prise en charge de l’infertilité chez les patientes...

HOPITAUX UNIVERSITAIRES

LA PITIE SALPETRIERE -CHARLES FOIX

DR LAETITIA JACQUESSON

SERVICE PR TOURAINE

LA PITIÉ SALPÉTRIÊRE

Prise en charge de l’infertilitéchez les patientes atteintes de

maladies rares

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Femmes et Maladies rares et fertilité



Déficit en 21 hydroxylase



Physiopathologie de l’infertilité

Excès d’androgènes

Excès de progestérone

Le désir de grossesse? Chirurgie de reconstruction

Facteurs psychologiques



physiopathologie

Excès des androgènes Feed back négatif par aromatisation en E2 sur neurones à

GnRH,

Troubles de la folliculogénèse en agissant sur AR de CG



Androgènes et ovaires

Données chez l’animal Rongeurs les androgènes induisent une atrésie folliculaire

Primates : augmentation des follicules en croissance, prolifération des C granulosa et thèque, diminution de l’apoptose ( Vendola 1999)

Corrélation positive entre Rcp FSh et taux androgènes ( Weill 1999)

Données chez l’humain ( Grynberg et al RBO 2010)

112 patientes FMT

98 avec cycle réguliers

Tt pdt 3.7 ans ( 2-9)

Ovariectomie:Aspect OPK



déficit en 21 hydroxylase :Excès d’androgènes

Responsable d’un OPK Oui:50% (Deawailly D. Semin Repod Med 2002, Witxhel J Ped Ad Gy 2011, Azziz

R JCEM 1994)

Non : similaire à la population générale (Claahsen Van Der Griten J ped Endoc Metab 2006)

Si hirsutisme Taux d’AMH équivalent

(8.12/5.34/3.32/4.43) Oncul et Al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.



Déficit en 21 hydroxylase : Excès de progestérone

Participation au frein Gnrh Trouble de la pulsatilité

LH (Bachelot A. Eur J Endoc 2012)

Pertube La croissance

endométriale

La sécrétion des C endocervicales



Déficit en 21 hydroxylase et fertilité

FC: pronostic dépend de la sévérité du bloc

Troubles des règles fréquents (Mulaikal 1987, Bachelot 2007

Premawardhana 1997)

Perte de sel 30 à 68%

Virilisante pure 30 à 75%

Taux de grossesse 29% (Krone Nils JCEM 2013 Bachelot A 2007)

0 à 12.5% si perte de sel Finkielstain JCEM 2012

50% si virilisante pure

59% n’ont pas essayé d’être enceinte (80% si Gp null Krone N JCEM 2013)



Bloc en 21 hydroxylase et fertilité

FNC (Bidet et al JCEM 2010 )

Cohorte rétro 190 Femmes

12% ont cs infertilité

141 naissances dont 41.1% sous GC

10% tt inducteur

Tx de grossesses cumulés à 1 an: 75.9%

Mais tx de FCS 19%



Bloc en 21 hydroxylase et traitement d’infertilité

Équilibrer le bloc

restaurer des cycles ovulatoires

Diminuer le risque de FCS

6 vs 25 % Moran C JCEM 2006

4.8 vs 19% Bidet JCEM 2010

Induction de l’ovulation

Pas d’études

10-15% ont eu du clomid (Moran C JCEM 2006 Bidet M JCEM 2010)

FIV

Aucune étude

Qualité ovo? Capacité implantatoire?

Penser au conseil génétique

Risque de virilisation



Insuffisance ovarienne prématurée



IOP

Définition: aménorrhée survenant avant l’âge de 40 ans

FSH, LH élevées

Estradiol bas

Fréquence: Etude italienne sur 15 253 femmes agées de plus de 55ans sur l’âge se

survenue de la ménopause

Avant 40 ans: 1.8%

Entre 40-45 ans 7.1%

BJOG 2003 110:59-63



Physiopathologie

Diminution du stock de follicules primordiaux Atm

Accélération de l’atrésie folliculaire Chimiothérapie/radiothérapie

Turner/ FMR1

APECED/Galactosémie

Arrêt de la maturation folliculaire Anomalie du Rcpt FSh/FOXL2/BMP15



IOP et grossesse

Facteurs prédictifs (Bidet M 2011)

Aménorrhée secondaire, présence de follicules à l’échographie

Histoire familiale d’IOP, Tx d’estradiol et d’inhibine B

Pas de lien avec l’AMH

Intervention thérapeutique Induction

Néo ovogénèse

Don d’ovocyte

Préservation



IOP, estrogènes et grossesse

Hypothèse:restaurer une sensibilité des follicules à la FSH Estradiol (Taylor 1996)

37 patientes IOP (AI /II, Caryo): estradiol 2mg 6sem vs absence de traitement

13 ovulations ds le groupe E2 11 ds le groupe ss tt, 2 grossesses (1ds chaque groupe)

EE (Tartagni 2007)

50 patientes randomisées EE 0.05x3/j vs placébo 15J FSH 200 UI Déclenchement et soutien de la phase lutéale 32% d’ovulation et 4 grossesses FSH< 15 au démarrage



IOP, analogue de la GnRH et stimulation

Hypothèse:restaurer une sensibilité des follicules à la FSH Analogue

Agoniste 23 patientes IOP, cross over Ag GnRH+THS/ placébo + THS (Nelson

1992)

Pas de différence ovulation/ grossesse 30 patientes randomisées (Van Kesteren 1995)

Pas de différence: ovulation/ grossesse

Antagoniste (Check JH 2008)

1 seul case report



IOP et corticoïdes

Hypothèse:correction de facteurs auto immuns de l’IOP

Peu d’études randomisées 36 patientes:

Déxa 9mg vs placebo 8j puis stimulation 300UIhMG dès J5 10j: aucune ovulation (Van Kesteren 1999)

58 patientes IOP (Badawy 2007)

randomisées Déxa 6mg/j+déca 3mg+ 300 UI hMG vs placebo+déca3mg+ hMG: 6 ovulations ( 20.7%) vs 3 (10.3%), 2 grossesses (6.8%)



IOP et DHEA

Hypothèse: Androgènes circulant diminués chez les IOP

Rôle des androgènes dans le recrutement follicule primaire

Peu d’études: pas randomisée (Mamas 2009)

DHEA 50mg/j pendant 4 mois

Augmentation du nombre d’ovulation et grossesse

Groupe contrôle?



IOP et traitement d’infertilité

Peu d’études randomisées

Groupe IOP très hétérogène

Effet thérapeutique: discutable

Grossesse spontanée= grossesse sous traitement 3 à5% (17% des formes fluctuantes)

Rappel en don: 50%/ transfert



Néo ovogénèse chez adulte: est-ce possible?



Néo ovogénèse chez l’adulte?

Travaux de Tilly 2004 /Jonhson 2005

Atrésie folliculaire chez la souris

Existence de cellules germinales primordiales

Souris stérilisée par cyclophosphamide et busulfan

Réapparition de follicules après greffe

Non confirmé par d’autres équipes

WANG (Ovarian Club 2013)

Modèle animal utilisant un gène suicide transitoire de Stra8 (gène activé uniquement au moment de l’entrée en méiose des spermatogonies et des ovogonies)

en 21 j perte de 1582 ovocytes,

à la réactivation :récupération



Pourquoi effet de l’âge ovarien si OGC existent? Même étude à des âges différents

2/3 mois 1582 nouveau ovo

5/6 mois 608

10 mois 0

Mais il y a plus d’OCS à 10/15 mois: perte de leur fonctionnalité de régénération du pool avec l’âge



CONCLUSION

Les femmes atteintes de maladies rares Ont plus de risques d’être infertiles

Ont besoin d’une prise en charge multidisciplinaire Maintenir l’équilibre de leur maladie pendant les traitements

d’infertilité et la grossesse

Prendre en compte les interférences de leur maladies avec les traitements d’infertilité

Préserver leur fertilité



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