La ponction lombaire

Rappels

•Le liquide céphalo-rachidien (LCR) est formé par les plexus choroïdes (pelotons vasculaires) situés au niveau des 3ème et 4ème ventricules et ventricules latéraux,à partir du plasma sanguin.

•Le LCR circule au niveau des espaces sous arachnoïdiens et toutes les cavités ventriculaires et résorbé au niveau des granulations de Pacchioni, dans les sinus veineux..

Rappels

• Chaque jour, le LCR est renouvelé environ 4 fois.

• Volume moyen= 150 ml.

Rôles du LCR :

• protection mécanique du SNC contre les chocs.

• Protection contre les infections car il contient des médiateurs de l’immunité humorale et cellulaire.

Cadre législatif

•La ponction lombaire est un acte médical.

• IDE : Décret du 29-07-04 (art.R4311-5, R4311-9)

Définition

• Introduction d’une aiguille (trocard) dans l’espace sous-arachnoïdien entre L4-L5, ou L3-L4, en vue de prélever une fraction du LCR.

Objectifs

•optimiser les conditions de déroulement de l’examen

•prélever aseptiquement une quantité de LCR

•prévenir les complications et incidents à court et moyen terme

Indications de la Ponction Lombaire

- PL Diagnostique (ex:méningite,myélite,, toxoplasmose, coma fébrile inexpliqué,

- PL évacuatrice (ex: hydrocéphalie à pression normale

- PL à visée thérapeutique: (ex: injections médicamenteuses (antibiotiques, analgésiques, thérapeutique anti-cancéreuse).

- PL à visée thérapeutique : (ex épi ou péridurale)

Contre indications

•Absolues : Hypertension intracrânienne (HIC), processus expansif

•Relatives : Infections cutanées localisées, troubles de l’hémostase, malformations de la colonne vertébrale (compression médullaire)

Matériel nécessaire

Matériel stérile• gants• aiguille à ponction lombaire : il existe

différents différentes gauges, à adapter selon l’indication de la ponction lombaire .Par ailleurs il existe des aiguilles à pointes crayons, de diamètre beaucoup plus fin, permettant de réduire le risque de syndrome post PL.

• compresses• Champs• Antiseptique ( Polyvidone iodée 10% ou

chlorhexidine à 0,05%)• Tubes sec de prélèvement (minimum 4)• Pansement stérile occlusif

Matériel nécessaire Matériel non stérile• - 1 chariot• - 1 tondeuse• - gants• - masque• - protection• - container à aiguilles• - sac poubelle jaune• - oreiller• - étiquettes du patient• - manomètre (sinon tubulure +

règle graduée!)

Déroulement du soin• Avant l’examen• - faire un Fond d’Oeil pour exclure un

oedème papillaire (signe d’une hypertension intracrânienne) ou scanner cérébral / IRM cérébral.

• - Prélever plaquettes + hémostase + glycémie veineuse au minimum (parfois plus en fonction des examens spécifiques du LCR ) sur prescription médicale

• - Prévenir le patient et l’informer du déroulement de l’examen

• - Pose d’un patch d’Emla® (environ 90min avant le soin), sur prescription médicale.

• - +/- tonte

Déroulement du soin• Au moment du soin :• - Prévenir le patient• - Déshabillage et Installation du patient :• assis au bord du lit, penché en avant et

tête fléchie, menton sur la poitrine, serrant un oreiller dans ses bras (afin de faire le dos le plus rond possible) les pieds reposant sur une chaise. Dans cette position il doit y avoir impérativement une personne devant le patient , l’aidant à maintenir la position pendant la ponction mais aussi empêchant la chute en cas de malaise vagal

Déroulement du soin

•Couché (décubitus latéral) au bord du lit en position de « chien de fusil » avec +/- un oreiller maintenu sur l’abdomen (le patient doit se recroqueviller autour de l’oreiller). La tête doit être fléchie, le menton sur la poitrine, les genoux ramenés sous le menton.

Déroulement du soin

•Dans les 2 cas, la colonne vertébrale doit être enroulée au niveau lombaire de façon à ouvrir au maximum l’arc postérieur et les espaces intervertébraux. Le patient doit au maximum éviter de contracter les muscles du dos

• Respect rigoureux des règles d’asepsie• - Lavage antiseptique des mains IDE/ médecin ou

stérilium®, manugel®• -Pour le médecin : gant stérile +/-masque• - L’IDE prépare le matériel +gants non stériles +/-

masque• - Préparation cutanée de la peau du patient :

détersion – rinçage( sérum physiologique) - antisepsie avec antiseptique de la même famille.

• -Deuxième antisepsie de la peau du patient• - Assister le médecin dans son geste (recueil du

LCR, 10 gouttes dans chaque tube) et soutien psychologique du patient.

• - Réaliser un pansement occlusif, légèrement compressif.

• - Lavage simple des mains après retrait des gants.

Déroulement du soin (suite)

Déroulement du soin (suite) Après l’examen• -Etiqueter les tubes et les faire parvenir aux

différents laboratoires sans délai (surtout pour l’anatomo-pathologie)

• - Installation du patient en position de décubitus dorsal strict (la durée d’alitement est fonction du service : elle peut aller de 0 min à 24heures !). Aucune étude n’a montré l’intérêt du décubitus dans la non apparition de syndrome post-PL. Dans la plupart des services le principe de précaution demeure.

• Mettre à disposition du patient une carafe d’eau en l’incitant à s’hydrater( de même la formation du LCR n’ira pas plus vite en s’hydratant plus mais ce geste reste un principe de précaution)

• - Mettre la sonnette à disposition du patient

Caractéristiques du LCRAspect• Normalement « eau de roche » , clair, limpide• Il peut être• - trouble (« eau de riz »)en cas de leucocytose

supérieure à 200/mm3• rouge ou rosé en cas de piqûre vasculaire lors de la

ponction (seul le 1er tube est rosé)et en cas d’hémorragie méningée récente.

• Jaune (xanthochromique) en cas d’hémorragie ancienne, atteintes hépatiques..

Résultats normaux • Lymphocytes : 0 à 5 /µl• Hématies :0 à 100/ µl• Protéines totale : 0.10 à 0.40g/l• Glucose : 2.8 à 3.4 mmol/l (environ 60% glycémie

sanguine)• Lactate : 1.2 à 2.1 mmol/l• Pression 12 à 20 cm d’eau

Caractéristiques du LCR

Résultats anormaux

• Méningite bactérienne : liquide purulent, trouble

• Augmentation des polynucléaires,hypoglycorachie, hyperproteinorachie

• Méningite virale : augmentation des lymphocytes

• Hémorragie méningée : GR

• Globulines augmentées dans toutes les affections inflammatoires du SNC

Complications

Lors de la PL

• - échec de la PL

• - Douleur irradiant dans le membre inférieur (l’aiguille pique un nerf, il suffit alors au médecin de retirer un peu l’aiguille et de la réorienter)

• - Malaise vagal

• - Engagement cérébral avec arrêt cardio-respiratoire

Complications

Après la PL

• - Syndrome post PL 

• - Méningites

• - Hématome épidural avec compression de la queue de cheval

• - Engagement cérébral (lié à la diminution brutale de la PIC)

Complications: le syndrome post PL

Le syndrome post PL imite syndrome méningé avec des céphalées

intenses+ nausées, vomissement, raideur de la nuque. Ces symptômes sont positionnels et soulagés par le décubitus. Ils peuvent durer de 2 à 15 jours et sont spontanément résolutifs.

Ce syndrome est lié a la brèche de la dure-mère et à la fuite de LCR qui en découle Au delà du 3ème/4ème jour, si ce syndrome persiste il y a possibilité de recourir au Blood-patch (fait en salle de réveil à condition que le patient soit apyrétique et qu’il n’ y ait pas de troubles de l’hémostase).

Le blood-patch consiste au prélèvement de sang autologue et à le réinjecter au niveau initial de la ponction lombaire. Le sang injecté forme un bouchon qui vient colmater la brèche et empêcher la fuite de LCR

Surveillance

Lors de la PL• réaction du patient• apparition de signes tels que : tachycardie, sueurs,

perturbation de l’état de conscience..

Après la PL• surveillance des paramètres vitaux : PA, Pulsations,

Température, Conscience• surveillance de l’apparition de céphalées, de nausées• Information de la conduite à tenir en cas de syndrome

post PL• Surveillance locale du point de ponction• Surveillance du respect du repos au lit (s’il y en a un)