interÊt de l’allaitement maternel chez le premature
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INTERÊT DE L’ALLAITEMENT MATERNEL CHEZ LE PREMATURE. Dr S. FOURNIER-FAVRE – Service du Professeur JC PICAUD (CHU Montpellier). Composition du lait maternel. Protéines. Teneur de 8 à 12 g/l : Inférieure à celle des autres mammifères. Mais adaptée au nourrisson : Absorption parfaite. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
INTERÊT DE L’ALLAITEMENT MATERNEL CHEZ LE PREMATURE
Dr S. FOURNIER-FAVRE – Service du Professeur JC PICAUD (CHU Montpellier)
Composition du lait maternel
Protéines
• Teneur de 8 à 12 g/l :
– Inférieure à celle des autres mammifères.
– Mais adaptée au nourrisson :
• Absorption parfaite.
• Profil adapté des acides aminés.
• Protéines adaptées :
– Micelles de caséines plus petites.
– 60% de protéines solubles.
Vidange gastrique plus
rapide
Protéines
• Parmi les protéines solubles :
– Immunoglobulines (Ig A sécrétoires++).
– Lactoferrines.
– Lysozyme.
– Bétadéfensine 1.
– Enzymes (Lipase SSB).
– Facteurs de croissance (action trophique).
– Cytokines pro et anti-inflammatoires.
Lipides
• Teneur en lipides :– 35 g/l proche de celle du lait de vache.
– Mais coefficient d’absorption des graisses très supérieur :• 80% contre 60% dans les premiers jours.
• 95% contre 80% à trois mois.
– Grâce à :• Une lipase (SSB) contenue dans le lait.
• Structure des triglycérides.
• Richesse en cholestérol :– Membranes, précurseur hormonal, développement
cérébral.
• Richesse en AGPI :– Maturation cérébrale et rétinienne.
Glucides / Oligosaccharides
• Lait de vache :
– 100% lactose.
• Lait de femme :
– 75 g/l de glucides :
• 63 g de lactose.
• 12 g d’oligosaccharides.
Prébiotiques = Mise en place flore intestinale en favorisant les bifidobéctéries (Bifidobacterium Bifidum)
Intérêt de l’allaitement maternel
Allaitement MaternelLait de mère
Renforcement du lien mère-enfant
Diminution du risque d’ECUN
Acide Gras PolyInsaturés
(AGPI)
Flore intestinale
Don de lait personnalisé
Don de lait cru
Un aliment évolutif
• Avec l’âge gestationnel:
– Lait de femme accouchant prématurément plus riche en AGPI.
• Avec le temps:
– Colostrum puis lait « mature ».
• Avec la tétée :
– En cours de tétée, enrichissement en graisses et micelles de caséine.
Don de lait personnalisé d’une mère à son enfant
hospitalisé
Circulaire du 16 décembre 1997
• Sérologies :– Mêmes exigences que pour le don anonyme :
AC-VHC, VIH1, VIH2 et Ag HBs avant toute administration de lait
– Mais HTLV1 et 2: seulement population à risque (Caraibes, Afrique noire Japon, Asie Sud-Est)
• Information :– Personnel unité néonatologie :
• informe la mère (recueil, transport lait), • mère peut garder lait recueilli dans
réfrigérateur 24h puis le congeler
Lait donné à l’enfant dans un délai < 12 h
Si respect des conditions d’hygiène pendant le recueil et le transport (chaîne du froid)
Possibilité de don direct sans contrôles bactériologiques ni pasteurisation préalable
Lait ne doit pas être mélangé au lait d’autres mères.
Lait donné à l’enfant dans un délai 12 h
Contrôles bactériologiques
Conforme
Pasteurisation à basse températurePuis refroidissement rapide
Contrôle bactériologique à H48
Destruction Conservation max 48h à +4°CAu-delà congélation à –18°C
Non Conforme
Destruction
+ -
Traitement du lait et effets sur ses propriétés
• Propriétés nutritionnelles :– Destruction de la lipase SSB.– Moins bonne digestion des graisses.
Traitement du lait et effets sur ses propriétés
• Propriétés immunologiques :– Destruction des agents anti-infectieux.– Par la pasteurisation et la congélation.
Temps/Durée
Ig A (%) Lactoferrine (%) Lyzozyme (%)
72°C / 15 sec 67 27 67
62,5°C / 5 min 77 59 96
56°C / 15 min 90 91 100
Lawrence 2005
Don de lait cru et risques pour le
prématuré
Fragilité du prématuré
• Nombreuses expositions à des agents pathogènes:
– Bactériens (S. epidermidis, S. aureus …).
– Viraux (CMV, HBV, HCV, HIV, HTLV …)
• Passage transplacentaire des anticorps :
– Essentiellement après 28 SA.
– Protection passive de l’enfant à terme.
« Immuno-déficience » du prématuré.
Risque d’infection à CMV
Infection à CMV
• Infection congénitale :
– 0,5 – 2% des enfants de mère CMV .
– Atteintes neurologiques et séquelles sensorielles (surdité).
• Contamination du prématuré :– Transfusion
(exceptionnel).– Lait maternel :
• Jusqu’à 96 % des mères séropositives pour le CMV excrètent du CMV dans le lait (PCR).
En pratique toutes les mères CMV excrètent du CMV
Infection à CMV post-natale chez le prématuré
• Signes cliniques :
– Tableau d’infection grave (« sepsis-like »).
– Hépatomégalie.
– Pneumopathie.
– Thrombopénie.
– Neutropénie.
• Conséquences à long terme ???
Cinétique de l’excrétion dans le lait
• Excrétion possible de J1 à 9 mois après l’accouchement.
• Le plus souvent 3 à 4 mois.• Pic entre 3 et 5 semaines.
Attention à la méthode de détection :
La recherche d’ADN par PCR est beaucoup plus sensible que la culture virale.
S. Croly-Labourdette et al, Transmission du cytomégalovirus par le lait maternel cru aux enfants prématurés : étude épidémiologique pilote. Archives de pédiatrie 13 (2006) 1015-1021
Evaluation of Cytomegalovirus Infections Transmitted via Breast Milk in Preterm Infants With a Real-Time Polymerase Chain Reaction Assay
Ayako Yasuda et al
2003;111;1333-1336 Pediatrics
DOI: 10.1542/peds.111.6.1333
Infection à CMV post-natale chez le prématuré
• Maschmann J, Hamprecht. K, Dietz K et alCytomegalovirus infection of extremely low-birth weight infants via breast milk.Clin Infect Dis. 2001 Dec 15;33(12):1998-2003. – Enfants de moins de 32 SA et de moins de
1500 grammes.– 87 enfants « exposés » au CMV via le lait de
mère.– 33 enfants infectés (38%).– Sur les 33 enfants infectés 16 avec signes
cliniques (48,5 %).
• Pas de contre-indication systématique au don direct chez les femmes CMV ayant un enfant prématuré.
•Evaluer le rapport risque / bénéfice: Evaluer le rapport risque / bénéfice:
–Acceptation du risqueAcceptation du risque : don de lait cru. : don de lait cru.
–Refus du risqueRefus du risque : destruction CMV (congélation : destruction CMV (congélation 3 jours à – 20°C).3 jours à – 20°C).
–En fonction de la situation:En fonction de la situation:
•Mesures de destruction systématique du CMV Mesures de destruction systématique du CMV chez les enfants de < 32 SA et/ou < 1500 g .chez les enfants de < 32 SA et/ou < 1500 g .
Risque d’infection bactérienne
• Possibilité de transmission :– De Staph Aureus sans symptomatologie
maternelle.– De transmission de germes potentiellement
pathogènes sans infection de l’enfant (Staph epi, Staph aureus …)
• Incidence ? Conséquences ?
Lait de mère enrichi
• En cas d’utilisation exclusive de lait de mère non enrichi chez les prématurés de très faible poids de naissance :– Vitesse de croissance réduite.– « Déficits » nutritionnels possibles.
Schanler 1999, 2001
• Concernent essentiellement :
– Les protéines.
– Le sodium :
• Concentration baisse avec la lactation MAIS besoins restent élevés.
– Phosphore, Calcium :
• Besoins très importants et concentration insuffisante dans le lait de mère.
• De plus, restriction hydrique éventuelle aggravant la carence calorique.
• Intérêt de l’enrichissement :– Plus de calories dans moins de volume.– Correction des « insuffisances » d’apport.
• Deux précautions :– Attention à l’osmolarité.– Introduction des protéines de lait de
vache partiellement hydrolysées.
Surveillance de la tolérance.
CONCLUSION
« BREAST IS BEST »
• Mais en connaissant les risques potentiels.
• Notamment concernant la transmission du CMV.
• Pour donner la possibilité aux mamans d’un allaitement dans les meilleurs conditions de sécurité.
• Conformité :
– Flore aérobie 106 / ml.
– Staphylocoques dorés 104 / ml.
• Pasteurisation à basse température :
– Si 104 bactéries / ml 58°C 60 min.
– Si 105bactéries / ml 63°C 30 min.