l’infertilité inexpliquée gynazur2017 · • en terme de tg/tn fiv meilleure queiiu + cc ou iiu...
TRANSCRIPT
L’infertilitéinexpliquéeApprocheactuelleselon
«l’EvidenceBaseMedicine »
Khaled MahmoudCentre de Médecine de la Reproduction et de Diagnostic Prénatal
Clinique la ROSE Tunis-TunisieAntibes
28-30juin2017
Absencedeconflitsd’intérêt
L’infertilitéestditeinexpliquéelorsqueaucuneétiologien’apuêtreidentifiée
Situationinconfortable….PourleMédecin
• Malousousdiagnostiquée?Nécessitedemeilleurstestsouplusdetests
• Indétectable?Impossibleàcomprendre
• Subfertilité ?Attendreplus
Pourlecouple
•Compétencemédecin?•Malchance,Fatalité• Frustration
SituationMalvécueetgénératricededésespoirPasdecauses=pasdetraitement?
Définition:lapluscommunémentutilisée:PracticeCommitteeoftheASRM,2006&ESHREguidelines
• Absencedeconceptionaprès1anderapportssexuelsnonprotégés
• Après6moissifemmeâgée>35ans.
• Etsilesinvestigationsstandards– Testsd’ovulation– Evaluationdestrompes– Analysedusperme……..Sontnormales
25– 30%
Maiscettedéfinitionsuscitebeaucoupdecommentaires!!??
Délaide1an?VanGeloven HR2012:suivide7860couples,38centres- 2002à2004:conceptionnaturelle
Infertiles:47%
FertilesSubfertiles
4ans53%
Limitesdesinvestigationsstandards:Plusieursétapesimportantesquiinterviennentdansleprocessusdelafertiliténesontpasévaluées
- UneHSGnormale≠absenced’anomaliespelviennes:10à56%deFxPositifsetFxNégatifs
-Trompesperméables≠Trompesfonctionnelles
- AbsencedemanifestationscliniquesetradiologiquessiEndométriose1-2ouadhérences+
Placedel’explorationendoscopique??
Alnaby etal,Fertil Steril 2016
423patientesavecinfertilitéinexpliquée
205
3xIAC
ICSI
218
Cœlioscopie
Tx CumdeGClinAprès1an
164:expliquée:75,3%54Demeurent inexpliquée:24,7%
nG TG
EndométrioseMinimeoulégère/68cas
38 55.8%
Endométriosemodéréeousévère/36 cas
1438.9%
Adhérences/33cas18
54.5%
Atteintestubaires/27cas
6 22.2%
Inexpliquées/54cas 8 14.8%
86/20541.9%
IAC:12.6%ICSI:29.26%
84/21838.53%
OHSS:3Gmultiples:13FC:6
GEU:2
DeCiccoS,ArchGynecolObstet.2017Feb
49,4%expliquées:lésions+
:InexpliquéeschancedeGrossessespontanéex2.96
OR:2.96(95%1.43-6.11)P<0.01
• L’infertilité est qualifiée d’inexpliquée lorsqueaucune cause n’a été mise en évidence par lebilan initial. Pour plusieurs auteurslhystéroscopie couplée à la cœlioscopie sontutiles et l’infertilité serait alors qualifiéed’idiopathique lorsque celles ci ne découvrentaucune pathologie significative
ASRM,ESHRE,CNGOF:nerecommandentpasl’hystéro-cœlioscopiesiHSGnormaledanslecadred’uneinfertilitéinexpliquée
!!!???
Ce« distingo »subtilequipermettraitd’avoirunedéfinitionplushomogènepourlesétudesnefaitpasl’objetd’unconsensus
Limitesdesinvestigationsstandards: ??…
Fonctionovarienne:Ovulation…..DQClinique,Echographie,Hormones?
ÉvaluationdelaROparAMHROélevée=hyperfertilité ???
ROfaible=baissedelafertilité???• PatientesOPK
ROélevéemaishypofertiles
• Chezlespatientesjeunes
AMHbasse≠
Féconditébasse
Fécondité
Âgefemme
Nbre Follicules/Ovocytes
Âgefemme
Déclindelaféconditéavecl’âgedelafemme
Lasubfertilité liéeàl’âgeconstitueraitungroupeparticulier???
Le déclin de la fécondité lié à l’âge de la femme pose un vrai dilemme1. Puisque expliqué physiologiquement on ne devrait pas le considérer
comme infertilité inexpliquée2. Mathématiquement il faudrait attendre une longue période pour
l’inclure dans les infertilités inexpliquées si pas de grossesse3. Or dans la pratique il est recommandé de débuter le traitement assez
rapidement et de ne pas attendre longtemps.
LeridonHR2004 Gleicher HR2006
Limitesdesinvestigationsstandards:??…
L’HSG(Fauxpositifsetfauxnégatifs)Trompesperméables≠Trompesfonctionnelles
Fonctionovarienne…..Clinique,Echographie,Hormones?
Spermogramme:valeurprédictivefaibleWangand,2014Anomaliesgénétiques,épigénétiques ….
Implantationembryonnaire:absencedetestvalide
Anomaliesdefécondation,declivageembryonnaire,inconnues???
FautilinclureleséchecsrépétésaprèsFIV/ICSI?
L’infertilitéinexpliquée:entitétrèshétérogènequienglobe toutcequirestecommecausescachéesquandlebilandepremièreintentionn’ariendétecté
Subfertiles
Fauxnégatifsaprèsexamensdepremièreintention
Nondétectablesparexamensdepremièreintention
Causesinconnues
Subfertiles liéesàl’âgedelafemme
Expectative
inductiondel’ovulation
IIU
FIV/ICSI
Surquelsfacteursonsebase?
Âgedelafemme
Duréeinfertilité
Typeinfertilité
ModèledeHunault,HR2004www.freya.nl
Ø30Pronosticdéfavorable
Modèlesdeprédictiondeconception
Autresmodèlesdeprédiction1. VanDer Steeg ,HR2007(http://www.freya.nl/probability.php)2. JohannesLancet20023. VanGeloven HumReprod 20124. HansenFS2016
3facteurspronostiques
1. Âgedelafemme
2. Duréeinfertilité
3. Antécédentdeconception
HansenK.RFertil Steril;June 2017- étudesur900couples/12sitescliniques
Touslesautresparamètres:AMH,styledevie,BMIetc…:pasdevaleurprédictive
V
Sélectiondespatientes
1.BonpronosticScorefavorable
• Infertilité<2ans
• Âge<35ans• ATCDde
conception
2.Pronostic
DéfavorableScoredéfavorable
• Infertilité>2-3ans
• Âge:35-38ans
3.Femme>38ans
infertilitéInexpliquéeavecsouventdiminutiondelaRO
Sélectiondespatientes
1.BonpronosticScorefavorable
• Infertilité<2ans
• Âge<35ans• ATCDde
conception
2.Pronostic
DéfavorableScoredéfavorable
• Infertilité>2-3ans
• Âge:35-38ans
3.Femme>38ans
infertilitéInexpliquéeavecsouventdiminutiondelaRO
CouplesavecbonpronosticInfertilité<2ans,ÂgeF<35ans,ATCDdeconceptionF
ModèledeprédictiondeHunault <30%à1an
Expectative IO IIU FIV
Bhattacharya BMJ2008après6mois
16% 13%
Steures Lancet2006après6mois
27% 23%
BrandesHR2011 55.9% 42.3% 62.8%
Kersten HR2015après6moisaprès1an
31.2%40.5%
27.8%42.4%
CouplesavecbonpronosticInfertilité<2ans,ÂgeF<35ans,ATCDdeconceptionF
• Permetdesélectionnerlesvraiesinfertilitésetépargneuntraitementàunebonneproportiondepatientes
• Maisilfautsavoirfairepatienterlesimpatientes
L’expectativeBonpronosticInvivo
BonpronosticInfertilité<2ans,ÂgeF<35ans,
ATCDdeconceptionF
ASRM+Certainspayseuropéens1. Expectativepdt 6moisà1an+conseils(augmenterlafréquencedesrapportssexuels+bonnehygiènedevie)2.3xIIUFIVNICE2013Expectativepdt 2ansFIV????????--- RévisionversIIUpuisFIV
??Consensus
DesSociétéssavantes
Sélectiondespatientes
1.BonpronosticScorefavorable
• Infertilité<2ans
• Âge<35ans• ATCDde
conception
2.Pronostic
DéfavorableScoredéfavorable
• Infertilité>2-3ans
• Âge:35-38ans
3.Femme>38ans
infertilitéInexpliquéeavecsouventdiminutiondelaRO
CoupleavecpronosticdéfavorableInfertilité>2ans,âge:35– 38ans
IIUouFIV
CoupleavecpronosticdéfavorableScoredeHunault >30
Infertilité>2ans,âge:35– 38ans
05101520253035404550
IUI IUI+SO IVF
3741
46
LBR
N.M.vandenBoogaard HRU2014
NS
3cyclesIIU+COS
1cycleFIV
OR
Goverde;2000 24.4% 24.2% NS
Custers;2011 21% 24%SET NS
Nandi; 2017SLBLBOHSS
24.728.70
31.133.93.7
1.31.3
CoupleavecpronosticdéfavorableInfertilité>2ans,âge:35– 38ans
3cyclesd’IIU+OS=1cycledeFIV
3à4IIU
FIV
PronosticdéfavorableInfertilité>2ans,âge:35– 38ans
Absencedeconsensus
FIV
Absencedepreuveenfaveurdel’uneoul’autreapproche
HansenK.RFertil Steril;June 2017- étudesur900couples/12sitescliniques
Touslesautresparamètres:AMH,styledevie,BMIetc…:pasdevaleurprédictive
V
Analyseducoût/EnfantnévivantIIU+SO FIV
Coût /cycle 700$ 3200$
Nbre decycles 210 99
Coûttotal 147000$ 316000$
Nbre d’enfantsnés
18 30
coût:/enfant né 8.166,66 $ 10.560,00 $
Ratio 1:1.3NS
Nandietal;Fertil Steril.June 2017
Analyseducoût/Patiente(Tunisie)
IIU +SO FIV1cycle
TGCCoût
10,2%200Euros
32,3 %1200Euros
3cyclesTGCCoût
26,7 %600EurosRatio:1:2
Sélectiondespatientes
1.BonpronosticScorefavorable
• Infertilité<2ans
• Âge<35ans• ATCDde
conception
2.Pronostic
DéfavorableScoredéfavorable
• Infertilité>2-3ans
• Âge:35-38ans
3.Femme>38ans
infertilitéInexpliquéeavecsouventdiminutiondelaRO
Femmesdeplusque38ans
TGC TN
CC/IUI 21.5 15.7
FSH/IUI 17.3 13.5
FIVimmédiate 49 31.4
Clinicalpregnancyandlivebirthratespercouple,byrandomizationassignmentforthefirsttwotreatmentcycles
Arandomizedclinicaltrialtodetermineoptimalinfertility
treatmentinoldercouples:theFortyandOverTreatmentTrial(FORT-T)
Goldman,MandalFertil Steril 2014
PourlesfemmesâgéesavecinfertilitéinexpliquéelameilleureattitudeestlaFIVimmédiate
• Danstouslescas,FIVmeilleurequeExpectativeouIIUsansSO• EntermedeTG/TNFIVmeilleureque IIU+CCouIIU+Gonado• EncaséchecIIU+CC:FIVmeilleurequeIIU+Gonado
Pandian Z2012
L’infertilitéinexpliquéeestuneEntitétrèshétérogène
Estdifficileàanalysercarlesétudescomparativessonttrèshétérogènes
hétérogènes,flouesetparfoisnonappliquéesEx:NICEguidelines2012(expectativex2anspuisFIV:16%recommandentlaFIVen1ère ligne,30%nesuiventpaslesguidelinesetsontenattentedepreuveFrance: IIUrecommandée(gradeA)siInfertilitéInexpMAIS????
Sur- traitementdesfemmes???
Approchegraduelle
Approcheaccélérée
2approches….Enpratique
Infertilitéinexpliquée:approchethérapeutique
<35ans 35-38ans >38ans
<2ans >2ans
1.Expectative6-12mois
2. Gonado+IIUx3– 6cycles
3. FIV
>1an
1.Gonado+IIUx3cycles
2. FIV
SiRONormale1.Gonado+IIU
x2cycles
2. FIV
SiRObasse
FIV
Approchegraduelle
‒Moinsagressive‒Moinsderisques
•Grossessesmultiples•OHSS•Complicationsdurecueilovo•Aneuploïdies
‒Moinscouteuse‒Plusdetemps‒Poidsdesenfants/FIV
Approcheaccélérée
‒Moinsdestress‒Résultatplusrapide‒Moinsdecyclesdetraitement‒FamilleNombreuse/femmeâgée
Approchegraduelle
‒ Tauxdefécondité/cycle§ CC/IIU:3.4-8.8% chezlesjeunesfemmes
Utilemaisinsuffisancedepreuve
§ Gonado/IIU:9-18%Efficacemais33%deGM(10%Triplets)
§ Expectative:3.8%
Approcheaccélérée
‒ TN/Cycle:37.5%§ GG:27.9§ GT:<1%
ASRMPracticeFertil Steril 2006 SARTUSIVFdatabase 2012
1. eSET :12.8%RisquedeGM=02. Antagoniste:risqued’OHSS3. Vitrification:
• amélioreleschances(cumulation)
OPR/fresh ET:50.9%vs78%frozenETShapiroetalFS2011
• FaiblepoidsN:OR:1.46
Conclusion:StratégiePersonnalisée1. Evaluationminutieusedeschancesdechaquecouple
–Évaluerleschancesdeconceptionnaturelleenutilisantunmodèledeprédictionindividuelle–Tenircomptedupronostic:âgeetduréed’infertilité–Tenircomptedesrisques/complications–TenircompteducoupleVécu,« Urgencespsychologiques »–TenircompteduCoût– leschancedegrossessedevraientêtreexpriméesnonpasparcyclemaisplutôtentermedetauxcumulésurunepériode
2.Convenird’unplandetraitement– Expectative/Traitements« doux »pourlescouplesdebonpronostic– PMA/FIVpourlesmoinsbonpronosticoupourdesrésultatsplusrapides
Mercipourvotre
attention