la qualité et la gestion des risques · et la sécurité des soins dans les établissements de ......
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La qualité et la gestion des risques
06 Novembre 2015
Gaëlle LELIEVRE - Ingénieur Qualité Gestion des Risques
• La démarche qualité
• La certification en établissement de santé
• La gestion des risques
– Les risques en établissement de santé
1. Les vigilances (pharmaco, matério et identito)
2. Les évènements indésirables
– Démarche de gestion des risques
• A postériori Gestion des évènements indésirables
• A priori Cartographie des risques
LA DÉMARCHE QUALITÉ
La démarche qualité
• C’est un outil visant :
– Une dynamique de progrès continu dans le fonctionnement de
l’entreprise/établissement (qualité interne)
– Satisfaction des clients/patient (qualité externe)
• C’est aussi avant tout un véritable projet d’établissement
participatif qui doit :
– Etre porté par la direction
– Impliquer tous les personnels
Objectifs
– Pérenniser les savoir-faire
– Faciliter l’intégration des nouveaux collaborateurs
– Définir des méthodes de travail communes
• Création et gestion documentaire
– Améliorer la qualité des prestations et services
– Placer le patient au cœur de la prise en charge
– Améliorer la satisfaction et la fidélisation des patients
– Instaurer un climat de confiance avec les patients
– Obtenir une reconnaissance externe : certification,
accréditation…
LA CERTIFICATION D’UN
ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Le contexte réglementaire
La certification
Une procédure en constante évolution
Fondements et principes
Objectifs de la V2010
Le contexte réglementaire
• Le texte fondateur de la certification est
l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 dite
ordonnance « Juppé » :
– Elle introduit la certification des établissements de
santé au sein du système de santé,
– Elle porte la réforme hospitalière,
– L’objectif clairement défini était d’améliorer la qualité
et la sécurité des soins dans les établissements de
santé apprécié par un organisme extérieur (HAS)
La certification d’un établissement de santé
• La certification est
– une procédure d’évaluation externe des
établissements de santé publics et privés effectuée
par des professionnels mandatés par la HAS.
– une procédure, indépendante de l’établissement et
de ses organismes de tutelle, porte sur :
• Le niveau des prestations et soins délivrés aux patients,
• La dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins mise en œuvre par les établissements.
– une procédure qui a lieu tous les 4 ans.
Une procédure en constante évolution
• La V2014, 4ème itération de la procédure de certification a débuté en janvier 2015.
– Ce nouveau dispositif a été pensé et développé pour permettre une certification plus continue et efficiente.
• Une autoévaluation pour préparer la certification = compte qualité tous les 2 ans
• Une visite tous les 4 ans
– La version 2014 représente une évolution dans l’approche de l’autoévaluation du dispositif de certification = approche d’analyse de risques (réalisation d’une cartographie a priori des risques) et mise en œuvre d’un plan d’action par thématique ou type de prise en charge :
• Renforcement de l’implication des usagers,
• des professionnels de santé,
• des pouvoirs publics.
MÉTHODES DE VISITE : L’audit de processus
Objectif
L’audit de processus (=thématique) consiste à vérifier sur le terrain qu’un
aspect de la prise en charge (ex: identification du patient) est correctement :
Organisé (Plan)
Définition des objectifs,
organisation des ressources et
des interfaces, procédures
qualité…)
Mis en œuvre (Do)
Formation du personnel,
application des procédures,
preuves, traçabilité…
Evalué (Check)
Evaluation des pratiques,
suivi d’indicateurs…
Suivi (Action)
Actions d’amélioration,
Actions correctives….
Patient
traceur
METHODE DE VISITE : Le patient traceur
• Le patient traceur consiste en une analyse rétrospective des étapes du parcours d’un patient, menée par un animateur formé. Elle aboutit à la rédaction et au suivi d’un plan d’actions d’amélioration.
• Cette méthode s’appuie sur
– Un entretien avec le patient ou ses proches
– L’analyse en équipe de son dossier médical
• Ce n’est pas:
– Une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique du patient
– Le suivi physique du patient durant son parcours
• Cette méthode est en cours de déploiement au CHU de Bordeaux.
10/12
Cycle de certification V2014 – CHU de Bordeaux
+ 4 mois
Prise de
décision
V2014
Visite Novembre
2015
Compte
Qualité 1 Mai 2015
+ 6 mois
MAJ Compte
Qualité Mai 2017
puis Mai 2019
+ 6 mois + 3 mois
Visite de
Suivi si
réserve
Prise de
décision
V2014
Visite Novembre
2019
Visite du 24 novembre au 03 décembre 2015
Tous les 2 ans
Certification (A)
Certification avec recommandations
d’amélioration (B)
Non certification (E)
Certification avec obligations d’amélioration (C)
Sursis à statuer en cas de réserve ou d’avis
défavorable à l’exploitation des locaux (D)
LA GESTION DES RISQUES EN
ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
Quels sont les risques dans
les établissements de santé ?
Qu’est ce que le risque ?
• Danger, inconvénient plus ou moins
probable auquel on est exposé. (Petit Larousse)
• Situation non souhaité ayant des
conséquences négatives résultant de la
survenue d’un ou plusieurs évènements
indésirables dont l’occurrence est
incertaine.
Source : ANAES « principes méthodologique pour la gestion des risques en établissement de santé », janvier 2003
Qu’est ce que la danger ?
• Ce qui expose à un risque
• Ce qui peut compromettre la sécurité ou l’existence de
quelqu’un ou de quelque chose (Dictionnaire universel francophone, Hachette
1997)
– Le danger est caractérisé par un état. Propriété intrinsèque d’un
équipement (ex : presse, tronçonneuse, électricité), ou d’une
substance (ex : chlore), d’une méthode de travail (ex : travaux en
hauteur, activités sous forte cadence), d’une situation
particulière (ex : sol glissant, carrefour mal signalé), susceptible
de provoquer une atteinte à la santé des personnes
LES DIFFERENTS TYPES DE RISQUES
• Il existe deux types de risque dans les établissements de santé :
– Les risques « réglementés » :
Comme ceux liés à l’incendie, la construction, le risque infectieux, le
risque médicamenteux, les risques liés aux dispositifs médicaux, etc…
Ces risques sont gérés par les établissements de santé dans la cadre
d’une sécurité réglementaire organisée (ex : CLIN, pharmaco-vigilance,
matério-vigilance, etc…).
– Les risques « non réglementés » ou évènements indésirables :
Parmi lesquels on peut citer de façon non exhaustive : oubli,
maladresse, qualification incertaine, erreur, accident (chute), recopiage,
transcription verbale, malveillance, absence de protocole, procédures
non respectées, charge de travail, médicaments périmés, etc…
1/ LES VIGILANCES SANITAIRES
• Les vigilances sanitaires permettent de surveiller et d’évaluer les
incidents, les effets indésirables et les risques d’incidents ou d’effets
indésirables liés aux produits de santé afin d’en optimiser la sécurité de
l’emploi.
– La pharmacovigilance : médicaments et produits à usage humain
– L'hémovigilance : produits sanguins labiles
– La matériovigilance : dispositifs médicaux
– La réactovigilance : dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
– La toxicovigilance : Produits, substances ou pollution ayant des effets toxique sur
l’homme
– La biovigilance : organes, tissus, cellules et les produits thérapeutiques annexes
– La cosmétovigilance : produits à finalité cosmétique ou d'hygiène corporelle
– La nosocomiovigilance : risque infectieux (infections nosocomiales, …)
– La radiovigilance : risques liés à l’irradiation
– L’identito-vigilance
LES VIGILANCES SANITAIRES
La pharmacovigilance : • Définition : La pharmacovigilance est l’ensemble des techniques
d’identification, d ‘évaluation et de prévention du risque d’effet indésirable
des médicaments.
• Que doit-on signalé ?
– Les effets indésirables, en particulier les effets graves • Définition d’un effet indésirable : Réaction nocive et non voulue à un médicament
• Est considéré comme grave tout effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou
entraîner une invalidité ou une incapacité importante ou durable, ou provoquant ou prolongeant une
hospitalisation, ou se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale. (article R. 5121-
152.du code de la santé publique)
– Remarque : • Les médicaments ayant une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) relèvent de la
pharmacovigilance
• s’il s’agit d’un essai clinique soumis à la réglementation de la recherche biomédical l’effet indésirable
doit être signalé au promoteur, qu’il soit industriel ou institutionnel.
Les patients peuvent signaler eux-mêmes un EI via le
portail de l’ANSM
LES VIGILANCES SANITAIRES
L’hémovigilance et la sécurité transfusionnelle 1/2 • Définition : La sécurité transfusionnelle a pour objectif d'identifier les
dangers ayant causé, causant ou susceptible de causer des incidents ou
des effets indésirables qui ont menacé, menacent ou peuvent menacer la
santé des donneurs ou des receveurs afin d'en éliminer ou d'en réduire les
risques associés.
• L'hémovigilance est un élément de la sécurité transfusionnelle. Elle
comporte, pour tout don de sang ou de composants sanguins et pour tout
produit sanguin labile : Le signalement de tout incident grave ; de tout effet
indésirable grave survenu chez un donneur de sang ; de tout effet
indésirable survenu chez un receveur de produits sanguins labiles ; des
informations post-don ;
1994 modification décret 12 septembre 2014
LES VIGILANCES SANITAIRES
L’hémovigilance et la sécurité transfusionnelle 2/2 • Que doit-on signalé ?
1. Effet indésirable : réaction nocive chez les donneurs et liée ou susceptible d'être liée aux prélèvements de sang ou chez les receveurs et liée ou susceptible d'être liée à l'administration d'un produit sanguin labile ;
2. Effet indésirable grave : effet indésirable entraînant la mort ou mettant la vie en danger, une invalidité ou une incapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou tout autre état morbide ;
3. Incident : incident lié aux prélèvements de sang, à la qualification biologique du don, à la préparation, à la conservation, au transport, à la distribution, à la délivrance, à la réalisation des analyses prét-ransfusionnelles ou à l'utilisation de produits sanguins labiles, au retard ou à l'absence de leur transfusion, dû à un accident ou une erreur, susceptible d'affecter la sécurité ou la qualité de ces produits et d'entraîner des effets indésirables ; les dysfonctionnements associés aux systèmes d'information et à l'identification des patients sont également des incidents dès lors qu'ils sont susceptibles d'affecter la sécurité ou la qualité des produits et d'entraîner des effets indésirables ;
4. Incident grave : l'incident susceptible d'entraîner des effets indésirables graves ;
5. Information post-don : information concernant le donneur ou le don, découverte après un don et susceptible de compromettre la qualité ou la sécurité des produits sanguins issus de ce don ou de dons antérieurs.
LES VIGILANCES SANITAIRES
La matériovigilance
• Définition : La matériovigilance a pour objet la surveillance des incidents
ou des risques d'incidents pouvant résulter de l'utilisation des dispositifs
médicaux (DM)
• Son objectif est la sécurité des patients, des utilisateurs ou des tiers
• Que doit-on signaler ?
– Tous les incidents ou risques d’incident ayant entraîné la mort ou susceptibles d’entraîner le
décès ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur ou d’un tiers
> Déclaration obligatoire
– Réaction nocive et non voulue lors de l’utilisation d’un DM
– Dysfonctionnement ou altération des caractéristiques ou des performances d’un DM
– Indication erronée, omission et insuffisance dans la notice d’instruction, le mode d’emploi ou
le manuel de maintenance
> Déclaration facultative
art. L.5212-2 , R. 665-49, R. 665-50 du CSP
LES VIGILANCES SANITAIRES
La nosocomiovigilance
• Définition : Le décret N° 2001-671 du 26 Juillet 2001 organise le
signalement des infections nosocomiales et le recueil des informations les
concernant.
– Une infection nosocomiale est une infection survenant chez un sujet au cours ou au décours
de soins de santé prodigués dans un établissement de santé, qu'il soit ou non hospitalisé à
temps complet.
– Nosocomiovigilance : consiste à surveiller la survenue de certaines infections nosocomiales
à partir des services de soins (infectiovigilance) et des laboratoires de microbiologie
(bactériovigilance).
• Qui doit signaler ?
– En principe, tout professionnel de santé qui constate un ou plusieurs cas d'infections
nosocomiales doit en informer le médecin responsable du service et le praticien de l'équipe
opérationnelle d'Hygiène Hospitalière de l'établissement
LES VIGILANCES SANITAIRES
L’identitovigilance • Définition : L’identitovigilance a pour but de fiabiliser l’identification du
patient (documents, étiquettes de séjour et dossier médical) pour améliorer
la sécurité et la qualité des soins en recensant les erreurs et vulnérabilités
du processus d’identification du patient. – L’identification d’un patient repose sur son nom de famille (nom de naissance), le nom
d’usage (nom d’épouse), prénom usuel, prénom d’état civil, date de naissance et sexe.
– Elle concerne tout professionnel et s’exerce toute au long de la prise en charge du patient
• Que doit-on signaler ? – Toutes les erreurs d’identité observées lors de la prise en charge des patients, quelle que
soit leur gravité :
• Données d’identité incorrectes sur un support d’information. Exemples : étiquette d’identification
comportant une erreur sur la date de naissance ou sur l’orthographe du nom, du prénom – patient
arrivé au bloc opératoire avec un bracelet comportant une erreur d’identité
• Utilisation incorrecte de l’identification du patient lors de la prise en charge. Exemples : examen de
radiologie réalisé sur le mauvais patient – thérapeutiques administrés au mauvais patient
LES VIGILANCES SANITAIRES
… une communauté d’action
– Signalement et enregistrement des effets indésirables liés à
l’utilisation de produits et de biens thérapeutiques
– Evaluation de ces informations dans un but de prévention
– Réalisation d’études et de travaux concernant la sécurité
d’emploi de ces produits
– Réalisation et suivi des actions correctives décidées
– Traçabilité de certains produits
– Capacité de répondre à une alerte sanitaire avec la mise en
place de procédures de gestion de l’alerte et des risques
VEILLE SANITAIRE PERMANENTE
MAÎTRISE DE RISQUES SPECIFIQUES
2/ Qu’est ce qu’un événement indésirable ?
• Tout évènement survenant au sein de
l’établissement de santé peut avoir des
conséquences néfaste (dommages) sur le patient,
les professionnels de santé, les visiteurs ou les
biens.
• Une maladie, un état, un effet secondaire, sont
iatrogènes lorsqu'ils sont occasionnés par les soins
médicaux. En grec, le mot signifie littéralement "provoqué par le médecin" (iatros : médecin ;
génès : qui est engendré), ou par d'autres professionnels de la santé…
Qu’est ce qu’un événement indésirable
associé aux soins ?
• Evènement clinique défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies
et actes de prévention, diagnostic, traitement ou de surveillance
EI grave
• Un évènement est défini comme grave s’il est susceptible d’entraîner une
prolongation de l’hospitalisation d’au moins un jour, s’il est à l’origine d’un
handicap ou d’une incapacité, ou s’il est associé à une menace vitale ou à
un décès
EI évitable
• Un évènement indésirable lié aux soins est considéré comme évitable
lorsque les experts ont jugé qu’il ne serait pas survenu si les soins avaient
été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au
moment de l’évènement
(source ENEIS)
Risque d’Erreur d’identité Fréquence des erreurs lors de l’administration des médicaments
380 en 7 mois (Groupe hospitalier du Havre)
Risque d’erreur médicamenteuse Fréquence des erreurs lors de l’administration des médicaments
5,4 pour 100 médicaments administrés
Risque d’infections du site opératoire Fréquence des infections du site opératoire
1,2 pour 100 patients opérés
Les risques associés aux soins
Risques
Informatiques Cliniques
Patrimoniaux
Personnel
Financier Juridiques
Ecologique
Image de marque
Partenaires
Les risques dans un établissement de santé
Environnement
Tâches
Equipe
Soignant
Patient
Organisation
Contexte
institutionnel
Le modèle de James Reason
Modèle de relation de cause à
effets en cas d’accident
Conditions inhabituelles
créant des vulnérabilités
dans les systèmes de défense
Terrains favorables
Accident
Mécanisme de survenue des EI
Qu’est ce qu’une démarche de
gestion des risques ?
LA GDR : Définition
• Processus régulier, continu, coordonné et intégré à
l’ensemble d’une organisation, qui permet l’identification,
l’analyse, le contrôle et l’évaluation des risques et des
situations à risque qui ont causé ou auraient pu causer
des dommages à une personne ou à des biens.
• En pratique = organisation mise en place pour identifier,
évaluer et réduire, chaque fois que possible, les risques
Gérer les risques : rendre les risques acceptables
Gravité
Fréquence
Risques inacceptables
Risques acceptables
LA GDR : Objectifs
1. Objectif premier : >>> GARANTIR LA SECURITE
– Il s’agit de réduire la fréquence de survenue des évènements indésirables et d’atténuer les dommages concernant :
– les malades,
– les personnels,
– les visiteurs,
– les biens.
2. Objectifs seconds – Entraîner une diminution de la fréquence des plaintes
– Mettre l’établissement en conformité avec les réglementations
Pour la HAS
« La sécurité est une des
dimensions majeures de la qualité
des soins et correspond à une
des attentes principales des patients
vis à vis du système de santé ”
1. Identifier les risques: CONNAITRE
2. Analyser les risques: COMPRENDRE
3. Améliorer la sécurité: AGIR
LA GDR : L’organisation
Identifier les
risques
Signalement des
événements
indésirables
Gestion
des plaintes
Transmission des
anomalies
Démarche d’audit
Analyse de processus
Cartographie des
risques
Retour sur EXpérience
Données des assureurs
1. Approche a priori 2. Approche a posteriori
LA GDR : Identifier les risques
APPROCHE « A PRIORI »
La cartographie des risques
Une approche globale et synthétique
• Objectifs :
– Faire un état des lieux des risques prioritaires de l’établissement à un moment
« t »
– Etablir une représentation partagée par l’ensemble des professionnels en terme
des vulnérabilités pour les domaines considérés;
– Représenter visuellement les risques les plus importants et leur niveau de
maîtrise au sein de l’établissement;
– Permettre de définir les priorités en terme d’actions.
• Concrètement, c’est quoi ?
– C’est un document permettant de recenser les principaux risques d’une
organisation et de les présenter synthétiquement sous une forme hiérarchisée.
– La cartographie est un outil de visualisation du niveau des risques. Elle permet
de regrouper des risques de natures différentes, de les hiérarchiser selon les
mêmes critères alors que traditionnellement, ils sont traités par des services
distincts.
Principes de la démarche d’analyse a priori des risques
40
Décrire le processus de
prise en charge
Identifier les situations à
risques (données EIG,
professionnels, sinistralité)
Evaluer et hiérarchiser
Choisir les situations à
traiter et identifier les
actions à mener
Vision d’ensemble et permettre un choix stratégique, Suivi de l’efficacité des stratégies mises en place
Evaluer et hiérarchiser : Echelles de cotation
• Définir les paramètres d’évaluation : le choix des différentes échelles
– fréquence, gravité, détectabilité
FREQUENCE = Vraisemblance = Occurrence = possibilité de survenue du risque ou probabilité de survenue des causes
V1 Extrêmement improbable 1 fois tous les 5 ans
V2 Très peu probable 1 fois par an
V3 Peu probable 1 fois par mois
V4 Probable 1 fois par semaine
V5 Très probable à certain 1 fois par jour
41
Evaluer et hiérarchiser : Echelles de cotation
• Gravité = mesure l’importance des effets (conséquences) en cas de survenue du risque
Classe Intitulé Incidence Conséquence G1 Mineure Perturbation modérée sans
effet sur le patient Retard simple sans désorganisation notable de la programmation
Non conformité du dossier à la réglementation,
G2 Significative Dégradation du service Retard modéré avec désorganisation de la programmation
Accident iatrogène
G3 Grave Echec du service Retard conséquent de l'intervention et insatisfaction du patient
Report d'intervention,
Prolongation de la durée de réveil, Retard de sortie de la SPPI
Dégradation de la prise en charge du patient
Accident iatrogène avec hospitalisation en réanimation
G4 Critique Perte de chance Reprise chirurgicale
Handicap réversible (invalidité temporaire, infection, etc)
Plainte du patient
G5 Catastrophique Irréversibilité Invalidité permanente
Décès
Classe Impact
sur organisation (prise en
charge, service, établissement)
Impact sur les biens
matériels et
environnement
Impact
sur la sécurité des patients
Conduite
à tenir
G1
Mineure
Mission réalisée mais :
• perte de temps,
• indisponibilité de ressources
mais avec solution
alternative immédiate
disponible
Perte financière faible
à nulle
Patient non atteint
mais conditions dangereuses de prise
en charge
Traitement
statistiques :
tableaux de bord
G2
Significative
Mission réalisée mais :
• mise en place d’une solution
dégradée,
• retard de mission
(< 2 heures)
Perte financière
modérée (< 100 €)
Patient atteint mais
• sans préjudice évident
• ou préjudice mineur (détresse
émotionnelle, anxiété, inconfort
physique, douleur…)
Traitement
statistiques :
tableaux de bord
G3
Majeure
• Mission réalisée
partiellement,
• Indisponibilité de ressources
entraînant un retard
important
(entre 2 et 24 heures)
Perte financière
majeure
(entre 100 et 5000 €)
• Presqu’accident : pas d’atteinte
patient car EI récupéré avant,
• Patient atteint avec nécessité d’un
traitement supplémentaire
(médicaments, biologie, radiologie,
prolongation de SSPI)
CREX
G4
Critique
• Mission non réalisée
• Indisponibilité de ressources
entraînant un retard
important (> 24 heures)
Perte financière
critique
(5000 à 100 000 €)
• Patient atteint avec un dommage
temporaire (ex : bris dentaire)
• Morbidité majeure avec perte
temporaire d’une fonction
• Ré intervention non programmée
• Hospitalisation en soins continus ou
réanimation
CREX,RMM ou
réunion d’analyse
spécifique avec
appui expert
Méthodo.
G5
Catastrophique
• Arrêt d’activité d’un service,
d’un bloc …
Perte financière
> 100 000 euros
• Morbidité majeure avec perte
permanente d’une fonction quelque
soit son niveau de gravité
• Décès inattendu
RMM ou réunion
d’analyse spécifique
avec appui expert
méthodo..
Echelle de gravité risque Patient
Evaluer et hiérarchiser : hiérarchisation du risque
• Elle évalue le poids de chaque risque et détermine les
priorités de traitement de ces risques.
• L’évaluation est fonction de la probabilité et de la gravité
de l’évènement. La combinaison des deux variables
permet d’obtenir la criticité :
Estimation du risque :
Criticité C = F x G
APPROCHE « A POSTERIORI »
Gestion des évènements indésirables
Déclaration aux autres systèmes de sécurité sanitaire :
Vigilances, ASN, EPR…
Signalement de l’événement
Tout professionnel de santé dans le système de signalement
Gestion des risques
Analyse approfondie des causes
Fiche de
signalement EI
Déclaration nationale
Analyse
approfondie
Professionnels de santé
Plan d’action
Retour
d’EXpérience
Le cycle de gestion d’un EI
Identifier les risques
• Buts du système de signalement (1)
– Mise en place d’un système d’information pour aider
à prendre des décisions visant à rendre les risques
acceptables (gérer les risques)
– Réduire la fréquence et la gravité des incidents pour
réduire les risques d’accidents pour les personnes et
pour l’établissement (soins, accompagnement,
hébergement)
Identifier les risques
• Buts du système de signalement (2)
– La prévention
– La formation et la sensibilisation aux phénomènes
d’incident et d’erreur
– La surveillance de la fiabilité d’un système
– Mieux gérer les plaintes
Système de signalement des EI : principes
• Signalement volontaire des professionnels
• Support papier ou informatique pour la collecte des données
• Fiches de signalement centralisées au service qualité et gestion des
risques
• Fiches analysées et hiérarchisées par les responsables de la qualité
et de la gestion des risques
• Mise en œuvre d’actions correctives dans un but de prévention
• Analyse globale régulière : tableaux de bord, bilan annuel
• Diffusion de recommandations
• Informations fournies par le système mises à la disposition des
soignants (rapport, bulletin, intranet)
Exemples d’événements sentinelles
• Les décès inattendus, suicide
• Les complications majeures
• Les reprises d’interventions par le bloc opératoire
• L’occurrence de certaines infections nosocomiales
• Les réadmissions non programmées
• Les sorties contre avis médical
• Les accidents transfusionnels ou avec produits sanguins
• Rapt ou inversion d’enfant
• Erreur de patient (ou de côté) en chirurgie
• Accidents avec du chlorure de potassium
• …
1
10
30
600
1800
ACCIDENT GRAVE
ACCIDENTS SANS GRAVITE
PRESQU’ACCIDENTS
INCIDENTS
DYSFONCTIONNEMENTS
(Bild från http://sv.wikipedia.org)
Identifier les risques A
ve
c d
om
ma
ge
Sans dommage
Récupéré in extremis
ou chance
Exemples d’événements
• Cas 1 : Récupération par l’infirmière d’une erreur de
prescription de pénicilline chez un patient avec des
antécédents connus d’allergie
• Cas 2 : Accident allergique chez un patient avec
des antécédents connus
• Cas 3 : Administration de pénicilline chez un patient
avec des antécédents connus d’allergie, sans
conséquences cliniques
Moins de 10 % des problèmes connus
• Lors d’un prélèvement de groupe sanguin l’infirmier laisse la lumière éteinte pour
ne pas gêner le patient et décide d’identifier les tubes au poste de soins. Un autre
infirmier le réalise avec un étiquetage erroné.
1ère conséquence : 90 % des cas - non événement
La seconde infirmière revient, l’anomalie est découverte.
Pas de déclaration d’hémovigilance
L’erreur retenue, si discutée, serait liée à une inattention.
3e possibilité : 0,1 % des cas - accident transfusionnel
Erreur non récupérée source d’incident de transfusion.
Enquête accident
2e possibilité :
9,9 % des cas - dysfonctionnement de
type pré accident
Résultat du groupe non identique au
résultat déjà connu
Récupération secondaire par le
laboratoire.
Déclaration hémovigilance
L’erreur retenue est le non respect de
procédure et le défaut de qualité.
Système de signalement des EI
« C’est aussi grâce à ses erreurs qu’on apprend »
• A condition de ne pas refaire les mêmes tout le temps !
Rarement un problème de compétences mais plutôt un dysfonctionnement global du système
Analyser un EI, les questions à se poser
1. Qu’est-il réellement arrivé ?
2. Quel est le dommage ou la conséquence ?
3. Qu’est-ce qui était différent ou qu’est-ce qui a changé ?
4. Quel a été l’effet de ce changement ?
5. Qu’est-ce qui aurait pu prévenir ce dommage ?
6. Les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient
supposées faire ?
Analyser un EI, les questions à se poser
7. Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ?
8. Ce type d’accident était-il déjà survenu ?
9. Si c’est le cas, quelles actions correctrices ont été
mises en œuvre ?
10. Qui a signalé cet accident ?
11. Quelles actions correctives mettre en œuvre pour
prévenir de nouveaux accidents ?
Quelques méthodes d’analyse
• Approche par problème
• Analyse rétrospective et systémique*
– 2 méthodes collectives
• AAC : Analyse Approfondie des Causes
• RMM : Revue de Morbi-Mortalité
– CREX (méthode d’analyse ORION) : Comité de Retour
d’Expérience
* Analyse systémique : analyse globale des causes, non centrée sur l'individu, qui prend en
compte tous les éléments en interaction (organisationnels, techniques et humains) ayant
contribué à la prise en charge d'un patient. Elle permet de tirer des enseignements sur les
forces et les vulnérabilités existantes pour mener des actions d'amélioration de la qualité et de
la sécurité.
Déroulement d’une analyse (collective ou non)
• Retracer la chronologie des faits
• Identifier les défaillances et les facteurs ayant contribué
à leur survenue
– Défaillances : causes immédiates
– Facteurs : causes profondes
• Identifier les défenses existantes
– Défenses : barrières contre les risques d’erreur
• Identifier les défenses absentes
• Définir un plan d’action
Détecter l’EIAS
Informer le patient
Signaler
Analyser
Mettre en œuvre un plan d’action
Organiser le retour d’expérience (REX)
Le retour d’expérience
Exemple de support de retour d’expérience
Passer de la culture de la faute et du coupable à celle de l’apprentissage par l’erreur
Culture de la faute
Apprentissage par l'erreur
Sentiments
Attitude
Enquête
Conséquences
Culpabilité Echec
Clandestinité
Sur les personnes
Sanction
Valorisation de la réussite
Concertation
Sur les causes
Prévention
LA GDR = Un changement de culture
CONCLUSION
• Ne pas considérer la survenue d’un évènement
indésirable comme le fruit de la fatalité ;
• Penser qu’il aurait pu être évité ;
• Ne pas banaliser l’incident ou l’accident ;
• Avoir conscience que la sécurité des patients et
des personnes résulte de la somme des actions
de l’ensemble des acteurs impliqués dans le
processus de production de soins.
CONCLUSION
CONCLUSION