LE CHOC LE CHOC HEMMORAGIQUEHEMMORAGIQUE

Choc hémorragiqueChoc hémorragique

Il s’agit d’une hypovolémie absolue Il s’agit d’une hypovolémie absolue secondaire à une perte brutale et secondaire à une perte brutale et importante de masse sanguine également importante de masse sanguine également responsable d’une anémie aiguë, les deux responsable d’une anémie aiguë, les deux mécanismes participant à l’hypoxémie mécanismes participant à l’hypoxémie tissulaire.tissulaire.

Le saignement peut être interne ou Le saignement peut être interne ou extériorisé : hémorragies digestives,GEU, extériorisé : hémorragies digestives,GEU, traumatismes avec hémothorax, traumatismes avec hémothorax, hémopéritoine, hématome profond hémopéritoine, hématome profond (splénique,hépatique, rétropéritonéal, (splénique,hépatique, rétropéritonéal, rétroplacentaire), rupture utérine...rétroplacentaire), rupture utérine...

SévéritéSévérité S cliniquesS cliniques pertes sanguinespertes sanguines

00

II

Pas de signes cliniquesPas de signes cliniques

Hypotension OrthostatiqueHypotension Orthostatique

<10 %(<600 ml)<10 %(<600 ml)

15% (600-900 ml)15% (600-900 ml)

IIII Tachycardie 100-110Tachycardie 100-110PA diastoliquePA diastolique

HyperventilationHyperventilationVasoconstriction périphVasoconstriction périph

pâleurpâleurTemps recoloration Temps recoloration

capillairecapillaire

20% (1200-1500 ml)20% (1200-1500 ml)

IIIIII Tachycardie > 110Tachycardie > 110PA systoliquePA systolique

AgitationAgitationOligurieOligurie

30% (1800 ml)30% (1800 ml)

IVIV

VV

Pas < 80 mm HgPas < 80 mm HgTachycardie > 120Tachycardie > 120

Altération conscienceAltération conscienceHypotension profondeHypotension profondePauses respiratoiresPauses respiratoires

ComaComaArrêt circulatoireArrêt circulatoire

35% (2000 ml)35% (2000 ml)

> 45% (>2500 ml)> 45% (>2500 ml)

Angoisse et agitationObnubilation et confusionTorpeur, somnolenceConvulsionsPerte de connaissanceComa

CEREBRAL

Altération des gaz du sang : acidose, hypoxémie, hypercapnie

Tachypnée ou bradypnéeCyanoseSueurs

PULMONAIRE

Chute de la pression veineuse centrale ou au contraire élévation

Pincement de la TA différentielleChute de la pression artériellePouls filantDisparition du pouls radial

VASCULAIRE

Troubles du rythmeSignes électriques d’ischémie

Tachycardie avec pouls mal frappéArythmie ou bradycardieTurgescence des veines jugulaires

CARDIAQUE

ParacliniqueSignes cliniquesSYSTEME

Pâleur, froideur, sueursMarbrures des extrémitésCyanose des extrémitésPâleur conjonctivale (si hémorragie)

TEGUMENTS

Mesure de la diurèse horaire

OligurieAnurie

RENAL

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire CliniqueClinique

La volémie normale est d'environ 65 ml/kg chez La volémie normale est d'environ 65 ml/kg chez l'adulte.l'adulte.

La sous-estimation des pertes est fréquenteLa sous-estimation des pertes est fréquente Chez le sujet sain, une hémorragie de 10 à 20 % du Chez le sujet sain, une hémorragie de 10 à 20 % du

volume sanguin est compensée en quelques heures volume sanguin est compensée en quelques heures par un transfert d'eau du secteur interstitiel au par un transfert d'eau du secteur interstitiel au secteur intravasculaire.secteur intravasculaire.

Ce n'est qu'au-delà de 30 % qu'apparaît un état de Ce n'est qu'au-delà de 30 % qu'apparaît un état de choc par diminution du retour veineux et donc du choc par diminution du retour veineux et donc du débit cardiaque " débit cardiaque "

La FC est un mauvais marqueur de l'hypovolémie, La FC est un mauvais marqueur de l'hypovolémie, mais un bon marqueur d'efficacité du remplissage, mais un bon marqueur d'efficacité du remplissage, troubles de conscience, augmentation du temps de troubles de conscience, augmentation du temps de recoloration capillaire, augmentation de la recoloration capillaire, augmentation de la fréquence respiratoire fréquence respiratoire

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire

Le choix d’un produit de Le choix d’un produit de remplissage remplissage les propriétés physico-chimiques les propriétés physico-chimiques

pharmaco -cinétiques et pharmaco -cinétiques et pharmacodynamiques du solutépharmacodynamiques du soluté

ses effets secondairesses effets secondaires ainsi que le contexte et l’indication ainsi que le contexte et l’indication

du remplissage vasculairedu remplissage vasculaire

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire les cristalloïdesles cristalloïdes comprennent comprennent

- les solutés isotoniques (Ringer Lactate)- les solutés isotoniques (Ringer Lactate)- les solutés hypertoniques (Chlorure de sodium)- les solutés hypertoniques (Chlorure de sodium)

Les colloïdes comprennentLes colloïdes comprennent- colloïde naturel (albumine humaine)- colloïde naturel (albumine humaine)- colloïdes de synthèse (dextrans, gélatines, - colloïdes de synthèse (dextrans, gélatines, hydroxyéthylamidon)hydroxyéthylamidon)

Tous les produits de remplissage vasculaire sont Tous les produits de remplissage vasculaire sont d'efficacité égale à condition d'être administrés à des d'efficacité égale à condition d'être administrés à des doses qui tiennent compte de leur espace de diffusion doses qui tiennent compte de leur espace de diffusion

Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que Les cristalloïdes isotoniques sont aussi efficaces que les autres solutions mais nécessitent des volumes 2 à les autres solutions mais nécessitent des volumes 2 à 4 fois plus importants Les hydroxyéthylamidons (HEA) 4 fois plus importants Les hydroxyéthylamidons (HEA) ont un fort pouvoir d'expansion volémique et une ont un fort pouvoir d'expansion volémique et une efficacité prolongée. efficacité prolongée.

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire Solutions hypertoniquesSolutions hypertoniques : (2500 mosm./1) : (2500 mosm./1)

Substances de remplissage, mais aussi médicaments aux Substances de remplissage, mais aussi médicaments aux effets cardio-vasculaires généreux et régionaux.effets cardio-vasculaires généreux et régionaux.

L’augmentation de l’osmolarité EC provoque un passage L’augmentation de l’osmolarité EC provoque un passage d’eau du milieu intracellulaire (IC) vers le milieu d’eau du milieu intracellulaire (IC) vers le milieu interstitiel et vasculaire EV transitoire.interstitiel et vasculaire EV transitoire.

Colloïdes : Colloïdes : ALBUMINEALBUMINE Molécule protéiqueMolécule protéique Pouvoir oncotique important Pouvoir oncotique important EV : 18 à 20/g d’Alb, soit 400ml pour la perfusion de 500 EV : 18 à 20/g d’Alb, soit 400ml pour la perfusion de 500

ml d’Alb. perfusé. l’EV est fonction de l’état d’hydratation ml d’Alb. perfusé. l’EV est fonction de l’état d’hydratation et du stock d’Alb.et du stock d’Alb.

Réactions :Réactions : Frissons, fièvre liées au degré de purification Frissons, fièvre liées au degré de purification Posologie :Posologie :

Alb. 4 p. 100 Alb. 4 p. 100 Alb. 20 p. 100Alb. 20 p. 100 Adulte 2 à 4 fl. 1 à 2 fl.Adulte 2 à 4 fl. 1 à 2 fl. Enfant 100 à 200 ml 1à 2 ml /kg PdsEnfant 100 à 200 ml 1à 2 ml /kg Pds

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire Dextrans Dextrans : (D) : (D)

Polysaccharide d’origine bactérienne.Polysaccharide d’origine bactérienne. Pouvoir colloïdo-osmotique élevé : Pouvoir colloïdo-osmotique élevé :

1g (D) 40 retient 30 ml d’eau1g (D) 40 retient 30 ml d’eau 1g (D) 70 retient 20 à 25 ml d’eau1g (D) 70 retient 20 à 25 ml d’eau

EliminationElimination : : Grande partie par le reinGrande partie par le rein Faible par le tissu digestif.Faible par le tissu digestif.

EV : EV : Normovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 mlNormovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 ml Hypovolémie : EV + grande Hypovolémie : EV + grande Durée : 4 à 6 H.Durée : 4 à 6 H.

RhéologieRhéologie : effet bénéfique : effet bénéfiqueHémostasHémostase : allongement du T.Se : allongement du T.S Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique.Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique.

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire Dextrans Dextrans : (D) : (D)

Polysaccharide d’origine bactérienne.Polysaccharide d’origine bactérienne. Pouvoir colloïdo-osmotique élevé : Pouvoir colloïdo-osmotique élevé :

1g (D) 40 retient 30 ml d’eau1g (D) 40 retient 30 ml d’eau 1g (D) 70 retient 20 à 25 ml d’eau1g (D) 70 retient 20 à 25 ml d’eau

EliminationElimination : : Grande partie par le reinGrande partie par le rein Faible par le tissu digestif.Faible par le tissu digestif.

EV : EV : Normovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 mlNormovolémie : 400 à 500 ml si perfusion de 500 ml Hypovolémie : EV + grande Hypovolémie : EV + grande Durée : 4 à 6 H.Durée : 4 à 6 H.

RhéologieRhéologie : effet bénéfique : effet bénéfiqueHémostasHémostase : allongement du T.Se : allongement du T.S Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique.Utilisation : Hémodilution à visée rhéologique.

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire Gélatines ( G) :Gélatines ( G) :

Produits obtenus par dégradation de collagène Produits obtenus par dégradation de collagène animale.animale.

Concentration : 25-40 g/lConcentration : 25-40 g/l EV : = au vol. perfusé et Durée : 4 à 5 heures.EV : = au vol. perfusé et Durée : 4 à 5 heures. pas d’effets rénauxpas d’effets rénaux Réactions allergiques fréquentesRéactions allergiques fréquentes Ex: Ex: Plasmion, Hacmacel, Plasmagel.Plasmion, Hacmacel, Plasmagel.

Hydroxyéthylamidons (HEA): Hydroxyéthylamidons (HEA): Polysaccharides naturels modifiésPolysaccharides naturels modifiés HEA bas poids moléculaires (HEA BPM) : Ex: HEA bas poids moléculaires (HEA BPM) : Ex:

Elohes, Lomel, Hesteril.Elohes, Lomel, Hesteril. Pharmacocinétique dépend du taux Pharmacocinétique dépend du taux

d’hydroxyéthylation.d’hydroxyéthylation. EV : > de ½ au vol. perfusé et Durée : 6h la 24ème EV : > de ½ au vol. perfusé et Durée : 6h la 24ème

h. Tolérance immunologique bonne.h. Tolérance immunologique bonne. pas d’effets sur l’hémostase.pas d’effets sur l’hémostase. posologie : 20ml/kgposologie : 20ml/kg

CristalloïdesCristalloïdesisotoniquesisotoniques

  Ringer-Lactate®, Ringer-Lactate®, NaCl 0,9% -NaCl 0,9% -

expansion volémique très expansion volémique très faible25% des vol. perfusées vont faible25% des vol. perfusées vont dans le compartiment vasculairedans le compartiment vasculaire- faible coût- faible coût

  CristalloïdeCristalloïdehypertonique hypertonique 

NaCl 7.5%NaCl 7.5% expansion vasculaire transitoireexpansion vasculaire transitoire- amélioration des conditions de - amélioration des conditions de charge du VG charge du VG - diminution de la pression intra-- diminution de la pression intra-craniennecranienne- faible coût- faible coût

Gélatines fluidesGélatines fluides(origine: collagène de (origine: collagène de boeuf) boeuf) 

Gélofusine®, Gélofusine®, Plasmagel®, Plasmagel®, Plamion® -Plamion® -

- accidents anaphylactiques- accidents anaphylactiques

expansion volémique +/-expansion volémique +/-

  HydroxyéthylamidonsHydroxyéthylamidons(origine: amidon de (origine: amidon de maïs)maïs)

Elohès®6%, Lomol®, Elohès®6%, Lomol®, Hestéril®6%, Hestéril®6%, Héafusine®6% ou Héafusine®6% ou 10%, Voluven®6%10%, Voluven®6%

  1 g d'HEA retient 30 ml d'eau 1 g d'HEA retient 30 ml d'eau dans le compartiment vasculaire dans le compartiment vasculaire Surveillance du TCA pour Surveillance du TCA pour Elohès®!Elohès®!

DextransDextrans(origine: (origine: polysaccharide polysaccharide bactérien)bactérien)  

Hémodex®, Hémodex®, Macrodex®Macrodex®b) Rhéomacrodex®, b) Rhéomacrodex®, Plasmacair®Plasmacair®

- troubles de l'hémostase- troubles de l'hémostase- insuffisance rénale- insuffisance rénale- accidents anaphylactiques- accidents anaphylactiques

Albumine humaine Albumine humaine  Albumine à 4%, à 20% Albumine à 4%, à 20%  Pouvoir d'expansion de l'ordre de Pouvoir d'expansion de l'ordre de 20 ml/g20 ml/g

Les VasopresseursLes Vasopresseurs

Tonus veineux Résistance artérielleTonus veineux Résistance artérielle

Retour veineux FC AortiqueRetour veineux FC Aortique

Précharge Précharge DEBIT CARDIAQUE DEBIT CARDIAQUE post-post-chargecharge

Contractilité myocardiqueContractilité myocardique

Volume ventriculaireVolume ventriculaire