L’écho-endoscopie (EE) digestive

Atelier pratique, durée 60 minutes

Etienne Désilets, MD, FRCPC

17 octobre 2015

Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux:

• identifier les modalités et les indications actuelles de l'écho-endoscopie;

• perfectionner son rôle infirmier en écho-endoscopie lors de la réalisation d’une ponction sous écho-endoscopie (EUS-FNA) ou d’un geste thérapeutique

Divulgation de conflits d’intérêt potentiels

• Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur, je déclare avoir agi comme :

Affiliation Compagnie Durée

PI Roche 2014-2015

Conférencier Boston Scientific 2015

Comité aviseur Abbvie 2015

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Engagement moral

• lui signaler toute indication non approuvée; • utiliser les noms génériques; • utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu’ils

sont disponibles; • indiquer les améliorations en valeur absolue

(et non uniquement en valeur relative).

Je m’engage auprès de l’auditoire à :

Le principe de l’EE • On capte l’écho

d’ondes acoustiques haute fréquences

• On ne voit pas à travers l’air et l’os

• Plus l’image est de qualité, moins on voit en profondeur

Les endoscopes • Radial: vue 360 degrés, utilité

diagnostique seulement, mieux pour les lésions oesophagiennes et pour les petites lésions sous-muqueuses

• Linéaire: vue 180 degrés, mieux pour la queue du pancréas, FNA, interventionnelle (gros canal opérateur)

Les endoscopes

• Ballonet gonflable à l’eau à l’extrémité

• Valves à deux fonctions

• Aspiration + dégonfler le ballon

• Air + gonfler le ballon

Les indications

Biliaire Pancréas Luminal Autre Dx Tx

CDL Cancers Ca oeso Ganglions et surrénales Drainages

Cancers Kystes Ca estomac HTP Neurolyse

Vésicule Pancréatite chronique Ca rectum Fonctionnel R-V

Pancréatite idiopathique TSM Anastomoses

bilio-digestives

La préparation

• Patient souvent référé directement (n’a pas vu le spécialiste)

• Cesser anticoagulant et antiplaquettaire sauf ASA

• À jeun 4-6h avant l’examen

• Décubitus latéral gauche

• Antibioprophylaxie: ponction kystes et transrectales

La sédation

Sédation plus profonde qu’une gastroscopie

• Niveau d’inconfort plus important (taille du scope, durée, multiples passages et boucle gastrique)

• Sédation comparable à une coloscopie ou une CPRE (Fentanyl, midazolam, propofol, etc.)

• Considérer une intubation préalable pour les actes thérapeutiques à risque d’aspiration

L’examen diagnostique

Étapes qui vont varier selon l’opérateur

• Évaluation de la pathologie principale

• Évaluations des autres structures et organes visibles par stations

• Ponction à l’aiguille si nécessaire

Les stations

Non-exclusives et dynamiques, peuvent varier selon l’opérateur…

• Transduodénale (D2)

• Transbulbaire

• Transgastrique

• Transoesophagien (médiastin)

Duodénum et Bulbe

Estomac

Oesophage/médiastin

Les 5 couches

La ponction à l’aiguille fine

Présentateur

Commentaires de présentation

Les 3 tailles d’aiguille et le modèle procure de Cook

Utilité

• Permet une analyse cytologique de la lésion ponctionnée

• Permet parfois l’analyse histologique (cytobloc)

• Possibilité de drainer des liquides pour analyse (kystes, ascite)

• Précision diagnostique: 88% en cancer du pancréas

Rôle infirmier • Avant:

• Préparation de l’aiguille (taille, stylet ou non)

• Pendant:

• Immobilité et confort du patient

• Après:

• Recueille du prélèvement (différentes méthodes)

Présentateur

Commentaires de présentation

aiguilles en boites et pré-emballées, identifiées selon leur tailles

Présentateur

Commentaires de présentation

Parler du manche de l’aiguille: stylet 2 molettes ajustables: en bas pour la longueur de la gaine et en haut pour le frein piston pour faire sortir l’aiguille

Présentateur

Commentaires de présentation

zoom sur le manche de l’aiguille le stylet piston la molette de sécurité

Présentateur

Commentaires de présentation

zoom sur l’extrémité de l’aiguille la gaine l’aiguille capacité de l’érecteur de l’endoscope

Les controverses…

• Utilisation d’un mandrin (stylet) ou pas

• L’aspiration: oui/non? sec ou wet succion?

• Les tailles et types d’aiguilles

• Nombre de passes et types de passes

• Cytologie sur lame ou médium liquide

Préparation cytologie

L’EE thérapeutique

La neurolyse coeliaque

• Destruction du plexus coeliaque avec injection d’alcool absolue

• Chez les douleurs réfractaires au traitement antalgique des cancers pancréatiques

• Écho-endoscope linéaire

Les drainages • Drainage de pseudokystes pancréatiques, fuites post-opératoires,

abcès, vésicule biliaire, etc.

• Débridement de collections nécrotiques possible

• Diverses techniques, même principe

• Ponction à l’aiguille 19G et dilatation du trajet sur guide

• Ponction directe au cystostome 10Fr

• Largage de prothèses double queues-de-cochon

Les rendez-vous • Lors d’un échec de cannulation

profonde du cholédoque en CPRE

• Ponction du cholédoque par voie transbulbaire ou transduodénale et insertion d’un fil guide qu’on pousse au travers la papille à rebours pour le récupérer ensuite avec le duodénoscope et faciliter la cannulation

Les anastomoses bilio-digestives

Les extras • Élastographie • Contraste

Les complications et risques Risque Taux de complications

Perforation 0,03-0,15% Pancréatite post-FNA 0,85-2,0% Infection - Bactériémie transitoire 0-6% - Sepsis 0,2-0,6% Hémorragie post-FNA - Léger intraluminal <4% - Léger extraluminal 1,3 % - Léger intrakystique 6 % Métastase sur trajet case reports Péritonite biliaire case report Pneumopéritoine case report

Exemples vidéos

Messages clés

• L’EE digestive: plusieurs indications, deux types d’endoscopes (linéaires > radial)

• Permet la ponction écho-guidée avec l’aide du personnel infirmier

• L’EE interventionnelle ou thérapeutique comprend la neurolyse coeliaque, les drainages de collections, les RV et les anastomoses bilio-digestives