DUCCINI Ambre

DAGOUX Hajar 1° S3

SABEUR Ania

Santé et Bien-Être :La tuberculose est-elle un

marqueur d’inégalités sociales ?

Année 2012 / 2013

Sommaire

I. Les caractéristiques de la tuberculose…...…….p.1 à 7

A. Origine et transmission………………………………………………..p.1

B. Les symptômes aux différentes échelles…………………….p.2 à 3

Au niveau de l’organisme…………………………………….….p.2 Au niveau de la cellule……………………………...……………p.3

C. Les traitements……………………………………………………………p.4

D. Prévention…………………………………………………………….…p.5 à 6

E. Historique……………………………………………………...……………p.7

II. La tuberculose aux différentes échelle……..p.8 à 11

A. Dans le monde………………………………………………...……….p.8 à 9

B. En France……………………………………………………….…….p.10 à 11

III. La tuberculose : Un fléau social, marqueur d’inégalités………………………………………………………………....p.12 à 13

IV. Entretien avec le Docteur Mimari………..………p.14

Bibliographie…………………………………………….……………………p.15

I. Les caractéristiques de la tuberculose

Il existe deux types de localisation de la tuberculose :

Les localisations pulmonaires : ce sont les plus fréquentes (90% des cas) et les plus dangereuses épidémiologiquement, car ce sont elles qui permettent la transmission du bacille.

Les tuberculoses extra-pulmonaires : pouvant atteindre le rein, les os et les articulations, l'appareil digestif, le cerveau et la moelle épinière, ou bien tout le corps. Leur traitement est le même que celui de la tuberculose pulmonaire.

Sur la radiographie de droite nous pouvons observer des liaisons pulmonaires très distinctes.

Radiographie de tuberculose pulmonaire

Source   : http://www.futura-sciences.com

A. Origine et transmission

La tuberculose est une infection bactérienne pouvant toucher de nombreux organes. La bactérie responsable de la tuberculose humaine est le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) appartenant à la famille des mycobactéries. Cette maladie est extrêmement contagieuse. Cet agent infectieux est transmis par voie aérienne, via des gouttelettes contaminées par la bactérie en suspension dans l'air, provenant des malades. En effet, lorsque les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire toussent, éternuent ou crachent, elles projettent les germes de la tuberculose dans l’air. Il suffit d’en inhaler seulement quelques-uns pour être infecté. Chez les personnes infectées par le bacille tuberculeux, le risque de développer la maladie au cours de l’existence est de 10%.

Les facteurs qui multiplient les risques de développer la maladie sont :

l’alcoolisme, le tabagisme passif ou actif, la malnutrition, la sous-nutrition ou le diabète,

le déficit immunitaire lié à une maladie (infection du VIH - un tiers des 34 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde sont infectées par le bacille tuberculeux) ou à un traitement (chimiothérapie).

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B. Les symptômes aux différentes échelles

Au niveau de l’organisme

Les symptômes au niveau de l’organisme chez un individu sont une fièvre persistante, une toux récurrente accompagnée, parfois de crachat de sang, des douleurs dans la poitrine, une

perte de poids du à un manque d’appétit ainsi que des sueurs nocturnes. De plus, des infections pulmonaires sont aussi très courantes. Les bacilles de Koch se multiplient et

forment un premier foyer d’infection. Dans un grand nombre de cas le foyer est détruit par le système immunitaire (90%). Cependant, dans le cas d’un déficit immunitaire le bacille peut

alors envahir une partie des poumons ou gagner d’autres organes par voie sanguine. Les tissus voisins sont infectés, ce qui engendre la nécrose des organes.

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Au niveau de la cellule

La bactérie responsable de la tuberculose humaine est le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) appartenant à la famille des mycobactéries.

Bacille de Koch apparaît légèrement incurvé, aux extrémités arrondies   : Coloration de Ziehl- Neelsen.

Source   : http://www.oocities.org

Lors de la primo-infection les plus petites particules tuberculeuses pénètrent au niveau des alvéoles pulmonaires. Les bacilles vont se multiplier dans les macrophages (cellules du système immunitaire). Ces dernières ne peuvent pas empêcher cette prolifération si elles n’ont jamais étaient en contact avec les bacilles.

Source   : http://www.medicalorama.com/encyclopedie/9847 3

C. Les traitements

Il y a 50 ans, aucun médicament ne permettait de soigner la tuberculose. Aujourd'hui, une association d'antibiotiques est utilisée pour traiter les tuberculeux, mais le traitement doit être suivi au minimum 6 mois (et jusqu'à 2 ans). Les différents traitements antituberculeux sont :

L'isoniazide : antibiotique antituberculeux de base dans le traitement des tuberculoses, est obtenu par synthèse et administré par voie buccale.

La rifampicine : antibiotique antituberculeux majeur, est actif sur les bacilles de Koch intra et extra cellulaires.

Le pyrazinamide : puissant antituberculeux L'éthambutol : antibiotique antituberculeux, est obtenu par synthèse et administré par

voie buccale. Il est bactériostatique c'est-à-dire qu’il arrête la multiplication des bactéries mais sans les détruire.

De plus, la streptomycine est un antibiotique qui n'est plus utilisé en France mais peut encore être trouvé dans d’autre pays. Cependant, son emploi est limité à cause de sa toxicité pour le

nerf auditif.Schéma thérapeutique chez l’adulte.

Source   : http://www.oocities.org

La tuberculose est classée dans les maladies de longue durée et est par conséquent très coûteuses : elle donne droit à une prise en charge à 100% par la sécurité sociale. L'OMS

(organisation mondiale de la santé) estime que d'un point de vue de santé publique, un traitement incomplet ou

mal suivi est pire que pas de traitement du tout. En effet, un traitement mal suivi n'élimine

pas l'infection, mais peut provoquer chez le malade l'apparition de bacilles résistants aux antibiotiques Aujourd’hui il existe des souches résistantes à au moins un des principaux antituberculeux et parfois à

tous ces médicaments. Cela est du à la mauvaise application du traitement et

rend donc plus complexe l’administration des soins chez les individus malades.

4D. Prévention

L’OMS (organisation mondiale de la santé) assure six fonctions essentielles dans sa lutte contre la tuberculose :

Jouer un rôle directeur au niveau mondial sur les questions essentielles concernant la tuberculose.

Mettre au point des politiques, des stratégies et des normes reposant sur des données factuelles pour la prévention, les soins et la lutte contre la tuberculose et suivre leur mise en œuvre.

Fournir un soutien technique aux États Membres, jouer le rôle de catalyseur du changement et mettre en place des capacités durables.

Suivre la situation mondiale en matière de tuberculose et évaluer les progrès accomplis dans les soins de la maladie, la lutte contre celle-ci et son financement.

Concevoir le programme de recherche contre la tuberculose et stimuler la production, la traduction et la diffusion des connaissances dignes d’intérêt.

Faciliter la constitution de partenariats pour agir contre la tuberculose et participer à ceux-ci.

La prévention de la tuberculose repose principalement sur la vaccination par le BCG

(Bacille de Calmette et Guérin). On peut l’illustrer avec l’affiche ci-contre de prévention (source :

http://www.ch-verdun.fr).

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La vaccination était obligatoire en France à l’âge de six ans, mais ne l’est plus désormais sauf pour les enfants à risque, c'est-à-dire :

En Ile de France (première région plus touchée par la tuberculose) et en Guyane (deuxième région la plus atteinte),

Les enfants nés dans les pays concernés par des épidémies de tuberculose (Afrique subsaharienne, Asie.),

Ceux contact avec des adultes venant de ces pays, Les enfants dont les parents ou autres membres de la famille ont été touchés par la

tuberculose, Ceux qui vivent dans des conditions de précarité importante.

Le BCG stimule la mémoire du système immunitaire sans entraîner la maladie, apprend à l'organisme à reconnaître

l'infection et à s'en protéger. L'efficacité de ce vaccin n'est pas totale. Bien qu'il soit très utile pour prévenir les formes graves de la maladie chez les jeunes enfants (entre 80% et

90% d'efficacité), il ne protège les adultes que dans un cas sur deux. Il ne permet donc pas d'empêcher la transmission de la maladie et d'enrayer l'épidémie mondiale. La recherche de nouveaux vaccins contre la tuberculose est active, mais ce ne sont seulement que des essais

cliniques.

Pour limiter les épidémies en France, l’Etat met en place l’éviction scolaire jusqu'à présentation d'un certificat médical attestant de la négativation  des examens bactériologiques de l'expectoration, si un enfant est atteint de tuberculose. Enfin c’est une maladie à déclaration

obligatoire, toujours dans le but de ne pas provoquer de fortes épidémies.

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E. Historique

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II. La tuberculose aux différentes échelles

A. Dans le monde

Chaque seconde, une nouvelle personne dans le monde est infectée par le bacille de Koch. Chaque année, près de 1% de la population mondiale est nouvellement infectée et environ 9 millions de personnes développent la maladie. Globalement aujourd'hui, un tiers de la population mondiale est infecté, et 22 pays totalisent à eux seuls 80% des cas mondiaux.

Plus de 2 millions des cas annuels de tuberculose surviennent en Afrique sub-saharienne. Ce chiffre est en rapide augmentation, du fait de l'épidémie de SIDA qui touche particulièrement cette région du monde. Près de 3 millions des cas annuels de tuberculose sont recensés dans le Sud-Est Asiatique. Plus de 250 000 des cas annuels surviennent en Europe de l'Est.

Source   : http://www.oocities.org

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B. En France

Le nombre annuel de cas de tuberculose a régulièrement diminué en France depuis les années 1950 jusqu’en 1987. La diminution était de l’ordre de 5% par an, comme dans la majorité des pays développés. Entre 1987 et 1991, l’incidence est restée stable à 15 pour 100 000. On a observé au début des années 90 un renversement de tendance avec une augmentation du nombre de cas déclarés de 11% entre 1991 et 1993. L'incidence a ensuite de nouveau diminué de 9% en moyenne jusqu'en 1997. Depuis cette date, l'incidence est relativement stable à environ 11 cas pour 100 000 en France métropolitaine. A noter, que ces dernières années une légère augmentation est à souligner.

Source   : http://www.oocities.org

Les étrangers représentent 25% des cas déclarés et sont surtout originaires de l’Afrique sub-saharienne (28% des cas) et du Maghreb (38% des cas). Les étrangers atteints de tuberculose sont plus jeunes que les Français, et plus souvent atteints de formes extra-pulmonaires.

Les disparités régionales sont très importantes : en effet, l’incidence estimée en Île-de-France est très élevée et est en nette progression depuis 1990. La Guyane est aussi une région très touchée par la tuberculose. La différence avec les autres régions française est très marquée. En effet, ces dernières présentent des taux beaucoup plus faibles.

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Source   : http://www.oocities.org

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III. La tuberculose : Un fléau social, marqueur

d’inégalités

L’incidence de la tuberculose (le taux d’incidence est le nombre de nouveaux cas pour 100000 habitants par an) est le plus élevée dans

les pays en développements ainsi que les pays sous développées. La tuberculose représente un problème majeur de

santé publique dans les pays pauvres (Asie, Amérique du Sud, Afrique). La

maladie survient tout particulièrement dans les milieux sociaux défavorisés (sans-logis,

toxicomanes, détenus).

En effet, les individus qui ont une mauvaise nutrition et un état de santé médiocre sont particulièrement vulnérables à cette infection. C’est aussi le cas des populations atteintes du VIH qui ont un système immunitaire moins efficace. En Afrique, 50% des cas de tuberculose sont associés au VIH. Sachant que ces deux facteurs sont caractéristiques des pays les moins avancés, nous pouvons en conclure que la tuberculose est donc plus présente dans les pays pauvres.

De plus, en l'absence de traitement, la tuberculose se propage rapidement dans les camps de réfugiés et les centres d'hébergements surpeuplés. Il est difficile de soigner des populations en

mouvement car le traitement, qui exige en principe une surveillance, dure au minimum six mois. La maladie a fait sa réapparition

dans les pays riches, alors que l’on croyait la maladie vaincue, notamment à

cause de la multiplication des

déplacements de personnes (arrivée d’immigrants en provenance de zones à haut risque). 12

Pour réussir à freiner la propagation de la tuberculose il est nécessaire de garantir l’accès aux médicaments aux populations. Cependant, cette idée n’est absolument pas compatible avec la vision des groupes pharmaceutiques privés.

Le traitement de la tuberculose constitue une intervention de santé à très hauts rendements : il ne coûte que 5 à 7.5 euros par années de vie sauvegardée par personne. Si l’on ne tient compte que des médicaments les traitements coûtent 16 euros en Inde à 83 euros au Moyen-Orient. Si on inclut les autres coûts associés aux hospitalisations par exemple, l’ensemble des soins s’élèvent à 31 euros en Birmanie à 1660 euros en Afrique du sud. Dans les cas de maladies multi-résistantes, le coût des traitements peut atteindre vingt fois ces chiffres (de 1380 euros en Afghanistan à plus de 3400 euros au Brésil et en Afrique). Il faut pourtant voir au-delà des bénéfices économiques et mettre en place une politique viable plus efficace.

En pratique, c’est dans les pays les plus pauvres, où les structures de santé publiques sont les moins développées et où les conditions de vie sont les plus précaires, que l’essentiel de problème réside. Les pays les plus développés sont largement capable de faire face à la situation.

Les pays riches se refusent à financer les programmes qui permettraient d’éradiquer la maladie, alors que la tuberculose s’étend au Sud et réapparait au Nord. Effectivement, les

gouvernements ne consentent par au fait d’investir les ressources financières nécessaires face à cette menace de plus en

plus forte. Cependant, l’OMS s’efforce de faciliter la coopération entre les pays

qui peuvent aider ceux qui ont le plus de difficultés. C’est le cas aussi des associations ou des organismes qui se

mobilisent autour d’un même objectif. Aujourd’hui le seul véritable obstacle reste le manque de volonté au niveau des autorités politiques des pays développés.

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IV. Entretien avec le Docteur MimariPour compléter nos recherches nous sommes directement allées interroger un médecin pour qu’ils puissent répondre à nos questions. Ce dernier se nomme le docteur Mimari. Il est médecin et chirurgien généraliste au centre de Marseille et côtoie donc toutes les classes sociales.

D'après le docteur Mimari la sécurité sociale conseille très fortement aux médecins généralistes de prescrire un vaccin à toutes les personnes à "risque", c'est-à-dire à toutes celles qui ont plus de chance de développer la tuberculose. Il nous confie aussi que ces dernières sont souvent issues de l'immigration, des quartiers pauvres, ou sans domiciles. Cependant, le docteur précise que ces patients viennent rarement consulter car les rendez-vous médicaux ne sont pas remboursés à 100% ou que les personnes concernées n'ont pas de papier. Pour lui, la prévention de la tuberculose qui repose sur le vaccin n'est pas très efficace puisqu’il n’est pas obligatoire. Il faudrait donc améliorer les conditions de vies de ces patients, ce qui lui paraît difficile et peu probable.

Deuxièmement, le docteur Mimari nous raconte que le

traitement de la tuberculose est long et accompagné d’effets

secondaires dus aux différents antibiotiques (problèmes au foie, fatigue, dépression) qui rendent difficile les soins de longues durées. De plus, les

individus les plus touchés par la maladie font souvent partie des classes populaires, ont un

emploi précaire et difficile qu'ils ne peuvent pas se

permettre de quitter sous peine d'être renvoyé. Enfin les personnes concernées par la tuberculose vivent dans des habitations insalubres, minuscules et mal isolées … Ces

mauvaises conditions de vie entraînent une grande possibilité de rechute.

Le docteur nous confie que la tuberculose est bien un marqueur d’inégalités sociales tout d’abord à cause de la prévention contre cette maladie qui s’adresse plus particulièrement aux personnes les plus démunis car elles ont plus de risques de développer la maladie (mauvaises conditions de vie, précarité …). De plus, c’est aussi à cause de l’efficacité du traitement qui est bien plus présente chez les individus de classe moyenne ou élevée. En effet, ces derniers ont les moyens de payer les soins liés à la tuberculose.

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Bibliographie Livres

MARCHAL (Gilles), La lutte contre la tuberculose, Encyclopédia Universalis, 2000. LEVALLOIS (Marie-Pierre), La rousse médical, La Rousse, 2003.

Articles de presse

APPAIX (Olivier), « Tuberculose : Quand l’égoïsme tue », Alternative économique, n° 203, mai 2002, p. 33-35.

BLANC (Léopold), « Il faut de nouvelles armes contre la tuberculose », Le Monde, n° 20443, octobre 2010, p. 4.

HOPQUIN (Benoit), « Le bacille fait de la résistance », Le Monde, n° 19638, mars 2008, p. 20.

CLAVREUL (Laetitia), « A Clichy-sous Bois, le retour de la maladie des pauvres », Le Monde, n° 20742, septembre 2011, p. 2.

TOURBE (Caroline), « Vaccination : la fin de l’exception française », La Science et la vie, n° 1109, février 2010, p. 60-67.

LEFEVRE (Gauthier), « Le drame des fléaux sans remède … Jusqu’à quand ? », Science et vie, n° hors série : 2118, mars 2002, p. 156-160.

BENKIMOUN (Paul), « Des pistes conte la tuberculose », Le Monde, n° 20312, mai 2010, p. 13.

BENKIMOUN (Paul), « Cent minutes pour dépister la tuberculose », Le Monde, n° 20491, décembre 2010, p. 4.

Sites web

Centre des médias, Aide-mémoire n° 104, Organisation Mondiale de la Santé, [09/2012], URL : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/index.html

La tuberculose, Oocities, [12/2012], URL : www.oocities.org/tuberculosepulmonaire/introduction.html

Encyclopédie médicale, la tuberculose, Doctissimo, [12/2012], URL : http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1167_tuberculose.htm

BRUET FERREOL (Chantal), Encyclopédie médicale, la tuberculose, Doctissimo, [12/2012], URL : http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/tuberculose/8375-bcg-vaccin-tuberculose-changements.htm

ELSEVIER (Masson), Revue des maladies respiratoires, Science Direct, [02/2012], URL : http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0761842511015300

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