L’ALLAITEMENT MATERNEL

Formation IFSI Janvier 2006

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Le sein est un organe complexe qui se modifie tout au long de la vie d’une femme.

La glande mammaire est une glande exocrine qui peut croître puis régresser en fonction de la période de la vie de la

femme.

Elle n’est fonctionnelle qu’au moment de la lactation

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ANATOMIE DU SEIN

I. SituationLes seins sont placés sur la paroi antérieure du thorax entre le

sternum et la limite antérieure de l’aisselle.Ils s’étendent entre la 3ème et la 7ème côte.Dans certains cas, le tissu glandulaire peut s’étendre jusqu’au

creux de l’aisselle en dehors, le sternum en dedans et l’épigastre en bas

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II. Forme et dimensionLes seins sont à peu près hémisphériques .Leurs formes et leurs dimensions sont très variables et sont

fonction du tissu adipeux. Ils sont +/- symétriques et séparés de la paroi par le sillon mammaire.

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III. AspectAréole ou auréole :surface pigmentée d’un diamètre variable de 2 à 6 cm. Elle prend une couleur brune durant la grossesse

Mamelon situé sur la partie centraleTubercules de Montgomeryou de Morgani, glandes sébacées rendent la surface de l’aréole inégale

•Le mamelon mesure 1 cm de hauteur, sa surface est arrondie et parcourue de petits pertuis qui sont les orifices galactophores au nombre de 10 à 20. Le mamelon peut être rentré, il est dit « ombiliqué ».

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IV- Structure du sein

1. Le revêtement cutané

La peau du sein est formé de l’épiderme et du derme profond.L’aréole a la peau fine, élastique, peu kératinisée, pigmentée,

à laquelle adhère le muscle aréolaire.

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Récepteurs à l’étirement

Récepteurs à la douleur

Fibres circulairesFibres longitudinales

} Muscle aréolaire

Glandes de Montgomery

Mamelon

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Ces particularités déterminent des fonctions particulières du mamelon et de l’aréole.

• Signal pour l’enfant par:sa couleur (pigmentation)sa chaleur (vascularisation)son odeur : gl. Sébacées de Montgomery

• Caractère érectile grâce au muscle aréolaire (permet étirement jusqu’à 200%)

• Récepteurs à l’étirement donne le signal de la libération des hormones de la lactation.

• Récepteurs à la douleur, signal une mauvaise position ou une mauvaise succion.

• Lubrifiant par le sébum des glandes sébacées.

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Muscle grand pectoral

Fascia superficialis

Tissu conjonctif fibreux

Tissu graisseux

Canal galactophore ou lactifère

Pores galactophores+

=Tissu glandulaire

lobule

lobe

2. Contenu du sein

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La glande mammaire repose, en arrière sur le m. pectoral et en arr. et latéralement sur le m. grand dentelé.

Le sein contient:du tissu conjonctif qui le soutientdu tissu glandulaire qui produit et excrète le laitdu tissu adipeux qui forme le volume du sein et

protège la glandedes nerfs des vaisseaux sanguinsdes vaisseaux lymphatiques

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3.La glande mammaire

Elle est divisée en 10 à 20 lobes indépendants et présente un aspect en grappe avec des subdivisions dites lobules, la division la plus petite étant l’alvéole ou acinus.

Chaque lobe possède un canal lactifère ou galactophore dans lequel se jettent les canaux venant des lobules.

Les canaux galactophores sont en nombre égal aux lobes. A leur extrémité, ils s’évasent en ampoule, les sinus ou ampoules galactophores (mais notion remise en cause).Ces canaux débouchent sur des pores galactophores.

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4. Structure histologique de l’acinusL’acinus est la structure élémentaire de la glande mammaire

et l’unité de production du lait. Elle est constituée de cellules sécrétrices, les lactocytes répartis en 1 seule couche autour de la lumière dans laquelle va s’écouler le lait fabriqué.

La membrane cellulaire possède de nombreux récepteurs hormonaux. Elle est extrêmement fine ce qui permet des échanges rapides et intenses.

Les lactocytes sont en liaison étroite avec 1 réseau de capillaires qui va apporter les nutriments.

Les acini sont entourées de cellules myoépithéliales (moteur de l’éjection), et de lymphocytes (apportent les Ac).

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Unité de base de la glande mammaire

15L’acinus ou alvéole vue en coupe

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5. Vascularisation

Les nutriments sont apportés par un lassis de vaisseaux très dense, qui forme 1 véritable éponge en post-partum immédiat.

Artérielle: par l’artère mammaire interne et par l’artère axillaire

Veineuse: réseau veineux dit « de Haller », la veine mammaire interne et la veine axillaire

lymphatique

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V Embryologie et évolution de la glande mammaire

In-utéroIl existe une ébauche de la glande mammaire pour les 2 sexes.

Chez le garçon, cette évolution sera bloquée par la testostérone.

La glande mammaire est issue de 2 épaississements de l’ectoderme formant des crêtes, sur lesquelles apparaissent des ébauches indépendantes et par paires, qui formeront les mamelons. La plupart disparaissent. Mais certains peuvent persister sur la ligne mammaire dite ligne de lait ou queue de Spencer et forment les seins surnuméraires, parfois sans mamelon.

A ce stade, la glande est formée de 10 à 20 bourgeonnements épithéliaux qui se creusent d’un canal.

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A la naissanceLa croissance est faible jusqu’à la puberté

A la pubertéLa croissance s’accélère sous l’influence hormonale

A chaque cycle menstruelIl existe une croissance des canaux dans la 2ème partie du

cycle sous l’effet de la progestérone

Durant la grossesseLes extrémités borgnes des canaux s’élargissent en ampoules

creuses et forment les acini. Formation des cellules sécrétrices s’entourant de vaisseaux sanguins et lymphatiques. Vers le 5ème mois, le sein est prêt.

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Pendant la lactationLe volume des seins augmente du fait de l’augmentation du

volume sanguin, de la sécrétion et du développement du tissu glandulaire. Augmentation des récepteurs hormonaux maxi les 1ers jours.

Arrêt de la lactationLes alvéoles involuent, le tissu glandulaire s’atrophie et est

remplacé par du tissu conjonctif. Il persiste quelques alvéoles.

A la ménopauseAtrophie du tissu glandulaire, des canaux lactifères et

partiellement du tissu adipeux.

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PHYSIOLOGIE DE LA LACTATION

Le contrôle de la synthèse, de la sécrétion et de l’éjection du lait est complexe. De nombreux éléments de ces différentes étapes restent encore inconnus.

Une certitude existe: la production de lait dépend essentiellement de la succion de l’enfant bien plus que des facteurs maternels. Mais cette succion doit pouvoir s’exercer sans restriction.

Deux niveaux de contrôle interviennent dans la lactation:endocrine (par l’intermédiaire de la

prolactine et de l’ocytocine)autocrine (à l’intérieur de la glande)

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I Les hormones entrant en jeu dans la lactation

1.Hormones stéroïdes

Elles sont :• liposolubles• transportées dans le sang par des protéines de transport• elles n’ont pas besoin de récepteurs pour pénétrer dans la

celluleCe sont la progestérone et l’œstrogène entre autres.

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2.Hormones peptidiques

Elles sont:• Stockées dans les glandes• Sécrétées sur demande• HydrosolublesElles circulent donc librement dans la circulation sanguine .

Mais elles ont besoin d’un récepteur pour rentrer dans la cellule.

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Hormones hypothalamiques

• Ocytocine: stockée dans l’hypophyse et sécrétée à la demande.

• Prolactin inhibiting factor (PIF), hormone frénatrice de la sécrétion de prolactine, qui elle-même est régulée par la Dopamine.

Hormones hypophysaires

• Prolactine qui globalement agit en stimulant la synthèse du lait

• ACTH, TSH, FSH, LH

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Hormones thyroïdiennesC’est l’insuline qui est sécrétée par le pancréas et qui

intervient dans la différenciation tissulaire et la croissance.

L’hormone lactogène placentaire (HPL), qui a 1 structure voisine de la prolactine.Elle est fabriquée par le placenta, elle disparaît donc à la délivrance. Elle bloque les récepteurs à la prolactine.

Ces différentes hormones vont intervenir aux différents stades de croissance de la glande mammaire.

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II La régulation endocrine

1.La prolactine: sa sécrétion

• Elle est sécrétée au niveau du lobe antérieur de l’hypophyse.

• Son taux augmente pendant la grossesse et il reste élevé après l’accouchement

• Pendant la grossesse son action est empêchée par la progestérone et l’HPL

• Sa sécrétion est provoquée par la succion du bébé

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La succion stimule les récepteurs hormonaux de l’aréole

envoie l’info à l’hypothalamus

où est inhibé le PIF

permet la libération de la prolactine dans l’antéhypophyse, puis dans la circulation sanguine

La prolactine atteint les récepteurs externes du lactocyte où elle active la synthèse du lait.

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• La réponse de la prolactine ne dépend pas de l’environnement.

• Le nombre de récepteurs augmentent avec la fréquence des tétées.

• Le volume de lait produit est plus en rapport avec le nombre de ces récepteurs qu’avec le taux sérique de la prolactine.

• La libération de la prolactine se fait sous forme de pic de sécrétion provoqué par chaque tétée.

• Le dosage est maxi 45 mn après la tétée.

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• Le taux est maxi en fin de nuit (tt de nuit ++)

• Le taux augmente lorsque les 2 seins sont stimulés en même temps( cas des jumeaux ou tire-lait avec double set )

• Son taux diminue au cours de la lactation sans devenir nul. Il persiste des pics à chaque tétée.

• Son taux élevé tend à bloquer la fonction ovarienne. Ce phénomène est corrélé avec la fréquence, la durée des tt, l’âge de l’enfant < 6 mois, les compléments =0

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2. La prolactine: ses actions

• Participe au développement mammaire, pendant la grossesse dvp des canaux alvéolaires) et pdt la puberté (dvp lobulo-alvéolaire et différenciation des lactocytes.

• Agit sur la fabrication du lait. Elle favorise en particulier lasynthèse de la caséine.

• Freine la production en bloquant la fonction ovarienne.

• Agit sur la croissance et le développement.

• Hormone du maternage, de l’antistress.

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• A un effet sur le comportement.

• A une action sur le sommeil de la mère, passage au sommeil profond + rapide, + réparateur.

Un mot sur le PIF (Prolactin Inhibiting Factor)Il est régulé par un neurotransmetteur: la Dopamine.Il existe des substances qui agissent sur la Dopamine

en la renforçant: Bromocryptine (Parlodel)La Cabergoline: Dostinex

en l’inhibant: Dompéridone: Motilium

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3. L’ocytocine permet l’éjection du lait.

• Sa sécrétion se fait au niveau de l’hypothalamus

• Elle est transférée dans la post-hypophyse par le système porte hypophysaire.

• C’est une sécrétion pulsatile, 1à 10 pulse pour 10 mn.

• Il peut y avoir un délai plus ou moins variable entre la stimulation du mamelon et l’éjection. Avec le temps le réflexe peut devenir conditionné au contact voire, aux pleurs, à la vue du bébé ou en y pensant.

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• Sa sécrétion est stimulée par le stress ou toutes stimulations négatives en raison des influences corticales.

• Sa sécrétion diminue avec l’alcool, opiacés

• L’ocytocine facilite la libération de la prolactine

• Elle a une action sur les fibres musculaires de l’utérus dont elle favorise l’involution. D’où l’importance des tétés précoces pour prévenir les hémorragies.

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Succion du bébé

stimule les récepteurs aréolaires

Les récepteurs envoie info à l’hypothalamus

Libération de l’ocytocine

Transport dans la circulation

Stimulation des récepteurs des cellules myoépithéliales

Contraction des acini

Éjection du lait

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III La régulation autocrine

• Plusieurs phénomènes ont laissé penser que l’action de la prolactine n’est pas seule à réguler la production du lait.

pas de corrélation entre taux de prolactine et quantité de lait.

certaines femmes ne donnent qu’un seul sein, même lorsque l’autre est normal

• L’action sur la prolactine est modifiée par un mécanisme local.

• Ce mécanisme est un rétro-contrôle négatif:+ l’alvéole est pleine,+ la sécrétion freine+on vide l’alvéole, + elle se remplit.

D’où l’importance de la vidange du sein.

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• Les travaux de Peter Hartmann ont pu démontrer ces phénomènes. Il a ainsi mis à jour la notion de capacité de stockage du sein, ainsi que d’autres paramètres de mesure.

vitesse de remplissagedegré de remplissage

qui sont inversement proportionnel.

• La synthèse du lait est régulée de façon indépendante entre chaque sein.

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• Le mécanisme-grâce au FIL: Feed Back Inhibitor of Lactation: petite

protéine du lactosérum.-elle s’accumule dans les alvéoles-elle inhibe la liaison protéine/récepteurs

• Conséquence-ce contrôle permet de répondre au mieux à la

demande de l’enfant et de limiter les dépenses énergétiques de la mère

-elle répond à l’efficacité et à la fréquence des tétées-si baisse de lait c’est qu’il y a un mauvais transfert

(bébé tête mal ou peu, sein mal vidangé, sécrétion diminue).

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-on peut augmenter la sécrétion en augmentant la fréquence et l’efficacité.

-si capacité de stockage faible, le nombre de tétée sera supérieur.

-si grande capacité, les tétées pourront être plus espacées, mais les tétées peuvent être moins riches du fait que le bébé ne tête que le début de tétée, donc que du lactose.

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IV Regard sur l’acinus

Véritable usine à produire du lait. Elle possède:

le matériel cellulaire (permet le passage des différents éléments, de façon direct ou par exocytose)

les enzymes (transformation)

les relations vasculaires (apport des nutriments)

une membrane spécifique (la liaison intercellulaire est variable, perméable ou imperméable/période de lactation)

un système de régulation sous influence hormonale

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Les composants du lait

-l’eau, les ions, les vitamines sont transférées sans modification

-le lactose est transféré à partir du glucose sanguin

-les protéines sont synthétisées à partir des acides aminés da sang, sauf la caséine qui est spécifique du lait, synthèse active par la prolactine

les lipides sont sécrétés en dernier à partir des graisse maternelles. Leur taux a la variation la plus importante.

+ l’alvéole se vide, + le taux augmente (variation de 1% à 12% ) on peut comparer l’acinus à 1 éponge.

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RESUME DES ETAPES DE LA LACTATION1.Lactogénèse 1

- du milieu de la grossesse (15-20 SA) à la naissance (2-3j)- la synthèse du lait est freinée par la progestérone et

l’HLP

2.Lactogénèse 2: induction de la lactation- de la « montée de lait » ou plénitude mammaire, +/- 4 j- provoquée par la chute de la progestérone - période où on peut bloquer avec la Bromocryptine- augmentation du volume du lait- modification des sécrétions lactées, modification du

colostrum en lait de transition- lactose ++ , - de sodium

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3.Lactogénèse 3 ou galactopoïèse: entretien de la lactation- production du lait mature- dure tant que du lait est extrait- peut durer 3/4 ans (vu 7ans)

4.Sevrage- arrêt de la production par diminution puis arrêt de la

vidange des seins- le lait devient plus salé, car ouverture des jonctions

intercellulaires

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LES CONDITIONS POUR UN BON DEMARRAGE

Pour que le transfert du lait soit optimal, deux processus doivent être mis en présence:

- expulsion active du lait grâce à une production suffisante et grâce à un réflexe d’éjection efficace.

- succion efficace du NnéPour favoriser cela , il faut encourager la cohabitation maman- bébé. On constate alors

- une augmentation de la prévalence de l’allaitement, - un meilleur établissement du lien mère-enfant, - une meilleur qualité des soins donnés à l’enfant.

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1. La cohabitation mère-enfant

Elle va permettre à la maman d’observer les signes d’éveil du bébé qui sont nombreux.

- globes oculaires en mouvement sous les paupières- ouverture de la bouche- protusion de la langue+/- émission de salive- changement dans la position du corps- main portée à la bouche

La cohabitation doit être expliquée aux futures mères, ainsi que leurs avantages. La nuit: tt facilitée, réendormissement plus facile, taux de prolactine plus élevé…

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2. L’allaitement sans restriction- de fréquence - de durée

Informer les mères sur la variation de fréquence et de durée. Chaque dyade mère-bébé est différente. Aider les mères à repérer les bébés qui ont fini de téter ( bébé lâche le sein tout seul,s’assoupit). Pas de rigidité, pas de montre.

Limiter les tétées peut entraîner:- insuffisance de prise pondérale- ictère physiologique plus important- risque d’engorgement plus important- risque de production lactée insuffisante et

non adaptée aux besoins de l’enfant

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3. Une bonne technique de succionDifférents réflexes sont nécessaires pour une succion nutritive

efficace- déglutition apparaît dès la 11ème SA- succion 24ème SA- succion déglutition dès la 32ème SA- succion déglutition respiration dès la 37ème SA- fouissement 37ème SA

Technique• Le bébé ouvre grand la bouche.• La langue s’avance au-dessus de l’arcade inférieure, en

gouttière

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• Elle effectue un mouvement péristaltique, ondulatoire de la pointe à la base. Mouvement puissant qui prend toute l’aréole et stimule les récepteurs, permet l’étirement du mamelon jusqu’à la jonction du palais dur et du palais mou.

• De plus la langue et les mâchoires créent une compression (pression +) sur les sinus lactifères flux d’éjection

la capture du sein par les lèvres crée 1 étanchéité buccale ou dépression (pression -) permet le maintien du sein dans la bouche et facilite la progression du lait

• Puis pause lors de la déglutition.• A chaque déglutition le bébé respire

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En pratique: succion nutritive• Au début de la tétée, plusieurs succions réflexe

d’éjection, temps très variable d’une mère à l’autre• Puis: 1 succion /1déglutition• Pour finir , retour au ratio 3,4 succion/1 déglutition• Puis bébé lâche le sein

Succion non nutritive se passe différemmentSuccion que le bébé réclame pour s’apaiser:

+sieurs salves et peu ou pas de déglutition 6/1

53Déroulement de la succion au sein

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4. Les bonnes positions : quelques règles

• Alignement dans l’axe de l’oreille, l’épaule et la hanche• Installation confortable de la mère et de l’enfant pas de

traction sur le mamelon• Visage de l’enfant face au seinChaque mère va pouvoir imaginer des positions différentes,

mais il faut savoir les guider

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Position en Madone Position couchée

Position en ballon de rugby Position en Madone inversée

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5.Les signes cliniques d’une bonne prise de sein

• Éveil calme• Nez et menton dans le sein• tête légèrement défléchie• Bouche grande ouverte• Lèvres largement retroussées• Langue en gouttière sous le mamelon et qui recouvre les

gencives• Mouvement visible au niveau des muscles oraux faciaux• Déglutition est audible

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Bébé au sein

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6. Sensations éprouvées par la mère

• Flux ressenti+/-intensément• Sensation de picotement, de chaleur, de tension mammaire• Sensation de soif• Assouplissement des seins en fin de tt• Lait jaillit au sein non tt• Détente, endormissement• Contractions utérines, digestives dues à l’ocytocine

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LES INDICATEURS D’UN BEBE BIEN NOURRI

I Les sortiesS’il y a entrée, il y a des sorties: garantie d’un transfert de lait

efficace

~ Les urines- abondantes- claires et diluées- 5,6 couches par jour ( poids+/- 30 g )

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~ les selles- évacuation du méconium dans les

48h00 de vie. Le colostrum a des propriétés laxatives.Le méconium sera évacuer d’autant plus vite, que le bébé sera nourrit rapidement.

- 2 à 3 selles par jour, jaune d’or granuleuses et liquides 1 mois . Puis le nombre de selles par jour diminue.

- des selles granuleuses et verdâtre signent un apport de lait riche en lactose. Ce sont des Nnés qui ne vont pas au bout de la tt, qui n’ingèrent pas de graisses. (c’est le cas quand production abondante prise de poids limite voire chute)

- si méco > 48h00 apport de lait insuffisant, risque d’ictère par réabsorption de la bilirubine contenue dans le méconium.

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III Signes subjectifs du bébé

• Peau saine, élastique, colorée• Enfant éveillé actif• Bonne interaction maman/bébé• S’endort paisiblement

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II La croissance pondérale- les 3 premiers jours, perte de poids (doit être < 10%)

Si >10% il faut s’inquiéter.- puis prise pondérale 115 à 225g /sem 3-4 mois

85 à 140g/sem 4-6 mois40 à 85g/sem 12 mois

Les courbes de poids (de Sempé, faite en 1953) sont basées sur des poids de bébés nourris au biberon.

Les bébés au sein sont: les trois 1ers mois au-dessus de la courbeà partir du 3ème mois passe en-dessous de la courbe,

souvent prise pour une baisse de production de lait

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Pas besoin d’ouvrir grand la bouche, langue ne ressort pasle lait s’écoule tout seul du bib

le bébé appuie verticalement avec ses 2 gencives, bébé déglutie avec mouvement vers le haut et non pas d ’avant en

arrièremusculature buccale peu développée

éviter bib et sucette, cela peut compromettre l’allaitement

TETEE AU BIBERON ET SUCETTE

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Bébé au sein Bébé au biberon

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LES DIFFICULTES

1.L’engorgement

C’est une stase veineuse et lymphatique qui entraîne un œdème

• Ce peut être une congestion des 1ers jours• sera éviter si tt à la demande

et si tt fréquentesTraitement - massage aréolaire

- drainage lymphatique par la ttt- froid entre les tt

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2. Les mastites ou lymphangites- inflammation du sein qui peut évoluer vers

l’infection- dues à une stase lactée(engorgement, tt peu

fréquentes) ou infection (lésion du mamelon)- c’est une inflammation localisée, touchant le plus

souvent les 2 seins, douloureuse, augmentation de la chaleur locale, accompagnée de fièvre

Ttt: - drainage ++ de la zone en positionnant le menton, ou le nez du bébé du côté atteint

- ttt douleurs et t° élevée - repos ++- antibiothérapie+/-

Doit passer en 24-48h00

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3. Les mamelons douloureux ou crevasses

- à distinguer de la sensibilité- causes : mauvaise succion ou position

frein de langue court-ttt: repositionnement

lait sur le mameloncrème lanoline purifiéeprendre en compte la douleur

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4. Canal lactifère bouchéSignes qui se rapprochent de ceux de la mastite, mais pas de

fièvre.

5. Mycose• Sensation de picotement, aiguille dans l’aréole, douleur pouvant irradiée dans l’épaule.• Ttt la mère et l’enfant

6. Abcès : complication de la mastite• Antibiotique• Incision ou drainage chirurgical• Poursuite de l’allaitement sauf si sein atteint en zone péri-

aréolaire• Tire-lait

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LES AVANTAGES DE L’ALLAITEMENT MATERNEL

L’OMS conseille 6 mois d’allaitement maternel exclusif, puis AM avec introduction progressive d’aliments jusqu’à 2 ans

• Facteurs protecteurs des AC• Prévention des infections (ORL, gastro-intestinales• Prévention des allergies• Prévention du diabète (protéine du LV)• Obésité

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• Effet cardio-vasculairePAcholestérolémie

• Développement cognitif : QIPerformances scolaires

• Développement des structures faciales: mal occlusions

• Développement des cavités nasales

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Chez la mère• Hémorragies du pp: carence martial• Espacement des naissances• Perte de poids plus rapide• Cancers du sein avant la ménopause, et des ovaires• Fracture du fémur: 2FOIS –• Relation mère /enfant

Tous ces effets sont dose- dépendant

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UN MOT SUR LE RYTHME DU BEBE ET DE SA MERE

• Les 2 heures qui suivent la naissance le bébé a un état d’éveil très important qu’il ne retrouvera pas avant longtemps. Réflexe de fouissement ++. I l peut trouver le sein tout seul. Réflexe de succion++

favoriser le peau à peau au maximum après la naissance, avec mise au sein:

-facilite la 1ère tt-régulation thermique -contribue au bien-être et au calme du bébé-colonisation de la flore microbienne familiale-renforce le lien-régule la perte de poids

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• Puis bébé s’endort pour au moins 4-5 h00• Profiter de tous les d’éveil favoriser la cohabitation• En général, bébé dort profondément la 1ère nuit, mais

maman dort peu, car émotions++• J1: le nombre des tt augmente avec le temps d’éveil• 2ème nuit bébé se réveille souvent, alors que maman

dormirait profondément • Importance d’expliquer ces rythmes pour mieux les faire

accepter par la mère• Chaque enfant a 1 rythme de sommeil et veille différent• Les fins d’après-midi, les bébés sont+ agités avec des

mères + fatiguées (visites) mères + angoisséesinformer: rassureportage

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Et papa dans tout çà ?

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