COUR DES COMPTES

LA

SCURIT SOCIALE

SEPTEMBRE 2000

LA SECURITE SOCIALE

INTRODUCTION

"Chaque anne, la Cour des comptes tablit un rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale. Ce rapport prsente, en outre, une analyse de lensemble des comptes des organismes de scurit sociale soumis son contrle et fait une synthse des rapports et avis mis par les organismes de contrle placs sous sa surveillance. Ce rapport est remis au Parlement sitt son arrt par la Cour des comptes. Les rponses faites aux observations de la Cour des comptes sont jointes au rapport " (article LO 132-3 du code des juridictions financires).

Le prsent rapport rpond cette obligation lgislative : cest le troisime sinscrire dans ce cadre, mme si la Cour avait diffus, auparavant, suite la loi du 25 juillet 1994, trois rapports sur la scurit sociale qui avaient dj des objectifs voisins. Le rapport a pour ambition, comme ses prdcesseurs, d "apporter au Parlement des informations et analyses propres clairer les dbats sur la scurit sociale et de formuler des recommandations destines ladministration et aux organismes de scurit sociale".

Il comprend quatre parties :

- la premire partie examine, de faon approfondie, lapplication de la loi de financement de la scurit sociale pour 1999 et les comptes de la scurit sociale pour cette mme anne ; les ressources, les dpenses, les soldes et leur financement en forment la matire ;

- la deuxime partie tudie un thme majeur, qui cette anne, a trait, en raison de l'article 1 de la loi de financement et de son rapport annex sur les "orientations de la politique de sant et de scurit sociale", l'articulation entre la politique de sant et l'assurance maladie ; les conditions d'expression des besoins de sant et de leur prise en compte, tant au niveau national que rgional, les consquences de la cration des agences de veille et scurit sanitaire sur la politique de sant, l'analyse de celle-ci au travers d'une pathologie particulire, le cancer, enfin le bilan de la politique conventionnelle conduite par l'assurance maladie avec les professionnels de sant, en sont les sujets principaux.

- la troisime partie est, comme l'an dernier, consacre la gestion des organismes et celle des rgimes ; mais, cette anne, un premier chapitre est consacr un sujet dj important et qui le sera encore davantage dans l'avenir : le droit europen de la scurit sociale ; puis, sous la rubrique gestion des organismes, la Cour fait le bilan de nouvelles modalits de gestion (les conventions d'objectifs et de gestion, la gestion des agents de direction) et tudie la relation des branches famille et vieillesse du rgime gnral avec les usagers et les systmes d'information qui la permettent ; illustrant la gestion des risques, un chapitre traite des avantages familiaux et conjugaux en matire de retraite ;

- enfin, la quatrime partie fait la synthse de lactivit des comits dpartementaux dexamen des comptes des organismes de scurit sociale (CODEC), et des enseignements de leurs contrles.

Au seuil du rapport, en prambule, figurent deux dveloppements :

- d'abord, un bref rappel des principales caractristiques de l'organisation de la scurit sociale, particulirement complexe, o l'on explicite en particulier les diffrences de champ entre la scurit sociale et la loi de financement, puisque cette dernire ne couvre pas toute la scurit sociale ;

- puis, un examen des suites qui ont t donnes cinq recommandations que la Cour a mises ces dernires annes. Les cinq sujets - sur la gestion du risque par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), la distribution des mdicaments, la nomenclature des actes professionnels, les dispositifs mdicaux rembourss au tarif interministriel des prestations sanitaires, la carte du systme lectronique de l'assurance maladie (carte SESAM Vitale)

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- ont t choisis en raison de leur relation avec le thme majeur du rapport.

Comme la loi organique le demande, et comme les procdures de la Cour le commandent, les administrations et les organismes de scurit sociale, qui ont t associs la prparation du rapport, ont reu communication des observations et propositions les concernant. Leurs rponses sont publies en fin de rapport. Les autorits et organismes qui ne relventpas du contrle de la Cour, parmi lesquels des entreprises prives et des syndicats professionnels, ont galement pu faire valoir leur point de vue sur les remarques et commentaires les concernant.

RAPPEL DES PRINCIPALES CARACTERISTIQUES DE LORGANISATION DE LA SECURITE SOCIALE

Le terme de scurit sociale recouvre, dans son acception la plus large, un ensemble de prestations servies aux personnes, et finances majoritairement par des cotisations. Ces prestations sont destines faire face aux alas ou aux charges de la vie : famille, maladie, accidents du travail, vieillesse.

En France, trois "tages" peuvent tre distingus :

- les prestations/cotisations de "base", qui sont obligatoires ;

- des prestations/cotisations "complmentaires obligatoires" qui interviennent en particulier dans le domaine de la vieillesse (ce sont par exemple les retraites complmentaires qui viennent en complment des retraites de base) ;

- des prestations/cotisations "complmentaires facultatives" ou "supplmentaires" ; chaque personne est libre de choisir de bnficier de ces prestations et donc de cotiser pour, ou non : ce sont en majeure partie les remboursements des mutuelles ou des assurances qui, dans le cas de la maladie, compltent ceux de base de la scurit sociale, ou encore les contrats d'assurance que l'on peut souscrire, et qui pourront complter la retraite.

La loi de financement de la scurit sociale ne couvre que les prestations/cotisations de base, et cette brve prsentation ne portera donc que sur les deux premiers tages : l'tage de base et, pour le situer, l'tage "complmentaire obligatoire".

Les prestations de base et complmentaires obligatoires sont servies par des rgimes. Les rgimes diffrent non seulement en raison de la nature de la prestation servie, mais aussi en raison de la nature de lactivit professionnelle du bnficiaire. Le plus important des rgimes de scurit sociale, par le nombre de bnficiaires, est de trs loin le rgime gnral. Il a t mis en place par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945. Il concerne aujourd'hui (plus prcisment en 1998) environ 22 602 000 actifs cotisants.

Le systme de scurit sociale couvre aujourd'hui presque toute la population. Mais cette gnralisation de la couverture sociale s'est faite en juxtaposant des rgimes multiples, distincts et non par la mise en place d'un rgime unique pourtant souhait, en 1945, par les fondateurs du rgime gnral.). Les diffrentes catgories de salaris (du priv, des fonctions publiques, de telle ou telle entreprise publique, etc) et les indpendants (artisans, commerants, exploitants agricoles, membres d'une profession librale) ont, en effet, leur propre rgime. La plupart des rgimes sont constitus sous forme de caisses nationales et locales autonomes au sein desquelles sigent des reprsentants des cotisants (salaris et employeurs, ou indpendants).

La rforme opre par la loi constitutionnelle du 22 fvrier 1996 a eu pour objectif de donner au Parlement les moyens dexercer un contrle. Dsormais, chaque anne le Parlement dtermine les conditions gnrales de lquilibre financier de la scurit sociale en votant des objectifs de dpenses et des prvisions de recettes. Ni ces objectifs de dpenses ni ces prvisions de recettes ne portent, cependant, sur la totalit de la scurit sociale.

Le schma ci-joint, accompagn du prsent texte est destin, tout en montrant la complexit, clairer les concepts, les diffrences de champ et lorganisation de la scurit sociale[1].

Les prestations

Le code de la scurit sociale distingue les assurances ou la branche (mme si ce mot nest pas parfaitement dfini) maladie, maternit, invalidit, dcs , lassurance ou la branche accidents du travail et maladies professionnelles, lassurance ou la branche vieillesse et les prestations familiales ou la branche famille. Ce sont les quatre risques que couvrent la plupart des rgimes : la maladie (cots des soins et perte de revenu), les cots lis lentretien des

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enfants, la retraite (perte dfinitive du revenu), les accidents du travail et les maladies professionnelles. Plus prcisment :

- Les prestations familiales constituent un revenu de complment vers en compensation des charges supportes pour lever des enfants.

- Lassurance maladie, maternit, invalidit, dcs comporte des prestations en nature [2] qui reprsentent le remboursement de tout ou partie des dpenses de soins (consultation chez un mdecin, achat de mdicaments, frais d'analyses, sjour l'hpital), et parfois des prestations en espces , qui compensent une partie de la perte de salaire en cas d'arrt d'activit (indemnits journalires verses pendant une maternit, une maladie, attribution dune pension en cas dinvalidit).

- Lassurance accidents du travail et maladies professionnelles comporte le remboursement des soins et souvent lattribution dindemnits journalires et de rentes daccident du travail.

- Lassurance vieillesse comporte lattribution dune retraite aux personnes (pension de droit direct) ou conjoints de personnes dcdes (pension de rversion), lorsque ces personnes ont exerc une activit professionnelle pendant une dure dtermine.

Lorganisation du versement des prestations

Les rgimes de scurit sociale peuvent tre classs en quatre grands groupes :

- le rgime gnral des travailleurs salaris non agricoles : travailleurs de lindustrie, du commerce et du secteur des services ;

- les rgimes spciaux : fonctionnaires de lEtat, fonctionnaires des collectivits locales et des hpitaux, militaires de carrire, salaris des mines, agents des industries lectriques et gazires, agents de la SNCF, marins

- les rgimes des travailleurs non salaris, non agricoles : industriels et commerants, artisans, membres des professions librales, avocats

- le rgime des exploitants agricoles, qui gre galement les prestations des salaris agricoles.

A. Le rgime gnral : Lorganisation administrative du rgime gnral de la scurit sociale repose, sagissant des prestations, sur trois rseaux, chacun constitu dune caisse nationale respectivement la caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), la caisse nationale dallocations familiales (CNAF), la caisse nationale dassurance vieillesse des travailleurs salaris (CNAV) - et de caisses rgionales ou locales. Le premier rseau gre les deux branches maladie et accidents du travail, le second gre la famille, le troisime la retraite.

Sur le plan local, les caisses rgionales dassurance maladie (CRAM) sont charges de la prvention des accidents du travail et des maladies professionnelles, de lapplication des rgles de tarification et de la fixation des taux de cotisation daccidents du travail. Ce sont galement elles qui, en dpit de leur nom, versent les prestations de vieillesse. Les caisses primaires dassurance maladie (CPAM), elles, immatriculent les assurs, assurent les prestations des assurances maladie, maternit, invalidit, dcs et accidents du travail, grent le risque avec le service mdical et exercent une action sanitaire et sociale. Les caisses dallocations familiales (CAF) sont charges de servir les prestations familiales et certaines prestations sociales (y compris des prestations ne faisant pas partie des prestations de scurit sociale : par exemple le RMI). Toutes ces caisses sont pourvues dun conseil dadministration.

B. Les rgimes spciaux : Les organismes chargs dassurer la gestion des rgimes spciaux sont tantt, et pour une partie des risques, les caisses du rgime gnral, tantt des caisses de caractre mutualiste, des tablissements publics ou des services dots ou non de lautonomie administrative et financire.

Pour illustrer la diversit et la complexit des rgimes spciaux, sont prsents ci-aprs deux exemples, le rgime des fonctionnaires de lEtat et celui de la SNCF.

Le rgime de scurit sociale des fonctionnaires de lEtat. Pour les agents titulaires de lEtat, cest ladministration qui,

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en sa qualit demployeur, assure une grande partie des risques[3]. Ainsi, cest lEtat qui assure directement le service des prestations en espce (mais dans le cas des prestations familiales, elles apparaissent au compte financier de la branche famille du rgime gnral). Il en est de mme pour les pensions de vieillesse qui sont payes directement par lEtat (le rgime est dailleurs sans personnalit juridique et financire ; aussi la Cour a-t-elle demand quil y ait au moins une individualisation comptable des cotisations et des prestations). Quant aux remboursements des frais de maladie, ce sont les mutuelles (mutuelle de la fonction publique, MGEN, MGPTT,) qui lassurent par dlgation du rgime gnral (ce dernier les remboursant forfaitairement des frais de fonctionnement occasionns par cette gestion).

Le rgime de scurit sociale la SNCF. A la SNCF, il existe une caisse de prvoyance autonome pour les prestations en nature des assurances maladie et maternit, un service des retraites et une organisation mdicale comprenant des mdecins rmunrs par la SNCF pour dispenser les soins aux assurs. Les risques accidents du travail sont, eux, directement pris en charge par la SNCF.

Sur le schma joint, la prestation verse par lemployeur napparat pas dans les comptes de la scurit sociale, ni dans les lments couverts par la loi de financement lorsquelle est couverte par des hachures, elle y figure dans le cas contraire.

C. Les rgimes des travailleurs non salaris, non agricoles : Le rgime dassurance maladie des artisans, commerants et membres des professions librales comporte trois niveaux : la caisse nationale dassurance maladie et de maternit des travailleurs non salaris des professions non agricoles (CANAM), des caisses mutuelles rgionales (CMR) et des organismes conventionns (OC). Les caisses mutuelles rgionales procdent limmatriculation des assurs, dterminent le montant de leurs cotisations, assurent une action sanitaire et sociale et contrlent les organismes conventionns. Les organismes conventionns (socits dassurance ou mutuelles) assurent lencaissement des cotisations, et le service des prestations.

Dans le rgime dassurance vieillesse des artisans et des commerants il existe une caisse nationale - la caisse nationale de compensation de lassurance vieillesse artisanale (CANCAVA) pour les artisans, et la caisse de compensation de lorganisation autonome nationale de lindustrie et du commerce (ORGANIC) pour les commerants - et des caisses de base. Dans le rgime des professions librales, chaque profession a tenu conserver une caisse autonome dite section professionnelle , dont la coordination est assure par la caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales (CNAVPL). Pour les avocats, une caisse nationale des barreaux franais assure les risques vieillesse et accidents du travail.

D. Le rgime des exploitants agricoles : Les caisses dpartementales ou pluri-dpartementales de mutualit sociale agricole grent les assurances sociales et lassurance accidents du travail des salaris agricoles, lassurance vieillesse des exploitants agricoles, ainsi que les prestations familiales des exploitants et des salaris agricoles. La caisse centrale de la mutualit sociale agricole (CCMSA) constitue lchelon central de ce rgime. Elle a pour missions, en plus de sa fonction de gestion du risque, de coordonner, de conseiller et dassister les caisses dpartementales ou pluri-dpartementales.

Si la couverture des salaris agricoles est intgre financirement au rgime gnral, lensemble des dpenses et des recettes du rgime des non-salaris agricoles, lexception de lassurance contre les accidents du travail, est retrac dans le budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA). Ce budget annexe figure la fois dans le projet de loi de financement de la scurit sociale et dans le projet de loi de finances de lEtat.

Le financement

Les ressources de la scurit sociale sont constitues des cotisations sociales, dimpts et de contributions, et de transferts en provenance de lEtat. Le recouvrement de ces ressources est effectu soit directement par certaines caisses voques linstant (par exemple les caisses locales de la CANAM pour les cotisations sociales dassurance maladie des non salaris, non agricoles) soit, surtout, par la cinquime branche du rgime gnral, constitue des unions pour le recouvrement des cotisations de scurit sociale et dallocations familiales (URSSAF) et de lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS). Les URSSAF sont charges du recouvrement des cotisations, y compris certaines cotisations venant des non salaris, et de la CSG sur les revenus dactivit et de remplacement et la CRDS. Les autres ressources de la scurit sociale sont soit des impts et des contributions, soit des transferts en provenance de lEtat.

LACOSS gre la trsorerie du rgime gnral en centralisant dans un compte unique ouvert la caisse des dpts et

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consignations les cotisations et contributions sociales recouvres, et met la disposition des caisses locales les fonds ncessaires pour payer les prestations. Par ailleurs, ont t mis en place des organismes spcifiques chargs de concourir au financement de la scurit sociale. Deux dentre eux participent au financement des rgimes de base. Il sagit du fonds solidarit vieillesse (FSV), qui prend en charge le remboursement des avantages non contributifs en matire dassurance vieillesse de base et du fonds de financement de la rforme des cotisations patronales (FOREC), dont les versements compenseront le cot des allgements de cotisations sociales employeurs lis, notamment, la rduction du temps de travail. Cette organisation du financement ne figure pas dans le schma ci-joint.

Couverture de base et couverture complmentaire obligatoire du risque vieillesse

En matire de vieillesse, les retraits du rgime gnral et parfois les anciens indpendants reoivent deux pensions : celle verse par le rgime de base et celle complmentaire (qui rsulte de cotisations obligatoires durant leur vie professionnelle passe) verse pour les salaris par lAssociation des rgimes de retraites complmentaires (ARCCO), pour les cadres par lAssociation gnrale des institutions de retraite des cadres (AGIRC) et pour les indpendants par leurs rgimes (CANCAVA notamment). ARCCO et AGIRC ne font pas partie de la scurit sociale, tout en tant juridiquement obligatoires. Dans les autres rgimes de salaris (fonctionnaires, entreprises publiques) lensemble de la pension relve du seul rgime de base.

En dpit de leur caractre obligatoire, les retraites complmentaires de lARCCO et de lAGIRC, comme les retraites complmentaires obligatoires des non salaris ne font pas partie du champ de la loi de financement de la scurit sociale[4] : elles ne font donc partie ni des recettes prvues, ni des objectifs de dpenses vots par le Parlement (cela reprsente peu prs 267 MdF, rapprocher des 1 800 MdF environ que vote le Parlement). Cette diffrence cre une profonde htrognit entre le rgime gnral et les rgimes d'indpendants d'une part, et les autres rgimes de salaris d'autre part.

Champ de la scurit sociale et champ de la loi de financement

Le schma ci-joint montre que la loi de financement vote par le Parlement ne couvre pas toute la scurit sociale, et cela de faon assez disparate. Du ct des recettes, seules les prvisions de recettes concernant les risques de base sont retraces : elles ne recouvrent pas, outre le financement des retraites complmentaires obligatoires voqu linstant, les indemnits journalires des employeurs publics. Du ct des dpenses, seuls les objectifs de dpenses des rgimes dau moins 20 000 cotisants ou ayants droit sont noncs[5].

Les petits rgimes (moins de 20 000 personnes) dont les dpenses ne sont pas prvues sont aussi divers que celui de la Comdie franaise, des assembles parlementaires, de la chambre de commerce et dindustrie de Paris, de la SEITA, des nombreux rgimes de retraite propres aux collectivits locales dAlsace-Moselle, etc. Leurs dpenses reprsentent de lordre de 3 MdF (2,4 MdF de retraites et 0,5 MdF de maladie).

COUVERTURE OBLIGATOIRE DE BASE Couverture complm. obligatoire

Famille

Maladie/Maternit Invalidit Accidents du travail Vieillesse

Vieillesse

Actifs cotisants en 19

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98

Indemnits journalires

Prestations

Dcs Prestations

Indemnits journalires

(en milliers)

Salaris du priv Salaris du privs

Rgime gnral

ARRCO/ AGIRC

22 602

CNAF CNAMTS CNAV

Fonctionnaires civils et militaires

Fonctionnaires de lEtat

Rgime gnral 2 372

CNMSS Rgime gnral

325 Militaires

Employeur

Ouvriers de lEtat

CNAF

Employeur

Employeur

FSPOEIE 73

Fonctionnaires des collectivits locales et des hpitaux

CNAF

Employeur

Rgime gnral Employeur/ATIACL CNRAC

L 1573

Salaris relevant dautres rgimes spciaux

Mines CNAF CA NSSM UNIRS/

AGIRC 24

EGF Rgime gnral EGF 148

SNCF C. Prv. SNCF Employeur C. retraite SNCF

175

RATP

CNAF

Employeur

Rgime RATP Rgime RATP

Employeur

Rgime RATP 40

Marins ENIM 34

Clercs et employs de notaires

CNAF

CRPCEN Rgime gnral CRPCEN 37

Banque de France

Employeur CPM-BDF CCE-BDF

CRE-BDF 16

Rgimes de salaris comprenant moins de 20 000 cotisants ou ayants droit CNAF Rgimes spcifiques

Non salaris Non agricoles Industriels

et commera

nts CANAM ORGANIC

ORGA- NIC[1]

607[2]

Artisans CANAM[3] CANCAVA

CANAM

CANCAVA

CANCAVA

4812

Professions librales

CANAM

CNAVPL

CNAVPL[4]

4052

Avocats

CNAF

CANAM

CNBF CNBF CNBF 32

Agricoles : salaris et exploitants agricoles Exploitants agricoles MSA/ BAPSA

MSA/ BAPSA 720

Salaris agricoles

CNAF

MSA 656

Prestations verses par le rgime gnral Prestations verses par dautres rgimes Prestations familiales verses par le rgime gnral au rgime spcifique, qui les verse lassur Prestations verses, par dlgation du rgime gnral, par les mutuelles de la fonction publique Prestations verses par lemployeur Retraites complmentaires obligatoires Non compris dans le champ de la loi de financement de la scurit sociale

Labsence de couleur signifie labsence de prestation ou de couverture du risque

[1] Facultative lexception du btiment et des travaux publics

[2] Ces actifs cotisants sont tous ceux qui cotisent leur rgime de retraite. Pour la maladie, ils cotisent tous la CANAM (y compris les retraits), et cela reprsente 1 675 000 cotisants

[3] Les artisans bnficient dindemnits journalires depuis le 1er juillet 1995 (dcret n95-556 du 6 mai 1995)

[4] Retraite complmentaire obligatoire sauf pour les sages-femmes

[1] Depuis le premier de ses rapports sur la scurit sociale (septembre 1996) et chaque anne, la Cour sefforce de

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contribuer prciser ces diffrents points. Dans le prsent rapport, des claircissements sont en particulier apports dans le chapitre IV, infra, p. 143.

[2] Cette expression prestations en nature , pour usuelle quelle soit et figurant dans le code de la scurit sociale, est inapproprie. Il conviendrait de parler de remboursement par lassurance maladie de prestations en nature

[3] Les agents titulaires des collectivits locales et des hpitaux publics relvent pour leur retraite de la caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales (CNRACL). Les non titulaires des fonctions publiques relvent du rgime gnral et, pour leur retraite complmentaire obligatoire, de l'institution de retraite complmentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivits locales (IRCANTEC).

[4] En revanche, elles font partie des comptes de la scurit sociale prsents lors de la commission des comptes de la scurit sociale (cf. ce sujet le chapitre IV, infra, p. 143).

[5] Dans le cas particulier de lassurance maladie, la loi contient, en plus de lobjectif de dpenses dassurance maladie des rgimes de plus de 20 000 cotisants ou ayants droit, un objectif densemble, l ONDAM cest--dire lobjectif national de dpenses dassurance maladie.

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CHAPITRE PRELIMINAIRE

LES SUITES DONNEES A CERTAINES OBSERVATIONS ET RECOMMANDATIONS PRECEDENTES DE LA COUR

Section I La gestion du risque dans la branche maladie du rgime gnral

REPONSE DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIES

La dfinition et l'impulsion de la politique de gestion du risque

La Cour considre que le systme des contrats pluriannuels de gestion, pour le volet gestion du risque, est compliqu et difficile piloter, du fait que les CPAM conservent des programmes spcifiques et que la caisse nationale sest rserve la ngociation avec chacune dentre elles.

Chaque contrat est sign de manire bilatrale par le prsident et le directeur de la CPAM et par le prsident et le directeur de la CNAMTS, le contrat pluriannuel de gestion est donc labor et ngoci avec chacune des caisses. Ceci permet dune part de fixer des grandes orientations identiques toutes sur un socle commun (production, qualit de service et rgulation) et dautre part de tenir compte des spcificits locales pour fixer des objectifs ralistes chacune.

Les niveaux dengagements de chaque organisme sur les programmes nationaux et rgionaux de gestion du risque sont discuts au sein du comit technique de lURCAM. Les programmes locaux spcifiques doivent faire partie intgrante des engagements contractuels de la CPAM car ils sont une composante part entire de la politique de gestion du risque de l'assurance maladie. En effet, des spcificits locales continuent d'exister tant en matire de respect des rfrentiels rglementaires ou mdicaux par les professionnels, qu'en matire d'accs aux soins ou l'information mdicale. Lavis du directeur de lURCAM sur les engagements de la CPAM facilitera grandement la ngociation entre chaque CPAM et la CNAMTS.

La diffusion d'outils et de mthodes et l'assistance aux caisses

Ds le dbut des annes 1990, la CNAMTS a cherch promouvoir des actions ralises avec succs par les caisses et services mdicaux. Elle a pour cela diffus une srie de brochures spcialises sur la gestion du risque -"Geriscoop"- qui dans une page dite "carr d'as" dveloppaient 4 actions menes par des caisses et services mdicaux ayant permis d'obtenir de bons rsultats.

Les articles rsumaient l'action en quelques lignes et fournissaient les coordonnes des auteurs qui s'engageaient fournir tous les lments de mthodologie ncessaires la ralisation de l'action.

En 1994, un premier recueil des actions performantes a t ralis par un groupe de travail national plac sous la responsabilit dun directeur de CPAM. Ce travail s'est trouv complt en 1995 et 1996 par un "rpertoire d'actions concertes de gestion du risque" proposant des fiches de description normalise dans lesquelles taient prciss les tats des lieux avant action (nombre et type d'anomalies rencontres), les rsultats obtenus (indus rcuprs, observation des comportements aprs action, contentieux engags et leurs suites connues ) et les cots gnrs par le projet.

En parallle, un guide mthodologique sur la mesure d'impact des actions de gestion du risque tait ralis en collaboration entre les services administratifs (gestion du risque et statistique) et services mdicaux, pour aider les organismes valuer les rsultats de leurs actions.

En outre, la CNAMTS met la disposition des caisses ainsi qu celle des chelons du service mdical, des protocoles standardiss nationaux (PSN), permettant aux services mdicaux de mener des actions de gestion du risque, conjointement avec les caisses.

Parmi les PSN les plus frquemment utiliss depuis 1996, on peut citer celui relatif au suivi des rfrentiels mdicaux opposables pharmaceutiques, qui sappuie sur les donnes du codage de la pharmacie, ou encore celui portant sur le respect par le chirurgien des rgles de cotation des actes en K ou KC.

En complment des forums dchanges existant sur loutil Intranet du rgime gnral, les URCAM et la CNAMTS prvoient de dvelopper une bibliothque des programmes et des mthodologies qui permettrait un meilleur partage de mthodologies et dexpriences. Ce type doutil est oprationnel pour les tudes menes par le service mdical depuis peu et est accessible par Mdiam (service Intranet de la branche).

En matire statistique, l'effort fait pour diffuser des outils et des mthodes aux caisses et loin d'tre ngligeable.

Parmi les actions effectues par le dpartement d'assistance et de coopration avec le rseau des statisticiens, on peut citer :

- l'laboration et la diffusion d'un modle de suivi de la conjoncture et de prvisions ;

- la mise disposition du logiciel statistique SAS et de son support technique aux statisticiens du rseau ;

- la diffusion d'un modle d'analyse des donnes ;

- un journal de liaison entre les statisticiens du rseau ;

- des formations intra-entreprise : Sries chronologiques, analyse des donnes, sondages ;

- des actions menes dans le cadre du projet de branche : audit, mise en place d'un groupe rgional pilote.

L'organisation

La Cour semble considrer que, en matire de gestion du risque, le cloisonnement et l'miettement des moyens sont source de complexit. La CNAMTS considre que c'est surtout "l'miettement" des programmes qui est source d'inefficacit. C'est pourquoi elle a choisi dorganiser les travaux de gestion du risque autour dun socle solide de programmes en nombre limit (PNIR, PRAM), tout en laissant les moyens humains dans les caisses et chelons. Laction ainsi organise est concentre et renforce sur les principaux enjeux et, la fois, proche du terrain ce qui amliore son oprationnalit.

Par ailleurs, la Cour semble dplorer que le partage d'attribution entre les URCAM et les CRAM n'ait pas t revu. La CNAMTS considre que le rle prpondrant de la CRAM en matire de politique hospitalire ne peut tre remis en question pour des raisons d'efficacit : les CRAM ont, en matire hospitalire, une comptence et un leadership reconnus et apprcis. A cet gard, on ne peut escamoter le fait que l'autorit rglementaire a confort cette vision en confiant au directeur de la CRAM la fonction de vice-prsident de la commission excutive de l'ARH.

La CNAMTS ne privilgie pas l'ide d'un chelon rgional unique charg de l'ensemble de la gestion du risque. La plus-value qu'elle serait susceptible d'obtenir d'une telle rforme "centralisatrice" est alatoire eu gard la diversit et les spcificits des mtiers exercs par ses agents respectivement sur le champ de la mdecine de ville et de l'hpital. La lourdeur de gestion d'une telle organisation serait un frein la crativit et au dveloppement du professionnalisme indispensable. Cela dboucherait inluctablement vers une slection trop rductrice des domaines d'intervention. Il semble prfrable de potentialiser les capacits d'expertise de chacun tout en assurant une coordination rgionale densemble.

Le dispositif de contrle et ses rsultats

La Cour considre que les rsultats globaux des contrles sont limits et rappelle les dispositions du projet de COG, prvoyant que les programmes daction font lobjet dune valuation externe, dont les rsultats sont communiqus lEtat , ce qui, juge la Cour devrait lavenir inciter une meilleure efficacit et permettre

une meilleure connaissance des rsultats, qui demeurent pour linstant mal connus et faibles.

La CNAMTS estime que les rsultats des actions sont essentiellement tributaires, dune part, de la dfinition de rfrentiels et de lefficacit du systme des sanctions, qui dpendent de lEtat, et, dautre part, de llaboration de mthodologies et de la slection des actions, qui relvent de la CNAMTS et que celle-ci a fait figurer au nombre des priorits du projet de branche.

Par ailleurs, la CNAMTS souligne que les programmes nationaux de sant publique quelle mne font toujours lobjet de deux valuations de nature diffrente.

La premire de ces valuations porte sur les rsultats du programme en matire damlioration des pratiques de soins. Ces rsultats se mesurent en deux temps : constat des pratiques avant ralisation du programme ; constat des pratiques aprs intervention. Cette valuation permet dapprcier lefficacit du programme de sant publique.

La seconde valuation porte sur ladhsion des professionnels la dmarche de lassurance maladie, ce qui permet destimer les chances dune appropriation plus forte des nouvelles pratiques par eux.

Le contentieux

La ncessit de revoir le systme des sanctions lencontre des professionnels de sant nest pas un dossier nouveau pour la CNAMTS. Sous rserve dun changement radical dapproche prconis par la Cour et qui rejoint les propositions de la CNAMTS (cf. rponse de la CNAMTS au chapitre VIII), la CNAMTS a adress au Ministre, en 1998 et 1999, des propositions de rforme lgislatives et rglementaires visant amliorer l'efficacit de ses contrles. Des propositions ont t galement formules en ce sens dans le cadre du plan stratgique.

Ces propositions ont pour objectif :

en premier lieu, dlargir les pouvoirs de sanction de lassurance maladie et den simplifier les procdures :

- rcupration financire auprs du professionnel de sant de ses prescriptions abusives quelle que soit la nature de la prescription.

- pouvoir pour les caisses de dlivrer un titre excutoire leur permettant dassurer rapidement le recouvrement de lensemble des sommes dues titre dindus ou de sanctions financires.

- pouvoir de suspendre ou de supprimer le conventionnement pour des fautes extrieures la convention.

- publicit obligatoire des sanctions prononces notamment par la section des assurances sociales du Conseil de lOrdre afin dinformer les assurs sociaux.

en second lieu, dharmoniser et de simplifier ce qui prcde et suit la notification de la sanction

- ce qui prcde :

. cration dun article socle qui proposerait une procdure commune tous les professionnels de sant et tous les griefs pour le contentieux conventionnel (les conventions renverraient ce socle commun pour les aspects de procdure).

. dveloppement de procdures de pr-sanction.

- ce qui suit :

. unification des voies de recours en cas de contentieux en les confiant aux tribunaux des affaires de scurit sociale.

Section II : La distribution du mdicament

Dans son rapport de septembre 1999 sur l'application de la loi de financement de la scurit sociale, la Cour a fait le point sur les conditions de distribution du mdicament et formul un certain nombre de recommandations :

- mettre en place les outils statistiques permettant dobtenir, dans des dlais raisonnables, une information prcise sur la situation des diffrents intervenants, notamment des officines ;

- engager une rflexion afin de dfinir les moyens mettre en uvre pour rduire le cot global de distribution du mdicament, notamment en examinant les adaptations structurelles de nature y contribuer, la possibilit de rduire le champ de la rglementation en matire de marges et de remises, afin de laisser une part plus grande la ngociation commerciale ;

- dresser un bilan rgulier du dispositif mis en place en 1999, afin de pouvoir prvenir toute volution ventuellement dfavorable pour lassurance maladie du cot global de distribution du mdicament.

Un an aprs ces recommandations, la situation de la distribution du mdicament appelle les constatations qui suivent.

I Les grossistes-rpartiteurs

Aprs la mesure qui avait, au printemps 1999, fait voluer la marge des grossistes dun systme proportionnel au taux unique de 10,74 % vers un systme dgressif comportant deux taux (le taux initial de 10,74 % jusqu un prix de 150 F, un taux de 6 % partir de ce prix), mesure que la Cour avait prise en compte dans ses observations, ce secteur dactivit na pas connu de nouvelles modifications rglementaires majeures. Cette rforme a induit une baisse de cette marge denviron 100 MF pour les quatre derniers mois de 1999. Elle devrait entraner, selon le ministre de lemploi et de la solidarit, pour la premire anne dapplication, une baisse de lordre de 265 MF (soit 200 MF en anne pleine du fait du changement de barme et 65 MF du fait de lintroduction de la dgressivit de la marge)[7].

En ce qui concerne les remises, la direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes (DGCCRF) a effectu une enqute afin de vrifier le respect du plafonnement 2,5 % prvu par la rglementation. Dune manire gnrale, il apparat que

- pour les mdicaments autres que les gnriques, le taux plafond est plutt respect, mais certains avantages commerciaux sont accords par ailleurs aux officines (coopration commerciale, distribution gratuite de produits) ;

- pour les mdicaments gnriques, la rglementation ne semble pas toujours respecte, certains fournisseurs dofficines (grossistes-rpartiteurs, laboratoires pharmaceutiques) appliquant des remises trs suprieures au plafond spcifique fix par la rglementation (10,74 %), ce qui accrot d'autant la marge des pharmaciens, les prix publis restant inchangs.

Bien que le dispositif dencadrement de cette activit soit trs complet (la marge, les remises, la contribution lassurance maladie sont rglementes), il nempche pas certains professionnels de prendre des initiatives

http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/secu2000.htmhttp://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_03.htmhttp://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_03.htm#_ftn7#_ftn7

commerciales, parfois contraires la rglementation, qui en attnuent la porte. Il faut noter que ces initiatives interviennent plutt dans le domaine des mdicaments gnriques, ce qui place les pouvoirs publics devant l'alternative ou bien de faire respecter la rglementation des remises, au risque de freiner le dveloppement de ces produits, ou bien de favoriser les gnriques en acceptant de ne pas faire respecter une rglementation des remises, qui deviendrait alors inutile.

Dans un contexte marqu par larrive sur le march de nouveaux intervenants (groupements de pharmaciens, par exemple) et par le dveloppement ventuel des ventes par lintermdiaire des nouveaux moyens de communication (Internet), les rsultats obtenus rvlent les limites des instruments utiliss pour matriser, au stade de la rpartition pharmaceutique, lvolution des dpenses de pharmacie, et confirment la ncessit, prcdemment voque par la Cour, d'une rflexion dans le sens d'un recours plus grand aux mcanismes du march, notamment pour les gnriques.

II Les pharmaciens dofficine

A Le nombre dtudiants

La Cour constate que le numerus clausus demeure fix 2 250 tudiants. A lappui du statu quo, le ministre de lemploi et de la solidarit fait valoir que la demande formule par les professionnels daugmenter ce numerus clausus ne parat pas fonde, notamment parce qu'il ne constate pas une insuffisance de pharmaciens assistants dans les officines.

B La cration, le transfert et le regroupement des officines

Les rgles de cration, de transfert et de regroupement des officines ont t modifies par la loi du 27 juillet 1999, texte qui vise, notamment, favoriser le regroupement des officines l'intrieur d'une mme commune.

La Cour constate que le nouveau dispositif est entr en vigueur, dans les communes de 2 500 habitants et plus, avec la publication au Journal officiel du 23 mars 2000 du dcret du 21 mars 2000. Dans les autres communes, lentre en vigueur de la nouvelle lgislation interviendra avec la publication, dans chaque dpartement, darrts prfectoraux dterminant la zone de desserte de chacune des officines installes dans une commune de moins de 2 500 habitants. Cette publication devrait intervenir dans un dlai maximum de huit mois, soit avant le 24 novembre 2000.

La Cour prend acte de lentre en vigueur du nouveau dispositif mais relve quun certain temps sera ncessaire afin de vrifier si, tout en respectant lobjectif de commodit daccs de tous au mdicament, il rpond la situation et offre de relles possibilits de restructuration de la distribution du mdicament, de nature en rduire le cot global.

C La marge

Les administrations concernes ont dsormais accs des statistiques leur permettant dassurer un suivi de la marge des pharmaciens dofficine dans des conditions progressivement plus favorables en termes de fiabilit et de rapidit. La gnralisation du codage des mdicaments (taux suprieur 90 % la fin 1999) devrait, par ailleurs, contribuer amliorer la connaissance prcise de cette marge, du moins pour la part qui provient de la vente de mdicaments remboursables (plus de 80 % du chiffre daffaires des officines).

La marge globale retenue lors des discussions ayant conduit labandon partiel de la dgressivit tait de 28,2 MdF. Les estimations pour 1999 conduisent un montant de lordre de 29 MdF, soit un niveau sensiblement suprieur ce qui tait attendu. Il serait dans la logique de laccord initial que lassurance maladie nait pas supporter les effets de ce dpassement.

D Les gnriques

Laccord conclu avec les pharmaciens dofficine en fvrier 1999 intgre un objectif de substitution des mdicaments gnriques aux produits princeps. Cet objectif avait t fix 35 % avant la fin 1999, ce qui devait conduire une baisse du prix moyen des mdicaments appartenant aux groupes gnriques retenus de

10,5 %.

Pour la priode juillet 1999-mars 2000, la baisse de ce prix moyen par rapport au dernier trimestre 1998 qui est la priode de rfrence figurant dans laccord- est de 4,3 %. Pour le seul mois de mars 2000, par rapport cette mme rfrence, la baisse se situe 6,7 %, ce qui est lindice d'un dveloppement significatif du march des gnriques.

Mais ces rsultats ne traduisent pas seulement une pratique plus frquente de la substitution ; ils refltent aussi, de faon mineure certes, la prescription par le mdecin de produits moins chers et la baisse du prix de certains mdicaments.

La Cour constate donc un certain dveloppement des ventes de mdicaments gnriques, qui reste aujourd'hui en de de lobjectif retenu, objectif dtermin, il est vrai, sans tude pralable approfondie.

Au total, ni sur la marge des officines ni sur le dveloppement des gnriques, les objectifs de l'accord d'avril 1999 n'ont t atteints, ce qui devrait conduire, dans la logique mme de cet accord, rexaminer la situation.

SYNTHESE

Dans son rapport de 1999, la Cour avait estim ncessaire quune rflexion densemble soit mene sur la distribution du mdicament, notamment, sur les diffrents points voqus ci-dessus. Un an plus tard, ses conclusions demeurent, dans une trs large mesure, dactualit.

Cette section n'a pas appel de rponse

[7] Des estimations manant de la profession font tat dune baisse plus forte, qui pourrait tre au cours des 12 premiers mois dapplication, de lordre de 350 MF

Section III : La nomenclature des actes des professionnels de sant

Le codage des actes des professionnels de sant admis au remboursement par lassurance maladie a t rendu obligatoire par la loi du 4 janvier 1993. L'activit des mdecins de ville est dcrite par la nomenclature gnrale des actes professionnels des mdecins (NGAP). Obsolte et imprcise, elle ne peut servir au codage. Le catalogue des actes mdicaux (CDAM) utilis dans les hpitaux, notamment pour le programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI), bien que plus dtaill, ne couvre quune partie trop spcifique de lactivit mdicale ; il est inutilisable en pratique de ville. Cest pourquoi, il a t dcid, en 1996, de fondre ces deux instruments en un, la classification commune des actes mdicaux (CCAM).

Dans son rapport au Parlement de septembre 1997 sur l'application de la loi de financement de la scurit sociale, la Cour constatait que la rforme avait peu progress et ajoutait : "La gnralisation du codage des actes, condition dun systme dinformation indispensable aussi bien la mise en uvre dune politique de sant efficace qu une vritable matrise mdicalise des dpenses de sant, ncessite pourtant ltablissement dun catalogue descriptif fiable et prcis. Ce catalogue devra pouvoir tre utilis par tous, quels que soient le secteur dactivit et le mode dexercice. Il est primordial que ltablissement de cette liste nenregistre pas de retard et sopre dans des conditions garantissant sa transparence Afin dviter lavenir tout risque de distorsion tarifaire, il conviendrait de distinguer nettement ltape de hirarchisation, qui devrait reposer sur une mthode rigoureuse garantissant sa neutralit, de la phase de valorisation montaire, qui relve de la

http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/secu2000.htmhttp://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_04.htmhttp://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_03.htm#_ftnref7#_ftnref7

ngociation entre partenaires conventionnels".

La convention dobjectifs et de gestion (COG) intervenue entre l'Etat et la CNAMTS en avril 1997 pour la priode 1997-1999 avait consacr de longs dveloppements cette rforme en distinguant llaboration dune nomenclature unique, - dont l'tablissement devait tre co-pilot par lEtat et lassurance maladie en faisant appel des experts aussi indpendants que possible -, et la rforme des procdures dlaboration et dactualisation de sa traduction tarifaire. Le premier travail devait comporter quatre phases : tablissement dune nomenclature descriptive commune aux professionnels travaillant en ville, lhpital public et en clinique prive ; valuation de lefficacit, de lutilit et de la scurit des actes, mission confie lANAES par l'ordonnance de 1996 ; hirarchisation des actes, confie la CNAMTS avec le concours des socits savantes ; valorisation (cotation) confie aux caisses dassurance maladie dans le cadre des relations conventionnelles avec les professions de sant.

En application de la COG, la CNAMTS et le ple dexpertise et de rfrence nationale pour les nomenclatures de sant (PERNNS)[8] ont entrepris la ralisation de la CCAM en respectant les quatre phases prvues.

La Cour a examin ltat de ces travaux au printemps 2000, cest--dire quelques mois aprs lachvement de la priode couverte par la COG, en examinant pour chaque phase les mthodes utilises et les dlais prvisibles.

Premire phase : tablissement dune liste de libells commune, dcrivant lactivit mdicale en ville comme dans un tablissement public ou priv et baptise classification commune des actes mdicaux (CCAM), constituant un lment dune nomenclature plus gnrale, la classification commune des actes des professionnels de sant (CCAPS).

En liaison avec les socits savantes, lEtat et la CNAMTS ont adopt des principes de description (prsentation par grands appareils[9], prcision de chaque libell[10]), et des conventions dcritures qui respectent une norme europenne. La CCAM sera un ensemble de libells et de codes dcrivant des actes techniques soit isols, soit regroups en procdures usuelles, ralisables dans lensemble des disciplines mdicales et chirurgicales.

Cette phase, qui a mobilis plusieurs centaines dexperts, a t ralise en cinq tapes en prenant comme base le catalogue des actes mdicaux utilis lhpital public, et en y appliquant les principes de description retenus :

- tape 1 : rdaction d'un premier document par un groupe de travail PERNSS/CNAMTS, complt par un consultant hospitalo-universitaire et quelques experts (moiti publics, moiti privs) ;

- tape 2 : relecture et validation du document par la socit savante ;

- tape 3 : tests sur sites ;

- tape 4 : vrification de la prcision et de la structuration des libells par un organisme extrieur spcialis et contrle de la conformit avec la pr-norme europenne par un groupe inter-universitaire dans le cadre d'un projet de recherche europen ;

- tape 5 : vrification ultime par un groupe technique transversal charg de vrifier la cohrence globale.

Dsormais, la CCAM est au point pour la plus grande partie des actes ; elle ne concerne cependant que les actes techniques et laisse provisoirement de ct les actes cliniques cest--dire les diffrentes consultations (initiale, de contrle, de suivi, de diagnostic, de prvention, multidisciplinaire, de surveillance). Ces actes pourraient tre insrs sans modification dans la CCAM en attendant une refonte ultrieure.

Deuxime phase : valuation de lutilit et de la scurit des actes. Cette phase est nouvelle. Elle rsulte de lordonnance du 24 avril 1996 qui charge lagence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) de donner un avis sur la liste des actes, prestations et fournitures pris en charge ou rembourss. Cette procdure nest pas encore juridiquement entre en vigueur car elle est subordonne la rforme d'ensemble de la procdure de gestion des nomenclatures des actes des professionnels de sant (deuxime point voqu

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dans la COG), laquelle n'est pas encore intervenue. Toutefois, la CCAM reprenant des actes dj inscrits la NGAP et supposs valids, lEtat et la CNAMTS ont saisi lANAES dune liste de 300 actes sur les 7000 de la CCAM dont le caractre obsolte ou innovateur demande un avis autoris de lANAES. Dans sa rponse, jointe ce rapport, l'agence indique quelle a rendu fin mai 2000 son avis, relatif 291 classes dactes et 423 actes mdico-chirurgicaux.

Troisime phase : hirarchisation. La CNAMTS et le PERNSS ont labor une mthodologie de hirarchisation des actes mdicaux, drive des travaux du dpartement de sant publique de luniversit Harvard Cambridge[11]. Cette mthodologie se fonde sur une analyse des actes en fonction des deux types de ressources mobilises par le praticien : le travail mdical d'une part, les charges professionnelles qui lui incombent en propre, appeles "cot de la pratique" d'autre part.

Le travail mdical est valu par des panels manant des socits savantes en affectant chaque acte une valeur relative (ou score) exprime en "point travail" synthtisant des indicateurs de dure, de stress, de comptence technique et deffort mental. Cette hirarchisation se fait en deux temps : au sein de chaque discipline, puis entre disciplines de faon rechercher des quivalences conduisant une chelle unique du travail mdical.

Le cot de la pratique est estim directement en francs, partir des diverses sources disponibles. Cette tche a t confie au centre de recherche, dtudes et de documentation en conomie de sant (CREDES) par la CNAMTS.

Lensemble de la dmarche ncessite de connatre la frquence des actes techniques. Celle-ci est value, pour les actes chirurgicaux, partir des donnes du PMSI priv, pour les actes raliss en ambulatoire, partir dune enqute spcifique auprs des praticiens, ralise par lchelon national du service mdical de la CNAMTS. La hirarchisation (attribution dun score chaque acte) et lvaluation du cot de la pratique sont en voie dachvement et seraient termines pour toutes les spcialits mdicales, chirurgicales et odontologiques fin 2000.

Quatrime phase : valorisation. La hirarchisation des actes et le calcul du cot de la pratique doivent dboucher sur des valeurs d'honoraires objectives mais nanmoins dpendantes de l'enveloppe financire totale, alloue la rmunration des actes techniques, prise comme rfrence initiale de calcul. Il appartiendra aux caisses dassurance maladie et aux syndicats mdicaux de ngocier un passage, tal sur plusieurs annes, des honoraires de lactuelle NGAP aux honoraires cibles de la CCAM.

Cette phase doit dbuter en principe dbut 2001. Compte tenu de sa complexit, elle devrait durer plusieurs mois. Ce nest donc quau dbut de 2002 que peut tre espre une application de la nouvelle CCAM. Encore ne faut-il pas sous-estimer les difficults : une incertitude subsiste sur le processus en cas dabsence daccord entre caisses et syndicats mdicaux sur la phase de valorisation.

Phase

Description Evaluation/ scurit

Hirarchisation Valorisation

I - Mdecins 1. Actes cliniques Maintien provisoire en l'tat

2. Actes techniques termine fin attendue pour juin 2000 termine

II - Chirurgiens dentistes

termine

termine

termine

Travaux techniques

achevs fin 2000 Ngociation

prvue pour 2001

III - Professions prescrites Procdure qui devrait dmarrer en 2001

En outre, des travaux importants demeurent mener : la rforme la nomenclature des actes cliniques ; celle de la tarification des cliniques prives, une partie de leur rmunration tant calcule par rapport aux actes de la

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nomenclature ; la refonte de la nomenclature des actes des professions prescrites (infirmiers, masseurs,).

Devant ltendue des difficults prvisibles, les ministres ont confi, le 23 fvrier 2000, au professeur Escat, prsident de la commission permanente de la nomenclature des actes professionnels, une mission dexpertise sur les diffrents scnarios possibles d'achvement de la rforme, et de propositions sur la gestion de la CCAM, une fois la rforme applique, sujet qui avait fait lobjet du rapport Prieur/Portos en 1997. Le rapport tait attendu pour fin juin 2000.

SYNTHESE

Un important travail technique a t entrepris pour tablir la classification commune des actes mdicaux mais, faute de moyens, il se sera tal sur plus de quatre annes au moins. La Cour souligne limportance des travaux qui restent mener tant pour faire dboucher effectivement le codage des actes mdicaux que pour lancer et raliser celui des actes des autres professions de sant. Au rythme actuel, il aura fallu au moins dix ans pour mettre, effectivement, en place une obligation rsultant de la loi de 1993. En cas de blocage des ngociations entre l'assurance maladie et les syndicats mdicaux, d'autres solutions devraient tre recherches pour que ne soit pas encore repousse une rforme indispensable, en tout cas dans le cadre d'un remboursement l'acte. Elle rappelle galement qu'au codage des actes doit tre associ un codage des pathologies, problme en partie plus simple puisquil existe une classification internationalement reconnue (la classification internationale des maladies).

Rponse

[8] Groupe dexperts rattach la direction des hpitaux qui, depuis plusieurs annes, a la charge de la maintenance des outils classificatoires du programme de mdicalisation des systmes dinformation lhpital (PMSI). Le gouvernement a introduit dans le projet de loi de "modernisation sociale" un article 4 crant une "agence technique de l'information sur l'hospitalisation", qui engloberait notamment le PERNNS.

[9] Actes portant sur la tte, le cou, le thorax, labdomen

[10] Par exemple : appendicectomie par laparotomie ou sous clioscopie.

[11] Universit qui pilote aux Etats-Unis la gestion des nomenclatures utilises par Medicare et Medicaid.

Section IV : Les "dispositifs mdicaux"

La Cour, dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la scurit sociale paru en septembre 1998, avait analys les conditions dans lesquelles seffectue l'admission au remboursement des "dispositifs mdicaux"[12] relevant de la procdure du tarif interministriel des prestations sanitaires (TIPS)[13]. Elle proposait un ensemble d'amliorations qui avaient pour objectifs :

- de remdier aux insuffisances dans la connaissance et le suivi des dpenses et dans les procdures dinscription des produits au TIPS ;

- de rduire la complexit des modalits de prise en charge par lassurance maladie ;

- de se doter d'outils de matrise de la dpense.

http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/secu2000.htmhttp://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_05.htmhttp://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/reponses/rep2.htmhttp://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_04.htm#_ftnref8#_ftnref8http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_04.htm#_ftnref9#_ftnref9http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_04.htm#_ftnref10#_ftnref10http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_04.htm#_ftnref11#_ftnref11http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_05.htm#_ftn12#_ftn12http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/secu2000/chapitre-prel/rapport_05.htm#_ftn13#_ftn13

La loi de financement de la scurit sociale pour l'anne 2000, principalement dans son article 32, mais galement dans son article 33, a, dans le principe, sensiblement modifi le dispositif institutionnel. La rforme prvue adapte aux produits du TIPS le dispositif institutionnel du mdicament. Les phases dvaluation technique et dvaluation conomique, autrefois toutes deux sous la responsabilit de la commission consultative des prestations sanitaires (CCPS), seront, compter de la mise en uvre du nouveau dispositif, de la responsabilit de deux organismes distincts afin dviter que des considrations lies au cot du remboursement ninterfrent avec lvaluation technique. Les phases d'valuation seront organises autour de l'agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) charge du secrtariat dune commission analogue la commission de la transparence du mdicament ; la phase conomique sera confie au comit conomique du mdicament, devenu le comit conomique des produits de sant.

I - La connaissance et le suivi des dpenses du TIPS

Tous risques confondus, le TIPS a reprsent une charge de remboursement de 15,7 MdF en 1999, en augmentation de 15 % par rapport 1998. Les dpenses restent tires la hausse par un titre I (regroupant appareils et matriels de traitement et articles pour pansement) qui en reprsente prs de 50 % et crot de plus de 25 % par an (contre 47 % entre 1996 et 1997).

Afin de mieux matriser cette augmentation, le lgislateur a charg le comit conomique des produits de sant dun suivi priodique. Lapplication de cette rglementation suppose de disposer des informations ncessaires.

Or, d'une part les donnes que recueillent les caisses dassurance maladie lors des oprations de liquidation restent sous-exploites. D'ailleurs, le codage du TIPS, essentiel pour une meilleure connaissance de la dpense et un traitement rigoureux de linformation, ne parat pouvoir aboutir durant lanne 2000 que pour le seul titre 3 -prothses internes et implants dorigine humaine et animale- soit 27 % des dpenses.

D'autre part, la loi oblige dsormais les entreprises ralisant en France un chiffre daffaires hors taxe de plus de 5 MF dclarer leurs volume et chiffre daffaires pour les produit du TIPS. Mais elle ne prcise pas si cette dclaration est globale ou par produit, et le traitement et la diffusion de linformation recueillie restent organiser.

Dans ce contexte, et dfaut des informations prcdentes, les tudes ponctuelles demeurent le moyen privilgi de connaissance du march. La technicit des produits et leurs conditions conomiques de production et de commercialisation ont amen la direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes (DGCCRF) monter un rseau de personnels spcialiss pour conduire des enqutes.

II - Les procdures dinscription des produits au TIPS

La loi du 1er juillet 1998 et son dcret dapplication du 9 mars 1999 avaient charg lAFSSAPS de veiller la scurit sanitaire des dispositifs mdicaux. La loi de financement de la scurit sociale pour lanne 2000 lui confie en outre, comme on l'a dit, le secrtariat dune commission transposant aux dispositifs mdicaux la commission de transparence du mdicament.

Une amlioration notable en matire dexpertise se dessine. Le souci de la transparence dans lexamen des dossiers a guid les choix retenus, ce qui correspond aux souhaits de la Cour. Membres de la commission et rapporteurs seront tenus de dclarer leurs liens avec les entreprises susceptibles de prsenter un produit ladmission. Le service rendu sera apprci sur la base de quatre critres[14]. La charge de la dmonstration des qualits dun nouveau produit, ou dune amlioration justifiant une inscription spcifique, reposant sur lentreprise qui le prsente, des dossiers-types de candidature vont tre labors. Lensemble de la procdure devrait se drouler dans la limite de dlais fixs par dcret.

La prise en compte de matriels innovants devrait tre facilite par la possibilit dinscrire, ct des produits gnriques, des produits de marque pour une dure limite afin den faciliter lvaluation.

III - Les modalits de prise en charge par lassurance maladie

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La quasi totalit des articles sont dsormais rembourss en fonction d'un tarif rglement.

A - La part laisse la charge de lassur

Il est regrettable que les informations saisies lors de la liquidation des dossiers par lassurance maladie ne permettent pas de connatre les cots rellement supports par les assurs alors mme que les factures sont une des pices justificatives de la liquidation.

Deux catgories de dispositions nouvelles visent matriser la part laisse la charge de lassur.

Pour les bnficiaires de la CMU, la couverture complmentaire couvre les frais non pris en charge par la couverture de base dans des limites fixes par arrt ministriel.

En se rservant la possibilit de fixer galement les prix, les pouvoirs publics se donnent les moyens de matriser la part restant la charge de l'assur au-del du ticket modrateur (la base juridique prvue par le lgislateur pour la fixation des prix est larticle L 162-38 du code de la scurit sociale).

B - Le champ des produits rembourss

La loi de financement pour 2000 ne modifie pas le champ des produits rembourss. La question de la prise en charge des aides techniques[15] a progress en dehors du strict champ du TIPSe. Des expriences de prise en charge globale du handicap sont en cours dans le cadre de la mission confie par la ministre de l'emploi et de la solidarit et la secrtaire d'Etat la sant et l'action sociale le 22 dcembre 1999 Madame Lyazid.

IV - les outils de matrise de la dpense

La matrise de la dpense est un objectif essentiel de la rforme. Selon lexpos des motifs : "Le comit conomique des produits de sant sera charg de proposer des tarifs de remboursement et, le cas chant, les prix des produits inscrits sur la liste de remboursement. Il organisera un suivi conomique de ce secteur et des dpenses affrentes et pourra conclure des conventions, en lien avec les industriels concerns, afin de parvenir une meilleure rgulation des dpenses"[16].

Faute de publication des textes dapplication, le comit na pas encore commenc fonctionner.

Sagissant de la prise en charge des dispositifs mdicaux implantables, il convient de souligner leffort mthodologique de la CNAMTS qui, la suite des observations de la Cour dans son rapport de 1997, a labor et diffus en septembre 1999 un guide de contrle.

Pour mieux connatre les prix pratiqus sur le march afin dvaluer ceux retenir dans le TIPS et dans les arrts interministriels prvus par la loi CMU, la DGCCRF a effectu des enqutes. Elles ont port notamment sur les attelles et prothses du genou et de la cheville.

Pour le calcul des tarifs et des prix, deux sries dindicateurs semblent devoir tre plus particulirement utilises, les prix dachat des hpitaux et les comparaisons internationales. Mais la connaissance des premiers supposera des efforts importants et les secondes, mme limites lespace conomique europen, se sont heurtes au caractre trs technique des produits.

La loi de financement de la scurit sociale pour 2000 donne la comptence au comit conomique des produits de sant pour conclure avec les fabricants et distributeurs des conventions portant sur les volumes de vente ; la sanction en cas de dpassement consiste en un versement de remises aux rgimes dassurance maladie.

SYNTHESE

La loi de financement de la scurit sociale pour lanne 2000 a pos les fondements dune plus grande

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rigueur de lorganisation de ladmission au remboursement des dispositifs mdicaux. Les outils dune meilleure matrise de la dpense existent dans leur principe. Mais llaboration et la publication des textes dapplication restent faire, et un suivi conomique et statistique prcis reste btir.

Rponse

[12] Sont considrs comme des "dispositifs mdicaux" les appareils, matires, produits ou systmes utiliss dans un but de diagnostic, de traitement ou d'attnuation d'une maladie, dune blessure ou d'un handicap, ou encore d'tude, de remplacement ou de modification de l'anatomie ou d'un processus physiologique voire de contrle de la conception dont l'action dans ou sur le corps humain n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par mtabolisme.

[13] Le sigle TIPS -tarif interministriel des prestations sanitaires- recouvre le tarif de remboursement de 7000 lignes de produits mdicaux trs divers (produits doptique, strilets, prothses orthopdiques.).

[14] - le caractre habituel de gravit de la pathologie, du handicap ou de la dgradation de la qualit de vie ;

- leffet thrapeutique ou lefficacit technique ainsi que les effets indsirables ou les risques lis leur utilisation ;

- la place dans la stratgie thrapeutique, lapport dans la qualit des soins, dans le suivi des patients ou dans la compensation du handicap, au regard des thrapies ou moyens disponibles ;

- lintrt pour la sant publique.

[15] Les aides techniques se diffrencient des dispositifs mdicaux par labsence de finalit thrapeutique. Ce sont des dispositifs qui amliorent les conditions matrielles dexistence des malades et personnes handicapes en apportant une aide aux gestes essentiels de la vie et assurent leur adaptation leur environnement social (vhicule pour handicap, soulve malade).

[16] En matire de mdicament, le comit fixe les prix, en matire de dispositifs mdicaux il propose seulement les tarifs.

Section V : La transmission lectronique des feuilles de soins

Le rapport de la Cour de septembre 1998 sur lapplication de la loi de financement de la scurit sociale a prsent les rsultats d'une enqute sur le systme SESAM Vitale. Au moment o la gnralisation de la premire carte Vitale venait d'tre dcide, il prsentait une analyse globale du systme, de son dveloppement, de ses composantes, des structures charges de le mettre en uvre, ainsi que de son impact sur les procdures de liquidation de l'assurance maladie. Il concluait, aprs avoir insist sur la ncessaire affirmation de l'engagement de l'Etat dans ce chantier, par six recommandations :

- clarifier et dfinir des objectifs communs l'ensemble des partenaires ;

- mettre en place la CNAMTS une organisation interne plus favorable la ralisation oprationnelle du projet ;

- rendre plus cohrente la communication de l'Etat, de la CNAMTS, du GIP CPS et du GIE SESAM

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Vitale[17] l'gard des professionnels de sant, mais aussi des assurs ;

- associer les professionnels de sant tous les stades du projet et donner une priorit forte au retour d'information vers eux ;

- valuer de manire plus globale les problmes de scurit du projet, afin de ne pas reproduire les inconvnients de la situation actuelle caractrise par des innovations technologiques majeures et risques pour un projet de cette taille ;

- mettre en place des exprimentations plus compltes, mieux prpares, avec des objectifs prcis, associant les diffrents partenaires et prcisant les moyens mettre en oeuvre et les conditions de leur exploitation.

L'importance du projet SESAM Vitale pour l'volution du systme de sant et pour l'assurance maladie a conduit la Cour faire cette anne le point sur l'application de ses recommandations et sur le dploiement du systme.

I - Les suites donnes aux recommandations de la cour

Les quatre premires recommandations du rapport de 1998 ont t suivies d'effet. Le ple SESAM Vitale de la CNAMTS a t rorganis et son action oriente vers les missions de matrise d'ouvrage qui doivent tre les siennes. Les instances de pilotage du projet associant l'ensemble des partenaires ont t ractives, compltes et largies aux organismes dassurance maladie complmentaire qui sont dsormais partie prenante au projet. Les organisations reprsentatives des professions de sant y sont associes, avec voix consultative, comme elles sont dsormais largement prsentes dans les instances techniques et dcisionnelles du GIE. Cet ensemble de mesures cre les conditions ncessaires la dfinition d'objectifs communs et une information prcoce des professionnels de sant sur le devenir du systme. Par ailleurs, les sites Internet de la CNAMTS, du GIE et du GIP leur apportent une information pratique abondante sur le fonctionnement du systme.

Les cinquime et sixime recommandations, relatives la politique de scurit et aux procdures d'exprimentation, conservent leur actualit au moment o trois volutions majeures se prparent : le passage terme de la carte Vitale 1 d'assur social la carte Vitale 2 de bnficiaire ; l'association des organismes d'assurance maladie complmentaire au projet SESAM Vitale ; et la prparation de nouvelles gnrations des cartes de professionnels de sant.

Il conviendrait notamment, en ce qui concerne la scurit, de tenir compte du fait que la fiabilit globale du systme dpend de la fiabilit et de la cohrence de ses sources d'alimentation, ainsi que de sa capacit rpercuter rapidement les modifications dont ces dernires sont l'objet vers les bases de donnes de SESAM Vitale et du systme CPS, tout autant que de la qualit des systmes informatiques et des procdures mis en oeuvre par le GIE et le GIP. Cette fiabilit des sources est imparfaitement assure en ce qui concerne le systme CPS : leur multiplicit (cf. encadr ci-aprs) et leur manque de cohrence et d'interoprabilit[18] compliquent l'excs et allongent anormalement la procdure de collecte et de contrle des donnes. Cette situation est supportable dans l'actuelle phase de monte en charge de la diffusion des cartes. Elle risque de l'tre moins en phase de gestion courante, lorsque les mises jour apporter aux cartes devront tre prises en compte trs rapidement, sauf provoquer des ruptures d'utilisation dommageables pour les professionnels de sant. Pour la carte Vitale, le circuit de collecte, plus simple, est aujourd'hui mieux matris. Une difficult reste cependant rgler : la prise en compte des contrats d'assurance maladie complmentaire qui vont multiplier les sources d'alimentation et augmenter la frquence des mises jour. A cette difficult, l'individualisation de la carte peut tre une rponse partielle, sans attendre Vitale 2.

Les cartes de la famille CPS

Les cartes de la famille CPS comprennent les cartes de professionnels de sant, CPS proprement dites, et des cartes destines des non professionnels, salaris des prcdents, des tablissements de soins et dentreprises, dadministrations et dorganismes intervenant divers titres dans la gestion des systmes informatiss de sant (cartes CPE, CDE, CPA, ). Les cartes CPS recueillent des informations nombreuses et varies relatives lidentification des professionnels de sant, leurs qualifications professionnelles, leurs relations avec lassurance maladie... Ces

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informations manent d'un grand nombre d'organismes : plusieurs directions ou services du ministre de l'emploi et de la solidarit, CNAMTS, CPAM, DDASS, DRASS, chelons dpartementaux des diffrents ordres, ... Le recueil et la mise en cohrence de ces informations est un problme majeur pour le GIP CPS.

II - La Diffusion des cartes Vitale et CPS

La diffusion des cartes Vitale de premire gnration (carte Vitale 1 d'assur social) est aujourd'hui acheve avec plus de 41 millions de cartes distribues. Le calendrier prvu a t peu prs respect.

En ce qui concerne les cartes CPS, la procdure adopte consiste provoquer la demande en envoyant systmatiquement un formulaire de demande pr-renseign aux professionnels de sant exerant titre libral, ceux-ci ayant la facult de ne pas donner suite. Ils ont galement la possibilit de demander des cartes d'employs (CPE) pour leurs salaris n'appartenant pas aux professions de sant. La procdure est applique progressivement aux diffrentes professions. Pour les professionnels de sant salaris qui, majoritairement, exercent leur activit dans les tablissements de soins (hpitaux, cliniques), les cartes sont dlivrs la demande des tablissements.

Il apparat, la mi-juillet 2000, que 47 % seulement des professionnels libraux ont demand une carte CPS, alors que la grande majorit dentre eux ont t sollicits au moins une fois. On note galement un cart denviron 4 % entre les demandes reues et les cartes mises, qui s'explique par la dure d'instruction des dossiers, de l'ordre de deux trois mois. Le pourcentage de demandeurs varie selon les professions, de 43 % pour les chirurgiens-dentistes (qui ont t trs peu sollicits) 93 % pour les pharmaciens. Parmi les mdecins libraux, chez lesquels la prospection a t quasi exhaustive et la plus anciennement engage, le nombre de mdecins quips est la mi-juillet 2000 de 73 000 , ce qui correspond une proportion de 63 %, proportion rapprocher de celle des mdecins informatiss, estime 67 % fin 1999[19].

La prolongation de la tendance (graphique ci-aprs) et la disparition du dcalage entre cartes demandes et cartes mises porteraient la proportion de mdecins libraux quips un niveau qui se situerait entre 80 et 90 % chance de 2002. Au-del, sans modification des comportements, la progression devrait tre faible.

Diffusion des cartes CPS[20]

Population

de rfrence

Formulaires envoys

Demandes de carte reues

Cartes mises

1. Professionnels de sant exerant titre libral (situation la mi-juillet 2000)

Mdecins 115 479 113 141 74 958 73 050

Pharmaciens 22 731 28 218 21 067 20 218

Chirurgiens-dentistes 37 380 2 660 1 173 1 106

Sages-femmes 1 499 0 0 0

Infirmiers 43 747 46 859 9 112 8 422

Masseurs-kinsithrapeutes>/span>

35 823 37 786 18 643 17 860

Autres 18 306 9 667 4 906 4 530

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Total PS libraux 274 965 238 331 129 859 125 186

Salaris des PS libraux (cartes CPE)

129 000 (estimation)

100 048 96 676

2. Cartes dlivres la demande des tablissements (situation au 1er janvier 2000)

Prof. de sant salaris 436 961(*) n.c. 2 305

Autres (cartes CPE, CDE, CPA)

indtermin n.c. 8 209

(*) ce total intgre une partie non quantifie des professionnels libraux, surtout des mdecins, qui exercent la fois titre libral et titre salari.

En ce qui concerne les pharmaciens, dont le taux d'informatisation dpasse 95 %, le taux dj lev de la demande, alors que la procdure de distribution en masse est engage seulement depuis le dernier trimestre 1999, donne penser que le taux d'intgration au dispositif sera rapidement assez grand. La mme remarque s'applique, un moindre degr, aux masseurs-kinsithrapeutes dont le taux d'informatisation est moins lev. Pour les autres professions le mouvement de diffusion des cartes est engag depuis trop peu de temps et un niveau trop faible pour qu'une conclusion puisse en tre tire. On peut seulement noter que sur 136 755 professionnels

de sant libraux autres que les mdecins et pharmaciens, des cartes CPS n'avaient t mises, la mi-juillet 2000, que pour 31 918 d'entre eux, soit 23 %.

Pour les professionnels de sant salaris, qui constituent une population sans doute de l'ordre de 400 000 personnes si l'on excluent ceux qui sont par ailleurs recenss comme libraux, la diffusion des cartes est peine amorce : 2300 cartes taient mises au 1er janvier 2000 au bnfice de quelques tablissements demandeurs.

Une partie importante de la diffusion des cartes reste donc raliser.

III La progression de la tltransmission des feuilles de soins

L'adhsion SESAM Vitale est influence, la fois, par la conclusion des conventions que l'assurance maladie passe avec les organisations reprsentatives des diffrentes professions et par le dveloppement des logiciels de tltransmission que le march offre ces mmes professions.

Au 30 juin 2000 le nombre de professionnels de sant libraux tl transmettant des feuilles de soins dpassait 40 000, soit pratiquement 15 % dentre eux. Ce total comprenait 32 800 mdecins, soit prs du tiers , et 6 200 masseurs-

kinsithrapeutes, soit 17 %. Pour les autres professionnels de sant libraux, le taux moyen n'tait que de 1,5 %. Ces donnes nationales recouvrent des disparits rgionales significatives. Ainsi, la proportion de mdecins ralisant des tl transmissions varie de plus de 50 % en Champagne-Ardenne et Lorraine 20 % en Ile-de-France o l'on constate galement une disparit importante entre Paris, environ 10 %, et les autres dpartements de la rgion dont les taux s'chelonnent entre 20 % et 35 %.

Pour les mdecins libraux, le processus est engag depuis le dernier trimestre 1998. On dispose donc en ce qui les concerne d'une srie longue qui peut tre interprte. Il n'en va pas de mme des autres professions dont l'adhsion SESAM Vitale s'est amorce en fvrier 2000 seulement. On notera l'adhsion rapide des masseurs-kinsithrapeutes qui concorde avec leur demande significative de cartes CPS. Cette remarque ne s'applique pas aux pharmaciens dont la demande de cartes CPS a pourtant t massive. Il faut en chercher l'explication dans le fait que les pharmaciens, dans leur majorit, tl transmettent par le rseau IRIS d'o une moindre urgence adhrer SESAM Vitale.

Les mdecins libraux adhrent SESAM Vitale un rythme soutenu, qui semble se stabiliser depuis le mois de novembre 1999, une croissance mensuelle de l'effectif de l'ordre de 12 15 % (graphique). Ce rythme, s'il se poursuit, devrait conduire ce que l'essentiel de l'cart encore important qui subsiste entre le nombre de dtenteurs de cartes CPS (prs de 73 000 la mi-juillet) et le nombre de ceux qui tl transmettent (environ 33 000 la mme date) soit rsorb pour lessentiel au cours du premier semestre 2001. La prolongation mcanique de la tendance conduirait en effet prs de 80 000 mdecins tl transmettant, soit un rsultat trs proche du nombre de ceux qui devraient alors tre dots d'une carte CPS d'aprs la prolongation de la tendance en dotation de cartes prsente au paragraphe prcdent.

Le nombre de feuilles de soins tl transmises crot un rythme un peu plus rapide, quoique de faon moins rgulire, de l'ordre de 14 % par mois depuis le dbut de l'anne 2000, ce qui s'explique essentiellement par le fait que le nombre moyen de feuilles tl transmises par professionnel de sant tend augmenter trs lgrement ; les mdecins qui tl transmettent ne le font pas pour toutes les feuilles de soins car cela dpend galement du patient (il faut quil ait sa carte)[21]. Stablissant 6,2 millions en juin 2000, il devrait, si la tendance se maintient, dpasser les 18 millions par mois la fin de l'anne, soit une tendance de prs de 220 millions par an sur un total qui est de l'ordre du milliard. Cette projection rend compte, pour l'essentiel, du comportement prvisible des seuls mdecins. Si les pharmaciens qui, actuellement, tl transmettent plusieurs centaines de millions de feuilles de soins par an par le rseau IRIS, basculent massivement sur SESAM vitale, le volume de feuilles de soins lectroniques en fin d'anne pourrait plus que doubler.

Lors du lancement de la procdure, la CNAMTS avait retenu un objectif de 40 % de mdecins tl transmettant la fin de l'anne 1999. Ce niveau ne serait pas atteint avant la fin 2000. A moyen terme, en 2002, 80 % 90 % des mdecins libraux devraient tre dots d'une carte CPS, dont la trs grande majorit pratiquera la tl transmission d'une partie de leurs feuilles de soins. Au-del, la croissance devrait tre trs ralentie compte tenu de la fraction des mdecins qui ne souhaitent pas s'informatiser. On peut esprer que pour les autres professions la monte en charge sera plus rapide. Reste le problme, aujourd'hui non rsolu, des tablissements de soins privs qui produisent des factures auxquelles ont contribu plusieurs professionnels et qui devraient par consquent tre signes lectroniquement par chacun d'entre eux.

Rponse

[17] Le GIP CPS a pour mission de produire, distribuer et grer les cartes microprocesseur des professionnels de sant ; le GIE SESAM Vitale est charg de produire, distribuer et grer les cartes Vitale d'assurs sociaux, ainsi que de grer le systme SESAM de recueil et de diffusion aux organismes d'assurance maladie des feuilles de soins lectroniques.

[18] Les rfrentiels des diffrents organismes sont ingalement informatiss et communiquent peu ou mal entre eux, il n'existe pas de systme d'identification commun des porteurs de cartes et des tablissements dans lesquels ils exercent leurs activits, les codes et nomenclatures utiliss sont souvent diffrents.

[19] Il n'existe pas de donnes nationales fiables sur le taux d'informatisation des professionnels de sant.

[20] Les donnes de ce tableau, comme celles des deux graphiques, ne doivent pas tre considres comme parfaitement exactes. Les estimations varient en effet selon les sources, mais les ordres de grandeur sont

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partout les mmes.

[21] Les mdecins tltransmetteurs continuent de produire une proportion significative, de l'ordre de 40 %, de feuilles de soins papier. Les causes de cette situation sont connues (entre progressive dans le dispositif, visites, consultations hors du cadre habituel, patients ayant oubli ou perdu leur carte Vitale, ...) mais leurs parts respectives ne sont pas quantifies.

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LA SECURITE SOCIALE

Premire partie Le financement et les comptes de la scurit sociale en 1999

Larticle LO 132-3 du code des juridictions financires, issu de la loi organique du 22 juillet 1996, donne mission la Cour des comptes dtablir chaque anne "un rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale".

La loi de financement pour 1999, vote par le Parlement, porte sur trois aspects : les ressources prvues pour 1999, les objectifs de dpenses retenus, enfin la gestion financire et les rsultats (dette, plafonds davances de trsorerie). Cependant, la Constitution spcifie que "les lois de financement de la scurit sociale dterminent les conditions gnrales de son quilibre ()" et non son quilibre lui-mme ; dailleurs les prvisions de recettes dune part, les objectifs de dpenses de lautre ne sont pas relatifs au mme "champ". C'est pourquoi il est plus expdient d'examiner lapplication de la loi en trois tapes successives : les articles traitant des ressources, ceux traitant des dpenses, enfin ceux traitant de la dette et de la trsorerie. Pour chaque article tudi, la Cour a analys les conditions de mise en uvre des dispositions figurant dans l'article (dlais, te