Investiguation et traitement de l’infertilité

Quoi de neuf?

Dr Serge ROUSSEAU

Obstétricien - gynécologueMicrochirurgienSpécialiste de la médecine de reproductionCHUM – Université de MONTRÉAL

Investiguation et traitement de l’infertilité

Quoi de neuf?

Définitions•Infertilité•Subfertilité

Bilan de base de l’infertilité1980 2010

• Insufflation tubaire• Test postcoïtal (TPC)• Biopsie de

l’endomètre• Laparoscopie

+ Hystéroscopie + dilatation et curetage

• FSH 3e jour• Progestérone

plasmatique

• «Distracteurs»

• Spermogramme• TSH et prolactine• Cultures cervicales (Chlamydia Trachomatis, gonocoque)• Hystérosalpingographie

RéférencesThe American Fertility Society (1980): How to organise a basic study of the infertile coupleWorld Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)

Rappel des causes d’infertilité féminine

•Cervicale (sténose, infection, conisation,...)•Utérine (malformation, fibrome, synéchies,

endométrite)•Ovulatoire (ovaires polykystiques,

hyperprolactinémie hypothyroïdie, ménopause précoce)

•Tubopéritonéale (pathologies des trompes, endométriose, iatrogènes)

•Inexpliquée

Rappel des causes d’infertilité masculine

• Obstruction (infection)• Varicocèle• Virale (oreillons)• Hormonale (hypothyroïdie, insuffisance

hypophysaire, hyperprolactinémie)• Génétique (malformation, dysgénésie

gonadique)• Immunologique (autoanticorps)• Iatrogène (chirurgie, chimio, toxiques,

environnement)• Inexpliquée

Spermogramme•Petit volume / gros volume•Oligo térato asthéno spermie•Agglutination des

spermatozoïdes•Azoospermie•Globules blancs

RéférencesWorld Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)

Commentaires

•Chez la femme▫Facteur cervical▫± facteur utérin (pas de biopsie)▫± facteur tubopéritonéal (pas de laparoscopie pour

endométriose asymptomatique)

•Chez l’homme▫Peu d’investigation clinique, sauf spermogramme

Conséquences▫Surestimation de l’infertilité inexpliquée (30% vs. 5%)▫Sousestimation de l’infertilité multifactorielle (60%)

Causes qui n’apparaissent plus dans la liste des diagnostics en 2010:

RéférencesRousseau S. et al. The Expectancy of Pregnancy for «Normal» Infertile Couples. Fertil Steril 1983;40:768-772 Nelson H.P. , Adamson G.D. Effective empiric treatment of infertitlity. Sexuality Reproduction & Menopause, 2006;4:48-51

Commentaires (suite)• Causes infectieuses (chroniques actives)

Mal investiguées chez la femme Non investiguées chez l’hommeOr ≈ 60% des couples infertiles ont une histoire suggestive d’infections

• Réintérêt récent de la recherche bactériologique face aux échecs

de traitements d’avortement à répétition de stimulation + insémination d’IVFDépistage du CT dans le sperme, du CT par PCR, du mycoplasma h. et

uréaplasma u. dans le colDosage des Ac IgA, IgG, IgM spécifiques

Sans préoccupations pour le polymicrobisme potentiel

Références• Al-Mously N. et al. Real Time PCR showw that density centrifugation does not always remove CT from human semen. Fertil Steril 2009;92:1606-1615• Dietrich W. et al. Multiple site sampling does not increase the sensitivity of CT detection in infertility patients. Fertil Steril 2010;93:68-71• Jaslow C.R. et al. Diagnostic factors identified in 1020 women with 2 vs. 3 or more recurrent pregnancy losses. Fertil Steril 2010;93:1234-1243

Les «distracteurs» au niveau des tests biologiques

•Dosages sériés d’oestradiol sérique•Dosage d’inhibine•Dosage d’hormone antimüllerienneDans l’endométriose:•Dosage du CA 125•Recherche de gènes candidats (Hox A10 et

A11, αVβ3 integrin)•Bilan auto-immun•Dosage de l’endometrial bleeding factor

(EBAF), etc.Références• Giudice L.C. Endometriosis N Engl J Med 2010;362:2389-2398

Les «distracteurs»au niveau investigation radiologique

•Écho / ultrason 3D pour le décompte des follicules

•Écho doppler transvaginale et transrectale

•Hystérosonographie de contraste•IRM pelvien

Les «distracteurs»au niveau thérapeutique

•Chirurgie par robotique

RéférencesRogers A., Falcone T. et al. Tubal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy. 2007;109: 1375-1380

Qu’est-ce qu’on a perdu au niveau thérapeutique ?•Chez la femme: Ø traitement anti-

infectieux des causes▫Cervicales▫Utérines▫tuboperitoniales

Parallèlement disparition progressive de la microchirurgie

•Chez l’homme: partenaire non vu la plupart du temps, donc non traité

Qu’est-ce qu’on a gagné au niveau thérapeutique ?• Chez la femme

Inducteurs de l’ovulation Clomifène (per os) + insémination in utero (IUI) Gonadotrophine (sc/im) + IUI

Chirurgie par laparoscopie (laser) Embolisation des fibromes IVF

• Chez l’homme Nouvelle technologie de la reproduction (ICSI)

injection intracytoplasmique de spermatozoïde dans le follicule, avec fertilisation in vitro et réimplantation utérine

Statistiques comme "distracteurs"

•Fréquence de l’infertilité•Résultats des traitements •Taux cumulatif de grossesses (extrapolation sans

données probantes)▫nombre de grossesses par cycle de

stimulation ▫nombre d’enfants nés de ces traitements (à

terme, prématurés, avec des malformations ou par grossesses multiples)

19808.5%46%

201015%40 à 46%

Statistiques comme "distracteurs“ (suite)•Évolution des grossesses suivant la cause

médicale– 5 à 10% de fausses couches

chirurgicale – 20% de fausses couches– 7.5% de GEU

Qu’est-ce qui n’apparait pas dans les statistiques ?•Le nombre de femmes avec un enfant

vivant en bonne santé•Le nombre de femmes ayant eu une 2e

grossesse•Les abandons et les échecs

En résumé• De véritables progrès scientifiques et

technologiques• Manque de rigueur clinique

▫Examen complet de la femme remplacé par un questionnaire rempli en salle d’attente

▫l’homme n’est pas examiné, son spermogramme s’il est normal, lui sert de "représentation"

▫Régression dans la recherche des causes d’infertilité

• 20% des grossesses en dehors de tout traitementLe grand oublié: la prévention de l’infertilité