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INTRODUCTION

La greffe pancréatique occupe actuellementune place importante dans la prise en charge dupatient diabétique. L’amélioration de la tech-nique chirurgicale et de la prise en charge post-opératoire a permis de réduire la morbidité et lamortalité associées à l’intervention. La mise aupoint de nouveaux traitements immunosuppres-seurs et un monitoring adapté du rejet amélio-rent les taux de survie du greffon. Ensélectionnant bien les indications de la greffepancréatique, la normalisation de l’équilibreglycémique s’accompagne d’effets bénéfiquesuniques sur la qualité de vie du patient, sur sonespérance de vie et sur la stabilisation et laréversibilité des complications diabétiques (1).

TECHNIQUE CHIRURGICALE : PRÉLÈVEMENT ET TRANSPLANTATION

La sélection des donneurs et des organes joueun rôle important dans la réussite de la greffe.Les donneurs sont idéalement âgés de 10 à 50ans, stables du point de vue hémodynamique,avec des durées de séjour courtes aux soinsintensifs. Les contre-indications au prélèvementpancréatique comprennent des antécédents dediabète ou de pancréatite ainsi qu’une infiltra-tion graisseuse importante du greffon. L’inspec-tion du pancréas pendant la laparotomie permet,le mieux, de déterminer la qualité du greffon.

Le prélèvement pancréatique permet d’obtenirle pancréas avec ses vaisseaux nourriciers (artèresplénique et mésentérique supérieure) et de drai-nage veineux (carrefour veine mésentérique supé-rieure et veine splénique se drainant vers la veineporte). Le deuxième duodénum est conservé defaçon à permettre le drainage des secrétions exo-crines au travers de la papille (Figure 1). L’im-plantation du greffon pancréatique est, la plupartdu temps, réalisée sur les vaisseaux iliaques. Dansune transplantation combinée rein-pancréas(Figure 2), le greffon rénal est d’abord réimplantépar une anastomose sur les vaisseaux iliaquesgauches avant de réaliser l’anastomose urétéro-vésicale. Les anastomoses vasculaires pancréa-tiques sont réalisées sur les vaisseaux iliaquesdroits. Le drainage des secrétions pancréatiquespeut se faire dans la vessie. Ceci permet de doserle taux d’enzymes pancréatiques dans les sécré-tions urinaires et une diminution de l’amylasurieest rencontrée dans le tableau de rejet (2). L’ana-stomose duodéno-vésicale permet aussi de réali-ser facilement des biopsies du greffon par voietransurétrale (3). Le drainage des secrétions pan-créatiques par voie urinaire est cependant lasource de complications (voir Complications).L’amélioration de l’immunosuppression et le

(1) Serv ice de Chirurg ie abdominale, endocr ine ettransplantation(2) Service de Néphrologie(3) Serv ice de Diabétologie, Nutr i t ion et Maladiesmétaboliques, CHU Sart Tilman, Liège

LA PLACE DE LA TRANSPLANTATION PANCRÉATIQUE DANS LE TRAITEMENT

DU DIABÈTE

RÉSUMÉ : La greffe du pancréas occupe une place potentielle-ment importante dans le traitement des complications du dia-bète. En normalisant le métabolisme glucidique, elle prévient,stabilise et améliore l’évolution des complications associées audiabète. Les progrès réalisés dans la préservation d’organe et latechnique chirurgicale ainsi qu’une immunosuppression plusefficace ont permis d’élargir ses indications. La transplantationcombinée du rein et du pancréas apparaît actuellement commele meilleur traitement pour le patient diabétique avec unenéphropathie terminale. Une greffe pancréatique isolée peutêtre proposée au patient diabétique avec une fonction rénaleconservée s’il présente des complications sévères du diabète ouun contrôle inadéquat de la glycémie altérant sa qualité de vie. MOTS-CLÉS : Diabète - Immunosuppression - Transplantation dupancréas.

PANCREAS TRANSPLANTATION IN THE MANAGEMENT OF DIABETES

SUMMARY : Pancreas transplantation has now become anestablished option in the treatment of diabetic complications. Itnormalizes glucose metabolism, prevents, stabilizes andimproves the evolution of diabetes-associated lesions. Improve-ments in surgical procedure and in immunosuppression havebetter defined its indications. Combined kidney-pancreastransplantation appears today as the best treatment for the dia-betic patient with end stage renal disease. Isolated pancreastransplantation is reserved to non-uremic patients with severediabetic complications or with hyperlabile glycaemic controland severe impairment of quality of life.KEYWORDS : Diabetes - Pancreas transplantation - Immunosup-pression.

A. DE ROOVER (1), O. DETRY (1), C. COIMBRA (1), C. BONVOISIN (2), M-A. BEAUJEAN (2), J-M. KRZESINSKI (2), N. PAQUOT (3), A.J. SCHEEN (3), P. HONORÉ (1), M. MEURISSE (1)

Figure 1 : Greffon pancréatique avec son segment duodénal

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recours aux biopsies percutanées du greffon (4)ont conduit actuellement au drainage entérique dupancréas par une anastomose duodéno-jéjunaledans la transplantation combinée rein-pancréas(Figure 3) (5,6).

IMMUNOSUPPRESSION

Actuellement, elle consiste en une quadrithéra-pie dans la phase postopératoire précoce, avec un

traitement d’induction par sérum antilymphocy-taire ou anticorps anti IL-2 et un traitement defond par tacrolimus (Prograft©), mycophénolatemofetyl (Cellcept®) et des stéroides à dosesdégressives. Le sérum antilymphocytaire permetd’éliminer ou d’inhiber les lymphocytes du receveur pendant les premières semaines aprèstransplantation (7). L’utilisation d’anticorps anti-interleukine-2 (IL-2) (basiliximab, Simulect©) entraitement d’induction permet de diminuer l’inci-dence de rejet, sans les effets secondaires dusérum antilymphocytaire (8,9). Le tacrolimus

Figure 2. Schéma de la greffe combinée rein-pancréas avec drainage vésical de la sécrétion pancréatique exocrine.

Figure 3A : Schéma de la greffe pancréatique avec drainage enté-rique de la sécrétion pancréatique exocrine.

Figure 3B : Image peropératoire de l’anastomose duodéno-jéjunale

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(Prograft©) inhibe la production d’IL-2, interleu-kine qui joue un rôle central dans l’activation et laprolifération des lymphocytes spécifiques del’antigène (10,11). Le mycophénolate mofetil(Cellcept®) est un inhibiteur du métabolisme despurines avec une action lymphocytaire plus spéci-fique que l’azathioprine (Imuran®), qui peut éga-lement bloquer le processus de rejet (11-13). Plusrécemment, l’utilisation d’immunoglobulineshumaines à hautes doses et les plasmaphérèses

sont utilisées avec des résultats prometteurs pourdes receveurs hyperimmunisés.

RÉSULTATS DE LA GREFFE PANCRÉATIQUE

Les taux de survie du patient et du greffonsont repris dans la figure 4 à partir des donnéesdu registre international de transplantation pan-créatique (IPTR). Le taux de survie supérieurdes patients après une greffe pancréatique isolée

Figure 4 : Survie du patient (Fig. 4.A.) et du greffon (Fig. 4.B.) après transplantation pancréatique. Données de l'IPTR/UNOS.(http://www.iptr.umn.edu/). SPK (jaune) : Transplantation simultanée rein-pancréas, PTA (rouge) : Transplantation pancréatique isolée, PAK (vert):Transplantation pancréatique après greffe rénale.

A

B

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reflète leur meilleur état général. Les résultats,quant à la survie du greffon pancréatique, obte-nus dans la tranplantation combinée rein-pan-créas sont supérieurs à ceux de la transplantationpancréatique isolée. Ceci est lié à la possibilitéde détecter un rejet de façon plus précoce dansle premier groupe, en surveillant l’apparitiond’une altération de la fonction rénale. La pré-sence du greffon rénal pourrait également rendrele greffon pancréatique moins susceptible aurejet (14). Le rejet constitue, en effet, le pro-blème principal en greffe pancréatique isolée.Actuellement, nous adoptons un traitementimmunosuppresseur majoré durant les premiersmois, associé à la réalisation systématique debiopsies du greffon, avec des résultats promet-teurs.

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

La transplantation pancréatique est une inter-vention à risque de par la technique opératoirequi implique de nombreuses sutures vasculaireset digestives ainsi qu’en raison de la sécrétionenzymatique de l’organe. Une technique maîtri-sée de prélèvement et la limitation de la durée deprélèvement ont permis de réduire, de façondrastique, les problèmes de pancréatite, d’abcèsou de fistule postopératoires qui alourdissaientle geste chirurgical. Lors du drainage du pan-créas dans la vessie, le contact des secrétionsenzymatiques du pancréas avec les muqueusesurinaires peut se compliquer de cystite ou, chezl’homme, d’urétrite et de sténose urétrale dans3-10% des séries (1,5,6). Le placement tempo-raire d’une sonde urinaire permet habituelle-ment la disparition des symptômes, mais uneconversion du drainage vésical en drainage enté-rique est nécessaire dans les cas sévères. Lestroubles hydro-électrolytiques (déshydratation etacidose métabolique) peuvent être corrigés parune hydratation adéquate et la prise de bicarbo-nate de sodium. Le drainage entérique des secré-tions pancréatiques réalisé en première intentionpermet de supprimer ces complications urinaireset métaboliques.

EFFETS DE LA TRANSPLANTATION

PANCRÉATIQUE

QUALITÉ DE VIE

Pour les receveurs de rein et de pancréas, lechangement de style de vie est majeur avec lasuppression de la dialyse, du régime et des injec-tions d’insuline (5,15). Pour les receveurs degreffons pancréatiques isolés, plus de 90%d’entre eux déclarent se sentir en meilleure santé

après la transplantation et considèrent que laprise du traitement immunosuppresseur est plussimple que le contrôle du diabète avec le suivi dela glycémie et les injections d’insuline.

ESPÉRANCE DE VIE

L’apparition de complications, en particulierd’une néphropathie terminale, assombrit le pro-nostic du patient diabétique. La greffe combinéerein-pancréas améliore la survie à 10 ans despatients par rapport à un groupe de patients rece-veurs d’un greffon rénal isolé, d’une greffedouble mais avec une perte de fonction du gref-fon pancréatique, ou par rapport aux patientsdiabétiques de type 1 en liste d’attente pour unetransplantation (16-18). Dans le cas d’une greffepancréatique isolée, la transplantation va consti-tuer un risque immédiat de mortalité (1-2 % à 1an) qui doit être discuté en fonction de l’impactdes complications diabétiques sur la qualité devie du patient (1).

COMPLICATIONS DIABÉTIQUES

La majorité des receveurs pancréatiques pré-sentent des lésions avancées de rétinopathie pro-liférative qui se stabilisent après la greffe depancréas dans environ 90% des cas (1,5,19).Quoique certains patients puissent présenter uneaggravation des lésions oculaires immédiate-ment après la transplantation, comme décritaprès un contrôle glycémique plus strict, lesétudes démontrent une amélioration de la rétino-pathie après un suivi de 3 ans ou plus, avecnotamment une diminution de la fréquence dubesoin de recourir à une chirurgie oculaire. Chezles patients diabétiques sans rétinopathie, lagreffe prévient l’apparition de la maladie ocu-laire. La greffe isolée d’un rein chez un patientdiabétique se traduit par la récurrence de lanéphropathie diabétique dans 50% des cas, évo-lution qui peut conduire à l’insuffisance rénale(1,19). Plusieurs études ont démontré que latransplantation pancréatique entraîne, aprèsenviron 5 ans de normoglycémie, la régressionet la disparition des lésions glomérulaires (1,5,20). La neuropathie sensitive et motrice s’amé-liore après la transplantation pancréatique, etcette amélioration peut se poursuivre pendantplus de 10 ans (1,5,21,22). La neuropathie auto-nome semble plus lente à s’améliorer.

INDICATIONS

La transplantation pancréatique est destinée,en première intention, aux patients souffrant denéphropathie diabétique terminale. Chez cespatients, la greffe combinée rein-pancréas

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apporte, sans aucun doute, un bénéfice quant àla survie, la qualité de vie, la prévention et larégression des lésions microvasculaires. L’im-munosuppression, déjà requise pour la trans-plantation rénale, est identique pour une greffecombinée. Les résultats apparaissent identiquesque le patient souffre de diabète de type 1 ou detype 2.

Une greffe pancréatique isolée est proposéeau patient diabétique de type 1 souffrant de deuxou plus de deux complications diabétiques signi-ficatives ou à ceux dont la labilité du contrôlediabétique se complique de comas hypoglycé-miques et/ou d’acidocétoses fréquents et d’unealtération significative de la qualité de vie.

Le bilan pré-greffe doit s’assurer que lespatients sont aptes à subir une telle interventionchirurgicale et qu’ils comprennent les complica-tions potentielles de l’intervention. La compliance (observance thérapeutique) au trai-tement immunosuppresseur après la greffe estégalement essentielle.

CONCLUSION

La transplantation pancréatique fait partie desoptions thérapeutiques de la maladie diabétique.Les contraintes qu’elle impose par le geste chi-rurgical et l’immunosuppression la limitentactuellement dans deux indications principales :l’insuffisance rénale terminale et le diabèteinstable compliqué. L’élargissement des indica-tions de la greffe pancréatique isolée dépendrades progrès dans le domaine de l’immunosup-pression, avec un contrôle du rejet encoremeilleur, une limitation du risque infectieux etune survie prolongée du greffon.

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Les demandes de t i rés à par t sont à adresser auDr. A. De Roover, Service de Chirurgie Abdominaleet Transplantation, Bat B35, CHU, Domaine du SartTilman, 4000 Liège