transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
DESCRIPTION
Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique. Dominique Bertrand Julien Dehay Biblio du Mardi 13 mai 2014. Dorfmüller et al. Human Pathol 2007. EUROPE. USA. 100-200 cas/M hab. 200-260 cas/M hab. Mayes, A.Rheum ,2003 Roberts, Intern Med J, 2006 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
Dominique BertrandJulien Dehay
Biblio du Mardi 13 mai 2014
Dorfmüller et al. Human Pathol 2007
200-260 cas/M hab 100-200 cas/M hab
200-260 cas/M hab
USA EUROPE
ASIE
Mayes, A.Rheum,2003Roberts, Intern Med J, 2006
Tamaki, Arch Derm Res, 1991Le Guern, Rheumatology, 2004
Femmes +++45-64 ans
Atteintes rénales associées à la sclérodermie systémique
CRISE RENALE SCLERODERMIQUE +++
* Vascularite à ANCA Type MPO(40 cas rapportés)
MPO-ANCA-Positive crescentic glomerulonephritis: a distinct entity of scleroderma renal disease?
Anders, AJKD, 1999
* Toxicité de la D pénicillamine (GEM)
* Néphropathie vasculaire Chronique ++
(hors CRS)
Prévalence de la CRS
Steen, Rheum Dis Clin North Am., 2003 May;29(2):315-33.
EUSTAR group database, Walker, Ann Rheum Dis, 2007
10 – 20 %< 1 %
< 5 %< 2 %
Pronostic vital de la CRSIEC
10 % de survie à 1 an
65 % de survie à 5 ans
Ce que nous apprend la littérature…
Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
Registre US UNOS1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?)
Comparaison patients greffés Vs en attente sur liste
Registre US UNOS1985 - 2002: 258 patients sclérodermiques IRC (cause?)
Comparaison patients greffés Vs en attente sur liste
Amélioration du score cutané de Rodnan après transplantation rénale
Nissenson , Q J Med, 1990Bleyer AJ, Am J Kidney Dis, 2001
Nissenson , Q J Med, 1990Bleyer AJ, Am J Kidney Dis, 2001
Patients Sexe Délai CRS - Dialyse
Durée dialyse avant TR
Délai TR - CRS
Perte de greffon
Biopsie
1 (Woodhall, JAMA, 1976) F 2 semaines 2 mois 1 mois 1 1
2 (Merino Am J Surg 1977) F 2 semaines 3 mois 2 mois 1 1
3 (Caplin, AJKD, 1999) F J0 CRS 18 mois 2 ans 0 1
4 (Chang, Medicine, 1999) F 1 semaine 12 mois 19 mois 0 1
5 (Cheung, AJKD, 2005) F J0 CRS 48 mois 7 ans 0 1
6 (Pham, AJT, 2005) F J0 CRS 24 mois 8 mois 1 1
+ registre UNOS 1987-2004: 260 TR , 5 pertes de greffon (1.9%) secondaires à la récidive de la maladie (pas plus d’information)
Facteurs associés à la récidive:* Apparition récente d’une anémie* Survenue de complications cardiaques de la sclérodermie* Progression de l’atteinte cutanée* Délai court CRS-IRCT * Délai greffe < 1-2 ans * TTT IS (CTC / CNI)???
HTA + dégradation fonction rénale
Récidive CRS en greffe rénale: diagnostic difficile
Récidive CRS?
Rejet Humoral médié par les
anticorps?
Rejet Humoral chronique à tropisme
vasculaire?
MAT toxique: CNI?
Sirolimus?
ANZDATA Registry1963-2005
127 patients sclérodermiques (sur 40238 (0,3%))
Délai moyen avant sevrage: 14 moisSurvenant essentiellement dans les 12-18 mois
après le début de dialyse (13 patients, 10%)
Ce qu’il nous manque…
Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
Ce qu’il nous manque…
Transplantation rénale au cours de la sclérodermie systémique
• Quel patient adresser à la greffe?• Quel ttt IS? CTC? CNI? Autres?• Evolution des autres atteintes? Amélioration?• IEC en préventif?
Etude multicentrique rétrospectivefrançaise des patients
sclérodermiques greffés rénaux
Dominique BERTRAND Julien DEHAY
1 2,7781 2,7781 2,7782 5,5561 2,7784 11,1111 2,7781 2,7781 2,7781 2,7782 5,5561 2,7785 13,8892 5,5563 8,3332 5,5561 2,7781 2,7784 11,1111 2,778
36 100,000
Nombre Pourcentage BESANCONBICETREBORDEAUXCAENCLERMONTGRENOBLELILLELIMOGESMONDORMONTPELLIERNANCYNANTESNECKERNICEREIMSROUENST ETIENNESTRASBOURGTOULOUSETOURSTotal
Distribution en fréquence pour centre
Période 1987-2012
34 patients ont bénéficié de 36 greffes rénales
52.9 ans (27.7-75.5)
Ratio M/F : 11/23F: 67.6%
BMI: 21.5(13-27.8)
Diabète 1/293.5%
HTA 23/2979.3%
Tabagisme 12/2843%
Coronaropathie:0%AOMI: 7%TSA: 10 %
Sclérodermie 34 patients
Âge au diagnostic 45.8 ans (17.8-62.5)
Atteinte Dermatologique 29 (85.3%)
Atteinte Cardiaque 14 (41.2%)
Atteinte Rhumatologique 11 (32.3%)
Atteinte Digestive 19 (55.9%)
Atteinte Pulmonaire 15 (44.1%)
Auto Anticorps
FAN 16 + / 20 (80%)
Ac Anti Centromères 6+ / 13 (46%)
Ac Anti Scl 70 6+ / 20 (30%)
Ac Anti ARN Polymérase III 1+ / 11 (9.1%)
Sclérodermie 34 patients
Âge au diagnostic 45.8 ans (17.8-62.5)
Atteinte Dermatologique 29 (85.3%)
Atteinte Cardiaque 14 (41.2%)
Atteinte Rhumatologique 11 (32.3%)
Atteinte Digestive 19 (55.9%)
Atteinte Pulmonaire 15 (44.1%)
Auto Anticorps
FAN 16 + / 20 (80%)
Ac Anti Centromères 6+ / 13 (46%)
Ac Anti Scl 70 6+ / 20 (30%)
Ac Anti ARN Polymérase III 1+ / 11 (9.1%)
Atteinte rénale sclérodermique
Âge atteinte rénale 47,1 ans (25.7-63.7)
Type atteinte rénale CRS: 26 (76.4%)ANCA MPO: 3 (8.8%)
Autres: 5 (14.7%)Biopsie rénale 18 (52.9%):
CRS 13ANCA 3 Autres 2
Délai diagnostic sclérodermie / atteinte rénale 24 mois (0-283)
Diagnostic Sclérodermie et atteinte rénale contemporains 16 (47%)
Délai atteinte rénale / EER 22.6 mois (0-190)
Atteinte rénale et EER contemporaines 15 (44.1%)
Technique de dialyse HD: 28 (82%) DP: 6 (18%)
Sevrage dialyseDélai
3 (8.6%)(25-77)
Atteinte rénale sclérodermique
Âge atteinte rénale 47,1 ans (25.7-63.7)
Type atteinte rénale CRS: 26 (76.4%)ANCA MPO: 3 (8.8%)
Autres: 5 (14.7%)Biopsie rénale 18 (52.9%):
CRS 13ANCA 3 Autres 2
Délai diagnostic sclérodermie / atteinte rénale 24 mois (0-283)
Diagnostic Sclérodermie et atteinte rénale contemporains 16 (47%)
Délai atteinte rénale / EER 22.6 mois (0-190)
Atteinte rénale et EER contemporaines 15 (44.1%)
Technique de dialyse HD: 28 (82%) DP: 6 (18%)
Sevrage dialyseDélai
3 (8.6%)(25-77)
Transplantation rénaleCaractéristiques initiales
Délai EER / Inscription sur liste (25) 24.8 mois (-3 - 141) médiane 17 mois
< 24 mois: 19/25 (76%)Délai EER/TR 45 mois (5-153 mois)
médiane: 32 moisTR n°1 34 (94.4%)
Immunisé (anti HLA +) (34) 10 (29%)
Donneur vivant 2 (5.5%)
Evolution initiale
Non fonction primaire 1 (2.7%) Thrombose A ou V: 0
Récidive maladie sur greffon: 1Reprise de fonction retardée (dialyse < J5) 5 (13.9%)
Rejet précoce traité 5 (13.9%)
Décès précoce 0
Transplantation rénaleCaractéristiques initiales
Délai EER / Inscription sur liste (25) 24.8 mois (-3 - 141) médiane 17 mois
< 24 mois: 19/25 (76%)Délai EER/TR 45 mois (5-153 mois)
médiane: 32 moisTR n°1 34 (94.4%)
Immunisé (anti HLA +) (34) 10 (29%)
Donneur vivant 2 (5.5%)
Evolution initiale
Non fonction primaire 1 (2.7%) Thrombose A ou V: 0
Récidive maladie sur greffon: 1Reprise de fonction retardée (dialyse < J5) 5 (13.9%)
Rejet précoce traité 5 (13.9%)
Décès précoce 0
Transplantation rénale
INDUCTION
ANTICALCINEURINES
ANTIMETABOLITES
31 (86.1%) SAL (thymoglobulines): 17 (47.2%)Anti R IL2: 14 (38.9%)
33 (91.7%) Ciclosporine: 11 (30.6%)Tacrolimus : 22 (61.1%)
33 (91.7%)MMF: 28 (77.8%)
Azathioprine: 5 (13.9%)
AUTRES RAPAMUNE: 2 (5.5%)
31 (86.1%)
33 (91.7%)
33 (91.7%)
Transplantation rénale
INDUCTION
ANTICALCINEURINES
ANTIMETABOLITES
SAL (thymoglobulines): 17 (47.2%)Anti R IL2: 14 (38.9%)
Ciclosporine: 11 (30.6%)Tacrolimus : 22 (61.1%)
MMF: 28 (77.8%)Azathioprine: 5 (13.9%)
AUTRES RAPAMUNE: 2 (5.5%)
Transplantation rénale
STEROÏDES
INDUCTION 32/36 (88.9%)
ENTRETIEN30/36 (83.3%)
Bolus + dans 27/32 (84%)Dose: 60 à 500 mg
Sevrage:Oui: 11/30 (36.7%)
Délai: 6.4 mois (1-12.5)
Evolution atteintes extra rénales
Pulmonaire Cardiaque Cutanée Rhumatologique Digestive0
5
10
15
20
25
30
12
8
23
8
11
5
4
StabilitéAméliorationAggravation
15 14 29 11 19
80%
57%
79%
73%
58%
Evolution atteintes extra rénales
Pulmonaire Cardiaque Cutanée Rhumatologique Digestive0
5
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StabilitéAméliorationAggravation
15 14 29 11 19
80%
57%
79%
73%
58%
Survie6 décès:
délai de survenue moyen 61.7 mois (16.5 - 150.7)
2
1
2
1
InfectieuxNéoplasiqueCardiovasculaireSclérodermie
0
,2
,4
,6
,8
1
Sur
vie
Cum
.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Temps
Survie
1 an 3 ans 5 ans 10 ans
100%93.8%
85.7%
77.1%
Survie rénale7 pertes de greffon
délai moyen de survenue82.2 mois (1.5 – 167)
4
1
1
1
Rejet ChroniqueRécidive de la maladieTumeur du greffonInfectieux
Survie rénale (censurée pour le décès)
0
,2
,4
,6
,8
1
Surv
ie C
um.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Temps
1 an 3 ans 5 ans 10 ans
93.6%89.4%
73.3%
97.2%
Survie rénale (non censurée pour le décès)
0
,2
,4
,6
,8
1
Surv
ie C
um.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Temps
1 an 3 ans 5 ans 10 ans
87.8%
76.6%
56.6%
97.2%
Survie patient
Etude Période Population (n=)
Survie à 1 an
Survie à 3 ans
Survie à 5 ans
Survie à 10 ans
France 1987 - 2013 36 100% 93.8% 85.7% 77.1%
USA(Pham, AJT, 2005)
1987 - 2004 260 89.8% 81.1% 72.7% 53.7%
greffe
Survie patient
Etude Période Population (n=)
Survie à 1 an
Survie à 3 ans
Survie à 5 ans
Survie à 10 ans
France 1987 - 2013 36 100% 93.8% 85.7% 77.1%
USA(Pham, AJT, 2005)
1987 - 2004 260 89.8% 81.1% 72.7% 53.7%
France(REIN SCL Dialyse)
2001-2013 98 75% 55% 32% -
France(REIN tous Dialyse)
2002-2011 63311 83% 64% 51% -
greffe
Survie rénale
Etude Période Population (n=)
Survie à 1 an
Survie à 3 ans
Survie à 5 ans
Survie à 10 ans
France(sclérodermie)
1987 - 2013 36 97.2% 93.6% 89.4% 73.3%
97.2% 87.8% 76.6% 56.6%Agence de la biomédecine
1993-2010 39734 91,2% - 79,7% -
USA(Pham, AJT, 2005)
1987 - 1997 86 62% 57% 47% -1987 - 2004 260 78.7% 68.6% 56.7% 26.7%
ERA-EDTA (Tsakiris, NDT, 1996)
1977-1993 28 50% 44% - -
Non censurée pour le DC
greffe
Récidive CRS3 cas « suspectés » de récidive de crise rénale sclérodermique
Patient Sexe Âge Atteinte rénale initiale Délai atteinte rénale initiale / Dialyse
Durée dialyse
1 F 56 CRS 2 mois 10 mois
2 F 47 CRS 0.3 mois 24 mois
3 F 34 CRS 1.2 mois 33 mois
Patient Année greffe Délai TR récidive CNI Stéroides IEC Biopsie Perte de greffon
1 1989 1 mois Ciclo Oui Oui Oui 1
2 1997 57 mois Ciclo Oui Oui Non 0
3 2013 4 mois Tacro oui oui Oui 0
Conclusion Littérature Etude française
Survie en dialyse Mauvaise et < aux autres néphropathies
Délai avant greffe 2 ans (sevrage) Inscription sur liste préemptive à partir
de 6 mois?Candidat à la greffe ??? Atteintes systémiques
Survie en greffe > liste d’attente< autres néphropathies
Excellente
Survie du greffon rénal < autres néphropathies Excellente
Récidive CRS Rare Rare (diag diff?)
Evolution atteintes extra rénales Amélioration cutanée Stabilité des différentes atteintes (surveillance cardiaque et digestive)
Ciclosporine ??? Semble possible
Corticoïdes ??? Semble possible
IEC en préventif Privilégier pour traitement de l’HTA
Conclusion Littérature Etude française
Survie en dialyse Mauvaise et < aux autres néphropathies
Délai avant greffe 2 ans (sevrage) Inscription sur liste préemptive à partir
de 6 mois?Candidat à la greffe BILAN EXHAUSTIF ATTEINTES EXTRA- RENALES +++
Survie en greffe > liste d’attente< autres néphropathies
Excellente
Survie du greffon rénal < autres néphropathies Excellente
Récidive CRS Rare Rare (diag diff?)
Evolution atteintes extra rénales Amélioration cutanée Stabilité des différentes atteintes (surveillance cardiaque et digestive)
Ciclosporine ??? Semble possible
Corticoïdes ??? Semble possible
IEC en préventif Privilégier pour traitement de l’HTA