L’Anorexie, L’Anorexie, perspective perspective clinique et clinique et

psychopathologiepsychopathologie

22èmeème année - IFSI de Bon Secours- année - IFSI de Bon Secours-

I. Clinique du syndrome I. Clinique du syndrome anorexiqueanorexique

1) Description du trouble1) Description du troubleA)A) HistoriqueHistorique

Appréhendé d’abord par la Religion, avant d’être abordé Appréhendé d’abord par la Religion, avant d’être abordé par la Médecine: la pratique du Jeun renvoyait à une forte par la Médecine: la pratique du Jeun renvoyait à une forte dévotion, la restriction alimentaire était une pratique qui dévotion, la restriction alimentaire était une pratique qui concernait la Vie Sainte. concernait la Vie Sainte. ex:ex: Sainte Catherine de Sienne Sainte Catherine de Sienne

Au 19è s., Au 19è s., GullGull (68) et (68) et LasègueLasègue (73) se disputent la (73) se disputent la paternité pour la découverte de l’anorexie mentale cliniquepaternité pour la découverte de l’anorexie mentale clinique

Entre dans le DSM en 1980 : Entre dans le DSM en 1980 : l’Anorexie mentale à une l’Anorexie mentale à une structure spécialisée : le conflit essentielle ne se structure spécialisée : le conflit essentielle ne se joue pas au niveau alimentaire mais au niveau du joue pas au niveau alimentaire mais au niveau du corps. Elle résulte d’une incapacité à accepter les corps. Elle résulte d’une incapacité à accepter les transformations liées à la puberté. transformations liées à la puberté.

B) EpidémiologieB) Epidémiologie

En évolution constante en France, au En évolution constante en France, au EU, Canada et Australie: 1 à 2% des EU, Canada et Australie: 1 à 2% des ado.ado.

Le nombre de nouveaux cas par an est Le nombre de nouveaux cas par an est de 15 pour 100.000 pour les femmes et de 15 pour 100.000 pour les femmes et 2 pour 100.000 pour les hommes (USA). 2 pour 100.000 pour les hommes (USA).

NB: de plus en plus jeunes, une perte NB: de plus en plus jeunes, une perte de poids importante, corollaire de poids importante, corollaire important de 5 à 7% de décès. important de 5 à 7% de décès.

C) Sexe ratioC) Sexe ratio

La prévalence des femmes est écrasante: La prévalence des femmes est écrasante: elles sont majoritaires à 90%elles sont majoritaires à 90%

NB: l’anorexie chez l’homme est plus difficile NB: l’anorexie chez l’homme est plus difficile à traiter, le symptôme renvoie à des à traiter, le symptôme renvoie à des perturbations psychiques plus marquantes.perturbations psychiques plus marquantes.

D) Niveau SCED) Niveau SCE Profil général : Classe moyenne, aisée, famille Profil général : Classe moyenne, aisée, famille

de façade, cad reposant sur un équilibre de de façade, cad reposant sur un équilibre de surface, une sur-représentation de la surface, une sur-représentation de la normalité.normalité.

En contraste, l’obésité touche d’avantage les En contraste, l’obésité touche d’avantage les classes populairesclasses populaires

Divorces et séparations parentales ne sont Divorces et séparations parentales ne sont pas fréquentes. pas fréquentes.

Certains milieux socio-professionnels ou Certains milieux socio-professionnels ou culturels semblent « à risque » : danseuses, culturels semblent « à risque » : danseuses, mannequin.mannequin. Le lien entre le facteur socio- économique Le lien entre le facteur socio- économique et la TCA n’est pas explicatif à lui seul.et la TCA n’est pas explicatif à lui seul.

E) AgeE) Age L’âge de survenue connaît deux pics : vers 15/16 L’âge de survenue connaît deux pics : vers 15/16

ans et 18/19 ansans et 18/19 ans

Mais la prévalence reste difficile à évaluerMais la prévalence reste difficile à évaluer

2) Etiologie2) EtiologieLa triade symboliqueLa triade symbolique::

A) A) L’amaigrissement L’amaigrissement : plus de 10% : plus de 10% du poids par rapport au poids initial, du poids par rapport au poids initial, voire jusqu’à 25%. voire jusqu’à 25%. La jeune fille a un corps très efflanqué et osseux, les réserves La jeune fille a un corps très efflanqué et osseux, les réserves graisseuses ont disparu, les joues sont creuses, les yeux sont graisseuses ont disparu, les joues sont creuses, les yeux sont enfoncés dans les orbites, il y a aussi une fonte musculaire, enfoncés dans les orbites, il y a aussi une fonte musculaire, les membres ont l'aspect de baguettes de tambour, on peut les membres ont l'aspect de baguettes de tambour, on peut retrouver des œdèmes de carence, les cheveux sont secs et retrouver des œdèmes de carence, les cheveux sont secs et ternes, les extrémités sont pales, cyanosées, froides, moites, ternes, les extrémités sont pales, cyanosées, froides, moites, la tension artérielle est basse, le pouls est ralenti, la tension artérielle est basse, le pouls est ralenti, hypertrichose: les poils du corps ont beaucoup poussé, hypertrichose: les poils du corps ont beaucoup poussé, constipation fréquente, altération de la peau et des constipation fréquente, altération de la peau et des phanères…phanères…

B) L’anorexie mentale B) L’anorexie mentale : une restriction : une restriction alimentaire volontaire. On est pas dans une perte alimentaire volontaire. On est pas dans une perte passive mais une lutte active contre la faim, se passive mais une lutte active contre la faim, se rapprochant de l’ascétisme rapprochant de l’ascétisme Désir de manger à tout prix, associé au déni de la Désir de manger à tout prix, associé au déni de la maigreurmaigreurUtilisation fréquentes de techniques d’épuration : Utilisation fréquentes de techniques d’épuration : laxatif, lavement, coupe-faim, potomanie, laxatif, lavement, coupe-faim, potomanie, vomissementvomissementComportement ritualisé, pratiqué de manière isolé, Comportement ritualisé, pratiqué de manière isolé, à l’abri des regard de l’entourage, avec en // un à l’abri des regard de l’entourage, avec en // un intérêt passionné, une obsession pour la nourriture, intérêt passionné, une obsession pour la nourriture, l’anorexie n’est pas celle qui n’a plus faim, elle l’anorexie n’est pas celle qui n’a plus faim, elle souffre de ne penser qu’à çasouffre de ne penser qu’à çaKestembergKestemberg parlait parlait d’Orgasme de la faimd’Orgasme de la faim :  : jouissance dans la privation de ce dont elle a le plus jouissance dans la privation de ce dont elle a le plus envie.envie.

C) Aménorrhée : C) Aménorrhée : pendant plus de 6 pendant plus de 6 mois, témoigne d’une mise au repos mois, témoigne d’une mise au repos de l’Hypophyse, que l’on rapproche de l’Hypophyse, que l’on rapproche d’une mise entre parenthèse de la d’une mise entre parenthèse de la sexualité, perte du plaisir libidinal, le sexualité, perte du plaisir libidinal, le corps exprime son désengagement corps exprime son désengagement relationnel directement.relationnel directement.

A ces trois signes d’autres A ces trois signes d’autres s’ajoutent (variabilité ) :s’ajoutent (variabilité ) :

Perturbation des relations avec Perturbation des relations avec l’entouragel’entourage

Désintérêt de toutes formes deDésintérêt de toutes formes de

sexualitésexualité

Hyperactivité intellectuelle et Hyperactivité intellectuelle et

motricemotrice  

HyperconformismeHyperconformisme

3) Contexte d’inscription du 3) Contexte d’inscription du troubletrouble

Phase 1 : L’événement déclenchantPhase 1 : L’événement déclenchantDeuil, perte, trauma, agression, déception marquante => Deuil, perte, trauma, agression, déception marquante => signe d’une vulnérabilité narcissique renvoyant à la solidité signe d’une vulnérabilité narcissique renvoyant à la solidité de l’Idéal du Moide l’Idéal du Moi

Phase 2 : JouissancePhase 2 : JouissanceRéussite de la perte de poids : jouissance de la maîtrise. Réussite de la perte de poids : jouissance de la maîtrise. L’entourage fait pression, suppliques multiples renforcent sa L’entourage fait pression, suppliques multiples renforcent sa détermination, ce qui est source de satisfaction c’est le détermination, ce qui est source de satisfaction c’est le contrôle du corps, correspond à un défi procurant une contrôle du corps, correspond à un défi procurant une euphorie euphorie

Phase 3 : RechutePhase 3 : RechuteRetour à l’angoisse, à la dépression larvées.Retour à l’angoisse, à la dépression larvées.Appauvrissement des intérêts, activités stériles et Appauvrissement des intérêts, activités stériles et stéréotypes, anhédonie, isolation marquée.stéréotypes, anhédonie, isolation marquée.Apparition du couplage anorexie-boulimieApparition du couplage anorexie-boulimie

4) Les formes d’anorexie4) Les formes d’anorexie Les Formes mineursLes Formes mineurs sont à 70%, vers 13-14 ans, chez les jeunes sont à 70%, vers 13-14 ans, chez les jeunes

filles uniquement, surviennent après 1 épisode anorectique et se filles uniquement, surviennent après 1 épisode anorectique et se résorbe spontanément.résorbe spontanément.Il subsiste sur le plan psychique avec le processus de Il subsiste sur le plan psychique avec le processus de déplacement : déplacement : tq plaintes somatiques, une tonalité dépressive sous-jacente, des tq plaintes somatiques, une tonalité dépressive sous-jacente, des bizarreries alimentaires bizarreries alimentaires

Formes gravesFormes graves, cachéctisante. Renvoient à ces adolescentes qui , cachéctisante. Renvoient à ces adolescentes qui arrivent en urgence dans les services hospitaliers (réanimation). arrivent en urgence dans les services hospitaliers (réanimation). Mortalité est x= 5 à 7%. Peuvent subsister des séquelles Mortalité est x= 5 à 7%. Peuvent subsister des séquelles irréversibles car les problèmes de dénutrition ont des irréversibles car les problèmes de dénutrition ont des retentissements sur le plan biologique, dentaires, osseux, la retentissements sur le plan biologique, dentaires, osseux, la fécondité.fécondité.

Formes intermédiairesFormes intermédiaires ponctuent l’adolescence, cad anorexie - ponctuent l’adolescence, cad anorexie - entrecoupée de reprise transitoire de poids, soit de crise de entrecoupée de reprise transitoire de poids, soit de crise de boulimie, soit des hospitalisations.boulimie, soit des hospitalisations.

NB: Quelque soit la forme clinique, on est dans NB: Quelque soit la forme clinique, on est dans l’ambivalencel’ambivalence :  : revendication de son autonomie d’autant plus qu’elle se sent revendication de son autonomie d’autant plus qu’elle se sent dépendante. Cette ambivalence alimente la conflictualité : tyrannise dépendante. Cette ambivalence alimente la conflictualité : tyrannise l’entourage. Episode dépressif dès lors que ses objets de contrôle l’entourage. Episode dépressif dès lors que ses objets de contrôle échappe à son emprise, et la confronte à son impuissance : on est échappe à son emprise, et la confronte à son impuissance : on est dans la perte objectale vécue comme une blessure narcissique.dans la perte objectale vécue comme une blessure narcissique.

5) Evolution5) Evolution Concernant la guérisonConcernant la guérison : difficile à affirmer.  : difficile à affirmer.

Processus très long, rarement inférieur à 4 ans. Processus très long, rarement inférieur à 4 ans. Attention à ne pas seulement considérer la triade Attention à ne pas seulement considérer la triade anorexique mais il faut aussi considérer aussi le anorexique mais il faut aussi considérer aussi le fonctionnement mental de l'anorexiquefonctionnement mental de l'anorexique

La mort est estimée La mort est estimée entre 6 et 10 % de décès, entre 6 et 10 % de décès, généralement dû à la dénutrition, à un suicide généralement dû à la dénutrition, à un suicide

Les Rechutes Les Rechutes sont très fréquentes (supérieur à sont très fréquentes (supérieur à 50 % des cas), beaucoup se chronicise, la vie 50 % des cas), beaucoup se chronicise, la vie affective, relationnelle, professionnelle affective, relationnelle, professionnelle s’appauvrit, souvent il y a des épisodes s’appauvrit, souvent il y a des épisodes dépressifs qui apparaissent, parfois il y a des dépressifs qui apparaissent, parfois il y a des phobiesphobies

6) Les facteurs de risques6) Les facteurs de risques Age d’apparition: quand l’anorexie survient au Age d’apparition: quand l’anorexie survient au

début de la puberté le pronostic est favorable, si début de la puberté le pronostic est favorable, si l’apparition est plus tardive, c’est un facteur l’apparition est plus tardive, c’est un facteur défavorable (remaniement psychique installé)défavorable (remaniement psychique installé)

Couplage anorexie et boulimieCouplage anorexie et boulimie Perte de poids sévèrePerte de poids sévère Relations familiales conflictuellesRelations familiales conflictuelles Personne pas coopérative au soin, pas compliante, Personne pas coopérative au soin, pas compliante,

faille de l’alliance thérapeutiquefaille de l’alliance thérapeutique Pathologie présente chez l’un des parentsPathologie présente chez l’un des parents Délai trop important entre le trouble et la prise de Délai trop important entre le trouble et la prise de

soin soin  Banalisation des signes, déni entretenu dans la Banalisation des signes, déni entretenu dans la

famille. famille.

II. Psychopathologie de II. Psychopathologie de l’anorexiel’anorexie

1)1) L’anorexie et sa familleL’anorexie et sa famille BruchBruch (1970) relie l’Anorexie aux premières expériences (1970) relie l’Anorexie aux premières expériences

de nourrissage: un mauvais décryptage dans la demande de nourrissage: un mauvais décryptage dans la demande de l’enfant, la mère manque de s’ajuster en anticipant de de l’enfant, la mère manque de s’ajuster en anticipant de manière erronée les besoins de l’enfant. manière erronée les besoins de l’enfant. CSQ: L’enfant va mal intégrer ses propres sensations, les CSQ: L’enfant va mal intégrer ses propres sensations, les répercussions s’observent au niveau des paramètres répercussions s’observent au niveau des paramètres physiologiques physiologiques perturbation de sa conscience perturbation de sa conscience intéroceptive, dans son rapport à la nourriture le sujet intéroceptive, dans son rapport à la nourriture le sujet exprime des attitudes ambivalentes, perception déformée exprime des attitudes ambivalentes, perception déformée du corps et de son image de soi. du corps et de son image de soi.

Le fonctionnement familial: un manque d’échange affectif, Le fonctionnement familial: un manque d’échange affectif, des comportements alimentaire automatisés, un des comportements alimentaire automatisés, un évitement des conflit ;évitement des conflit ;Dans ce contexte, Ne pas manger constitue une demande Dans ce contexte, Ne pas manger constitue une demande et un refus, Demande d’attention et d’amour et en même et un refus, Demande d’attention et d’amour et en même temps, refus de cette dépendance objectale. temps, refus de cette dépendance objectale.

2) L’anorexique et son corps2) L’anorexique et son corps Hantise de grossir avec un déni de la faim: la minceur est recherchée Hantise de grossir avec un déni de la faim: la minceur est recherchée

comme valeur absoluecomme valeur absolue

Cet ascétisme poursuivit activement incarne bien cette négation des Cet ascétisme poursuivit activement incarne bien cette négation des besoins, de son enveloppe charnelle, de son désir. besoins, de son enveloppe charnelle, de son désir.

Ses critères idéaux sont focalisés sur le corps: le corps idéal, Ses critères idéaux sont focalisés sur le corps: le corps idéal, désincarné, épuré sur lequel se concentre son emprise. Cette prise de désincarné, épuré sur lequel se concentre son emprise. Cette prise de contrôle lui donne un sentiment d’invulnérabilité, une omnipotence qui contrôle lui donne un sentiment d’invulnérabilité, une omnipotence qui laisse entrevoir une jouissance pervertie puisque la satisfaction vient laisse entrevoir une jouissance pervertie puisque la satisfaction vient du refus de manger : du refus de manger : c’est une satisfaction dans la non c’est une satisfaction dans la non satisfaction du besoinsatisfaction du besoin ; la privation devient source de plaisir, on est  ; la privation devient source de plaisir, on est dans le registre du fonctionnement masochiste.dans le registre du fonctionnement masochiste.

Ses centres d’intérêts sont investis de manière régressive : cette Ses centres d’intérêts sont investis de manière régressive : cette centration sur la nourriture et assortit d’un repli sur soi. Ce centration sur la nourriture et assortit d’un repli sur soi. Ce mouvement régressif représente une fuite par rapport au corps mouvement régressif représente une fuite par rapport au corps changeant, par rapport à la sexualité. changeant, par rapport à la sexualité.

C’est un défi lancé à elle-même et à son entourage : l’entourage est C’est un défi lancé à elle-même et à son entourage : l’entourage est spectateur passif et impuissant, à noter que la fonction maternelle est spectateur passif et impuissant, à noter que la fonction maternelle est fortement atteinte (au niveau symbolique dans sa fonction fortement atteinte (au niveau symbolique dans sa fonction nourricière).nourricière).

III. Aspects thérapeutiquesIII. Aspects thérapeutiques 11erer volet de la PEC : hospitalisation+le contrat de poids volet de la PEC : hospitalisation+le contrat de poids

Replacer l’usage de la sonde par rapport au contrat de poids. De cette Replacer l’usage de la sonde par rapport au contrat de poids. De cette sorte, on répond à la violence du refus alimentaire par un contrat, sorte, on répond à la violence du refus alimentaire par un contrat, liantliant, qui la rend active : par ce contrat, on tente de faire « contre-, qui la rend active : par ce contrat, on tente de faire « contre-poids » dans la réalité externe à cette réalité interne de l’adolescente. poids » dans la réalité externe à cette réalité interne de l’adolescente. C’est un cadre qui pose les limites, se substituant symboliquement à C’est un cadre qui pose les limites, se substituant symboliquement à cette confusion dedans/dehors, qui à terme s’avère structurant. cette confusion dedans/dehors, qui à terme s’avère structurant. D’autre part, cette limite est d’autant plus symbolique qu’elle provient D’autre part, cette limite est d’autant plus symbolique qu’elle provient du corps médical. du corps médical. 

   22ndnd volet : la thérapie volet : la thérapie

Les modalités de la psychothérapie sont adaptées soit de manière Les modalités de la psychothérapie sont adaptées soit de manière individuelle, soit groupale (psychodrame): TCC et Psychanalyse.individuelle, soit groupale (psychodrame): TCC et Psychanalyse.

33èmeème volet : le travail avec la famille volet : le travail avec la familleTout on long de l’hospitalisation, les parents sont invités à participer à Tout on long de l’hospitalisation, les parents sont invités à participer à des entretiens individuels ou de type thérapie familiale ou encore des entretiens individuels ou de type thérapie familiale ou encore réunion de parent. Il s’agit de faire circuler la parole entre les parents réunion de parent. Il s’agit de faire circuler la parole entre les parents avec l’aide d’un médiateur : on vise à déculpabiliser les parents face à avec l’aide d’un médiateur : on vise à déculpabiliser les parents face à cette pathologie qui les dépassent, et qui fait vaciller leur fonction cette pathologie qui les dépassent, et qui fait vaciller leur fonction parentale.parentale.Ce dispositif auprès des parents vise à construire une alliance Ce dispositif auprès des parents vise à construire une alliance thérapeutique indispensable au déroulement du traitement. thérapeutique indispensable au déroulement du traitement.