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Faculté de Médecine Poitiers

La relation Médecin-Malade

DU douleur Poitiers Année 2003Pr Jean Louis Senon


Invitation à la lectureBalint M. : (1957) Le malade, son médecin et la maladie, Payot, 1996Célérier M. C. : (2000) La rencontre avec le malade, DunodChappuis R. (2000) : La relation humaine, PUFIandolo C. (2000) Communication avec le patient, MMICiccone A : (2000) L’observation clinique, Dunod


Le malentendu…


La demandeNature :

RéparationRestauration de l’état de santéDisparition du symptômeÉloignement de la menace de la maladie

Mode d’ExpressionPar le corpsPar les mots expression directe ou discours caché…


Malentendu initial?La plainte : le corps parle :

Le corps ne parle que lorsqu’il est malade : fièvre, douleur, fatigue, anorexie…La demande du malade est d’être débarrassé du symptôme

La démarche diagnostique : Le médecin cherche à établir le diagnostic : ne pas passer à coté…


Circonstances d’une rencontreLa consultation :

Le médecin acteur d’un scénarioLe malade objet de soins

La consultation rencontre biaisée :La maladie suspectéeLe technicien de l’identification

Rencontre maladie/médecin?


Les conditions

Lit d’examenPositions Malade passifPatient actif


Relation inégalitaireMALADEPatientSujet souffrantQuestionnementInquiétude, menacePassivitéRecherche de protection

MEDECINTechnicienSavoir techniqueIdentification Diagnostic Activité De technicité en capacité d’écoute


Peurs…D’être maladeDe la maladieDe perdre la santéDe perdre une vie sans soucisDe perdre la vieDe la mort


Peurs en miroirDe ne passer à coté du diagnosticDe l’erreurDe découvrir une maladie graveD’annoncer la maladieD’accompagner…


Pouvoir du médecinD’identifier la maladieDe confirmer un diagnosticD’établir un pronosticDe modifier la vie du patient

Maladie aiguë qui suspendMaladie chronique et handicapMaladie qui remet en cause la vie


Attentes et espérances mutuelles

MALADESoulagement Amélioration du symptômeGuérison ou réparation du handicapConfirmation de l’invincibilité

MEDECINConfirmation Reconnaissance de ses capacitésVérification de son pouvoir à réparateur et guérirConfirmation de la capacité à maintenir la vie


Du corps au verbeDu corps comme objet

Symptôme corporelExamen du corpsExploration du corps

Aux motsQui rassurentQui calment, qui guérissentNon dits ou dits si tard…


La relation soignant soigné à l’épreuve des relations interpersonnelles

TransfertPositifNégatif

Contre-transfertPositifNégatif


Transfert : du malade au médecin

Mouvement affectif du malade envers le médecinUne élaboration qui emprunte à la psychanalyse

Transfert positif : Le malade éprouve des sentiments de sympathie, de confianceCoup de foudre, médecin parfaitPuissance et pouvoir attribués au médecin

Transfert négatif :Image négative, relation antithérapeutique


Contre-transfert : du médecin au malade

Mouvements affectifs du médecin face à son patientContre transfert positif

Surinvestissement du malade : « bon malade », risques de dépendance

Contre transfert négatifRejet inconscient du malade : « mauvais malade »Agressivité inconsciente


Pourquoi travailler la relation médecin-malade?

Le médecin travaille par sa relation au delà de sa compétence techniqueLe médecin a un investissement personnel dans toute relation soignanteLe médecin peut être consciemment ou inconsciemment en difficulté face à certains malades


Les temps de la relation médecin-malade1. Écouter puis établir une relation de

confiance*2. Diriger l’entretien3. Examiner 4. Restituer et informer*5. Décider en commun et convaincre :

alliance de soins*


Améliorer la compréhension et développer l’autonomie du malade

La prévention passe par la qualité de la relation et de l’information

Au delà de la vaccination du nouveau né…Au delà du certificat de sport…Au delà du dosage de cholestérol et glycémie…

L’éducation à l’autonomie passe par la qualité de la relation

S’approprier une maladie chronique


L’annonce de la maladieSon incidence psychologique est liée à la qualité de la relation établie et prolongée

FlexibilitéAjustement à la réaction du patientMise en valeur des éléments « positifs » Appel à la participation du patientImportance de la communication non verbale : proximité, regard, geste


Besoins multiples du maladeÊtre écoutéÊtre entenduÊtre acceptéÊtre reconnuÊtre accompagné


Qualité des soins et relation Prise en compte des besoins relationnels du patient

Besoins exprimésBesoins implicites

Prise en compte des 3 dimensions de la maladie

Soigner la maladieLimiter ses désagréments qui altèrent la vie sociale et affectivePrévention et avenir de santé


Intérêt d’une formation à la relation du médecin

Réflexion sur le degré d’implicationLimitation des échecs et du défaut d’observanceAmélioration du vécu du médecinAmélioration du travail des autre soignants


Adaptation à l’évolution actuelle de la santé :

Adaptabilité

Négociation

Souplesse

Autorité


La communication


Incommunicabilité comme défaut de partage

MEDECINCulturePasséLieux

IdéologieCroyances

PARALANGAGE

MALADECulturePasséLieux

IdéologieCroyances

PARALANGAGE


Savoir et fonction de médiation

MEDECINSAVOIR

AffirméPerçu ParléConfirmé

REPRIS OU VALIDEECHANGE

MALADESAVOIR

RecherchéRegardéÉcoutéVérifié

CONTRESAVOIR AFFIRMEECHANGE


Savoir être et intégration des valeurs

Correction des perceptions erronéesAuthenticitéBienveillanceResponsabilité


Implication Sentiment d’estime de soi

Valeur qu’un sujet attribue à sa personne propre

Sentiment de confiance en soiRésultante de la compétence et de la maîtrise relationnelleFonction sécurisanteFonction des échecs surmontés


Trois types de relations médicales

Relation d’aideMise en confianceRetour en gratification

Relation pédagogiqueUtilisation du même codeFluidité des transmissionsProjet commun : la santé du patient

Relation d’autorité


La maladie douloureuse et ses conséquences


La maladie douloureuse et ses représentations

Bouleversement de la représentation de soiRemise en cause de l’aménagement défensifAtteinte du narcissismeProblème de l’investissement d’un corps malade ou mutilé


Conséquences de la maladieAtteinte de l’intégrité corporelleRemise en cause de l’image idéale de soiAltération de l’estime de soiSituation de faiblesseÉtat de dépendance


Réactions de protection et d’adaptation

Régression Renforcement des mécanismes de défenseRéactions d’inhibitionRéactions d’adaptation activesDistorsions de l’évaluationPassages à l’acte


RégressionÉgocentrismeCentrage sur soiIntolérance aux frustrationsRetour à des satisfactions infantilesRefuge dans le sommeilComportement d’oralité


Renforcement des mécanismes de défense

AnnulationDéni Dénégation Isolation IntellectualisationDéplacement


Réactions adaptatives actives Centrage sur soiAnticipationHumourSublimationInformationResponsabilisation


Distorsions de l’évaluationOmnipotenceIdéalisation du soignantIdéalisation du médicamentDévaluation


Passages à l’acteFuitesFuguesSorties contre avis médicalIdentification projectiveAgression des soignantsAuto-agressions, TS, suicides


Facteurs de méconnaissance de la dépression

Centrage du somaticien sur les plaintes somatiquesSymptomatologie dépressive labileHypothèse de la réversibilité des troubles dépressifsRépugnance à identifier le patient à un malade mentalCrainte des effets secondaires des ADCrainte de l’intrusion du psychiatre


Facteurs diagnostiques de méconnaissance

Les critères de l’EDM du DSM IV sont peu opérantsIntérêt du trouble de l’adaptation anxiodépressifAbsence d’outil de mesure spécifique

Entretiens standardisésAuto-questionnaires


Nécessité d’une évaluation individuelle dynamique

Stratégies d’évitement-vigilanceCoping et stratégies d’adaptation


Vigilance et évitement

Comportement inappropriéPrise de distance avec la réalité

Réduction des soucisVie « normale » ?

Évitement

Centrage sur les symptômes et le corpsRestriction des projets

Expression des émotionsComportements appropriés

Vigilance

Effets négatifsEffets bénéfiques


Étude du coping (Ray, Consoli)

Idéalisation délégation aux soignants

Évitement FuiteOubli Addictions

DéniRationalisationIntellectualisation

Évacuation de la conscience des pensées perturbatrices

DésespoirRenoncementRésignation Démission

Recherche de maîtriseInformationResponsabilisation

HostilitéRévolteInjusticeRevendication…

Maintien dans la conscience de pensées perturbatrices

Impuissance Intermédiaire Toute puissancePosition


Psychothérapies et techniques d ’intervention psychologiques

Psychothérapie :Théorie de la personnalité validéeThéorie de la modification des troublesÉvaluationPraticiens formés

TIP :Pas de théorie de la personnalité validéeModification des troubles Évaluation

Conseil psychologique

consuelingGuidance


Diversité des psychothérapiesThérapie comportementale de l ’agoraphobieThérapie cognitive des dépressionsThérapie interpersonnelle des dépressionsThérapie brève psychanalytiqueThérapie de coupleThérapie familiale


Fondements théoriquesThéories de la personnalité :

Psychanalyse : Freud

Théories scientifiques :Thérapies cognitivo-comportementalesThérapies systémiques

Théories philosophiques :Phénoménologie : Husserln, Heideggergestalt-thérapie : Brentano, Kohler


Classification généraleP dynamiquesindividuelles

P analytiquesP émotionellesP existentielles

P de Groupe P G analytiquesP G comportementales

TCC T comportementalesT systémiques

T corporelles Relaxation, sophrologiebioénérgie


P dynamiques individuellesAnalyse : Freud, Lacan, Jung, MorenoÉmotionnelles :

bioénérgie : LowenCri primal : JanovThérapie par le cri : Casriel, Jalenque

Existentielles :Dasein analyse : Binswangergestalt-thérapie : Perlsrebirth : Orth


P de groupeAnalytiques :

Psychodrame : MorenoInstitutionnelles : Anzieux, KaesFamiliales

Comportementales : Analyse transactionnelle : BerneThérapies familiales


Thérapies corporellesTraining autogène : SchultzSophrologie : CaycedoRelaxation analytique : SapirBioénergie : Reich


Indications et CI des TCC Indications :

Phobies sociales & phobies simplesAgoraphobie & TPTocStress post-traumatique

CI :PMDSchizophrénie


Indications et CI des T corporelles

Indications : Affections psychosomatiquesTroubles anxieux et névrotiquesDysthymiesTroubles fonctionnels et somatoformes

CI :Hystérie mal stabiliséePsychoses décompensées


AnalyseIndications :

Non sytématisablesTroubles anxieux et névrotiquesTroubles phobiques

CI :Absence d ’élaboration et de verbalisationAbsence de demandeAbsence d ’introspection

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