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La nuit en UCC Dr Denise STRUBEL

Dr Valérie DIMANCHIN

Raquel PEREIRAIDE

Patrick PLANTARD Cadre de santé

Pôle de Gérontologie CHU Nîmes

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Les troubles du sommeil dans la

maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées

+ Introduction : notions de chronobiologie

Déf : étude des rythmes biologiques

Le rythme circadien (= de 24H) est le plus fréquent : Ex : rythme veille/sommeil, rythme de la température, des secrétions hormonales

Ensemble de neurones situé dans le noyau supra-chiasmatique de l’hypothalamus

Elle détermine le rythme circadien, notamment pour le cycle veille/sommeil

Chronobiologie Horloge interne

+ Introduction :

L’évaluation et la prise en charge d’un patient en UCC concerne la nuit tout autant

que la journée

Il existe de liens entre la qualité du sommeil et la

cognition

Des troubles du sommeilpeuvent être un motif

d’hospitalisation en UCC

+ Sommeil dans le vieillissement pathologique et la MA

Vieillissementnormal

Maladie d’Alzheimer

Eveil Somnolence diurne +

Somnolence diurne+++

Stade 1 Latence d’endormissement

Retard, agitation, déambulation nocturne

Stade 2 et 3 durée totale durée totale

Stade 3 et 4 durée totale durée totale

Stade 5 : sommeil paradoxal

durée durée totale

Rythme circadien Avance de phase Rythme plus anarchique inversion de cycle

+ Evènements neurologiques du sommeil

Epilepsie au cours du sommeil

Mouvements périodiques du sommeil : mouvements rythmiques de flexion dorsale du pied/jambe associés à une fragmentation du sommeil

Syndrome des jambes sans repos : impatience des jambes avec besoin de bouger de se lever, apparaissant en fin de journée début de nuit et gênant l’endormissement

+ Evènements neurologiques du sommeil

Syndrome d’apnées du sommeil (SAS) : ≥ 15 pauses respiratoires/heure pendant le sommeil - fréquent dans la MA et les démences vasculaires - associé à une surmortalité cardio-vasculaire -rôle aggravant des psychotropes -traitement éventuel par VPP (ventilation à pression positive)

+ Evènements neurologiques du sommeilTroubles moteurs en sommeil paradoxal :

activité motrice stéréotypée parfois violente, accompagnant la phase de rêve, durant quelques secondes - très fréquents et précoces dans la démence à corps de Lewy diffus et la maladie de Parkinson (synucléinopathies)

Syndrome crépusculaire (= sundowning) :hyperactivité locomotrice avec agitation +/- anxiété apparaissant en fin d’après-midi, à la tombée de la nuit et perturbant l’endormissement

+ Les étiologies de troubles du sommeil à rechercher de principe

L’environnement bruyant ou anxiogène

L’alcool, le café, les médicaments augmentant la vigilance (corticoides…) la prise d’un anticholinestérasique le soir

Les sédatifs pris la journée

L’anxiété et la dépression

La douleur, les troubles urinaires…

+ Traitement non médicamenteux des tbles du sommeil dans la MA

activité physique dans la journée

photothérapie à ≥ 2500 lux 1-2h/j

rituels d’endormissement

thérapies comportementales (relaxation, approche multisensorielle…)

acupuncture

+ Thérapies médicamenteuses

seulement en 2e intention

zolpidem Stilnox*) ou zopiclone (Imovane*) plutôt que benzodiazépine

mélatonine à libération prolongée (Circadin*) : études non formelles

règles : dose minimale, durée limitée, surveillance des EI

+ Analyser le trouble par l’interrogatoire de la famille et l’observation directe du sommeil

Rechercher des troubles spécifiques nécessitant un traitement particulier

Privilégier les approches non médicamenteuses

Devant un trouble du sommeil chez un malade porteur de MA, il faut…

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Les nuits en UCC : expérience du CHU de Nîmes

+ Grille d’observation des troubles du comportements nocturnes

Une grille d’analyse du comportement au cours de la nuit a été mise en place en l’UCC grille évolutive

Objectifs :

- permettre de tracer les troubles constatés par l’équipe de nuit sur le même mode que le jour

- transmettre des messages pertinents

Modalité : observation systématique des 3 premières nuits avec à la demande nouvelle évaluation en cours de séjour

+ Grille d’observation des troubles du comportements nocturnes (feuille 1)Rituels du coucher :

- accepte de se coucher sans difficulté - regarde la télévision avant de dormir - lit avant de dormir - prend une tisane - grignote ou demande à manger - réclame un médicament pour dormir

Déroulement de la nuit :

- heure de coucher- heure de coucher - nombre de levers dans la nuit- motifs de lever : aller aux toilette, boire, manger

+ Grille d’observation des troubles du comportements nocturnes (feuille 1)

Troubles du comportement :

- crise d ’angoisse - cris - déambulation - appels - intrusions dans autres chambres - cauchemars - agressivité envers soignant - hallucinations - agressivité envers autres malades - plainte(s) somatique(s) - apnées du sommeil

Réponse du soignant :

- traitement prescrit à la demande - contention d’endormissement - séance Snoezellen - proposition d’activité (préciser)

Appréciation globale de la nuit par le soignant : très bonne, bonne, passable, mauvaise

+ FICHE ComplementaireOBSERVATION NUIT UCC (feuille n°2)

3iéme nuit :

2iéme nuit :

Commentaires // Observations-Remarques :

1ére nuit :

+ Analyse préliminaire portant sur les dernières entrées (13 fiches analysées soit 39 nuits)

90% des patients acceptent facilement d’aller se coucher (heure de coucher dans le service : 19h)

Heure d’endormissement pour 95% entre 21 et 22H

Réveil vers 2h pour 23% des nuits

70% ont un rituel de coucher (ex: tisane grignotage…)

63% présentent ≥ un trouble du comportement : cris, déambulations et agressivités envers le soignant lors du change, hallucinations ou discours délirant

80% ont refusé d’aller se recoucher lors des troubles

65% des patients passent globalement une « assez » bonne nuit (grâce à la présence et à l’intervention des soignants)

+ Causes des troubles observés

Troubles constatés en lien avec :

Désorientation spatio-temporelle : « pourquoi je suis là ? Où je suis ? »

Angoisse de solitude : « pourquoi il n’y a plus personne dans le couloir ? Si je dors, quand je me réveillerai, je serai seul »

Accumulation de tensions vécues ou ressenties pendant la journée

Non respect des habitudes de vies

Appels (persévérance, réveils) # différents des cris

Possible causes physiques (ex: hypoglycémie, douleurs…)

+Actions des soignants rapportées

Ecoute et réorientation temporo-spatiale

Raccompagner en chambre avec présence jusqu’à l’endormissement (quand cela est possible)

Approche par la tonalité de la voix, le toucher massage, la musique (approche Multi Sensorielle)

Discussion et « négociation »=> écoute et confiance .

Recherche de causes physiologiques (douleur ou faim par ex)

Traitement de nuit (prescription « à la demande »)

+ Vignette clinique: cas de Madame V 80 ans .

Démence parkinsonienne depuis 2002,en EHPAD depuis avril 2012 suite à conjugopathie avec agressivité

Motifs d’entrée : « épisodes d’agitation délirantes avec agressivité dès que l’on s’oppose à elle et troubles nocturnes à type de déambulation »

Parcours antérieur : - suivie en consultation mémoire depuis 2010 - suivie en psychiatrie en septembre 2012 et janvier 2013 pour angoisses nocturnes et besoin de réassurance - hospitalisation en médecine gériatrique en février 2013 puis transfert en UCC .

+ Vignette clinique: cas de Madame V 80 ans . Traitement à l’entrée :

SERESTA 20mg au coucherLEPONEX 75 mg le soir (01/2013) STALEVO 200mg/50mg 4 cp par jour , MIDAZOLAM 0.5 mg 2 fois par jour si agitation, EXELON patch 9.5 mg ,SEROPLEX 10 mg (de 9/2012 à 02/2013IMOVANE du 19 février 2013 au 26/02 /2013

MMS dans le service 7/30 ( septembre 2012 : 15/30 ): - évalue sa mémoire comme fluctuante, verbalise sa tristesse - -discours peu spontané mais cohérent, réponses pertinentes , -ralentissement psychomoteur, - - DTS majeure, syndrome dyséxécutif marqué , fluctuation de l’attention, persévérations mentales

+ Vignette clinique: cas de Madame V 80 ans . Troubles rencontrés dans le service en début de

séjour : délires de persécution et hallucinations nocturnes entraînant :

refus de soins et des traitements

déambulation en début de nuit dans toutes les chambres ouvertes,

saccage de sa chambre, sortie nue dans le couloir

réveils fréquents avec chutes nocturnes et agressivité

agressivité envers les soignants : « se jette sur moi sans raison pour me taper »

+ Vignette clinique: cas de Madame V (80 ans)

Essais d’approche en travail d’équipe : en raison besoin de réassurance essai « d’enveloppement d’endormissement » avec efficacité fluctuante, écoute, réorientation temporo-spatiale, toucher massage, extinction des lumières

Approche efficace d’une IDE avec présence d’1H30 lors épisode critique avec écoute, réassurance, proximité corporelle dans une sorte de proximité type « mère-enfant ».

Les nuits suivantes : Mme V. dort sans contention, ni barrières, avec présence au coucher d’un soignant quelques minutes.

Traitement de sortie :Stalevo 200 4 X1 /j Athymil 10 mg : 1 cp soirSeresta : 1 cp 16h, 1/2 cp coucher Exelon 9.5 mgLeponex 25 mg : 1 cp soir

+ Remarques de l’équipe sur le problème des nuits La nuit n’est que le prolongement de la journée mais avec un

personnel différent et souvent une équipe mutualisée avec d’autres unités (1 IDE seule pour 42 lits de SSR sur 2 étages, 1 AS dans le secteur, 1 renfort AS potentiel en USLD)

La nuit doit être préparée par l’équipe de jour

Importance de l’environnement : souci sur la sécurité car angoisse des patients et des soignants : nécessité de PTI

Appréciation de la qualité de la nuit : concordance de perception soignant/patient ?

Qu’est ce qu’une nuit de qualité ?

+ Projets de l’UCC de Nîmes

Réflexion sur les horaires du personnel compte tenu de l’horaire des troubles à l’endormissement) : décaler d’une heure le départ de l’équipe de jour pour renforcer l’équipe en début de soirée

Préparation des patients pour la nuit avec respect de la déambulation : ne pas imposer le coucher mais laisser en tenue de nuit et préparer les rituels d’endormissement

Organisation d’une « veillée » pour les patients non couchés avec tisane, musique d’endormissement, groupe de parole

Volonté managériale médicale et paramédicale

Organisation attentive et spécifique de la nuit et des transmissions

+ En conclusion

La nuit en UCC est : - une tranche de vie - un temps « sensible et riche » (« fenêtre sur

cour »)

La pratique soignante de nuit en UCC implique : - un complément essentiel à l’observation clinique - des transmissions fiables et reproductibles - des approches innovantes « créatives » - une culture spécifique et spécialisée

Une réelle plus value dans la prise en soins

+ Merci de votre attention

« Le jour a des yeux, la nuit a des oreilles »Proverbe Perse

« La nuit, en secret, épanouit les fleurs et laisse le grand jour récolter les compliments »

De Rabindranàth TAGORE