mdicaments ou lutilisation pour les DMI Dveloppement de la prescription avec dispensation dlivrance nominative Informatisation du circuit du mdicament (un avenant spcifique en rgion Rhne-Alpes)14 14
Engagements spcifiquesEncadrement de lutilisation des produits hors GHS
Encadrement de la prescription Respect des protocoles thrapeutiques: EBM
Prescription et Dispensation nominative Traabilit de la prescription , de la dlivrance De ladministration
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PDAprescription, dispensation, administration
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Informatisation Pourquoi ?Diminution de liatrognie mdicamenteuseEnqute ENEIS DRESS Mai 2005 1,9% des patients hospitaliss ont un effet indsirable gravevitable d aux produits de sant
Mise en conformit avec les rfrentiels rglementairesArrt 31 mars 1999 / circuit du mdicament Dcret 28 aot 2005 / Contrat de Bon Usage
Accrditation :
V1 : 5 recommandations, 1 rserve
V2 : 20 rfrences au circuit du mdicamentRappropriation de tchesBonne acceptabilit de loutil Dveloppement de lactivit de pharmacie clinique17 17
Primtre du projetInformatisation du circuit du mdicament Prescription par le mdecin Validation par le pharmacien Administration par linfirmire Les modules de Cristal-Net correspondants : OPIUM : Outil de Prescription Informatise de lUnit Mdicale ODIN : Outil de Dispensation Informatise Nominative (outil danalyse dordonnances uniquement) PLAN DE SOINS : Plan de soins et Dossier de soins infirmiers18 18
Prescription informatise :
FormalisationCadre rglementaire : signature informatise, ...
Aide la prescriptionBase de donnesConnaissance du livret des mdicaments de ltablissement Interactions mdicamenteuses, posologies, ... Accs aux rfrentiels T2A
Automatisation de tche ( protocole )Diffusion de linformation / spcialits
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Exemple de prescription dans OPIUM
Outil de prescription
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Cration des ordonnances de sortie.
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La dispensation : rfrentiel HAS La dispensation est assure par le personnel habilit (arrt 31 mars 1999) 3 lments fondamentaux (Art. 5015-48 CSP) :Lanalyse pharmaceutique de lordonnance La prparation des doses administrer La mise disposition des informations ncessaires au bon usage du mdicament
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lments pris en compte dans lanalyse des prescriptionsLa conformit des indications, La posologie et la dure de traitement, Le mode dadministration, Les interactions mdicamenteuses, Les incompatibilits physico-chimiques Limpact en terme conomique (livret thrapeutique) 24 24
DISPENSATION Validation de la prescriptionAvec notification ventuelle dune opinion pharmaceutique (OP) Selon limportance des problmes rencontrs, la prescriptionest valide sans rserve est valide avec rserve(s) est refuse25 25
Cration des ordonnances de sortie.
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DISPENSATIONDevenir des avis pharmaceutiques20% Opinion Pharmaceutique Pris en compte : 49 %(69 % pour les validations en orange)
Non pris en compte : 34 % Non renseign : 17 %27 27
Nos principales interventions Proposition de relais de la voie injectable par la voie orale
Rvaluation de traitement (choix dumdicament, posologie) / contexte clinique particulier Relais dinformations par rapport au livret thrapeutique28 28
Systme dinformation simplifi du circuit du mdicament aux HCLUnit de soins
COMEDIMSLivret HCL Thriaque
Pharmacie
Mises jour
Rfrentiel Protocoles CBU/T2A
Mises jour
OPIUMOutil de Prescription Informatise de lUnit Mdicale
ODINPrescriptionsOutil de Dispensation Informatise Nominative
Prescriptions Opinions pharmaceutiques
OPIDINOutil Pharmaceutique Informatique de DlIvrance Nominative
PLAN DE Plan dadministrations
SOINS
Dlivrance nominative29 29
T2APrescription
Rfrentiel mdicaments
Dplanc es Pr
Rfrentiel mdicaments
ion ipt rn
Opiumn tio ip cr es Pr
LivretR f r en tie
Administration
Pr es c ri pti o
OdinValidation
Prescription
Ipopld isp os it if stio tra s ini n
R f m rentie dic am l ent s
m Ad
OppiMvt stock Administration traabilit
OpidinDlivrance Plan de cueillette
Mo uve me nts
Strap MDSde sto ckMv tS to c k
Strap DMIM v ck to tS
T2A
Robot
MAGASIN (stock GILDAS) Boxpicker
Strap MDS
Rapprovisionnement
Gildas
Prlvement manuel
Flux modules CristalNet Robot GEF V2
PEGASE30 30
Interface Article
Opera
OperaM ts en m ve ou tock s de
Robot de dlivranceSystme Pillpick (Socit Swisslog)Neuro-Cardio (HCL) : (MCO)
Systme de dispensation nominative de toutes formes galniques Interfae avec le logiciel de gestion des dispensations Opidin
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32 32
SNC10008.JPG
33 33
SNc007.Jpg
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Robotisation de la dispensation et de la traabilit des administrations
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TRACABILITE DE LADMINISTRATIONRole de linfirmire Un suivi complet:Qui? Quoi? Quand? A qui?
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DPLAN : outil infirmier
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Quelles opportunits ?Formidable moyen de faire progresser certains chantiers :Scurisation du circuit du mdicament et des DMProtocoles informatisation
Mise en place de la traabilit des DMI Evaluer nos pratiques professionnelles URCC
Acclrateur de la construction de notre systme dinformation Contractualisation avec notre ARHSystme gagnant / gagnant
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CBU : comment le pharmacien doit-il se positionner?Contribue la diffusion de linformation scientifique et des rfrentiels Rle support et daccompagnement des services cliniques dans la dmarche Coordonner le systme dassurance qualit du circuit du mdicament en relation avec la COMEDIMS Interface entre les utilisateurs et la COMEDIMSNouvelles indications, Cas particuliers39 39
CBU : quel impact sur nos pratiques pharmaceutiquesTendre vers une gnralisation de la dispensationObligatoire pour les mdicaments et (DMI) T2A
Optimisation de la logistique pour dgager du tempsAutomatiser la D.J.I.N
Accentuer les changes avec les services cliniques Contribuer lassurance qualit des donnes gnresavant lenvoi au DIM en investiguant les dossiers incomplets ou incohrents Cration de nouveaux outils OPIDIN (outil de dispensation) Outil pharmaceutique de gestion des DMI
Intgration des code UCD et LPPR / systme dinformation Repenser les tableaux de bord des DMPH40 40
Point dtape : informatisation du circuit des mdicaments et des DMS aux HCL
41 41
Impact de linformatisationAmlioration de la qualit de la prescriptionRespect du cadre rglementaire (1) Rduction des erreurs mdicamenteuses de 55 81% (2)
Positionnement des diffrents acteurs du circuit Caractre structurant(1) M. DODE Erreurs de prescriptions et leur gravit potentielle Enqute de prvalence dans un CHU. Thse MD Janvier 2005 (2) D.W.BATES et coll. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA 1998; 280:1311-6.
42 42
Circuit informatis en avril 2006Unit de soins
Protocole
Pharmacie
ThriaqueProtocoles
Livret HCLMises jour
Prescriptions
OPIUMOutil de Prescription Informatise de lUnit Mdicale
ODINOpinions pharmaceutiquesOutil de Dispensation Informatise Nominative
Plan dadministrations
PLAN DE SOINS43 43
Informatisation - circuit du mdicament et DMIInformatisation du circuit du mdicament et suivi des mdicaments et DMS T2ADploiement : CRISTAL NET OPIUM ODIN - OPIDIN D-PLAN GULPER T2A (Prescription Dispensation Administration) : En attente Du dploiement des modules CRISTAL NET De lintgration dans les diffrents modules des fonctionnalits ncessaires pour rpondre au Contrat de Bon Usage.
DMI : Logiciel de traabilit en cours dacquisition
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A la recherche du respect des grands quilibresPrincipes dgalit et daccs facilit linnovation thrapeutique, notamment en matire de mdicaments et de dispositifs mdicaux implantables Tarification dautorit des produits concerns, ce qui signe le retour aux joies dun centralisme dmocratique Pression sur lutilisation par le contrle du bon usage bas sur lEBM45 45
Un formidable moyen de pression sur les dcideursAmlioration de la scurisation de lutilisation des produits de sant Le CBU constitue un outil essentiel pour les pouvoirs publics, leur permettant de sassurer que les produits innovants et coteux sont utiliss avec pertinence par les professionnels de sant. Laccs ces produits et prestations a t libr : il est vident que les cliniciens sont aujourdhui plus libres de prescrire ces produits car lenveloppe spcifique nest plus ferme .46 46
Scurisation du circuit des mdicaments et des DMIPrescription et dispensation dlivrance nominative Traabilit de la prescription et de ladministration pour les mdicaments ou de limplantation Suivi par la pharmacie hospitalire de la consommation individuelle par patient et par service, des spcialits pharmaceutiques en unit commune de dispensation (UCD) et pour les produits et prestations par le codage de la LPPR La prvision annuelle de la consommation par produit et prestation47 47
Amlioration et scurisation du circuit du mdicament et des produits et prestationsPour la prescription, un logiciel capable de proposer, pour un mdicament rembours en sus, la liste positive des indications valides par la Comedims. Pour ladministration, un logiciel donnant la possibilit denregistrer le nombre dunits administres Pour la dispensation, un logiciel permettant pour un produit donn, la vue des dispensations, des administrations et des retours, de raliser le suivi de la consommation individuelle par patient et par service, des spcialits pharmaceutiques en UCD48 48
Lenjeu fondamental des groupes dindication: le recours lEBMRalis pour chaque spcialit pharmaceutique et pour chaque produit et prestation le thsaurus, dune part des indications valides demble par le dcret, dautre part celui des indications nentrant pas directement dans le cadre du texte mais que ltablissement souhaite par exception soutenir dans sa discussion avec lARH pour la signature du CBU49 49
Lenjeu fondamental des groupes dindicationEffectu un travail pdagogique auprs des mdecins, pharmaciens, infirmiers afin de leur expliquer la nouvelle organisation Mis en place une organisation permettant aux mdecins, pharmaciens et infirmiers de pouvoir distinguer, lors de la prescription, de la dispensation et de ladministration de spcialits pharmaceutiques, ou lors de lutilisation des DMI, ceux qui appartiennent la liste des produits rembourss en sus des groupes homognes de sjour (GHS)50 50
COMEDIMSContribue la ralisation de : De la liste de mdicaments et dispositifs mdicaux striles dont lutilisation est recommande dans ltablissement Des recommandations en matire de prescription et de bon usage des mdicaments et dispositifs mdicaux striles De la lutte contre liatrognie mdicamenteuse51 51
Bon usage doit rimer avec bonne facturationUtiliser ces produits dans des indications reconnues comme scientifiquement pertinentes par lARH Facturer ces produits en sus des prestations dhospitalisation uniquement dans le respect des limitations du champ de prise en charge fixes par larrt dinscription sur la liste vise larticle L. 162-22-7.52 52
Quelques points ngatifsDes dispositions cantonnes uniquement dans le domaine hospitalier Des lourdeurs administratives Le retour aux joies dun centralisme dmocratique Une tendance inflationniste des dpenses relativiser
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Le CBU:Un contrat de progrsUne galit et un accs facilit linnovation thrapeutique Mise en place de lEvidence Based Medicine (EBM) Un circuit du mdicament et des dispositifs mdicaux implantables, scuriss54 54
ConclusionsInformatisation du circuit du mdicament changement de pratique Ncessit un accompagnement Un gage de mise en assurance-qualit du circuit du mdicament
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