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La splénectomie s imultanée

en transplantation rénale orthotopique

H. VAN POPPEL et J.M. GIL-VERNET Département d'Urologie, Escuela Profesional de Urologia

Université de Barcelone. Espagne

Mots dés: transplantation rénale; splénectomie.

Introduction

/

La combinaison de la séquestration splénique des neutrophiles et la sup-pression de la moelle osseuse par ra2athioprine résulte souvent en une leucopénie après transplantation rénale (1). La survenue d'un ou plusieurs épisodes de leucopénie réduit le taux de survie fonctionnelle des reins transplantés provenant de cadavre ou de vivant apparenté (2). Pour cette raison certains auteurs associent la splénectomie à toutes leurs transplan-tations d'unités non-identiques (3) tandis que d'autres préfèrent une splé-nectomie sélective après la transplantation (4).

Nous n'avons pas encore inclus la splénectomie comme procédé de routine dans toutes nos transplantations ; pourtant, en effectuant des lombotomies latéro-postérieures gauches pour l'insertion orthotopique de greffon rénal (5) ou pancréatique, nous avons trouvé cette voie d'abord excellente pour procéder à une splénectomie aisée et sans complications.

Matériel

Dix-huit patients ( i l hommes et 7 femmes) âgés de 13 à 55 ans (moyenne de 41 ans) ont subi une splénectomie translombaire dont 14 lors d'une transplantation rénale orthotopique et 4 lors d'une transplanta-tion pancréatique lombaire combinée à une transplantation rénale lombo-iliaque (6) provenant de 10 donneurs vivants apparentés et de cadavre dans les autres 8 cas. Avant la transplantation au moins 5 transfusions étaient données. En postopératoire, l'azathioprine était administré de façon

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FIG. 1.

FIG. 2

FIG. 3.

FIG. 1. — Lombotomie latéro-postérieure gauche avec préparation de la douzième côte

entière.

FIG. 2. — Néphrectomie avec conservation du système excréteur et de la veine rénale du récepteur. On perçoit Ja saillie de la rate à travers le péritoine pariétal postérieur.

PIG. 3. —• Incision du péritoine pariétal postérieur avec exposition de la rate.

FIG. 4.

PIG. 6.

F IG. 4. — Luxat ion de la rate dans l 'espace rétropéri tonéal . FIG. 5. Double l igature des vaisseaux splénlques et des vaisseaux courts de

l 'estomac dans le hlle de la rate. FIG. 6. — Splénectomle terminée et exposition de la brèche péritonéale postérieure

qui sera suturée avec un su r je t ,

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continue chez tous les patients . L a corticothérapie était instaurée unique-ment en cas de rejet (200 m g durant trois jours puis diminution graduelle jusqu'à 12,5 mg par jour) . La dose d 'a t taque était répétée à chaque rejet. L 'évolution fonctionnelle du gref fon était évaluée par les paramètres cli-niques et biochimiques, par l 'échographie et le rénogramme à l 'Hippu-ran Une antibiothérapie était instaurée uniquement en cas de bacté-riurie significative accompagnée de signes cliniques d'infection urinaire et en règle générale dans toutes les transplantations de pancréas.

Méthode - techn ique chirurgicale

L'emploi de vaisseaux spléniques dans l 'allotransplantation rénale et pancréatique était régulièrement utilisé dans notre service depuis plus de cinq ans. Dans la transplantation rénale orthotopique (ou la transplanta-tion pancréatique lombaire) la veine rénale, l 'artère splénique et tout le système excréteur (pour anastomose pyélo-pyélique ou wirsungopyélique) du receveur sont utilisés (7) .

L e patient est installé en position dorso-latérale comme pour une lom-botomie classique. O n ef fectue une lombotomie latéro-postérieure gauche par laquelle la douzième côte est complètement réséquée (fig. 1). L a néphrectomie est fa i te en conservant la veine rénale et le bassinet (fig. 2) .

L 'exposi t ion et la dissection des vaisseaux spléniques par cette voie d 'abord lombaire est aisée (8) : la surrénale est décollée dans sa partie antéro-interne du péritoine pariétal postérieur auquel elle adhère et qui expose l 'artère splénique par transparence dans la plupart des cas. Chez les patients obèses, la palpation de l 'artère aide à la déceler. E n incisant le péritoine pariétal postérieur et le fascia de Treitz, l 'artère splénique est disséquée et l igaturée au niveau de sa bifurcation. Ceci réduit considéra-blement le volume de la rate qui chez des patients hémodialysés est sou-vent hypertrophiée. L e relief de la rate est facilement aperçu un peu plus latéralement (fig. 2) .

A ce niveau on incise le feuillet péritonéal qui la recouvre ; l 'incision est élargie et les adhérences spléno-péritonéales divisées (fig. 3) de manière à pouvoir luxer la rate du péritoine dans l 'espace rétropéritonéal à l 'aide d 'un tampon monté (fig. 4) . L a rate expose ainsi son propre hile dont tous les vaisseaux peuvent être doublement ligaturés et sectionnés près de la rate et loin du pancréas et de l 'estomac (fig. 5) . Après la splénectomie et le contrôle de l 'hémostase, l 'incision péritonéale est fermée avec un surjet avant d 'entamer l 'anastomose veineuse du rein ou pancréas à trans-planter (fig. 6 ) .

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Résultats

La réalisation technique de la splénectomie par cette voie d'abord n'a jamais posé de problèmes. La ligature méticuleuse des vaisseaux spléni-ques et des vaisseaux courts de l'estomac, de même que la fermeture péri-tonéale étaient aisées dans tous les cas. Aucune lésion gastrique ou pan-créatique n'est survenue. Aucun patient n'a présenté un iléus paralytique, bien connu après la splénectomie transpéritonéale.

TABLEAU I Compara i son de l ' inc idence de leucopénie,

de rejet- ef de compl icat ions septiques ou th rombo-embo l iques chez les patients transplantés avec ou sans splénectomie

18 patients 18 patients splénectomisés non-splénectoinisés

Septicémie 2 0 Bronchopneumonie . . . . 0 In fec t ion CMV 1 1 Mor t su i te a u CMV 1 0 Complicat ions th rombo-embol iques . 0 0

Leucopénie 1 épisode 4 6 Leucopénie 2 épisodes . . . . 2 2 R e j e t s 1 épisode IS 18 R e j e t s 2 épisodes 6 5 R e j e t s 3 épisodes 1 0 R e j e t i r révers ib le 1 0

Les complications septiques ont été analysées pendant les quatre pre-miers mois (tabi. I). Une bactériurie significative était notée chez 8 patients, souvent pendant la deuxième semaine postopératoire. Si le patient présentait aussi de la fièvre l 'administration d'antibiotiques conven-tionnels à large spectre (ampicillin ou co-trimoxazole) durant dix jours était réalisée et se montrait effective dans tous les cas. Deux des 14 patients ayant eu une transplantation rénale seule présentaient une infection super-ficielle de la plaie ; chez 2 autres patients, une septicémie est survenue avec des hémocultures montrant un E. Coli dans 1 cas au sixième jour et avec une candidémie chez l 'autre après six semaines ; dans ces 2 cas l'admi-nistration d'azathioprine a dû être temporairement réduite. Deux patients ont fait une bronchopneumonie avec un streptocoque hémolytique dans la première semaine et furent traités par antibiotiques, physiothérapie et broncho-aspiration. Finalement un patient a présenté une infection à cyto-mégalovirus après deux mois avec évolution léthale.

Aucune complication thrombo-embolique n'a été notée. La thrombocyté-mie la plus élevée était de 880 .000 /mm' ; l 'administration d'anticoagulants ne s'est jamais avérée nécessaire.

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Des épisodes de leucopénie, nécessitant l'arrêt temporaire de l'immuno-suppression par l'azathioprine sont survenus une fois chez 4 patients (tous ayant reçu un rein de cadavre) et deux fois chez deux d'entre eux. Une dose inférieure d'azathioprine était donnée lors de la réadministration. Aucune leucopénie ne fut notée chez les 14 autres patients, la leucocytose la plus basse étant de 6 .000 /mm\

Tous les 18 patients ont présenté un (6 d'entre eux deux et 1 d'entre eux trois) épisode de rejet durant les quatre premiers mois. Un patient fit un rejet irréversible avec perte fonctionnelle totale après trois mois et demi. Chez les autres une restitution au moins partielle est survenue.

Nous avons essayé de comparer ces résultats avec ceux obtenus chez 18 patients ayant subi une transplantation sans splénectomie durant la même période et comparable au groupe splénectomisé en ce qui concerne l'âge, le matching H L A A, B et DR, le schéma polytransfusionnel pré-opératoire, l'immunothérapie et le traitement du rejet. Bien que l'inci-dence des infections des urines ou de la plaie ne fut guère différente dans les deux groupes, le groupe non-splénectomisé ne présenta pas de cas de septicémie ou de bronchopneumonie. Un patient de ce groupe a égale-ment été atteint d'une infection à cytomegalovirus, sans évolution fatale cette fois. La leucopénie fut notée une fois chez 6 patients et 2 fois chez deux d'entre eux tandis que la plus basse leucocytose était de 4 .000 /mm\ Tous les 18 patients non-splénectomisés ont présenté un, et 5 d'entre eux deux épisodes de rejet. Il n'y eut pas de rejet irréversible (tabl. I) .

Discussion

Le rôle bénéfique de la splénectordie dans la transplantation rénale, qu'elle s'explique par meilleure tolérance de l'azathioprine ou par l'effet immunosuppresseur direct par la réduction de la masse lymphoïde (9) est toujours matière à discussion. Bien que certains auteurs n'aient men-tionné aucun bénéfice de la splénectomie dans la première transplantation de rein de cadavre (10) ou de rein de donneurs vivants apparentés (11, 12), d'autres rapports ont clairement démontré une meilleure survie du gref-fon dans les transplantations des reins de cadavre (9, 13, 14) ou des reins de donneurs apparentés (15, 16, 17).

Après certaines publications mentionnant des complications de la splé-nectomie telles le risque de septicémie à long terme, le risque d'infection de la plaie et de mortalité opératoire (18) sans améliorer la survie de la greffe rénale (19), le risque d'infection bactérienne foudroyante (20) ou l'incidence supérieure de complications thrombo-emboliques (12), une récente étude prospective randomisée a démontré que la splénectomie amé-liore la survie du rein transplanté sans affecter la survie du patient (3).

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Aussi la splénectomie effectuée avant ou durant la transplantation serait préférable à la splénectoraie en un stade ultérieur (16, 17).

L'acte chirurgical de la splénectomie effectuée avant ou après la trans-plantation du rein ou la résection transpéritonéale de la rate lors de l'inser-tion du rein dans l'espace rétropéritonéal augmente la morbidité immé-diate et aggrave le risque opératoire pour le patient (18). La splénectomie, effectuée comme décrit plus haut n'a pas ce désavantage. En plus cette voie d'abord permet la ligature primaire de l'artère splénique facilitant la splénectomie ultérieure par diminution du volume de la rate, important surtout chez les patients avec hypersplénisme.

Il est certain que l 'étude des résultats obtenus dans notre série restreinte et quelque peu sélectionnée ne nous permet pas d'évaluer l 'effet immuno-logique de la splénectomie ; par ailleurs la différence entre les splénecto-misés et les non-splénectomisés concernant leucopénie et rejet n'est pas significative. De même est-il dangereux de conclure quoi que ce soit en ce qui concerne les complications infectieuses bien qu'on ne puisse nier que des complications septiques importantes ne sont survenues que chez les patients où la rate fut enlevée.

Cependant nous avons montré que la splénectomie effectuée par voie lombaire latéro-postérieure lors de la transplantation rénale orthotopique est aisée et n'alourdit pas l'opération même. Par contre l'incidence des complications septiques suite à la splénectomie pourrait être plus élevée.

Si on arrivait à démontrer définitivement que la splénectomie améliore la survie du rein transplanté sans augmenter la morbidité ou la mortalité du patient, nous croyons que la meilleure façon d'y procéder serait durant une transplantation rénale orthotopique moyennant une lombotomie latéro-postérieure. Cet aspect s'ajouterait alors aux autres avantages, déjà décrits, de la transplantation orthotopique (5). La vaccination contre le strepto-coccus pneumoniae pourrait être indiquée afin de prévenir la septicémie à streptocoque après la transplantation, tandis qu'une antibiothérapie pré-ventive pourrait s'avérer nécessaire chez tous les patients splénecto-misés (9).

RESUME

La technique opératoire de la splénectomie simultanée à la transplantation rénale orthotopique par la même voie d'abord lombaire rétropéritonéale est décrite. Cette technique permet d'effectuer la résection de la rate sans com-plications chirurgicales et sans alourdir l'intervention de transplantation. Des complications infectieuses liées à la splénectomie sont à éviter.

H. Van Poppel Clinique Universitaire Sl-Raphaël

Capucienenvoer 36 E-3QOO Leuven (België)

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ABSTRACT Technica l aspects of s imul faneous splenectomy in orthofopical renal transplantat ion.

The authors describe the operative procedure of a simultaneous splenec-tomy during an orthotopical renal transplantation mediating the same retro-peritoneal approach. This technique permits a surgically safe splenectomy without increasing the operative load for the patient. Postoperative septic complications should be prevented.

BIBLIOGRAFIE 1. KAUFTTVIAN H.M,. LAWSON R.K. , ADAMS M.B. P o s t t r a n s p l a n t hype r sp len i sm.

Transpl. Proc., 197&, 11, 96-99. 2. HAESSLEIN" H.C.. P I E R C E J C., L E E H,M„ H U M E D.M. Leucopen ia and

aza th lopr ine m a n a g e m e n t in rena l homot ransp lan ta t lon . Surgery, 1972, 11, 598-604.

3. F R Y D D.S.. S U T H E R L A N D D.E.R. , SIMMONS R.L . , F E R G U S O N R.M.. K J E L L S T R A N D C.M , N A J A R I A N J .S . Resu l t s of a prospect ive randomized s t u d y on the e f fec t of sp lenectomy v e r s u s no sp lenec tomy in renal t r a n s p l a n t recipients . Transpl. Proc., 1981. 48, 48-56.

4. L E W I S R.M., BANOWSKY L . H . W . , N I C A S T R O - L U T T O N , CRUZ A.B., S A U N D E R S P . H . Selective p o s t t r a n s p l a n t sp lenectomy In rec ip ients of cadaver ic rena l a l logra f t s . Transplantation, 1983 , 36, 198-200.

5. G I D - V E R N E T J . M , C A R A L P S A. T r a n s p l a n t a t i o n réna le o r tho top ique . Sém. Uro. Néphro., 1984, 10^ 23-30.

6. G I L - V E R N E T J .M, , C A R A L P S A. H u m a n renal , homot ransp lan ta t ion . New surgica l technique . U-.ol. in t . (Basel), 1968, 23, 201-223.

7. G I L - V E R N E T J .M. Ci ru rg ia de! t r a sp l an t e rena l . I n : Cara lps A., Gi l -Vernet J .M. (eds) . Trasplante renal. T o r a y S.A., Barcelona, 1983, pp. 175-191.

8. G I L - V E R N E T J .M. , C A R A L P S A., RUANO D. New approach to t he splenic vessels. J. Urol, 1978, 119, 313-315.

9. S T U A R T F P . , R E C K A R D C.R., K E T E L B.L. . SCHULAK Y.A. E f f ec t of sp lenectomy on f i r s t cadave r k idney t r a n s p l a n t s . Ann. Swg., 1980, 192, 553-561.

10. H U M E D.M., L E E H M., W I L L I A M S G.M. Compara t ive resu l t s of cadaver and re la ted donor rena l h o m o g r a f t s in man. Ann. Surg.^ 1966, 16k, 352-356.

11. O P E L Z G., T E R A S A K I P . I E f f e c t s of sp lenectomy on h u m a n rena l t r ansp l an t s . Transplantation, 1973, 15, 605-609.

12. B E N N E T T W.M., BOILEAU M., B A R R Y J .M. , L A W S O N R K., H O D G E S C.V, Role of sp lenectomy in rena l t r ansp lan ta t ion . Urology, 1973, 542-546.

13. B A R R Y J .M. , CRAIG D H . , F I S C H E R S.M., F U C H S E.P . , L A W S O N R.K. , B E N N E T T W M . An ana lys i s of 100 p r i m a r y cadaver k idney t r a n s p l a n t s . J. Urol., 1980, m , 783-786.

14. B A R R Y J.M., LARSON B.. F I S C H E R S.M., NORMAN D.J . , B E N N E T T W.M. Benef ic ia l e f f ec t of p r e - t r a n s p l a n t sp lenec tomy f o r leucopenia in p r i m a r y cadaver k i d n e y t r a n s p l a n t s . J. Urol., 1983, 129, 479-480.

15. GLEASON R.E . . M U R R A Y J . E . R e p o r t f r o m k i d n e y t r a n s p l a n t reg i s t ry . Trans-plantation, 1967, 5, 343-359.

16. K A U F F M A N H.M., SWANSON M.K., McGREGOR W.R. , R O D G E R S R . E . Splenectomy in rena l t r ansp lan ta t ion . Surg. Gynec. Obstet, 1974, 139, 33-40.

17. SIMMONS R.L . , F R Y D D.S., S U T H E R L A N D D.E.R. , F E R G U S O N R.M., K J E L L S T R A N D C.M., N A J A R I A N J .S . R e s u l t a d o s de un es tudio prospect ivo r andomizado sob re el efecto de la esplenectomia comparada con la non esplenec-tomia en los pacientes de t r a s p l a n t e renal . In : Cara lps A., Gi l -Vernet J M, (eds) . Trasplarite renal. T o r a y S.A., Barcelona, 1983, pp. 343-351.

18. MATAS A. J . , SIMMONS R . L., B U S E L M E I E R T . J . , N A J A R I A N J . S., K J E L L S T R A N D C.M. Le tha l complicat ions of b i la tera l nephrec tomy and splenec-tomy in haemodia lyzed pa t ien ts . Amer. J. Surg., 1975, 1S9, 616-620.

19. R A I G.S., W I L K I N S O N R., TAYLOR R.M.R. , U L D A L L P .R. , K E R R D.N.S. Adverse e f fec t of sp lenec tomy in rena l t r ansp l an t a t i on . Clin. Nephrol., 1978, 9., 194-199.

20. K R I V I T W. , G I E B I N K G S . , L E O N A R D A. Overwhe lming pos t sp lenec tomy infect ion. Surg. Clin. N". Amer., 1979, 59, 223-233.