UNIVERSITE D’ANTANANARIVO FACULTE DE DROIT, D’ECONOMIE, DE GESTION ET DE SOCIOLOGIE

DEPARTEMENT ECONOMIED.E.A.Option « SCIENCES DE GESTION »

GRAND MEMOIRE

POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETUDES APPROFONDIES

Impétrante :

RAJEMISON Sinimanana Ida

Soutenu le 4 Septembre 2009

Membre du Jury :

- RAVELOMANANA Mamy Raoul, professeur Agrégé

- ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, Maître de conférences

- RANDRIANALIJAONA Tiana Mahefasoa, Maître de conférences

Année Universitaire 2009

LA NOUVELLE GESTION PUBLIQUE :LA GESTION AXEE SUR LES RESULTATS.

THEORIE ET APPLICATION DANS LES SERVICES SANITAIRES DISTRICT

D’ANTANIFOTSY

REGION VAKINANKARATRA

REMERCIEMENTSDans le cadre de l’élaboration de ce grand mémoire de fin d’études, je suis incapable de ne pas exprimer mes remerciements au Dieu Tout Puissant de m’avoir donné la santé et la force, le courage durant toutes ces années à l’université et pendant la phase de recherche pour accomplir ce travail.Nous ne saurions ignorer les diverses contributions des différentes personnes pour l’accomplissement de notre travail.

A cet effet, nous nous permettrons d’adresser nos sincères remerciements et notre profonde gratitude à tous ceux qui, de près ou de loin, nous ont aidés à l’élaboration de ce grand mémoire.

Nos remerciements vont ainsi à :

-Monsieur RAVELOMANANA Mamy, Professeur Agrégé et Chef de Département Economie ;-Madame RAPARSON Emilienne, Professeur émérite et Responsable du3e cycle du Département Economie ;-Monsieur ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, Economiste, Politologue, Maître de Conférences à la Faculté de Droit, d’Economie, de Gestion et de Sociologie, Encadreur pédagogique ;-Madame ANDRIANALY Saholiarimanana, Professeur, Responsable de l’option « Sciences de Gestion » ;-Docteur ROCALI, Médecin Inspecteur du Centre Hospitalier de District d’Antanifotsy, Région Vakinankaratra ;-Tous les Enseignants vacataires ou permanents de la Faculté de Droit, d’Economie, de Gestion et de Sociologie (D.E.G.S) ;-Tous les personnels Administratifs du Département Economie ; Enfin, et non de moindre :

Mes parents qui m’ont toujours cru et soutenu même dans les moments les plus difficiles ;

Tous mes amis pour leur soutien et leur encouragement.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau n°1 : Principes, concepts et outils .............................................23

Tableau n°2 : Fonction de l’Etat ..............................................................38

Tableau n°3 : La typologie des biens collectifs de G. Terny ...................41

Tableau n°4 : La typologie des biens collectifs d’Achour,

Chung et Lapointe ......................................... 42

Tableau n°5 : Liste des pathologies cibles ............................................. 57

Tableau n°6 : Nombre de décès .............................................................58

Tableau n°7 : Situation actuelle du personnel médical ...........................60

Tableau n°8 : Priorisation des problèmes ...............................................61

Tableau n°9 : Cadre logique ...................................................................64

Tableau n°10 : Membres de l’EMAD .........................................................66

Tableau n°11 : Effectif des personnels paramédicaux et administratifs ...66

Tableau n°12 : Situation des infrastructures sanitaires ............................ 67

LISTE DES FIGURES

Figure n°1: Processus conceptuel des stratégies........................................................................................................................................……

Figure n°2 : Concepts des forces dans une entreprise ............................................

Figure n°3 : Stratégies économiques………………............................................

Figure n°4: Résume de l’analyse SWOT………………………….......................

Figure n°5 : Relation entre programme, objectifs, produits et résultats........................................................................................................................................……….

Figure n°6 : Chronogramme des activités........................................................................................................................................……

12

12

13

13

30

69

LISTE DES ABREVIATIONS

AFD Agence Française de Développement

AGR Activités Génératrices de Revenus

AS Agent de Santé

BAD Banque Africaine de Développement

BSD Bureau de Santé de District

CAID Campagne d’Aspersion Intra Domiciliaire

CE Consultation Externe

CECJ Centre d’Education et de Communication des Jeunes

CEG Collège d’Enseignement Général

CEE Centre d’Etudes Economiques

CHD Centre Hospitalier de District

COGE Comité de Gestion

COM Commune

COSAN COmité de SANté

CPN Consultation PreNatale

CREAM Clear, Relevant, Economic, Adequate, Monitorable

CRENA Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire

CRENI Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive

CSB Centre de Santé de Base

CSC Communuty ScoreCard

CTV Centre de Test Volontaire

DDT Dichloro-Diphényl-Trichloroéthane

EMAD Equipe de Management de District

ENAM Ecole Nationale d’Administration à Madagascar

EPP Ecole Primaire Publique

FANOME Fandraisana Anjara NO Mba Entiko

FAR Femme en Age de Reproduction

FCC Fichier de Contrôle de la Comptabilité

FDF Formation De Formateur

FE Femme Enceinte

FNUAP Fonds des Nations Unies pour la Population

FS Formation Sanitaire

G.A.R Gestion Axée sur les Résultats

GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization

Ibid Ibidem "au meme endroit"

IEC Information Education Communication

IECF Information Education Communication et Formation

INSPC Institut National de la Santé Publique et Communautaire

IRA Insuffisance Respiratoire Aigu

KM Kaominina Mendrika

Log Logement

LOLFLoi Organique sur la Loi de Finances

MEG Médicament Essentiel Générique

MI Médecin Inspecteur

MID Moustiquaire Imprégnée à effet Durable

MMR Maternité Moins Risque

Mob Soc Mobilisation Sociale

MT Médecine Tropicale

N.G.P Nouvelle Gestion Publique

N.P.M New Public Management

Nb Nombre

ND Non Disponible

NU Nouveau Utilisateur

O.C.D.E Organisation de Coopération et de Développement Economique

OG Outil de Gestion

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ONG Organisation Non Gouvernementale

Op.cit Opere citato "dans l'ouvrage cité"

P.P.P Partenariat Public Privé

P.U.F Presses Universitaires de France

P Problème

PEC Prise En Charge

PC Population Cible

PCIMEC Prise en Charge Intégrée de la Maladie des Enfants au niveau de la Commune

PDD Plan de Développement du District

PDSSP Projet de Développement du Secteur de Santé Pérenne

PEV Programme Elargi de Vaccin

PF Planning Familial

PHAGECOM PHArmacie à GEstion COMmunautaire

PHAGDIS Pharmacie de Gros de District

PMA Paquet Minimum d’Activité

PNB Produit National Brut

PTA Plan de Travail Annuel

PTME Pré-Test Mère Enceinte

PV Procès Verbal

RMA Rapport Mensuel d’Activités

S&E Suivi Evaluation

S.M.A.R.TSpecific, Measurable, Agreed upon, Realistic, Time-bount

SF Sage Femme

SIDA Syndrôme d'Immuno Deficience Acquise

SIGS Système d’Information et de Gestion Sanitaire

SIMER Société Italienne de Pneumologie

SONUSoins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence

SRA Système Riziculture Aménagée

SRI Système Riziculture Intensif

SS Services Sanitaires

SSME Semaine de la Santé de la Mère et Enfant

SWOT Strenght Weakness Opportunity Threat

TPI Traitement Préventif Intermittent

TPM Traitement Préventif des Mères

UNICEFUnited Nations International Children’s Educational Found

USAID United States Agency for International Development

VAR Vaccin Anti Rougeoleux

VIH Virus de l'Immunodéficience Humaine

SOMMAIRE

REMERCIEMENTS

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION…………………………………………………………………..……………..1

PARTIE I : LES DIFFERENTES THEORIES SUR L’ORGANISATION

ADMINISTRATIVE

ET LE MANAGEMENT PUBLIC

Chapitre I- Les théories de l’organisation administrative…………………........................4

1-1- Le système d’organisation bureaucratique

1-2- Administration et processus de décision

1-3- Théorie générale du budget, forces et faiblesses de gestion de

l’entreprise

1-4-Le Management Public

Chapitre 2 : La Nouvelle tendance dans la Gestion Publique et les rôles de

l’Etat………………………………………………………………………………….

20

2-1-Les principes, les concepts et les outils

2-2-Les différences entre administration publique et privée

2-3-La gestion axée sur les résultats (GAR)

2-4 - Les rôles de l’Etat et les services sanitaires publics

2-5-Les biens et les services publics

PARTIE II : ANALYSE DE LA GESTION AXEE SUR LES RESULTATS

Chapitre 1 : Approche méthodologique et Présentation du district sanitaire

d’Antanifotsy……………..……………………………….............................48

1-1-Approche méthodologique et Monographie

1-2-la situation sanitaire

1-3- Le Plan de Développement sanitaire de District

1-4-Les ressources

Chapitre 2 : Analyse des résultats..........................................................................…….

71

2-1- Analyse des indicateurs de résultats

2-2- Evaluations des résultats et analyse

CONCLUSION………………...………………………………………..…………………….…....

92

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

1

INTRODUCTION

La gestion publique ou le public management s’est développée dans les pays occidentaux depuis la deuxième moitié des années soixante-dix suite à la fin de l’Etat-providence. Elle s’est mise en place pour diminuer l’inefficacité de l’Etat dans ses différentes fonctions : fonction redistributive de revenu, fonction de stabilisation macro-économique et fonction d’allocation des ressources.

La gestion publique est opposée à l’administration publique. Celle-ci est centrée notamment sur les procédures administratives, la régulation et la conformité aux sanctions, aux règlements et aux textes.

Le but de cette gestion est de restaurer les principes de responsabilité et d’efficacité de l’Etat. L’Etat lui-même doit chercher à gérer de manière efficace les moyens dont il dispose et à prendre des décisions rationnelles par le recours aux techniques du management.

Dans la gestion publique, nous mettons l’accent sur le produit, le résultat et la performance réalisée suite à l’application d’une gestion rationnelle des ressources humaines, en particulier les agents de l’Etat, des ressources matérielles et financières. La gestion publique est aussi caractérisée par un comportement dynamique des agents de l’Etat complétant leur attitude légaliste.

Depuis le début des années quatre vingt, le contexte de la mondialisation de l’économie fait apparaître une nouvelle tendance dans la gestion publique, en l’occurrence la Nouvelle Gestion Publique (NGP), ou le New Public Management (NPM). La NGP est "un ensemble de principes et de méthodes … qui visent à améliorer l’efficacité de l’Etat en adaptant mieux l’offre de services publics aux besoins des usagers"(1). Cette nouvelle méthode consiste en une adaptation des méthodes de gestion du secteur privé au secteur public. Les outils et les principes ne sont pas nouveaux, ils ont été développés dans les sciences sociales dont la science de gestion et l’organisation. La Gestion Axée sur les Résultats (GAR) qui fait l’objet de ce travail est parmi les outils les plus utilisés. D'après le Secretariat du Conseil de Trésor, la GAR est " un processus qui permet de passer d’une logique projet à une logique axée sur les résultats"(2).

A Madagascar, depuis quelques années, certains outils et principes de la nouvelle gestion publique sont pratiqués dans l’administration dans le cadre des mesures de reforme administrative.Dans ce travail, nous cherchons à analyser l’efficacité de ces différents outils de gestion du secteur privé transposés dans le secteur public. Pour ce faire, nous allons concentrer notre analyse sur la gestion axée sur les résultats. Celle-ci est illustrée à partir de l’étude de cas du district sanitaire d’Antanifotsy situé à 80km au Sud de la capitale de Madagascar. C’est un monde rural, à densité moyenne. D’une façon générale, la région est pauvre et l’état de santé de la population est mauvais.

1()DELLEY Jean Daniel, "Nouvelle gestion publique, le débat n'est pas clos", Domaine Public, Lausanne, 9 Janvier 1997, p.48.2()Secrétariat du Conseil de Trésor, Guide de la gestion axée sur les résultats, Québec, 2003, p 20.

2

C’est pourquoi nous avons choisi la région de Vakinankaratra. Ce district sanitaire fournit des biens et services sanitaires publics pour les habitants. Ce sont les raisons pour lesquelles nous avons choisi ce thème de : " LA NOUVELLE GESTION PUBLIQUE : LA GESTION AXEE SUR LES RESULTATS. THEORIE ET

APPLICATION DANS LES SERVICES SANITAIRES DE DISTRICT D’ANTANIFOTSY REGION

VAKINANKARATRA".

De ce point de vue, la santé est ici considérée comme un « bien fini », produit pour satisfaire les besoins sanitaires de la population en vue d’améliorer son état de santé.

L’OMS a défini la santé comme « un état complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».

Mais le bien-être sanitaire d’une population dépend surtout de facteurs qui, en général, sont considérés comme étrangers ou peu influents sur la « production » de quantité ou de qualité de vie d’une population.

L’état de santé (3) est évidemment lié à celui de l’alimentation. Le besoin d’alimentation est en grande partie un besoin de santé, lequel à la limite pourrait être considéré comme le seul besoin physique fondamental. Pour subvenir à ses besoins, l’homme doit travailler et c’est lui qui est la force motrice du travail, c’est pour cela que G. Becker et autres ont défini le capital humain : « Ils ont considéré que la force motrice de travail a la même importance que le capital matériel dans le processus de production. D’où le capital humain est constitué par le niveau de formation et l’état de santé de la population active (4) »..Pour traiter les problèmes posés par l’application des outils de gestion du secteur privé dans le management des hôpitaux publics, une question fondamentale se pose : Est-ce que la gestion axée sur les résultats permet d’accroître l’efficacité du secteur public ?

D’autres questions spécifiques s’y posent également

- Quelles sont les différentes réalisations issues de l’illustration des ressources humaines, matérielles et financières ?

- Quels sont les différents résultats que nous pourrons enregistrer ?

- Quels sont les obstacles de l’application de la gestion axée sur les résultats ?

Au cours de l’élaboration de ce travail, nous avons rencontré les principaux acteurs de l’hôpital (personnels, visiteurs, malades) afin de collecter les informations nécessaires à la réalisation de ce mémoire.

Pour cela, les méthodes suivantes ont été adoptées :

- une recherche documentaire qui nous a permis de collecter les informations ou travail bibliographique ;

3()GUILLAUMONT Patrick, « Dynamique interne du développement » Economie du développement, tome 2, PUF, Paris, 1985, p 195.4() BECKER G.S, "Human Capital, a theoretical and Empirica"l. Analysis with special reference to Education, The University Press of Chicago, Chicago 1964.

3

- des entretiens avec les responsables de l’hôpital ;

- des enquêtes pour demander les avis et les observations de tous les intéressés de ce centre,

- visite des CSB.Le travail se subdivise en deux parties. La première partie expose les différentes théories. Elle comporte deux chapitres :Le premier chapitre présente les théories de l’organisation administrative. Il traite nécessairement le rôle politique de l’administration en particulier le type idéal de la bureaucratie de Max Weber, l'administration et processus de décision, la théorie budgétaire et les forces, faiblesses de gestion d'une entreprise. A cela s'ajoute le principe de la rationalisation de choix budgétaire en matière de coût (efficacité, avantage, bénéfice) tiré du Management Public.Le deuxième chapitre explique la Nouvelle tendance dans la Gestion Publique (NGP) et les rôles de l'Etat. Les composants de ce chapitre sont les principes, concepts et outils. A cela s'ajoute les différences entre administration publique et privée, la gestion axée sur les résultats, les rôles de l'Etat, les biens et les services sanitaires publics.

La deuxième partie est consacrée à l’analyse la de Gestion Axée sur les Résultats (GAR) dans le district sanitaire d’Antanifotsy. Elle comprend deux chapitres: Approche méthodologique, présentation du Plan de Développement sanitaire du district (PDD) et analyse des résultats.

PARTIE I

LES DIFFERENTES THEORIES SUR L’ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET LE MANAGEMENT PUBLIC

Comme son intitulé l’indique, cette partie est conçue à donner certaines conceptions issues d’un certain nombre d’auteurs qui ont fait écouler beaucoup d’encre sur l’administration administrative et le management public. L’administration administrative se base sur la bureaucratie et la décision qui mérite l'élaboration de la théorie du budget ainsi que la force et la faiblesse de la gestion d'une entreprise. Le Management Public est orienté à l’évaluation. A cela s’ajoute la nouvelle tendance dans la gestion publique à base de l’Etat et ses représentants pour gérer et administrer une institution. Cette gestion change en fonction des besoins et de la demande d’un pays par exemple. De ce fait, il vaudrait mieux bien clarifier les rôles joués par l’Etat et les secteurs privés.

Chapitre 1 - LES THEORIES DE L’ORGANISATIONET DU MANAGEMENT PUBLIC

L’organisation administrative est à la fois systémique et systématique. Ce processus de gestion nécessite la mise en place d’une administration apte à faire une décision face à une situation donnée. Ainsi, l’hiérarchie administrative est fondamentale.

1-1- LE SYSTEME D’ORGANISATION BUREAUCRATIQUE

Pour comprendre le fonctionnement d’une organisation, l’étude des modes de répartition du pouvoir et l’analyse de la stratégie utilisée constituent notre point de départ. Nous les avons utilisées à cause de leur vertu de contestation et de renouvellement dans un domaine souvent paralysé par le formalisme. La distinction à laquelle nous avons abouti entre les organisations caractérisées par un système de relations de pouvoir quasi stationnaire et celles qui sont caractérisées par un système de relations de pouvoir dynamique nous offre, du point de vue de la théorie des organisations, une perspective extrêmement utile. Cependant, comme nous l’avons déjà souligné, le monde du pouvoir ne recouvre qu’une partie des relations complexes entre individus et organisations. Nous avons cadré ces relations dans les théories de la bureaucratie dont le principal fondateur est Max Weber.

Max Weber et les fondements de l’autorité (5) : il était sociologue allemand et développait une réflexion sur les sources du pouvoir et de la légitimité de l’autorité. Il analysait le fonctionnement d’entreprise bureaucratique. Le mot « bureaucratie » est un des termes clefs du vocabulaire des sciences sociales contemporaines. Autour du problème (ou des problèmes) de la bureaucratie se poursuit depuis près d’un siècle un débat de plus animé.

Mais le terme lui-même et c’est peut être ce qui a fait sa fortune n’a pas reçu à ce jour une définition scientifique précise.

L’usage ancien, qui est encore consacré par les dictionnaires, correspond à une science politique : la bureaucratie, c’est le gouvernement par les « bureaux », c'est-à-dire par un

5() PHILIPPE Gabilliet Management, l’essentiel des concepts études pratiques, Pearson, Paris, 2004, p.12

4

appareil d’Etat constitué de fonctionnaires nommés et non pas élus, organisés hiérarchiquement et dépendant d’une autorité souveraine.

Le pouvoir bureaucratique, dans ce sens, implique le règne de l’ordre et de la loi, mais en même temps, un gouvernement sans la participation des citoyens.

Le problème posé par la bureaucratie ainsi comprise est celui d’un choix politique, celui de l’adhésion à un certain mode d’exercice de l’autorité publique, ou du refus de celui-ci.

La bureaucratie de Weber (6) « s’identifiait à un modèle théorique d’organisation caractérisée par la division du travail et la mise en place d’une hiérarchie clairement définie, de règles et de normes précises ainsi que d’un mode de relation impersonnel ».

Depuis longtemps pour beaucoup d’auteurs, le phénomène bureaucratique constitue un des problèmes clefs de la sociologie et de la politique moderne. Il y a cinquante ans déjà Max Weber avait donné une brillante description du « type idéal » de la bureaucratie et une analyse suggestive de son développement historique qui semblaient avoir parfaitement préparé le terrain pour une sociologie de la bureaucratie débarrassée de tout jugement.

En fait (7), le paradoxe se trouve déjà en germe dans l’œuvre de Max Weber lui-même. Certes dans sa sociologie du droit et dans ses analyses de la bureaucratie prussienne Weber nous présente une vue assez riche et nuancée du développement de la « bureaucratisation ».

Mais quant il affirme la supériorité des organisations rationnelles modernes correspondant à son « type idéal », nous pouvons nous demander s’il a pensé à ce que la réduction des membres, par la standardisation, a entraîné un mauvais côté de l’organisation.

De l’autre, beaucoup d’auteurs considèrent les organisations comme des sortes de Léviathans à travers lesquels se prépare la mise en esclavage de la race humaine.

C’est cette contradiction de la pensée occidentale devant le phénomène bureaucratique qui a paralysé jusqu’ici le développement de toute analyse positive et a favorisé la diffusion d’une vision catastrophique de l’évolution.

Le problème central qui préoccupe Weber est en effet le problème du «contrôle social» et non pas celui de la rationalité. Dans cette perspective, il s’intéresse à la légitimité du pouvoir et ne se limite pas au problème de l’efficacité. Cependant nous pouvons relever que dans son analyse de la rationalité bureaucratique, l’importance qu’il accorde à la notion de prévisibilité et aux moyens de standardisation qui, seuls croît-il, la rendent possible, constitue un point de rencontre très signifiant avec les théoriciens de l’organisation scientifique du travail.

6() Ibid.7() CROZIER Michel,« Le système d’organisation bureaucratique ».Le phénomène bureaucratique,Paris : Seuil, 1963, p. 216.

5

La théorie des « conséquences inattendues »(8)et les recherches qu’elle a suscitées ont suggéré que les traits routiniers et oppressifs de la bureaucratie tenaient en fait à la résistance de l’être humain au schéma mécaniste qui lui est imposé et constituaient les éléments d’une sorte de « cercle vicieux » car cette résistance aboutit finalement à renforcer l’emprise du schéma qui l’a provoquée. Pour Weber (9), la bureaucratie moderne doit comporter les traits suivants :

1- La continuité

2- La délimitation des pouvoirs par des règles impersonnelles

3- L’existence d’une hiérarchie et de contrôles

4-La séparation entre la vie privée et la fonction

5-La suppression de l’hérédité des fonctions

6-L’existence d’une procédure écrite. Trois éléments toutefois semblent finalement essentiels dans son type idéal : l’impersonnalité (des règles, des procédures et des nominations), le caractère d’expert et de spécialiste des fonctionnaires, l’existence d’un système hiérarchique contraignant impliquant subordination et contrôle.

1-2-ADMINISTRATION ET PROCESSUS DE DECISION

Bien que toute activité pratique comporte à la fois une phase de « décision » et une phase « d’action », l’idée ne s’est pas encore imposée qu’une théorie de l’administration devait s’intéresser autant aux processus de décision qu’aux processus d’action(10).

Cette négligence vient peut être de l’idée que la prise de décision se limite à la formulation d’une politique globale. Or, au contraire, le processus de décision ne s’achève pas au moment où nous avons déterminé l’objectif général d’une organisation.

Il incombe à l’organisation administrative toute entière de « décider » autant que « d’agir », car ces deux phases sont étroitement solidaires. Une théorie générale de l’administration doit inclure des principes d’organisation qui garantissent de bonnes décisions, au même titre qu’elle doit comporter des principes qui assurent une action efficace.

Dans la prise de décision et l’exécution (11) des décisions, ce sont les personnes situées aux échelons les plus bas de la hiérarchie administrative qui exécutent la mission matérielle pour mener à bien les objectifs d’une organisation. Les personnes situées en amont de ce niveau opératoire de la hiérarchie administrative ont un rôle essentiel à jouer dans l’accomplissement des objectifs de l’organisme.

Dans une organisation administrative, le personnel d’encadrement participe à la réalisation des objectifs de cette organisation dans la mesure où il influence les décisions des exécutants.

Notre attention doit être axée sur l’exécutant, car c’est aux résultats de celui-ci que nous pouvons juger la réussite de l’administration.8(), Ibid, p. 2189() Max Weber, « Les généralités, les principes, les caractéristiques, les formes d’autorité, le pouvoir, les critiques et les limites de cette théorie » La théorie de la bureaucratie, prise de vue Juillet 200710() BARNARD C.I. and EDWIN O. Stene, The function of the Excecutive. An approach to a science of Administration. American Political, Cambridge, Harvard University Press, vol. 34, 1938, pp. 1124-1137.11() SIMON Herbert, Administration et processus de décision, éd. Economica, Paris, 1985, p 4.

6

► La prise de décision dans le processus administratif

L’activité administrative (12) est une activité de groupe si la tâche s’accroît cela exige les efforts conjugués de plusieurs personnes, d’où la nécessité de concevoir les processus qui organiseront ce travail collectif.

Les processus administratifs sont les techniques qui facilitent la tâche et ils consistent à isoler certains éléments dans les décisions des membres de l’organisation, à instituer des procédures régulières pour choisir et déterminer ces éléments et pour les transmettre aux membres concernés.

L’organisation enlève à l’individu une partie de son autonomie de décision et lui substitue un processus de prise de décision au niveau de l’organisation.

Ordinairement, les décisions que prend l’organisation pour l’individu :

- Précisent sa fonction, c'est-à-dire sa compétence générale et la nature de ses devoirs ;

- Confèrent l’autorité, c'est-à-dire désignent qui, dans l’organisation, est investi du pouvoir de prendre de nouvelles décisions pour l’individu ;

- Fixent d’autres limites à sa liberté de choix de façon à coordonner les activités des divers collaborateurs de l’organisation.

► L’organisation administrative

Elle se caractérise par la spécialisation : les tâches particulières sont déléguées à des éléments particuliers de l’organisation. La spécialisation peut prendre la forme d’une division « verticale » du travail. Ainsi, il est possible d’établir une pyramide ou une hiérarchie d’autorité plus ou moins officielle et de « spécialiser » les membres de cette hiérarchie en leur assignant des fonctions de prise de décision spécifique.

La spécialisation verticale de l’organisation semble s’expliquer pour au moins deux raisons :

Premièrement, s’il existe une spécialisation horizontale, la spécialisation verticale est absolument indispensable pour assurer la coordination du personnel d’exécution.

La plupart des analyses de l’organisation ont insisté sur la spécialisation « horizontale » : la division du travail considérée comme la caractéristique fondamentale de l’activité organisée. Ainsi, dans des ses « Notes on the Theory of Organization », Luther Gulick explique : « La division du travail est le fondement de l’organisation, à vrai dire, elle en est la raison même (13)

».

Deuxièmement, de même que la spécialisation horizontale permet aux exécutants d’accomplir leur tâche avec plus de compétence et de savoir-faire, la spécialisation verticale permet de prendre des décisions. Enfin, la spécialisation verticale permet de tenir les exécutants pour responsables de leurs décisions, cela devant le conseil d’administration dans le cas d’une organisation privée, devant les corps législatifs dans le cas d’un organisme public.

12() Ibid. p.9.

13() LUTHER G. et URWICK L. (éd.), Papers on the science of Administration, New York, Institute of Public Administration, 1937, p. 3.

7

1-3- THEORIE GENERALE DU BUDGET, FORCES ET FAIBLESSES DE GESTION D'UNE ENTREPRISE

1-3-1-Théorie générale du budget (14)

La notion de budget désigne un ensemble de précision chiffrée, généralement à court terme, relatives à l'activité d'un individu ou d'une organisation (entreprise, association, administration).

Dans certaines de ses applications, la notion n'englobe pas toujours nécessairement l'idée de prévision. Un budget se rapporte toujours à un projet et se trouve associer à une démarche prévisionnelle.

Par ailleurs, la notion de budget ainsi définie connaît un champ d'application large. Nous établirons un budget familial, le budget de l'Etat ou budget social de la nation.

Les seuls budgets abordés ici sont établis par les organisations publiques pour prévoir, orienter et évaluer leurs activités, soit une perspective globale soit dans une perspective analytique. Ces budgets peuvent également porter sur les périodes plus courtes: le semestre, trimestre, mois.

Pour mieux appréhender cette théorie malgré sa délicatesse, nous allons voir quelques définitions, objectifs avec caractéristiques et l'exécution du budget.

1-3-1-1-Définition

Comme nous avons dit, le domaine d'application de la notion de budget est fort long. Nous parlerons indéfiniment du budget d'une personne privée ou d'une personne publique (Etat, collectivités locales, établissements publics). Toutefois, le même terme recouvre des réalités très diversifiées.

Dans le domaine privé, sa définition est comme "une formalisation des moyens mis en œuvre pour atteindre les objectifs escomptés". Il doit être en équilibre, le total des dépenses est égal à celui des recettes.

Au niveau de l'Etat, l'approche juridique de la définition du "budget public" nous montrera que la notion du budget devant être en parallèle avec celle de la loi de finance.

A vrai dire: le budget est" l'acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et les dépenses annuelles de l'Etat";

"Le budget de l'Etat prévoit et autorise en la forme législative les charges et les ressources de l'Etat. Il est arrêté par le parlement dans la loi de finance".

1-3-1-2-Objectifs

14() RAULET C., Comptabilité analytique et contrôle de gestion ,2è éd., 1982, pp.28-65

8

Dans une entreprise: l'élaboration du budget consiste à chiffrer ( en général pour un an) les produits ou les ventes et les charges qu'elle prévoit en fonction de son activité à venir, afin de connaître à priori, non seulement le cadre dans lequel elle va travailler mais aussi le résultat de son activité.

Au niveau de l'Etat: il a pour but de transformer les ressources prélevées par l'Etat sur l'économie en utilité collective et de tenter d'appréhender l'avenir. Toute politique gouvernementale peut s'analyser en grande parie comme une réponse à une situation donnée (économique, sociale, politique) et comme la recherche d'une adéquation entre ses choix idéologiques, son système de valeurs ou ses engagements électoraux et la situation présente.

Le budget pourra donc apparaître comme le reflet d'une situation conjoncturelle. C'est un instrument qui a pour objectif de "permettre la traduction en terme financier les choix fondamentaux d'une équipe gouvernementale", ainsi il traduit les objectifs économiques et financiers du gouvernement.

1-3-1-3-Caractéristiques

Pour bien fonder notre recherche sur le budget public, quatre éléments caractéristiques méritent d'être analysés:

-La structure du budget public

Elle est constituée par deux éléments:D'une part, les recettes publiques, c'est-à-dire l'ensemble des ressources financières de l'Etat ou des collectivités locales, généralement obtenus par l'impôt, la taxe administrative, l'emprunt.

D'autre part, les dépenses publiques, c'est-à-dire tous les paiements non remboursables effectués par les administrations publiques qu'il s'agit d'opérations avec ou sans contraceptives ou de dépenses courantes ou en capital (dépenses de fonctionnement et d'investissement).

-La nature commune du budget public

Le budget se définit comme un acte de prévision et d'autorisation. Dans une institution publique, la composition du budget de fonctionnement annuel est de:

• Fonds de roulement ou capital propre: 33%;

• Etat-bailleurs de fonds traditionnels (Banque mondiale, FMI): 20%

• Bailleurs privés-ONG: 47%

► Acte de prévision ou document prévisionnel

Le budget est toujours établi avant l'exécution et ce caractère systématique et obligatoire de la prévision (quelque soient les difficultés de celles-ci et les nécessités de les adapter en cours d'exécution) le différencie avec beaucoup de budget privé ( les comptes d'exploitation des entreprises interviennent en principe à posteriori).

► Acte d'autorisation

L'autorisation préalable, c'est-à-dire l'accord donne au document prévisionnel par l'organe délibérant de la collectivité ou de toute autre personne publique concernée est la

9

caractéristique la plus authentique d'un budget. Celle qui donne sa valeur, sa force juridique, dont aucun budget ne peut se voir investi. Ce sera donc bien l'existence d'une autorisation qui différenciera le budget public d'un simple compte prévisionnel apparaît sous la forme d'un document public ou qu'il s'agit du compte d'une personne privée.

-La comptabilité publique

C'est l'ensemble des règles qui permet de chiffrer les actes et les faits de la gestion administrative, de tenir constamment l'administration au courant de ses ressources en crédit, en argent ou en matériels et d'en contrôler l'emploi.

Elle comprend:

► La comptabilité administrative ou comptabilité des crédits tenue par le ministre pour l'ensemble de son département et qui lui permet de suivre l'emploi des crédits accordés par la loi de finance (comptabilité des engagements et d'ordonnancements).

► La comptabilité deniers ou comptabilité des mouvements de fonds exécutés par les comptables (elle reflète, de la façon la plus complète, les opérations de l'exécution du budget).

► La comptabilité des matériels, des titres, des valeurs (spéciales) qui a pour objet la description des existants et des mouvements concernant les marchandises, les matériels, les biens mobiliers, les titres.

-Les grands principes budgétaires

Le principe d'autorisation: les dépenses et les recettes de l'Etat, proposées et effectuées par l'exécutif, doivent être autorisées par le parlement.

Le principe d'annualité: les autorisations budgétaires sont données pour un an et plus précisément, pour une année civile.

Le principe d'antériorité:l'autorisation budgétaire doit être préalable, c'est-à-dire donnée avant le début de la période d'exécution du budget.

Le principe de l'unité: il est nécessaire de faire figurer dans un seul budget toutes les ressources et les dépenses.

Le principe de l'universalité: toutes les recettes et toutes les dépenses doivent être figurées au budget pour le montant total.

Le principe de l'unité de caisse et du non affectation des recettes : les recettes budgétaires ne sont pas individualisées et affectées à des dépenses déterminées.

1-3-1-4-L'exécution du budget

Dans l'exécution budgétaire, il y a les acteurs suivants: l'ordonnateur délégué, la cellule de suivi évaluation, l'ordonnateur secondaire, les gestionnaires d'activités, le dépositaire comptable et les services opérationnels d'activités.

1-3-2-Forces et faiblesses

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L'approche la plus classique de l'analyse des forces et des faiblesses d'une entreprise, et apparemment la plus logique, trouve ses origines dans les enseignements de l'université Harvard, dès la fin des années 5. Il s'agit de l'analyse dite "SWOT" [Strenght(force),Weakness (faiblesse), Opportunity (opportunités) et Threat (menace)]. Le SWOT est utilisé pour la recherche d'unité stratégique efficace et pérennité. (KENNETH Andrews, Concept of Corporate Strategy, cité in MARCHESNAY Michel: Management Stratégique, éd. ADREG, 2004, p.39). Cet outil comprend six étapes:Etape 1: Radiographie de l'environnement de l'hôpital et du centre de santé de base (déceler les grandes tendances et problème susceptible d'affecter l'avenir, analyser à l'aide des indicateurs de type socio-économique et démographique.Etape 2: L'inventaire des actions de l'hôpital.Etape 3: L'analyse externe des opportunités de l'environnement qui ne sont pas sous le contrôle direct des entreprises et dont on suppose qu'ils peuvent influencer fortement la santé.Etape 4: Analyse interne des forces et des faiblesses: elle complète l'analyse externe en procédant l'inventaire des facteurs qui sont annoncés en partie 2 sous le contrôle de l'hôpital et qui peuvent constituer des moteurs, des freins pour la santé.Etape 5: Le classement des actions menées par l'hôpital: vise à mettre en évidence les actions les mieux pour réduire le problème de la santé en s'appuyant sur les forces et en réduisant les faiblesses.Etape 6: L'évaluation d'une stratégie: pour juger la pertinence d'une stratégie de la santé déjà appliquée ou encours.

1-3-2-1-Forces

Le modèle le plus connu a été élaboré initialement par Learned Christensen, Andrews et Guth, professeurs à Harvard: d'où le nom de modèle "LCAG" qui lui est donné. L'auteur le plus marquant est ans doute Kenneth Andrews, auteur d'un "Concept of corpoprate strategy", qui a fait l'objet d'une nouvelle édition récente,ouvrage qui peut être considéré comme la "Bible" en la matière.L'idée de départ est fort logique: la prise de décision stratégique consiste à formuler des buts généraux au préalable, à identifier les problèmes stratégiques majeurs, à choisir la meilleure solution et à la mettre en œuvre. La plupart des manuels de stratégie nord-américains s'appuient peu sur ce canevas.

Figure nº1 : Processus Conceptuel de Stratégies

Formulationdu but

Identification des

problèmes

Proposition des solutions alternatives

Evaluation Choix Mise en œuvre

Source : KENNETH Andrews, Concept of Corporate Strategy, cité in MARCHESNAY Michel: Management Stratégique, éd. ADREG, 2004, p.40

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Le concept des forces dans une entreprise donnée est également offert par les auteurs de Harvard, par exemple, le suivant.

Figure n°2: Concept des forces dans une entreprise.

Les auteurs expliquent également l’analyse « SWOT », laquelle doit aboutir à la stratégie « économique », c’est-à-dire au choix des produits et des marchés.

Figures n°3 : Stratégie économique.

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CONDITIONS ET TENDANCES DE

L’ENVIRONNEMENT(Économiques, politiques

techniques, sociales)

OPPORTUNITES ET RISQUES

(Indentification, recherche, repérage du

risque).

COMPETENCES DISTINCTIVES

(Capacité : financière, managériale, fonctionnelle,

organisationnelle)(Communauté, Nation, monde).

(Réputation, histoire)

RESSOURCES DE LA SOCIETE

Renforçant ou limitant l’opportunité.

Identifiant les forces et les faiblesses.

Programmant un accroissement de capacité

PRISE EN COMPTE DE TOUTES LES

COMBINAISONS

EVALUATION DE LA MEILLEURE

CONFRONTATION

CHOIX DES PRODUITS ET DES

MARCHES

Formulation (Décider que faire)1-IdentificationOpportunité/ risque

2- Détermination des ressources matérielles, techniques, financières et managériales de la société.

3- Valeurs personnelles et aspiration des dirigeants

4- Prise en compte de la responsabilité non- économique envers la société

Mise en œuvre 5- Structures et relation/ organisation :

• Division du travail.

• Coordination de la responsabilité partagée.

• Système d’information

6- Processus et comportements organisationnels.

• Standards et mesures

• Motivation et système d’incitation

• Système de contrôle

• Recrutement et développement des cadres

Stratégie d’ensembleEnsemble de projets et de politiques définissant la

société et de son domaine d’activité

Au total, l’analyse "SWOT » tirée de l’approche LCAG peut se résumer à l’aide du schéma suivant :

Figure n°4 : Résumer de l’analyse « SWOT »

Source : MARCHESNAY Michel, Management stratégique éd. ADREG, 2004, p.43

Cette démarche semble fort logique, nous retrouvons notamment le lien ce vertical entre le choix des buts et le plan, et le lien ce horizontal entre l’avantage concurrentiel de l’organisation et le positionnement concurrentiel dans l’environnement. Ces deux liaisons alimentent largement les grands débats en stratégie. Il n’en reste pas moins que cette analyse, qui a déjà trente ans d’existence au bas mot, a subi des aménagements.

1-3-2-2-Faiblesses

En effet, les décisions dans une unité donnée sont et doivent être prises de façon rationnelle, logique. Paradoxalement, elles sont prises, même pour les plus importantes, de façon artisanale et intuitive selon Mintzberg (15).

Le décideur ne dispose jamais de toutes les informations nécessaires et utiles. Parfois, il en a trop, mais souvent, il n'en a pas assez.

En plus, les décisions prises ne sont jamais linéaires. En effet, des réactions et des modifications de l'environnement sont aussi créées. Dans la réalité, l'environnement est très instable, discontinu. Cela est dû au fait que les modifications brutales, des ruptures sont apparues. Le souci de gagner et de préserver des parts de marché en est la cause. Aussi, les décisions sont-elles prises incertitude forte sur l'environnement?15() MINTZBERG H., Le management, éd. d'organisation, cité in MARCHESNAY Michel: Management Stratégique, éd. ADREG, 2004, pp.45-47

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Buts

Diagnostic

Environnement :Menace,

Opportunités

(Produit- marché) Croissance, diversification etc.

Organisation : forces, faiblesses

Choix stratégiques :(Business Strategy)

Plan d’action et programme prévisionnel

Domaines d’activités OBJECTIFS

Toujours est-il dans le cadre de ces faiblesses, la flexibilité stratégique est incompatible avec la démarche rationnelle. Le décideur recherche une solution qui lui permet d'aller vers ses objectifs, voire de réaliser ses aspirations satisfaisantes pour son entourage, dans la mesure où elle aboutit à des performances"positives".

Ainsi, la maximisation du profit n'est pas claire, n'est pas opérationnelle et nous devons tenir compte de la relation entre la propriété et la direction.

BUREAU Dominique souligne que "l'accroissement de la concurrence sur certains segments d'activité des entreprises publiques a révélé les fragilités de leur gestion"(16). Dans le gouvernement des entreprises, les problèmes rencontrés sont: les stratégies d'enracinement des dirigeants, la construction "d'empires", la dispersion des activités, la productivité insuffisante. Ainsi, le contrôle interne est rendu difficile par le fait que le recours à des incitations monétaires est intrinsèquement limité. La gestion des entreprises publiques rencontre aussi un problème réel d'efficacité interne en l'absence de contrôle par les marchés financiers ou de risque de faillite.

DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy (17) ont fortifié que le secteur public local est toujours en difficulté, il n'est jamais totalement autonome par rapport à l'Etat Central. L'activité de l'Etat comme l'affectation des ressources pour la production des biens et services non marchands pose des problèmes d'efficacité dans les processus de production des biens collectifs.

La redistribution par les transferts des revenus des organes de la Sécurité Sociale entraîne des problèmes d'équité. Des constatations ont été révélées qui sont: la faible productivité du secteur public, les organisations publiques maintiennent des sureffectifs pour accroître les pouvoirs des dirigeants.

CHARREAUX Gerard(18) ajoute aussi que les entreprises publiques sont, en général, défaillantes. Les raisons d'une différence de performance entre les entreprises publiques et celles de privées sont les conflits d'intérêts entre les différents apporteurs et les dirigeants gestionnaires, le système d'incitation et de contrôle des dirigeants. L'inefficacité est due à une trop grande latitude discrétionnaire des dirigeants. Dans les entreprises publiques, la relation d'agence apparaît plus complexe en raison du statut propre à la propriété publique.

Et enfin, Philippe De DONDER( 19) a mis l'accent sur les interactions stratégiques entre les entreprises dont les objectifs sont différents. Ce type d'interactions donne certains résultats contraires à ce que l'intuition suggère au premier abord.

1-4- LE MANAGEMENT PUBLIC

1-4-1-Définition du Management Public

Le Management Public(20) est un ensemble de méthodes rationnelles au service des décideurs politiques. Ces méthodes sont utilisées lors du processus des décisions politiques notamment dans l’élaboration des politiques publiques. Ce sont des outils d’aide à la décision en vue d’une efficacité et efficience dans la gestion des politiques publiques.16() BUREAU Dominique, La gestion des entreprises publiques, Document de travail, n°97-5, octobre 1997, p.417() DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, Economie Publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p 70.18() CHARREAUX Gérard, l'entreprise publique est-elle nécessairement moins efficace? éd.Economica, Septembre 1997, p 519() Philippe De DONDER, L'entreprise publique en concurrence, Recherche au CNR, Janvier 2005, p 1620()ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, Nouvelle gestion publique,Cours ENAM, 2008

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La modernisation de l’administration publique recouvre l’utilisation de ces outils d’aide à la décision comme l’analyse coût efficacité, l’analyse coût avantage et l’analyse coût bénéfices pratiqués selon le principe de rationalisations des choix budgétaires. D’autres outils sont également utilisés : Statistique, économétrique,…

Contrairement à l’idée sur l’administration publique centrée sur les procédures administratives, à la conformité aux directives, aux textes et aux lois, le management public met l’accent sur le produit, les résultats (out puts), la performance réalisés par le moyen d’une gestion rationnelle des ressources humaines, matérielles et financières des politiques publiques.

1-4-2- Analyse coût efficacité (21)

Notre premier niveau d’analyse est celui de la population, de santé, de ses facteurs et de ses limites. Dans ce niveau, nous cherchons à obtenir le maximum de résultats sanitaires pour une dépense donnée en fonction des objectifs escomptés. L’approche se base sur l’analyse micro-économique dite « coût efficacité ».

1-4-2-1- Démarche

L’analyse coût efficacité trouve son origine dans certaines formes d’évaluation qui se sont développées notamment dans le domaine de la médecine et de la sécurité routière (22).

Il s’agit d’une approche pragmatique qui se focalise directement sur l’effet principal d’un programme rapporté à son coût et qui exclut volontairement d’autres effets potentiels.

C’est une forme simplifiée d’évaluation « value for money » dans laquelle la « valeur » du programme s’exprime en une seule dimension. L’analyse coût efficacité se différencie de celle du coût avantage car elle s’intéresse aux quantités physiques (ex : nombre des morts évités et non pas en valeur monétaire).

Elle sert à évaluer l’efficacité d’un programme au regard d’une seule mesure quantifiable et considérant comme l’objectif prépondérant ou objectif clé du programme. Sur la base de ce critère, des comparaisons sont établies entre le programme évalué et des interventions similaires mis en œuvre dans d’autres régions ou des approches alternatives axées sur la création de résultats semblables dans la même région.

Elle s’emploi aussi bien dans une évaluation ex ante que dans une évaluation ex post. Elle est particulièrement adaptée à l’évaluation de programme dont les effets escomptés ont été clairement et qui sont définis relativement homogènes et/ou peuvent être mesurés en terme de résultat clé : par exemple le nombre d’emploi créé.

21() COMMISSION EUROPEENNE, Evaluer les programmes socio-économiques : Conception et conduite d’une évaluation, vol. 1, Collection MEANS, Office des publications officielles des Communautés Européennes, Luxembourg, 1999, p. 7122() Ibid, p.159.

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1-4-2-2-La mise en œuvre

-Etape 1 : Détermination de l’objectif du programme. Quels sont les buts à atteindre ? Quelles sont les réalisations du programme ? Quels sont les impacts escomptés ? Par quels moyens pensons-nous atteindre ces résultats ?

-Etape 2 : Définition du coût total du programme.

-Etape 3 : Calcul du ratio efficacité : la dernière phase est celle de la mise en œuvre du calcul qui aboutit au résultat final.

1-4-2-3-Points forts et limites d’utilisation

- L’analyse doit être précédée d’une réflexion sur les objectifs du programme, l’identification de son objectif principal et l'indicateur fiable du degré d’atteinte de cet objectif.

- Les analyses coût efficacité ont tendance, par nature, à se focaliser sur les résultats directs à court terme mais ignorent le long terme dont peuvent dépendre l’efficacité finale ou l’absence d’efficacité des programmes et des politiques.

- L’outil permettra de faciliter la description du fonctionnement réel des programmes si l’analyse repose sur des liens spécifiques entre les entrées et les sorties relativement bien établis.

Il est à noter que les objectifs poursuivis en matière de santé se prêtent très difficilement à une évaluation monétaire. Le bien fondé d’une approche économique des problèmes de santé est même contesté par plusieurs économistes de la santé, car sur le plan éthique, la santé n’a pas de prix.

L’analyse des effets des projets de santé sous forme d’indicateurs d’efficacité permet pourtant d’en éclairer les choix rationnels.

1-4-3-L'analyse coût avantage (23)

1-4-3-1-Démarche à suivre

Dans la théorie économique classique, l’analyse du comportement de l’entreprise repose sur l’hypothèse selon laquelle : l’entrepreneur agit en toute circonstance en vue de tirer le profit maximum.

Par contre, en ce qui concerne les décisions publiques prises pour la production des biens et services publics (non marchands) en dehors de l’économie de marché, appelés aussi « biens collectifs », notamment, les écoles publiques, les hôpitaux, les routes, l’éclairage public. Les motivations sont dictées par l’intérêt pour la collectivité.

23()LEVY-LAMBERT, H., La rationalisation budgétaire, PUF, Paris, 1971, p 85.

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Pour faire apparaître la rationalité de toutes ces décisions publiques, il est nécessaire d’analyser leurs effets sur l’ensemble de la collectivité, notamment :

-Dresser les listes des acteurs ou agents (entreprises, ménages, administration, ONG) concernés par chaque décision étudiée, à chiffrer les coûts et les avantages résultant pour chacun d’entre eux de la décision considérée.

- Tenir compte non seulement des effets directement mesurables en terme monétaire, mais aussi des effets non marchands, c'est-à-dire de ce qui est susceptible d’avoir une influence sur les acteurs.

Le surplus de chaque acteur ou agent est la différence entre les avantages et les coûts marchands ou non marchands qui lui reviennent. Le surplus global est égal à la somme des surplus des différents acteurs ou agents concernés (entreprises, ménages, administration).

Dans l’analyse coût avantage, nous pouvons efforcer de traduire en terme monétaire tous les effets des programmes étudiés.

1-4-3-2-L’évaluation des coûts

Nous avons vu dans l’analyse sur le coût efficacité que les coûts d’une opération médicale sont constitués par les coûts de facteurs de production (coûts de construction des hôpitaux, salaire de personnel soignant, prix d’acquisition de scanner).

1-4-3-3-L’évaluation des avantages

Dans cette étape, nous devrons évaluer les surplus des consommateurs (résultant de la variation de prix, suite par exemple à l’augmentation de production) d’une part et les avantages non marchands d’autre part.

En ce qui concerne les avantages non marchands, la production d’un bien ou service public est accompagnée d’effets non marchands.

A titre d’exemple : l’amélioration d’une roue entraîne aux automobilistes des économies sur les dépenses monétaires liées à l’utilisation des véhicules : huile, essence, pneus. Permet aussi de rouler plus vite. Le coût généralisé de circulation est la somme des dépenses monétaires du temps passé.

Par contre, la détermination de la valeur des avantages non marchands se fait à partir de l’analyse des gains collectifs. Par exemple, le nombre des morts évitées suite à l’utilisation de ceinture de sécurité (valeur collective supérieure à la valeur individuelle) car les coûts avantages non marchands ne se prêtent pas toujours à une évaluation monétaire.

Ils ne sont pas chiffrables et ne peuvent être mis sur le même plan que les effets marchands. Ils risquent donc être négligés dans un calcul qui mettrait l’accent uniquement sur les éléments chiffrables. Par ailleurs, nous pouvons définir, à partir des décisions effectivement prises, une valeur implicitement attachée par les décideurs politiques à tels effets.

1-4-4-L'analyse coût bénéfice

Comme nous avons déjà vu dans l’analyse coût efficacité qu’elle s’intéresse aux quantités physiques, or le calcul de ces nombres pose d’importantes difficultés dues à la

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complémentarité de facteurs de santé, l’hétérogénéité des résultats comparés et de leur échelonnement dans le temps. C’est pour cela que l’analyse coût bénéfice intervienne.

1-4-4-1-L’hétérogénéité des résultats

Il peut s’agir d’actions exerçant leurs effets sur des maladies différentes ou encore d’actions les unes préventives, les autres curatives contre une même maladie, par exemple vaccination ou traitement de la rougeole. Dans les deux cas se pose le problème de l’indicateur de santé : ce peut être la variation de mortalité. L’hétérogénéité des résultats obtenus provient de la décroissance de la productivité sanitaire marginale des diverses mesures.

1-4-4-2-L’analyse « coût bénéfice » (24)

Faire cette analyse c’est pour surmonter la difficulté. Elle permet de comparer l’efficacité de mesures préventives et curatives d’une même maladie. Nous comparons le coût de chaque mesure préventive à la diminution qu’en résulte dans le coût du traitement de la maladie.

L’analyse prend en compte les diverses conséquences économiques des opérations sanitaires. La différence entre l’économie réalisée sur le traitement d’une maladie et la dépense de prévention de cette maladie ne constitue qu’un bénéfice particulier dû à la prévention, bénéfice que nous pourrons appeler bénéfice sanitaire, c'est-à-dire le bénéfice en dépenses de santé. Nous allons mettre le point sur le chapitre ci- après.

Résumé du premier chapitre

Nous avons décrit dans ce chapitre les différentes théories sur l'organisation administrative et le Management public. La bureaucratie de Max Weber s'identifiait à un modèle théorique d'organisation caractérisée par la division du travail et la mise en place d'une hiérarchie clairement définie, de règles et de normes précises ainsi que d'un mode de relation impersonnel. Il y cinquante ans déjà que MAX Weber avait donné une brillante description du type idéal de la bureaucratie et une analyse suggestive de son développement historique qui semblaient avoir parfaitement préparé le terrain pour une sociologie de la bureaucratie débarrassée de tout jugement. SIMON Herbert a séparé les personnes situées aux échelons les plus bas de la hiérarchie administrative et les personnes situées en amont de ce niveau opératoire de la hiérarchie administrative. Au niveau de l'entreprise, le budget que ce soit public ou privé vise toujours à atteindre des objectifs. Le modèle de stratégie d'Andrews est basé sur l'analyse de l'environnement général de l'entreprise. MINTZBERG, BUREAU Dominique, DERYCKE Pierre et GILBERT Guy, CHARREAUX Gérard et Philippe De Donder ont leurs idées aussi sur les interactions stratégiques entre les entreprises dont les objectifs sont différents. Le Management Public est un ensemble de méthodes rationnelles au service des décideurs politiques. Les outils d'aide à la décision sont les analyses coût efficacité, coût avantage et coût bénéfice. L'analyse coût efficacité trouve son origine dans certaines formes d'évaluation qui se sont développées dans le domaine de médecine et la sécurité routière. Celle de coût avantage est en fonction de l'action de l'entrepreneur en toute circonstance en vue de tirer le profit maximum. L'analyse coût bénéfice a pour but de remonter les difficultés, et elle permet de comparer l'efficacité des mesures préventives et curatives d'une même maladie.

24() COMMISSION EUROPEENNE,op.cit, p.76

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CHAPITRE 2 : LA NOUVELLE TENDANCE DANS LA GESTION PUBLIQUE ET LES ROLES DE L'ETAT

Au cours de ces dernières vingt années, une profonde remise en question entre Etat et marché a eu lieu dans la plupart des pays dans le cadre de la gestion. Pour assurer la gestion de l’interface Etat-Société, de nouvelles approches au management public soient présentées, et qu’universités, instituts de management public, entreprises de consulting généralement spécialisées dans la gestion d’entreprise, politiciens et administrations publiques elles-mêmes, proposent quelques choses de nouveau.

L’analyse des caractéristiques et des conséquences de ces deux mouvements ne sont pas faciles, tant les intérêts en jeu sont puissants, ce qui aboutit souvent à mêler dans le discours sur les nouvelles approches en management public, description de la réalité, propositions de réforme pragmatique, analyses scientifiques et biais idéologiques. Les écrits des adeptes du courant du dit « New Public Management » (ci-après NPM) ou la nouvelle gestion publique au service du marché (ci après NGP) n’échappent généralement pas à cette confusion (25).

Certes, l’apparition d’approches nouvelles prétendant de se substituer aux anciennes et de constituer ainsi le nouveau paradigme dominant n’est pas une nouveauté dans l’histoire de développement de la réflexion sur la gestion des organisations modernes ni même la virulence de la critique adressée aux approches anciennes(26).

En fait il n’existe pas, sur le plan scientifique, un nouveau paradigme de la gestion publique, tant les approches présentées sous le couvert du NPM sont diverses, voire contradictoires et qu’elles n’arrivent pas à supplanter, malgré un langage triomphant et messianique, une gestion de la chose publique fondée sur une approche Wébérienne et Keynésienne (27).

Mais ces différentes approches ont un dénominateur commun et leurs propositions de reforme, même pour les adeptes de NPM, s’entourent sur la reforme de la gestion Wébérienne et Keynésienne de l’Etat(28). Paolo est profondément attaché à une amélioration de l’action de l’Etat, aussi bien en termes d’efficacité (atteindre les buts fixés par la politique et concrétiser dans des instruments législatifs), qu’en termes d’efficience (atteindre ces buts au moindre coût et sans gaspiller l’argent du contribuable).

25() URIO Paolo, « Le New Public Management ou la Gestion Publique au service du marché. La pensée comptable, Etat, Néolibéralisme », Nouvelle Gestion Publique, HUFTY Marc (dir.), les nouveaux cahiers de l’IUED, n° 8, PUF, 1999, p 9126() Ibid.27() HOOD Christopher, « Contemporary Public Management: a new global paradigm?” Public Policy and Administration, vol. 10, n°2, 1995 a, pp. 104-117.28() URIO Paolo, op. cit., p. 2.

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Ainsi, s’il est vrai que le NPM ne peut constituer une vérité absolue, il est tout aussi vrai qu’il pose aussi, à sa façon, les mêmes questions fondamentales pertinentes pour la gestion de collectivités publiques, posées depuis fort longtemps par plusieurs générations de chercheurs. Ces questions portent sur l’efficacité et l’efficience de l’action de l’Etat. Encore faut-il s’entendre sur le sens de ces mots (29).

Sans remonter trop loin dans le temps, nous pouvons dire que la question de l’efficacité et de l’efficience de l’action de l’Etat a été au centre des préoccupations de gouvernants et de théoriciens du management public depuis au moins une centaine d’années (30). Ce qui est nouveau c’est le contexte dans lequel elles se posent aujourd’hui et dont les adeptes du NPM tirent très adroitement parti.

Les sceptiques suggèrent que la nouvelle gestion publique résulte tout d’abord du déficit des comptes des collectivités publiques découlant d’un déséquilibre structurel entre recettes et dépenses, le vieillissement de la population, l’explosion des besoins et des coûts de santé, l’apparition du chômage de longue durée et/ou à l’apparition (ou réapparition) d’un sous-prolétariat en emploi (mais dont le revenu n’arrive pas à le placer au-dessus du seuil de pauvreté et donc nécessitant l’aide de l’Etat ou de collectivités privées)(31).

A cela viennent s’ajouter les coûts de différentes formes de pollution et de nuisances (32) sans compter les coûts d’infrastructures, dont les Etats ont été les premiers bailleurs de fonds, ainsi que d’autres prestations des Etats en faveur de l’économie de marché. Ensuite la mondialisation de l’économie et enfin, le renouveau de la pensée libérale.

Mais qu’est-ce que le NPM ou NGP ?

2-1-LES PRINCIPES, LES CONCEPTS ET LES OUTILS

Des essaies de définition ont été données par certains auteurs, mais il n’y a pas de définitions exactes ce ne sont que des tentatives. Rappelons que le rédacteur responsable de Domaine Public a essayé de définir la Nouvelle Gestion Publique comme "un ensemble de principes et de méthodes … qui visent à améliorer l’efficacité de l’Etat en adaptant mieux l’offre de services publics aux besoins des usagers". Ces principes résultent d’expériences réalisées dans de nombreuses collectivités locales et nationales. De modèle préfabriqué est à appliquer mécaniquement, et une démarche est à concrétiser en fonction des besoins propres de chaque collectivité, de son histoire, de sa culture politique, de ses institutions »(33).

L’autre collaborateur d’une des grandes entreprises de consulting spécialisée dans le NPM a pu écrire récemment que le NPM en tant que tel n’existe pas. Il n’y a pas de modèle unique de NPM. Il s’agit plutôt d’un mélange de concepts et de pratiques qui « sont développés dans différents pays de l’OCDE … présentant un certain nombre de similitudes (34).

Ces tentatives de définition du NPM ont été de quoi surprendre, mais elles ont au moins le mérite de mettre en évidence les références récurrentes : pragmatisme avec ou sans référence idéologique, grande variété de conceptions et d’applications, souci d’efficacité et d’efficience,

29() KEITH Dowding, The civil Service, London, Routledge, 1995, pp. 31-51.30() WOODROW Wilson, « The study of administration », Political Science Quaterly, December 1941 [1887], pp. 481-506.31() L’Hebdo, 8 Janvier 1998, p. 40.32() GABRIELLE Antille, BEAT Bürgenmeier, et al. L’économie suisse au futur : une réforme en trois piliers, Réalités Sociales, 1997.33() DELLEY Jean Daniel,op cit, pp.21-30 (voir p.1).34() JOOST Monks, « New Public Management : pas de modèle unique”. Journal de Genève, 16 Décembre 1997, p.2.

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meilleure adaptation de l’offre de services publics aux besoins de la population, transposition de méthodes de gestion du secteur privé au secteur publics (35).

S’il semble encore tôt pour parler de l’émergence d’un nouveau paradigme global en administration publique, la nouvelle gestion publique connaît une importante croissance et influence comme ensemble de principes, de concepts et d’outils destinés à réformer le secteur public risque de se perpétuer(36).

Les principes sont évolutifs selon les cas mais à base de la théorie de séparation de pouvoir ou de services (voir page 23, première colonne). La décentralisation, la déconcentration administrative sont des bases des principes. Elles sont contre l'existence massive des services dans une administration qui amène au partage du pouvoir. Ce principe est inhérent à l'économie de marché ou circulation de la monnaie (monnaie contre produit), qui est différent du TROC (produit contre produit). Le processus est du produit vers le client et vers la communauté (Principe du triangle renversé ou tâche d'huile).

En ce qui concerne les concepts (voir tableau à la page 23, deuxième colonne), ils sont orientés au fonctionnement de l'administration qui nécessite une responsabilité hiérarchisée.

Les outils sont des matériels tels que l'argent, les machines et les personnels.

Ces différents principes, concepts et outils sont résumés dans le tableau ci-après.

35() URIO Paolo, op. cit., p.5.36() JOOST Monks, La pensée comptable, Etat, Néolibéralisme, Nouvelle gestion publique, Les nouveaux cahiers de l’IUED, n°8, PUF, 1999, p 79

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Tableau n°1 : Principes, concepts et outils

Principes Concepts Outils

Séparation des rôles entre le politique et

l’administration

Séparation de la prise de décision stratégique (politique),

de la gestion et de la responsabilité (administration)

-Gestion par contrat-Accords de prestations-Divisions des tâches entre financiers, acheteurs et prestataires de services

Décentralisation du système

administratif

Délégation de la gestion opérationnelle au niveau le plus

bas

-Agences exécutives-Structures en holding-Gestion intégrale

Administrations amincies et

hiérarchies réduites

Lean management : des administrations plus modestes, plus flexibles, plus efficaces et

plus motivées

-Participation-Travail d’équipe-Organisations « apprenantes »

Orientation vers le marché

Introduction de mécanisme du marché dans la prestation des

services publics

-Marchés internes et externes-Benchmarking-Concurrence (Compulsory Competitive Tendering)-Charges d’utilisateur

Transparence et value for money

Information transparente sur le produit, les coûts et les clients

des unités administratives, utilisation économique,

efficience et efficace des ressources limitées.

-Mesure et indicateur de performance -Comptabilité analytique -Audits d’efficience et d’efficacité

Orientation vers le produit

Accent mis sur les résultats et les out puts au lieu des inputs et

des règles-Budgets globaux

Orientation vers le client

Ecoute intensive et régulière des clients, gestion orientée vers la

qualité

-Enquêtes de marché et de satisfaction des clients -Cercles de qualité-Certification ISO

Orientation vers le citoyen

Appropriation et contrôle de la fourniture des services publics

par la communauté

-Dévolution du pouvoir-Prise de décision participative

Source: SCHELDER K., Ansätze einer wikrungsorientierten Verwaltungs führung, Paul Haupt Verlag, Bern und Stuttgart, 1995

22

2-2-LES DIFFERENCES ENTRE ADMINISTRATION PUBLIQUE ET PRIVEE.

La principale différence entre entreprises publiques et privées réside dans leur objectif : la maximisation du profit pour les entreprises privées et la maximisation du bien-être pour celles des publiques (37).

2-2-1-Les entreprises publiquesLes entreprises publiques visent à réaliser les objectifs du législateur et à satisfaire les besoins des citoyens (38). L’Etat doit s’acquitter des fonctions classiques relevant de sa souveraineté, telles l’assurance de la sécurité vers l’extérieur, le maintien de l’ordre et de la paix à l’intérieur. La stabilisation des fluctuations conjoncturelles ou la répartition des revenus pour éviter autant que possible les injustices sociales et les déséquilibres entre les régions sont d’autres fonctions importantes des pouvoirs publics (39).

L’Etat fonde ses décisions sur des considérations d’intérêt public. La demande ne s’exprime donc pas sur un marché mais au travers du processus politique. Il peut s’ensuivre de dysfonctionnements. Les demandes des citoyens doivent être agrégées, puis traduites en politiques concrètes. Le service public n’est généralement pas fourni contre un paiement direct mais financé au travers des impôts, si bien que le citoyen tendra à le consommer même s’il ne répond pas vraiment à ses attentes, la quantité qu’il consomme n’influant pas sur le prix qu’il paie(40). Beaucoup de services publics se prêtent mal à une analyse en termes d’efficience, car ils sont de type qualitatif (enseignement, sécurité, santé).

L’offre de services publics est généralement monopolistique, si bien qu’une interruption d’approvisionnement par la grève devient possible.Les monopoles naturels sont les nombres de biens et services offerts par l’Etat. Il s’agit des activités pour lesquelles le coût d’investissement est très élevé, mais qui ont ensuite des coûts de fonctionnement extrêmement bas (ex : les routes nationales) (41).Quant au monopole d’Etat (42), il n’existe qu’une entreprise proposant un produit ou service, par exemple, la JIRAMA, une seule société qui distribue l’eau et l’électricité à Madagascar.

Dans les domaines de l’investissement et de l’innovation, les monopoles publics sont peu incités à se moderniser en l’absence de risque de faillite.Les prestations de l’Etat sont les plus souvent soustraites à toute concurrence. De plus, des dispositions légales limitent souvent notablement la marge de manœuvre de l’Etat.

Les entreprises étatiques doivent réaliser une série d’objectifs ne répondant pas toujours au principe de la maximisation de la rentabilité.

Diverses études montrent que les coûts des prestations de l’Etat sont plus élevés dans pratiquement tous les domaines.

37() PHILIPPE De Donder, op.cit., p.4.38() URIO Paolo, MERCK Véronique et al. « Les privatisations : quelques pistes économiques, crise de l’Etat-providence, privatisation et gestion de la chose publique », La privatisation des services publics, qui en profite ?, SSP/VPOD, Lugano/Lausanne, 1996, p. 30.39() STRAUBHAAR Thomas et KOBLER Alexander, « Privatisations en Suisse aussi ! », Notices Economiques, UBS, Sept-Oct, 1995, p.9.40() URIO Paolo, MERCKS Véronique et al. op.cit, p.2941() Ibid. p.3142() DEMEURE C., Marketing aide mémoire, éd. DALLOZ, Paris, 2003, p.19.

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Dans l'entreprise étatique, seule la prestation à fournir est au centre de l’intérêt, la question de coûts étant souvent reléguée au second plan. Les tarifs étatiques ne sont pas conformes aux coûts de revient effectifs (43 ).Le coût de la main-d’œuvre est celui qui donne lieu aux critiques les plus importantes à l’égard du secteur public. Les fonctionnaires seraient à même d’obtenir des augmentations de salaires avec plus de facilité.Le financement des prestations publiques est réalisé au travers de l’impôt, si bien que les hausses de salaire se répercutent très indirectement sur le citoyen. Par ailleurs, la flexibilité du travail est moindre dans les administrations publiques en raison de certaines pratiques plus restrictives (flexibilité des horaires moindre, difficulté à débaucher, le pouvoir de négociation des employés du secteur public) (44).Les activités de production de l’Etat jouent souvent un rôle ré distributif. En effet, lorsque l’Etat produit un bien ou un service, il le vend souvent à un coût inférieur à son prix de revient.L’Etat considère l’usager comme un citoyen. Il rend le service public accessible à tout un chacun, indépendamment de sa capacité de payer.Pour certains économistes (45), il serait plus avantageux, tant du point de vue de l’équité que de l’efficacité, de remplacer les politiques de « saupoudrage » par des politiques ciblées. Ces politiques de saupoudrage fournissent un service à toute la population gratuitement ou à un coût inférieur à leur prix de revient.En effet, le fonctionnement du système démocratique implique la nécessité pour une politique de trouver l’appui du plus grand nombre. C’est en raison de ce constat que les pouvoirs publics pratiquent largement des politiques de saupoudrage, même si celles-ci ne sont pas optimales économiquement. C’est la pratique de voice.

2-2-2-Le secteur privé

L’objectif suprême des entreprises privées est la maximisation du bénéfice. Les facteurs de production (travail, capital, etc.) doivent par conséquent être engagés de manière optimale. Le marché du secteur privé est souvent concurrentiel (46), il existe de très nombreuses entreprises proposant le même produit ou service. Par exemple, le marché du pain, le marché du vêtement. Les secteurs privés sont obligés à améliorer en permanence les prestations, à innover et à corriger rapidement les décisions inadéquates.Les entreprises privées accroissent directement les prix, s’il y a hausse de salaires de celles de publiques. En raison de la concurrence à laquelle l’entreprise est soumise et de son souci de rester compétitive, les accords salariaux qu’elle négocie reflètent une plus grande préoccupation à l’égard des coûts (le risque de faillite et de disparition d’emplois).Dans les situations de concurrence qui caractérisent beaucoup d’entreprises privées, le recours à la grève n’est pas une menace crédible, puisque les entreprises concurrentes continueraient à produire ; il en résulterait seulement une perte de clientèle et d’emploi (47).Un des objectifs du secteur privé consiste à diminuer le pouvoir de négociation des employés en rendant inopérantes les actions syndicales.Dans une situation de concurrence, innovation et investissement sont une condition sine qua non de la survie de l’entreprise. La firme privée peut financer son investissement en faisant payer par les consommateurs. L’usager est avant tout un client, et qui peut agir de manière discriminante non seulement en fonction de la solvabilité de l’usager, mais aussi à son image 43() STRAUBHAAR Thomas et KOBLER Alexander, op.cit, p. 1144() URIO Paolo, MERCK Véronique et al. op.cit., p. 3045() Ibid., p. 3346() DEMEURE C., op.cit, p.1947()URIO Paolo, MERCKS Véronique et al. op.cit, p.30

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de marque. Les politiques de « saupoudrage » n’identifient pas les citoyens les plus nécessiteux mais procède à une redistribution indifférenciée des richesses. La confusion entre production et redistribution peut s’avérer totalement contre productive. Comment savoir(48), lorsque nous offrons gratuitement un service, si ce ne sont pas les classes les plus aisées qui en profitent avant tout ? C’est la pratique d’exit.

2-3-LA GESTION AXEE SUR LES RESULTATS (GAR)

Ces deux dernières décennies, et particulièrement depuis l’effondrement du mur de Berlin et la dislocation de l’empire soviétique, ont vu naître un courant d’idées nouvelles et d’initiatives qui s’esquisse sur la base d’un modèle nouveau de gestion des affaires publiques : il s’agit d’une nouvelle gouvernance se rapprochant davantage de celle de l’entreprise. Les gouvernements des pays développés comme ceux des pays en voie de l’être opèrent des réformes importantes dans leur mode de gestion des affaires publiques. Ces reformes sont dues par les pressions de la société qui ont des attentes nouvelles et différentes et l’impulsion du changement issue des développements technologiques, économiques et sociaux au cours de la moitié du 20ème siècle. La recherche de qualité de service aux citoyens, dans le cadre de la gestion, devient la priorité des administrations publiques.

Le cadre de gestion axée sur le résultat, sur le respect du principe de la transparence et sur une imputabilité accrue de l’Administration devant le peuple et leurs représentants mais aussi vis-à-vis de la communauté financière internationale, a pour but de favoriser la performance dans l’atteinte des résultats liés à la prestation de service. C’est ainsi que la gestion des affaires publiques est appelée à se réformer pour être efficiente, plus transparente et orientée vers l’usager, plus souple et axée sur les résultats.

2-3-1-Principes et concepts clés appliqués à la GAR

2-3-1-1-Définition

Rappelons que selon le Secrétariat du Conseil de Trésor, la GAR (49) est un processus qui permet de passer d’une logique projet à une logique axée sur les résultats. Elle présente l’avantage de procéder à un regroupement stratégique des activités et de veiller à ce que les activités d’une organisation contribuent de façon reconnaissable et mesurable à des objectifs stratégiques de l’organisation tout comme à des objectifs globaux. Elle permet d’identifier un changement descriptible

Un changement descriptible ou mesurable que nous pouvons observer à la suite d’une série d’activités réalisées dans le but de répondre à un besoin ;

Le suivi à assurer pour surveiller l’évolution des activités de l’organisation vers l’atteinte des résultats souhaités.

La GAR privilégie :

L’identification claire des groupes et/ou individus cibles des programmes et la conception de ces programmes en fonction de leurs besoins et de leurs priorités ;

48() Ibid. p. 3349() Secrétariat du Conseil de Trésor, op.cit, pp.19-27

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Le suivi des résultats escomptés et des ressources allouées à l’aide d’indicateurs pertinents ;

L’exploitation des données sur les résultats en vue d’accroître l’efficacité de l’organisation ;

L’amélioration des connaissances et pratiques en fonction des leçons apprises ;

La définition et la gestion des risques ;

La production des rapports sur les résultats et l’utilisation efficace des ressources.

Dans le secteur public, elle constitue une approche de gestion orientée vers l’atteinte de cibles de développement, la responsabilisation des gestionnaires publics, la transparence et l’imputabilité dans la gestion publique.

2-3-1-2-Qu’est ce qu’un résultat ?

Un résultat est un changement d’état descriptible et mesurable qui découle d’une relation de cause à effet. Autrement dit, un résultat est un changement que nous pouvons observer, décrire et dont nous pouvons identifier la cause.

Les résultats peuvent :

Apparaître dans un court laps de temps ou prendre plusieurs années à se concrétiser pleinement ;

Etre planifiés ou imprévus ;

Etre positifs ou négatifs ;

Se manifester à l’échelle des personnes, des groupes, des institutions ou de la société.

Il y a deux types de résultats : Les résultats développementaux s’agissant des résultats de développement

A court terme : extrants A moyen terme : effets ou résultats intermédiaires A long terme: impact

Ces résultats sont reliés les uns aux autres pour former la « chaîne des résultats ».

Les résultats opérationnels s’agissant des résultats de processus liés à la mise en œuvre d’activités.

2-3-1-3-Cycle de gestion

Le cycle de gestion comprend quatre étapes essentielles :

La planification permet d’analyser la situation et de déterminer ce que nous voulons faire dans le temps de façon réaliste. A ce niveau, l’organisme fixe le ou les objectifs ainsi que le ou les résultats visés et définit en même temps les moyens pour les atteindre.

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La réalisation

Cette phase comprend la mise en œuvre et le suivi des activités. A cette étape l’organisme réalise les activités selon le plan qu’il a établi.

L’évaluation et la reddition des comptes

Cette étape consiste à déterminer, à obtenir et à analyser l’information au sujet de l’évolution d’un programme vers un résultat à atteindre.

Autrement, elle permet de mesurer :

- L’efficacité dans la conduite des programmes : les programmes ont-ils atteints leurs objectifs en termes d’extrants et ont-ils contribué aux cibles en termes de résultats ?

- L’efficience dans la conduite des programmes : aurions-nous pu atteindre les mêmes extrants avec moins d’intrants ?

- Les impacts de programmes sur les groupes cibles : Ces groupes utilisent-ils les extrants des programmes ? Cette utilisation a-t-elle contribué à améliorer leurs conditions de vie ? Pourquoi ?

La redéfinition des objectifs et des moyens à la lumière des résultats atteints

A cette étape, nous utilisons les résultats du suivi évaluation pour la prise de décision et les ajuster (les politiques et les programmes ainsi que les mécanismes institutionnels en fonction des résultats).

C’est ainsi que la GAR demeure dans une logique vertueuse, dans un processus d’amélioration continue où les résultats et la mesure des résultats viennent infléchir la définition des objectifs et des cibles à atteindre.

2-3-2-Mesure de la performance

2-3-2-1-Indicateur : définitions

Il existe un grand nombre de définitions de l’indicateur. Nous retiendrons les définitions suivantes. « Un indicateur est une variable ayant pour objet de mesurer, de décrire ou d’apprécier totalement ou partiellement un état, une situation et/ou l’évolution d’une activité ou d’un programme ».

Nous voudrons souligner aussi qu’il doit « permettre de :

- fixer des cibles traduisant les objectifs ;

- mesurer les réalisations par rapport à ces cibles ;

- comprendre et analyser ces réalisations ;

- orienter les décisions des gestionnaires dans le but d’améliorer la performance ;

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- nourrir le dialogue de gestion entre les différents niveaux hiérarchiques (50) ».

« Un indicateur est un chiffre, un fait ou une perception qui donne et mesure les progrès face à l’atteinte des résultats attendus ».

2-3-2-2-Type d’indicateurs

La performance est suivie à partir d’indicateurs de moyens, de produits (ou prestations) et de résultats. Ils peuvent être qualitatifs ou quantitatifs ou les deux. Les indicateurs de moyens « in put » et de produits « out put » correspondent aux dispositions opérationnelles mises en œuvre : que faisons-nous ? Avec quoi ?

Les indicateurs de résultats se définissent par rapport aux objectifs du programme. Et qui correspondent à ces objectifs spécifiques (par exemple, le taux d’utilisation de ceinture de sécurité, les élèves formés, les associations suivies, les agriculteurs conseillés), et les résultats finaux ou d’impacts qui concernent les changements qui ne peuvent être entièrement attribuables à un seul programme.Il y a deux sortes de résultats : Les résultats intermédiaires qui concernent les changements directement imputables au programme. Et les résultats finals ou d’impacts qui concernent les changements qui ne peuvent être entièrement attribuables à un seul programme : par exemple le taux de mortalité sur la route, dont l’évolution dépend aussi d’autres programmes (amélioration du réseau routier) ou encore la production agricole, dont le niveau dépend de la situation climatique de l’année, sans oublier, celle des exportations influencées par le contexte économique global.

- La combinaison des indicateurs de moyens et de produits permet d’apprécier l’efficience dans la conduite des activités (est ce que des prestations de qualité sont fournies au moindre coût ?).

C’est une mesure de la « productivité » de l’activité administrative, autrement dit du rapport entre les ressources consommées « in put » et l’activité réalisée « out put ».

- La consommation des indicateurs de résultats « out put » aux objectifs initiaux et aux résultats attendus permet d’apprécier l’efficacité de l’activité administrative.

Figure n°5 : Relation entre programme, objectifs, produits et résultats (51) :

50() Source : site.voilà.fr

51() TOMMASI D., « La maîtrise du budget programme ». Extrait d’un rapport de mission du consultant de la Banque Mondiale, Antananarivo, 10 au 28 Septembre 2007.

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Généraux 3/ Finaux

Efficacité

Objectifs Résultats

- Les indicateurs quantitatifs mesurent les changements de quantité et sont exprimés en nombre, en fréquence, en pourcentage, en taux.

- Les indicateurs qualitatifs offrent une mesure de changement de perception de jugement ou d’appréciation.

Exemple : nombre de CSB construits signifie, par exemple, que l’état de santé de la population des villages ruraux les plus pauvres s’est amélioré.

Mais pour sélectionner un indicateur, il doit être SMART ET CREAM

Clair

Attribuable au programme (Attention à certains indicateurs d’impact)

Pertinent (adapté à ce que nous voulons analyser)

Fiable (stable et permettant des comparaisons)

Fonctionnel (utilisé dans la prise de décision)

Légitime (crédible)

Economique (pas coûteux à suivre)

Suivi

Le cadre de mesure de la performance est un outil qui sert à planifier de façon systématique la collecte de données sur le niveau d’atteinte des résultats. Il permet de constituer une base de

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Spécifiques 2/Intermédiaires

DispositionsOpérationnelles Moyens Procès 1/ produits

Situation deRéférence

Efficience

Activité/projet

données qui alimentera le système de suivi de la performance en vue d’informer les acteurs sur le terrain et les décideurs à haut niveau ; de déterminer l’état d’avancement des résultats au niveau des extrants, des effets et de l’impact.

2-3-3-La performance du secteur public

Ce concept a évolué, mais il n’est pas nouveau :

- Dans l’administration traditionnelle, la performance (52) signifiait le respect des lois et règlement en vigueur, le contrôle des moyens et la déontologie du service public.

- Les administrations modernes donnent une importance particulière aux besoins de la société en s’attaquant à des problèmes sociaux complexes.

- De nombreuses approches ont été adoptées par les pouvoirs publics. Il s’agit de la planification stratégique et opérationnelle, de la budgétisation axée sur la performance, de la décentralisation et de la délégation des pouvoirs, de changements structurels que la création des agences, de la contractualisation et de l’introduction de la concurrence et des mécanismes de type marché dans l’offre de services publics. Mais notre analyse se concentre surtout sur les résultats et ses mesures encadrés dans la budgétisation axée sur les performances.

2-3-3-1-Le concept (budgétisation axée sur les performances)

Bien qu’il existe différentes définitions de la budgétisation axée sur les performances, la tendance générale observée est que les gouvernements cherchent à adopter « une approche basée sur les résultats qui déplace l’accent mis sur les moyens par la budgétisation, la gestion et la responsabilité vers des résultats mesurables(53)».

Le développement d’un système budgétaire axé sur les performances vise à mieux remplir les objectifs suivants :

- Gérer l’efficience et l’efficacité des administrations publiques et/ou le contrôle et la transparence interne au sein de chaque administration ;

- Améliorer la prise de décision du processus budgétaire et/ou l’affectation des ressources et renforcer la responsabilité des ministères sectoriels devant l’ensemble du Gouvernement ;

- Améliorer la transparence et le responsable externe devant le Parlement et le public ;

- Clarifier les rôles et les responsabilités des dirigeants politiques et des fonctionnaires,

- Permettre la réalisation d’économies.

2-3-3-2-Les stratégies de mise en œuvre

Les pays qu’ont mis en œuvre ces réformes ont suivi des voies diverses. Certains pays ont lancé les réformes par voie législative.

52() http:/www.finances.gouv.fr/performance/performance.

53() OCDE, « Moderniser l’Etat ». LA ROUTE À SUIVRE, 3 Mars 2007, pp.58-65

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A titre d’exemple, la France et Madagascar ont adopté une loi (la LOLF) qui rend obligatoire la communication des objectifs et cibles dans la documentation budgétaire. Il est à préciser que la voie législative facilite la poursuite des reformes en cas de changement de gouvernement puisqu’elle instaure des normes et des obligations contraignantes.

2-3-3-3-Le budget de programme

Le développement d’une approche budgétaire basée sur les performances conduit généralement à restructurer le budget en budget de programme. Un programme étant un ensemble d’activités visant à remplir le même ensemble d’objectifs.

Des indicateurs de performance sont établis par programme afin d’évaluer l’efficience et l’efficacité des programmes et activités. Les programmes doivent être établis par ministère, par exemple, Ministère de la santé.

La mesure de performance doit permettre « d’orienter la gestion vers les résultats, afin d’améliorer l’efficacité de la dépense publique, une fois le montant de celle-ci déterminé ». L’intérêt de la performance se situe dans la phase de gestion des crédits, une fois ces derniers votés.

La mesure de la performance permet alors :

- d’informer le Parlement sur les résultats recherchés grâce aux crédits soumis à son approbation ;

- d’orienter, durant l’exercice budgétaire, le pilotage des services et opérateurs vers l’atteinte de ces objectifs ;

- d’informer le Parlement à l’issue de l’exercice sur les résultats effectivement atteints.

A partir de ces indicateurs de performance qu’une amélioration des résultats socio-économiques ou de la qualité peut se faire grâce à une amélioration des modalités de mise en œuvre des crédits ou une meilleure allocation des moyens(54)».

Les documents de performance comprennent des projets de performance (rapport sur la performance prévue et les priorités) et des rapports de suivi de la performance. A titre d’exemple, « Le Projet annuel de performances comprend : Présentation de programme, des actions, des objectifs et des indicateurs (55)». La budgétisation basée sur les performances instaure un nouveau mode de gestion dans les administrations. Les responsables de programme et l’ensemble de l’administration sont investis de nouvelles responsabilités et doivent définir chacun à leur niveau, les stratégies, les objectifs et les indicateurs de performances des politiques publiques dont ils sont chargés. Parce que les responsables de programme bénéficient de moyens globalisés, ils doivent rendre compte au parlement et à toute la société de leurs choix de gestion, de leurs dépenses effectives.

2-3-3-4-Les principes directeurs sur la conception et la mise en

place de budgétisation axée sur les performances.

54() http//www.finances.gouv.fr/lolf/5_1_htm55() Ibid.

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En matière de budgétisation axée sur les performances, il existe une variété d’expérience mais chaque modèle dépend du contexte politique et institutionnel tant dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. Par contre, les éléments suivants concernent des expériences qui s’avèrent très positives y compris dans les pays qui avaient connu des difficultés dans le démarrage de cette nouvelle forme de budgétisation des politiques publiques :

-Il importe d’avoir un système d’information efficace et fiable commun à toutes les administrations ;

-Les informations (indicateurs et objectifs) sur la performance doivent être intégrées à la procédure budgétaire ;

-Le soutien des dirigeants politiques et administratifs est indispensable ;

-Les capacités en personnel et autres ressources de l’administration publique ont une importance capitale ;

-Un mécanisme de feed-back efficace dans le processus de prise de décision est nécessaire : il faut, à cet effet, que les informations sur la performance s’appuient sur des données fiables et constamment actualisées ;

-Il faut éviter de lier systématiquement les allocations des ressources aux résultats car cela risque de laisser les incitations.

En outre, il est difficile d’avoir des mécanismes qui appréhendent les causes fondamentales de la médiocrité des performances.

2-3-4-Le Partenariat Public Privé

2-3-4-1-Le concept

« Le contrat de partenariat permet à une collectivité publique de confier à une entreprise privée la mission globale de financer, concevoir tout ou partie, construire, maintenir et gérer des ouvrages ou des équipements publics et services concourant aux missions de service public de l’administration, dans un cadre de longue durée et contre un paiement effectué par la personne publique et étalé dans le temps (56) ».

En général, dans un partenariat public privé (PPP), une entreprise de secteur privé s’engage à fournir des ressources d’infrastructure publique pour toute la durée de celles-ci (qui est de 20 à 30 ans d’une manière générale). A la fin de la période, la ressource revient habituellement à nouveau à l’Etat (57).

2-3-4-2-Objectifs du PPP

Les PPP ont pour but d’optimiser les performances respectives des secteurs publics et privés pour réaliser dans les meilleurs délais et conditions des projets qui présentent un caractère d’urgence ou de complexité pour la collectivité : hôpitaux, écoles, systèmes informatiques, infrastructures.

56() MARTY F. et VOISIN A. Les Partenariats Public Privé dans les pays en développement : Déterminants Risques et Difficultés d’exécution, Collection Repères, 2006, pp 58-87.57() ppp.minefi.gouv.fr

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Les avantages de cette nouvelle forme de contrats sont multiples :

o L’accélération par le préfinancement de la réalisation des projets ;

o Une innovation qui bénéficie à la collectivité par le dynamisme et la créativité du privé ;

o Une approche en coût global ;

o Une garantie de performance dans le temps ;

o Une répartition du risque optimale entre secteur public et privé, chacun supportant les risques qu’il maîtrise le mieux.

2-3-4-3-Montages financiers existants

Il existe une diversité de montages financiers qui sont fonction de l’objet du contrat. Les trois modèles suivants les résument :

- Dans la première solution, l’organisme public sélectionne un opérateur privé pour concevoir, réaliser et exploiter une infrastructure publique. L’opérateur se rémunère sur les paiements effectués par les usagers ;

- Le deuxième cas concerne un montage dans lequel le secteur public et le secteur privé se trouvent tous deux impliqués dans une société commune ;

- La troisième formule est plus complexe. Il s’agit de créer une société de projet, titulaire du contrat. Ses capitaux sont apportés par les bailleurs du projet, entreprises et établissements financiers.

Comme tout contrat de long terme portant sur des prestations complexes, les PPP peuvent comporter des risques. Les causes de ces risques sont nombreuses mais nous pouvons les classer en trois catégories :

- « Le risque de construction correspond aux cas de livraison tardive de non respect des normes spécifiés ou défaillances techniques ; c’est l’administration qui supporte la plus grande partie du risque de construction (le contrat ne prévoit pas que les paiements ne soient pas conditionnés à la délivrance des prestations).

- Le risque de disponibilité est celui par lequel le contractant n’est pas en mesure le volume des prestations ou de respecter les normes contractuelles de qualités ou de performance.

- Le risque de la demande porte sur la variabilité de celle-ci indépendamment du comportement du partenaire privé : variation de la demande qui découle d’autres facteurs comme le circuit commercial, les nouvelles tendances du marché ou une technologie dépassée » (58).

Il est essentiel de savoir que les PPP ont pour but de réaliser des gains d’efficacité par la mise en concurrence des partenaires privés dans des règles de jeu bien établies, avec un certain risque de transferts de l’administration.

58() MARTY F. et VOISIN A., op.cit, pp 103-117.

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2-4-LES ROLES DE L’ETAT ET LES SERVICES PUBLICS

L’expression de « Gestion Publique » ou « Management Public » a pour vocation d’assurer les fonctions régaliennes de l’Etat pour servir la population d’une part et d’assurer un cadre propice à un investissement et à une croissance économique d’autre part.

L’Etat et les secteurs privés sont des institutions qui ont leurs pouvoirs respectifs dans le cadre de la gestion et de l’administration d’un pays. Souvent, l’objectif commun n’est autre que le développement socio-économique. Il vaudrait mieux définir les rôles de l’Etat, décrire les biens et les services publics, donner les particularités des biens et services sanitaires.

Dans son ouvrage, Richard Musgrave(59) propose une distinction désormais classique entre les différentes activités de l’Etat, censée se répartir en trois branches.

Ce sont : « - l’activité de l’affectation des ressources ;

- l’activité de redistribution ;

- l’activité de stabilisation. »

2-4-1-La fonction d’affectation des ressources

L’activité d’affectation des ressources pour la production des biens et services non marchands pose essentiellement des problèmes d’efficacité dans les processus de production des biens collectifs.

La nature même des biens collectifs commande l’affectation des ressources à tel ou à tel niveau. A l’écart central revient la production des biens collectifs purs comme la défense nationale. Aux collectivités décentralisées revient la production des biens collectifs mixtes : production d’un plan régional, fourniture d’un service municipal, installation d’une piscine ou d’un stade.

La compensation des inégalités financières entre collectivités locales constitue un objectif prioritaire et permanent des systèmes de subventions (60). Objectif prioritaire à la mesure de l’ampleur des disparités de situation des collectivités territoriales qui croissent en raison inverse de leur taille. Certes, la correction de la totalité des disparités est financièrement hors portée des instances locales dont les capacités de redistribuer sont restreintes et sous le contrôle du gouvernement central. Cette correction dépend de la mobilité des agents, des activités et de la gestion.

Les propriétés redistributives des diverses subventions et transferts sont dépendantes des indicateurs de redistributives choisis, du volume total des subventions, des dispositions détaillées des mécanismes de subventionnement.

59() MUSGRAVE Richard, Theory of public finance, 1ère éd., Mc Graw-Hill Book Company New York, Toronto, 1959, cite in: DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, Economie Publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, pp. 12-13.60() MAJOCHI Alberto, “Le fédéralisme fiscal et la fonction redistributive. Le cas de la communauté européenne », Revue française de finance publique, n°20, 1987, pp 137-155, cité in : DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, Economie Publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p. 70.

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L’efficacité redistributive semble ainsi indépendante de la structure fédérale ou non du pays elle apparaît plus forte que les disparités financières entre collectivités le sont, donc que leur taille moyenne est faible.

Puis, le pouvoir rédistributif varie en fonction de l’importance des dépenses, il est faible là ou les dépenses locales sont élevées, fort dans le cas inverse. L’intensité de la redistribution engendrée par les dépenses varie en fonction de la nature fédérale ou unitaire du pays, de la dispersion géographique des revenus par tête, de l’importance relative des dépenses publiques locales par rapport aux dépenses totales.

2-4-2-Fonction de redistribution des richesses

L’activité de redistribution s’opère principalement à travers les transferts de revenus des organes de la Sécurité Sociale.

Cette activité pose plutôt des problèmes d’équité qu’il est parfois difficile d’isoler complètement des problèmes d’efficacité dans l’affectation des ressources (61).

Des considérations d’équité expliquent que les activités de redistribution soient attribuées préférentiellement à l’échelon central. Une solution de partage risquerait d’aboutir à des inégalités géographiques de traitement entre bénéficiaires potentiels et susciterait des déplacements intempestifs des usagers.

La redistribution des revenus entre individus appartenant à différentes collectivités relève de ce qu’il est convenu d’appeler « l’équité territoriale ». J.Buchanan, puis Thurow et Le Grand en ont, parmi d’autres auteurs, établi les principes fondamentaux.

La redistribution entre collectivités territoriales concerne non seulement des individus à revenus différents mais aussi des individus à revenus identiques résidant dans des localités différentes. L’efficacité de la redistribution dépend du degré de mobilité des agents (62).

2-4-3-Fonction de stabilisation macro-économique

L’activité de stabilisation enfin, qui concerne l’intervention de l’Etat sur les conditions de l’équilibre macro-économique et qui est le domaine par excellence de la politique économique sous ses aspects budgétaires et monétaires (63). La fonction de stabilisation est du ressort presque exclusif de l’Etat central selon la nature des instruments utilisés.

L’Etat est le seul maître de déficit budgétaire ; il contrôle en grande partie la masse monétaire et le crédit, responsable majeur de l’orientation de la politique macro-économique.

L’activité de stabilisation enfin, qui concerne l’intervention de l’Etat sur les conditions de l’équilibre macro économique et qui est le domaine par excellence de la politique économique sous ses aspects budgétaires et monétaires (64).

61() STIGLER George J, « The tenable range of functions of local governments”, Federal expendicture policy for economic growth and stability. Joint Economic committee, 1957, pp. 213-219, cite in: DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, Economie Publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p 71.62() Ibid.63() WAGNER A., “ Die Auswirkung der öffentlichen Haushalte auf der Konjunkturverlauf in der Schweiz, 1955-1970” Schweizerische Zeitschrift für Volkswirtschaft und Statistik, vol. 109, 1973, pp. 17-57, cité in : DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, Economie Publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p 17.64() Ibid.

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D’après une constatation faite par Adolphe Wagner (65), la part des dépenses publiques dans le PNB ou la PIB s’accroîtrait lentement avec le niveau de développement atteint ce qui correspondrait à une élasticité plus grande que l’unité.

Ce phénomène traduirait la nécessité croissante de l’intervention régulatrice de l’Etat dans une société plus ou moins complexe. Nous constatons aussi la faible productivité du secteur public, les organisations publiques maintiennent des sureffectifs pour accroître le pouvoir des dirigeants. Il y a aussi certains accidents historiques : les guerres, les crises économiques, les bouleversements sociaux qui modifient profondément l’attitude des agents économiques vis-à-vis du rôle et de la place de l’Etat dans l’économie.

Pour des multiples raisons, les échelons décentralisés (66) sont réputés incapables de mettre en œuvre une politique macro-économique efficace. Les bénéfices comme le coût des actions reprises sont le plus souvent médiocres, l’efficacité d’une politique locale de stabilisation est souvent compromise.

Le déficit des budgets locaux est difficile à financer directement par recours à l’épargne et aux marchés financiers : le gouvernement central veille en général avec attention à l’évolution de l’endettement local.

2-4-4- Les rôles de l’Etat selon la recommandation de la Banque Mondiale (67)

Tableau n°2: Fonctions de l’Etat

Pour remédier aux dysfonctionnements des marchés Pour assurer l’équité sociale.

1)-Fournir des biens publics purs :- Défense- Ordre public- Protection de la propriété- Stabilité macroéconomique- Santé publique.

2) Protéger les pauvres :- programmes de lutte contre la pauvretéSecours aux sinistrés

Fonctions intermédiaires

3)-Se soucier des externalités :Education de baseProtection de l’environnement

4)-Règlementer les monopoles :Règlementation des services d’intérêt publicPolitique antitrust

5)-Combler les lacunes de l’Information :Assurance (Santé, vie, retraites)Règlementation financièreProtection du consommateur

6)-Fournir une assurance sociale :Retraites par redistributionAllocations familialesAssurance chômage.

Fonction de type

interventionniste

7)-Coordonner les activités du secteur privé :Promotion du marché

Renforcement des filières

8)-Assurer une redistribution Redistribution des actifs

2-4-4-1- Remédier aux dysfonctionnements des marchés65() Ibid.66() Ibid.67() Banque Mondiale, l’Etat dans un monde en mutation, Rapport sur le développement dans le monde, 1997 pp.9-14.

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Selon l’article 63, alinéa 5, le Premier Ministre, Chef de Gouvernement assure la sécurité publique et le maintien de l’ordre (68). (Cas de Madagascar).La principale mission de l’Etat est d’assurer la protection de l’ensemble des biens matériels et moraux de toute la population. Les gouvernants ont le devoir d’assurer et de développer en vue de l’épanouissement de la personnalité humaine et de l’harmonie des rapports internationaux (69). ²La défense nationale et le maintient de l’ordre public sur le territoire sont des responsabilités exclusivement gouvernementales. Par nature la police, la gendarmerie et les forces spéciales sont aux services de l’Etat. L’armée a pour mission d’assurer la protection de l’intégrité territoriale contre toute attaque en provenance de l’extérieur.Les interventions des pouvoirs publics mettaient l’accent sur les dysfonctionnements du marché et faisaient jouer à l’Etat un rôle clé pour les corriger.L’Etat doit s’efforcer de promouvoir une redéfinition des attributions de l’Etat fondée sur le choix stratégique des actions charge, en associant les citoyens et la collectivité à la fourniture des biens publics essentiels.

Le monde est confronté à un certain nombre des problèmes environnementaux pressants comme le réchauffement climatique, l’appauvrissement de la diversité biologique et la protection des eaux internationales. Pour cela des mécanismes consultatifs similaires doivent être mis en place pour s’attaquer à d’autres problèmes urgents qui touchent la recherche dans les secteurs de la protection de l’environnement et de la santé. Pour être efficace, l’aide extérieure doit être plus étroitement liée aux politiques menées par les pays bénéficiaires.Une règlementation efficace bien conçue peut aider la société à influer sur le fonctionnement du marché dans l’intérêt général. Elle peut aider à protéger les consommateurs, les travailleurs et l’environnement.Dans la politique industrielle, l’Etat peut aider à résoudre les problèmes de coordination et de manque d’information qui entravent la croissance d’une économie de marché encore peu développée. Par exemple, l’intervention de l’Etat.Quant à la gestion des privatisations, des règlements bien conçus et d’autres interventions de l’Etat peuvent stimuler les développements du marché. La privatisation est une solution évidente et plus facile lorsque le cadre d’action économique est favorable au développement du secteur privé.

En ce qui concerne la promotion de la stabilité économique mondiale, différents dispositifs ont été envisagés pour parer à une telle éventualité. Le Fonds Monétaire International a mis en place un nouveau mécanisme. La meilleure protection réside dans l’application interne de politiques économiques prudentes et adaptées, la mobilité croissante de la main-d’œuvre d’un pays à l’autre soulève également toute une série de questions qui appellent une action internationale commune.

2-4-4-2- Assurer l’équité sociale.

Pour assurer un développement durable et partagé qui permettra de faire reculer la pauvreté, l’Etat doit « mettre en place des bases d’un régime de droit, appliquer de politiques visant à maintenir la stabilité politique, investir dans les services sociaux de base et l’infrastructure, protéger le plus vulnérables et protéger l’environnement (70)».

68() RAJAONARIVELO Théogène, Droit public appliqué, ENAM, Mai 2008, p. 11569() Cours de Droit Constitutionnel, Droit 1ère année, Année Universitaire 2007-2008.

70() Banque Mondiale, op cit. p.5.

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D’autres mécanismes sont nécessaires pour faire en sorte que les problèmes des minorités et des pauvres sont pris en compte dans les politiques publiques. Des réformes sont aussi entreprises en vue de découpler les programmes de sécurité sociale, qui offrent à tous, une assurance contre la maladie et le chômage, des programmes d’aide sociale, qui s’adressent aux plus démunis. Il est maintenant admis que l’Etat peut aider les ménages en assurant les personnes âgées contre le dénuement par biais de régimes de retraite.Ainsi, les politiques et les programmes publics doivent viser aussi à assurer le partage des fruits de cette croissance induite par le marché, par le biais d’investissements dans les services d’éducation et de santé de base.

2-5-LES BIENS ET LES SERVICES SANITAIRES PUBLICS

L’expression de services se justifie par le fait que ce qui est fourni à la collectivité des usagers est le plus souvent un flux de services immatériels rendus par une institution et un ensemble d’équipements. Prenons, par exemple, les services d’enseignements rendus par une école publique, les services de transport rendus par une route. Quant à celle des biens, il s’agit des produits tangibles. Comme la borne fontaine, le jardin public, les meubles et immeubles universitaires. L’adjectif « collectif » ou « public » renvoi le caractéristique d’utilisation en commun à des modes de financement sur fonds publics et/ou à un mode de gestion sous le contrôle d’une institution publique (71). Pour cela, il y a des services purement appartenant à l’Etat et des services mixtes.

2-5-1-Les biens ou services publics purs

La théorie des biens collectifs (72) repose en grande partie sur l’œuvre de Samuelson, de Musgrave et d’une foule de commentateurs critiques. Trois attributs distinguent le bien collectif pur : l’indivisibilité, l’impossibilité d’exclusion, la production jointe à utilisateurs multiples.

2-5-1-1-Les attributs des biens ou services publics

- L’indivisibilité signifie que tous les individus consomment en commun la totalité de la quantité disponible des biens collectifs offerts.

- L’impossibilité d’exclusion découle de l’attribut précédent : puisque le bien ou le service est disponible pour chacun en totalité et que tout individu y a accès de la même manière.

- La production jointe à utilisateur multiple signifie que le bien collectif une fois produit, il est disponible à un coût marginal nul pour tout nouvel usager potentiel. Nous pouvons citer par exemple les services de la défense nationale, la production offerte par la législation ou la justice, l’éclairage public, les phares côtiers. De son côté, Robert Dorfman a dit qu' « Il existe des services collectifs dont la jouissance présuppose un acte explicite et volontaire du consommateur : il faut se rendre à la plage pour nager, au sommet de la montagne pour skier. ommune ne jouissent pas de tous les services collectifs dans les mêmes conditions que les nationaux : il y a barrière à l’accès ou à l’entrée (73)».

71() DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, Economie Publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p.7.72() SAMUELSON Paul Anthony, « The pure theory of public expenditure », The Review of Economics and Statistics, vol. 36, 1954, pp. 387-389, cite in: DERYCKE Pierre-Henri ET GILBERT Guy, Economie Publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p 6.

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73() DORFMAN Robert, Generation equilibrium with public goods, Communication au Colloque d’Economie Publique de Biarritz, éd. du CNRS, 1968, pp. 49-80, cité in : DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, Economie Publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p 8.

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2-5-1-2-Les typologies de biens et services

Les biens collectifs purs proposés par Guy Terny et Pierre Picard sont résumés dans les deux tableaux suivants pour une vue beaucoup plus complète.

Tableau n°3 : La typologie des biens collectifs de G. Terny

Types de biens et services

Attitudes de la puissance publique

Services collectifs pursServices collectifs indivisibles à effets externes géographiques

limitésServices collectifs divisibles Biens et services privés

Tutélaire

-Défense nationale ( ?)-Santé publique (certains équipements sanitaires)-Amélioration de l’état futur de la collectivité

-Education obligatoire-Education non obligatoire (parlement)-Recherche fondamentale et appliquée (partiellement)-Santé (partiellement)

-Logements « sociaux »-Assurances (maladies, accidents de la route)-Boissons alcooliques, stupéfiants, jeux, etc.-Recherche – Développement-Téléphone (en France)

Non tutélaire

-Défense nationale-Administration générale-Justice et sécurité intérieure-Prestige national-Amélioration de l’état futur de la collectivité-Lutte contre pollution de l’air-Eclairage public-Phares de signalisation

-Aménagement du territoire-Lutte contre les calamités naturelles (incendies, inondations, maladies infectieuses)-Assainissements divers -Lutte contre le bruit (etc.)-Sauvegarde des espaces verts, des sites et beautés naturels,

-Education non obligatoire-Formation professionnelle-Santé -Recherche fondamentale et appliquée-Diffusion de l’information (radio, télévision, etc.)-Parcs publics, musées, diffusion de la culture (sous une forme autre que l’enseignement)-Transports collectifs-Transports (route, autoroutes, ouvrages d’art, etc.)-Urbanisme et rénovation urbaine-Certains spectacles

Biens et services privés marchands « classiques » (leur production et leur distribution sont assurées par le canal des marchés)

Source : TERNY Guy, Economie des services collectifs et de la dépense publique, Dunod, Paris, 1971, p.137, cité in : DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT, Guy, Economie publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p.79.

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2-5-1-2- Les typologies de biens et services

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2-5-2-Les biens et services publics mixtes 42

En définitive, les biens publics(74) sont le plus souvent des biens collectifs plus ou moins divisibles, à effets géographiques plus ou moins circonscrits à un territoire donnés à qualité plus ou moins variable selon l’intensité de l’usager. En effet, il y a des biens mixtes que nous allons reproduire ci-après, biens proposés par Achour, Chung et Lapointe

Tableau n°4 : La typologie des biens collectifs d’Achour, Chung et Lapointe

Typologie des biens

Caractéristiques Collectivités d’allocation optimale

Mode de financement optimal

Biens publics purs

• Indivisibilité de la production et de la consommation : coût marginal nul, coût d’exclusion infini, non-rivalité des consommateurs,

• Le niveau le plus élevé possible selon les contraintes techniques de production.

• Impossible général et national selon la capacité de payer des contribuables (ex. impôt sur le revenu).

Biens mixtes clairs

• Divisibilité spatiale de la production ou de la consommation ou : exclusion territoriale

• Bien à l’aire de consommation : peu de débordements géographiques

• Le niveau le plus bas possible selon les contraintes techniques de production.

• Le niveau de production devrait correspondre aux bassins de desserte.

• Imposition générale et locale selon les bénéfices reçus par les contribuables de l’aire desservie (ex ; impôt foncier)

Biens mixtes flous

• Divisibilité spatiale• L’aire de prestation

recouvre plusieurs collectivités (débordements).

• Niveau supralocal qui permet d’internaliser les débordements

• Imposition « supra locale » selon les bénéfices reçus par les contribuables de l’aire de desserte.

Biens mixtes optionnels

• Divisibilité de la consommation

• Le niveau le plus bas possible selon les contraintes techniques de production

• Tarifs ou taxes imposés aux utilisateurs des services.

74 () DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, op. cit. p.86.

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Biens privés purs• Divisibilité de la

production et de consommation.

• La firme individuelle et le marché

• Le prix du marché des biens et services

Source : ACHOUR Dominique, CHUNG Joseph et LAPOINTE Alain,Economie urbaine, éd. Gaëtan Morin, Québec, 1981, 288p, cité in : DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, Economie publique Locale, éd. Economica, Paris, 1988, p.8.

2-5-3-Particularites des biens et services sanitaires

Les phénomènes de santé ont pendant longtemps été relativement peu pris en compte dans l’analyse et la politique du développement, cependant ils sont essentiels. Non seulement la santé est une des finalités et un des indices les moins contestables du développement, mais encore elle agit dans le développement de façon variée, parfois comme un facteur déterminant. L’état de la santé de la population indique l’ampleur des différents problèmes de santé sur l’ensemble de la population pouvant affecter le développement mental et physique de celui-ci et le développement socio-économique d’un pays ou d’une région ou d’une communauté.

Si l’économie de la santé s’est développée depuis dix ans dans les pays industrialisés (75), ce n’est pas en vue d’une analyse de la croissance économique, c’est plutôt en réponse à l’accroissement des dépenses de santé et afin de rationaliser celles-ci en utilisant des techniques de rationalisation des choix budgétaires. L’économie de santé cherche à analyser les différents rôles de l’état, ses comportements ainsi que les impacts de ses activités dans la production des biens et services de santé. Mais il y a des biens et services marchands et ceux non marchands.

2-5-3-1-Les biens et services marchands

Dans la théorie de l’activité de production basée sur le marché (production marchande) : tous les produits sont des marchandises dont la vente à leurs consommateurs permet d’acheter les facteurs de production (travail, capital, ressources naturelles, technologies) (76). Dans ce cas, le profit obtenu rentabilise le capital avancé. En concurrence, les activités plus rentables ont la plus grande efficacité.

75() GUILLAUMONT Patrick, op.cit, pp. 340-507.

76() RANJALAHY RASOLOFOMANANA JUSTIN ET ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, op.cit, p.9

38

44

2-5-3-2-Les biens et services sanitaires (Marchands ou non marchands)

Dans le domaine de l’activité de production de soins de la santé, l’offre de soins pour rétablir ou préserver la santé des patients (consommateurs) est considérée comme marchandise. Celle-ci est à destiner sur le marché en vue de dégager un profit pouvant rentabiliser le capital avancé (investissement en capital humain : formation des médecins et des pharmaciens et prix d’acquisition des machines et des actifs immobilisés : scanner, trousse de dissection, lit, bâtiment).La généralisation de la production marchande rentable en concurrence devient des règles qui permettent de : -Expliquer les rapports entre participation à la production et droits à l’utilisation des produits ; -Servir à déterminer les activités qui appartiennent à l’économie et à identifier les acteurs.

De ce fait, les mécanismes de production marchande ne permettent pas de produire certains biens et services non marchands mixtes ou purs (administration, défense nationale, santé publique, éducation) il y a des interventions (de l’Etat ou d’ONG) nécessaires pour corriger les effets jugés néfastes des mécanismes de production marchande.

La production des biens et services sanitaires se trouve à l’intersection de l’économie politique et de l’économie sociale. Les biens et services sanitaires ne sont pas forcément assimilés aux biens et services marchands car les implications humaines (médecins, personnel sanitaire, etc.) dans la production de soin n’ont que parfois de valeur monétaire ou marchande.

Les producteurs et les distributeurs des biens et services sanitaires sont : les hôpitaux les industries pharmaceutiques, les médecines, les pharmaciens, le personnel sanitaire, l’Etat, et les consommateurs des biens et services sanitaires sont regroupés au sein des patients.

2-5-3-3-Les facteurs déterminants de la santé (77)

Rappelons que l’OMS a défini la santé comme « un état de complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».

77() Ibid, p.14

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Mais le bien-être sanitaire dépend surtout de facteurs qui, en général sont considérés comme étrangers ou peu influents sur la « production » de quantité ou qualité de vie d’une population. Ces facteurs déterminants de la santé de la population sont notamment : la culture, l’environnement (dans le sens écosystème) et les conditions socio-économiques (les comportements, les styles de vie), le patrimoine génétique individuel, la disponibilité et l’accès à un système sanitaire.

►Les facteurs socioéconomiques

L’état de l’alimentation est le facteur fondamental qui a plus d’influence sur la santé de l’individu et de la population. Le mauvais état de l’alimentation affecte la santé de la population et est responsable de la mortalité élevée dans les pays en voie de développement comme Madagascar.

La banque mondiale a confirmé que la malnutrition « serait l’une des causes de la mortalité des enfants dans un à deux tiers des cas et peut être plus dans les pays un peu plus pauvres (78)».Le système de soins ou l’encadrement sanitaire sont représentés par les moyens en personnel soignant (médecin, paramédical, etc.) et par les infrastructures et équipements sanitaires (hôpitaux, lits, dispensaires, scanner, etc.) qui ont mis à la disposition de la population.

Dans les pays pauvres comme Madagascar, les facteurs socio-économiques dont l’intensité de la pauvreté, la disponibilité et l’accès à un système sanitaire sont parmi les principaux facteurs déterminants de la santé de population. C’est pour cela que la politique du gouvernement actuel s’oriente vers la création des CSB, l’assainissement de l’eau.

Actuellement, il y a des nouveaux risques pouvant nuire l’état de santé de la population à savoir :

- Les conditions et rythme de travail

- La pression sur l’exécution du travail

- L’incertitude pour le maintien du travail

- La précarité du travail

- Le harcèlement psychologique

2-5-3-4-Les fonctions de la santé et les mesures de l’état de santé (79)

78() BANQUE MONDIALE, RMD, 1980, pp.28-53.

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►Les fonctions de santé

Les fonctions de santé ou les fonctions de survie ou les modèles épidémiologiques (OMS) sont utilisés pour déterminer l’effet des différents facteurs susceptibles d’agir sur l’état de santé de la population. La santé est un bien produit suite à l’utilisation des facteurs de production (capital, personnel soignant, hôpitaux).

►Les mesures de l’état de santé

Les mesures simples et les mesures multiples sont des méthodes généralement plus utilisées pour mesurer l’état de santé d’un individu ou d’une population.

Ces indicateurs sont des informations nécessaires pour suivre l’évolution de l’état de santé, prendre des décisions sur les politiques sanitaires et leur mis en œuvre. Ils sont qualitatifs ou quantitatifs.

Les indicateurs de morbidité

- le taux de prévalence : c’est le rapport entre le nombre de cas d’une maladie au cours d’une année et l’effectif de la population estimé au milieu d’une année.

- le taux d’incidence : c’est le rapport entre le nombre de nouveaux cas d’une maladie enregistrés dans la population et l’effectif de la population estimé au milieu d’une année.

Les indicateurs de mortalité

- le taux brut de mortalité : c’est le rapport entre le nombre total de décès survenus dans un pays au cours d’une année et l’effectif total de la population de ce pays au milieu de l’année de l’enquête x 1000.

- l’espérance de vie, les indicateurs nutritionnels, les indicateurs fonctionnels.

Les différentes dimensions de la santé (souffrance, qualité de vie, maladie, etc..) sont prises en compte dans l’élaboration des indicateurs :

- les indicateurs de qualité de soins qui sont analysés aux niveaux de ressources, de processus et de résultats ;

79() RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin et ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, op.cit, p.21

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- l’indicateur d’occupation des lits.

Certaines mesures sont utilisées à Madagascar pour mesurer l’état de santé de la population. Le projet MADIO et l’INSTAT (80) ont publié des résultats de l’enquête santé éducation, transfert qui a été réalisé dans l’agglomération d’Antananarivo en 1997. L’un de ces résultats a montré l’état de santé de la population à partir des examens médicaux (taille, poids, tension artérielle) mesures urinaires.

L’économie de la santé tente de répondre à certaines questions entre autres : comment produire un meilleur état de santé de la population en utilisant les ressources rares disponibles en vue de promouvoir le développement d’un pays comme le notre ? La réponse à cette question exige une analyse portée à la fois sur le plan micro-économie et sur le plan macroéconomie.

Résumé du deuxième chapitre

Ce chapitre se réfère à la Nouvelle tendance dans la Gestion Publique et les rôles de l'Etat. Ce type de gestion propose un ensemble de principes et des méthodes qui visent à améliorer l'efficacité de l'Etat en adaptant mieux l'offre de services publics aux besoins des usagers. C'est ainsi que nous assistons aux différences entre l'administration publique et privée. L'objectif suprême des entreprises privées est la maximisation du profit par l'utilisation optimale des facteurs de production: capital, travail. Celle du public vise à maximiser le bien-être social comme la sécurité, l'enseignement, la santé,… La gestion Axée sur les Résultats est un processus d'une logique projet à une logique axée sur les résultats. Ces derniers sont des changements d'état descriptible et mesurable qui découlent des relations de cause à effet. Le cycle de gestion comprend la planification, l'évaluation, la reddition des comptes et la redéfinition des objectifs et des résultats atteints à la lumière des résultats atteints.

Les indicateurs sont importants dans la mesure de la performance. Dans le secteur public, les activités de l'Etat sont l'affectation des ressources, la redistribution et la stabilisation. Appliquées dans le domaine sanitaire, ces activités peuvent contribuer à la connaissance des facteurs déterminants, entre autre les mesures de l'état de santé.

Conclusion partielle

80() MADIO/INSTAT, « Premiers résultats de l’enquête SET 1997 ». L’état de santé de la population et la demande de soins dans l’agglomération d’Antananarivo, INSTAT, Antananarivo, Décembre 1997.

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Les deux chapitres inclus dans cette partie donnent des descriptions des points abordés selon les besoins et la demande de ce thème et en fonction du point de vue de chaque auteur feuilleté.

L’Organisation administrative est axée à la bureaucratisation et l’hiérarchisation des postes dans une unité de production. Dans une institution donnée, l’existence d’un poste de décision, d’action est capitale.

L’évaluation nécessite une analyse, en l’occurrence, au niveau du saupoudrage budgétaire. La force d'une entreprise donnée est entre autre l'organisation de toutes les ressources aptes à la faire fonctionner pour une opérationnalité. La faiblesse est le manque de conjugaison des paramètres internes et externes qui conditionnent la pérennisation d'une entreprise. La démarche à suivre doit être bien tracée. Il en est même pour le bénéfice et les résultats. Cette situation conceptuelle pousse d’aller plus loin à la nouvelle tendance dans la gestion publique. Ce qui sous-entend que ce type de gestion est amovible, apte à s’évoluer en fonction des réalités existantes. La mondialisation qui bat son plein actuellement demande une nouvelle tendance dans la gestion publique.

Les résultats obtenus et attendus guident le mode de gestion et d’administration d’une unité tant publique que privée. Nous devons mesurer la performance moyennant les indicateurs établis et suivis. Ainsi, l’Etat, en tant qu’une institution publique gère et administre les biens et les services publics surtout au niveau des facteurs socio-économiques.

La partie suivante sert d'une application de ces théories.

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PARTIE II

ANALYSE DE LA GESTION AXEE SUR LES RESULTATS

La présente partie est conçue à une certaine analyse des résultats selon les théories décrites dans la précédente. Notre méthodologie étalée dans l’introduction générale nous a fait procurer de données disponibles auprès de nos interlocuteurs pendant notre enquête qui s’ajoute à la lecture bibliographique. En effet, les services sanitaires dans le district d’Antanifotsy sont opérationnels ; ce qui permet d’enregistrer des données disponibles constituant des forces et des faiblesses du mode opératoire. Nous nous posons la question de savoir « la population locale pourrait-elle accéder à un développement socio-économique durable : pourquoi et comment » ? A priori, la réduction de la pauvreté, par la recherche de l’augmentation du taux de croissance économique, ne peut s’acquérir en l’absence d’une amélioration de la santé de la population.

La bonne considération de la synergie entre les ressources dans les services sanitaires de district constitue un atout primordial et particulier en vue de la pérennisation fonctionnelle et opérationnelle. Pour ce faire, nous nous intéresserons à l’approche méthodologique et au district d’Antanifotsy.

Chapitre 1 : APPROCHE METHODOLOGIQUE ET PRESENTATION DU PLAN DE DEVELOPPEMENT DU DISTRICT SANITAIRE D’ANTANIFOTSY

Pour mieux illustrer notre analyse, nous allons décrire avant tout notre démarche méthodologique en vue d’acquérir des données disponibles et fiables. Cette approche était faite par la recherche bibliographie et la descente sur terrain pour effectuer des enquêtes. En plus, nous ferrons le point sur la particularité socio-économique de ce District à titre de monographie. Et nous allons, plus particulièrement, mettre en relief l’état sanitaire de la population tout en singularisant les problèmes majeurs de santé dans ce district non loin de la ville capitale malgache.

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1-1- APPROCHE METHODOLOGIQUE ET MONOGRAPHIE

La recherche bibliographique et les descentes sur terrain vont être développées dans ce volet. Pour ce faire, nous allons procéder comme suit.

1-1-1-Approche méthodologique.

1-1-1-1-Recherche bibliographique.

►Objectif Notre objectif est d’avoir des données disponibles et exploitables sur la situation sanitaire dans le district d’Antanifotsy sujet à la présente étude. Le savoir-lire et le savoir-feuilleter nous a guidés dans le cadre de ces lectures. Le principal but est d’avoir le maximum possible d’informations pour donner plus d’éclaircissement sur le fond des problèmes relatifs au manque d’organisation sanitaire dans ce district. Ceci étant en vue d’élaborer des alternatives beaucoup plus flexibles, simples et pratiques.

►Hypothèses

« Supposons que les informations sûres et concrètes ne soient pas disponibles dans un district donné dans le contexte actuel de notre phase socio-économique ; qu’est-ce à faire et qu’est-ce à dire » ?

« Supposons aussi que le système adopté par les centres de soins et des centres hospitaliers locaux soit parfait, c’est-à-dire fonctionnel et opérationnel, les services sanitaires et la population locale seraient-ils en parfaite harmonie » ?

Les réponses à ces questions hypothétiques poussent à la recherche des informations satisfaisantes et plus récentes. Les ouvrages généraux, les informations radiotélévisées peuvent être accessibles et informent sur cet état des choses. Il en est de même pour les ouvrages spéciaux à usages universitaires.

►Les mass média

En tant que tels, ce sont des quotidiens d’informations comme les journaux, et même les informations radiodiffusées et télévisées. Ces informations ne sont pas tout à fait analysées. Ce qui nécessite un diagnostic beaucoup plus soutenu. Ces sources d'informations sont plus accessibles, écrites en français facile

► Ouvrages généraux ou communs.

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Ces ouvrages, comme leur appellation les indique racontent des faits généraux au niveau sanitaire. A noter que ces ouvrages sont consignés en majeure partie, en annexe. La gestion axée sur les résultats, la théorie et l'application dépend d’un certain nombre de facteurs concernant l’environnement immédiat et général des centres hospitaliers et de la population en général.Il nous a fallu a priori feuilleter quelques ouvrages dans cette ville pour compléter notre connaissance et la poignée de données entre nos mains. L’accès à ces bibliothèques est, bien sûr, conditionné par l’intégration à être parmi les membres. Malgré tout, nous avons été satisfaites de l’existence des ouvrages dont nous avons besoin au CEE, à la bibliothèque Municipale, au Site Ambatonakanga, par Internet. Leur lecture nous a permis de mieux acheminer notre raisonnement partant de la conception de la table des matières jusqu’à la formulation de nos idées dans le cadre de la rédaction. Entre autre, nous avons des notions détaillées sur la Nouvelle Gestion Publique, la Gestion Axée sur les Résultats, la bureaucratisation, la prise de décision, le Mangement Public, les rôles de l'Etat, les biens publics et les mesures de l'état de santé. Ces ouvrages sont également consignés en annexe.

►Recoupements des informations

Vue la pluralité des informations que nous avons acquises au cours de cette recherche, nous avons dû faire un recoupement pendant un mois et demi pour arranger les informations selon les besoins et la demande de la table des matières.Nous savons que les informations radiotélévisées n’ont pas de sources. La teneur de ces informations donne une certaine idée sur leur origine respective. En plus, les informations lues sur les ouvrages sont parfois contradictoires, moins cohérentes. Pour trouver celles qui sont sûres et correspondant au besoin et à la demande de notre thème, un recoupement était incontournable afin de les enchainer les unes des autres en vue de former un ensemble cohérent et disponible.

1-1-1-2 Descente sur terrain

L’enquête n’est que le travail qui consiste à nous faire déplacer sur le terrain et à recueillir, auprès des personnes retenues dans l’échantillon, les données qui constituent, en fait, l’une des bases de notre recherche. Comme tout est en fonction de l’envergure du terrain et la pluralité des informations à rechercher, nous avons procédé à la pré-enquête, ou pré-test et aux enquêtes.

►Pré-enquête.

La pré-enquête n'est autre que le premier contact avec les interlocuteurs. Il s'agit aussi d'une discussion préalable dont les questions posées

tournent autour des renseignements généraux sur l'hôpital. C'est une phase de terrain dont l'objectif est la constitution d'une problématique plus

précise et notamment à construire des hypothèses soutenables. Lors de la pré enquête, nos interlocuteurs étaient:

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-Le Médecin Inspecteur;-Les médecins généralistes;-Les paramédicaux;-une poignée de patients.

Nous avons dû reformuler les questions après la pré-enquête et le pré-test afin d’avoir des données plus concrètes et fiables. Cette reformulation nous a conduits de mener la seconde étape de cette enquête.

► Pré-test

Le pré-test constitue une deuxième phase de préparation de l’enquête, c'est-à-dire la préparation de l’étape centrale qui consiste à effectuer sur le terrain, là où la structure et la conjoncture sanitaire est concernée d’altitude.Si la pré enquête nous a indiqué quel outil à utiliser et quel contenu à y mettre (contenu des questions). Le pré-test doit montrer, à son tour, doit montrer comment agencer cet outil et comment formuler la question pour que les résultats soient plus valides possibles.

1-1-1-3- Enquêtes proprement dites.

Signalons que l’effectif annuel des malades est de 42 .693. Soit 69,23% (29.557) sont traités auprès des CSB2 et 13.136 (30,77%) sont des patients dans le CHD. L'effectif total de personnel médical est de 36 dont 23 se chargent des CSB et 13 sont répartis dans le CHD.

Lors de notre descente sur terrain, ces malades étaient de l’ordre de 785, dont 483 traités auprès des CSB II et 302 constituent des patients auprès du CHD. L’échantillonnage pris est de 1/30, soit environ 26 malades, pour une raison médicale. Quand au personnel médical, nous avons enquêté 6 au niveau des CSB II contre 5 dans le CHD, soit un échantillonnage de 1/4et 1/3 environ pour une raison de services. En fait nous avons enquêté 37 personnes parmi les 849.A part de cette enquête, des données complémentaires sont nécessaires et elles sont obtenues par téléphone, par l'envoi des enveloppes au près des taxis-brousses.

Tout au long de notre enquête, nous avons utilisé deux types de technique, à savoir : l’entretien directif on enquête fermée et l’entretien non directif ou enquête ouverte. Ces techniques ont pour but d’avoir des données fiables mais en vrac, et nous ont poussé d’étudier la population enquêtée ou l’échantillon

L’effectif de sujets retenus pour ce travail étant relativement large dans le souci d’avoir un échantillon représentatif pouvant nous permettre de tirer des conclusions acceptables ou déductives. Ainsi, un nombre assez important de quinze personnes était limité pour l’entretien directif. Cette proportion peut changer en fonction des cas.

53

Entretien directif (enquête fermée)

Ce type d’entretien consiste à enquêter une personne suivant un itinéraire précis. Autrement dit, la personne enquêtée répond à un certain nombre de questions pré établies. Quant à l’enquêteur, il doit arrêter ou orienter l’enquêté (interlocuteur) s’il est sorti hors de la question.L’enquêteur guide son interlocuteur pour qu’il ne réponde pas avec des choses (ou éléments) qui n’ont rien à avoir avec le thème abordé. A partir de ce type d’entretien, nous pouvons obtenir des informations nécessaires dont nous avons besoin.En général, l’enquêteur est déjà informé sur la situation locale et son ampleur. Les administratifs de l'hôpital ont fait l'objet essentiel de ce type d'enquête, ils sont au nombre de quatre (7). Les types de questions posées sont: -Qu'attendez-vous des ONG, PDD, PTA ? Et sont- ils utiles ? Pourquoi ? - Avez-vous entendu parler d’une Nouvelle Gestion Publique (NGP) appliquée dans la santé publique ? Et quels sont vos points de vue. (Voir annexe n°7)Nous n'avons pas interrogé les stagiaires car ils ne restent pas longtemps dans l'hôpital.

Entretien non-directif (enquête ouverte)

L’entretien non-directif laisse la liberté à l’interlocuteur de pouvoir s’exprimer sans qu’il soit stoppé ou orienté. Nos interlocuteurs étaient un certain nombre de patients, au niveau de CHD et de CSB, qui ont pu répondre à nos questions. A noter que nous assistons à ceux qui n'ont pas voulu répondre pour des raisons diverses. Cependant, nous avons rencontré ceux qui sont intéressés à notre enquête et nous demandent l'objet de l'enquête. Au total nous avons enquêté vingt et six (26) malades. Les types de questions posées sont:-Que faites-vous dans la vie ?

-Quels types de maladies vous touchent les plus souvent? -Entendez-vous parler du PDD, PTA, ONG ? Comment se manifestent- ils dans votre vie ? (Voir annexe n°7). De ce fait l’entretien non-directif est très utile dans la constitution de base de données sur un fait socio-économique. Les interlocuteurs: les malades et les personnels racontent ce qu’ils constatent dans le milieu où ils vivent. Cette fois ci, nous allons nous pencher sur le contenu de la section suivante.

1-1-2-MONOGRAPHIE DU DISTRICT D’ANTANIFOTSY.

1-1-2-1-Localisations administrative et géographique.

54

Localisation administrative

Antanifotsy fait partie intégrante de la région de Vakinankaratra, district d’Antanifotsy. Ce dernier englobe 12 communes qui disposent 248 « Fokontany ».

Localisation géographique.

Le district d’Antanifotsy se trouve dans les coordonnées géographiques suivantes :Latitude Sud : X1 = 19°29’ X2 = 19°59’Longitude Est : Y1 = 47°25’ Y2 = 47°59’

Sa superficie est de 3 452 km2. La population est au nombre de 335 249 ; la densité est de 97,12 hab. / km2, ce qui veut dire que ce district est moyennement peuplé. (cf. Annexe n°1).

Antanifotsy se trouve à 25 km au Nord-Est de la ville d’Antsirabe. Pour y parvenir, nous pouvons s’acheminer le long de la Route Nationale n°7 qui est une route bitumée et est carrossable tout au long de l’année. Nous avons aussi recensé 22 établissements publics qui fournissent des soins tant curatifs que préventifs comme les CSB, CHD et autres établissements privés CSB2 Soanambinina Victoire Rasoamanarivo, le dispensaire des sœurs Antanifotsy, CSB 2 SALFA Ambohimandroso. La carte suivante représente ces différents services.

4

55

Source: SIGS

1-1-2-2-La répartition de la population et les secteurs d'activités

Démographie générale

Les jeunes moins de 25 ans sont majoritaires avec une proportion de 51 % soit 170 977. Le sexe féminin est relativement dominant avec un taux de 50,9% soit 170 642. Les ruraux les emportent sur les citadins, où la disproportion est de 95 % (318 487) contre 5% (16 762).

Les autochtones sont le groupe ethnique merina, et ce dernier occupe la majeure partie de l’espace. Les allochtones sont plutôt minoritaires : Betsileo, Betsimisaraka, Antemoro, Antesaka, Vezo, Antandroy…Cette population vit en harmonie où la tendance au brassage ethnique n’est plus à démontrer. Comme la région de Vakinankaratra constitue un carrefour au déplacement interne des malgaches, sa capacité d’attraction entraine à l’implantation de diverses catégories sociales, économiques d’immigrants. Il s’agit donc d’un pôle attractif au niveau régional.

Antanifotsy n’échappe en aucun cas à cette situation. Cependant, la capacité d’accueil reste limitée dans le temps et dans l’espace. L’offre d’emplois, les prix de terrains, l’instabilité des prix d’objets à usage quotidien, constituent encore l’un des problèmes majeurs, outre que la fraîcheur issus des côtes malgaches.

Structure socio-économique

Une description sectorielle paraît donner une meilleure compréhension des réalités locales. De ce fait, il vaudrait mieux décrire respectivement les secteurs tout en mettant en relief leurs interactions ou interdépendances.

- Secteur primaire.

L’agriculture et l’élevage sont propices dans ce district. Du point de vue géomorphologique, il s’agit d’un petit bassin semi fermé et ouvert vers l’Est. La structure collinaire est plus ou moins dominante et donne un espace à des replats, plaines, vallées et vallons accueillants. Les sols volcaniques, calcaires qui se conjuguent avec un climat typiquement d’altitude où les cours d’eau sont relativement ramifiés : « une ville d’eau », l’agriculture y est acclimatée. Les agrumes, les céréales et les légumes se développent localement. A noter que le district d’Antanifotsy exporte de la pomme de terre vers l’ile de la Réunion, c’est à dire ce produit occupe beaucoup de terrain. Il en est de même pour les arbres fruitiers : pomme, pêche, raisin. Les SRI, SRA, sont en voie d’introduction dont le rendement reste encore moyen 7 à 9t / ha. L’agriculture est à la base du développement de ce district.

Quant à l’élevage, les bovins, les porcins, les volailles et les hippiques sont les plus domestiqués par les éleveurs locaux. L’ouverture vers l’économie de marché que l’élevage contemplatif (destiné aux cérémonies familiales) donne une particularité à ce district. La pêche fluviale et les mines sont des activités secondaires.

- Secteur secondaire.

L’industrie est atrophiée ; tandis que l’artisanat gagne du terrain. Le problème lié aux matières premières crée cette situation. Les roches et les sols sont plus exploitables pour la fabrication des articles commercialisables. La faiblesse du professionnalisme se caractérise par l’exploitation individuelle, familiale des produits. La tendance vers la création de

coopératives, de groupes d’artisans est prometteuse. La plupart des produits sont acheminés vers les marchés de la capitale malgache.

- Secteur tertiaire.

L’administration ne représente que 2% des activités locales. Le commerce occupe 50% des services de la population. La scolarisation des enfants est méritoire, 85 %. Mais cette proportion chute au niveau secondaire, tel que le lycée. Seuls 1,37 % de filles et 1,84 % de garçons qui poursuivent leurs études. Ce qui prouve que ce district est encore en retard au niveau scolaire des enfants. La sensibilisation est fortement nécessaire.

La santé, la communication, le tourisme, la sécurité et le transport subissent le même sort et se trouvent dans leur phase de sous-développement, transition entre la situation rustique et urbaine.

En somme, le secteur primaire a une proportion de 90%, les secteurs secondaire et tertiaire ont respectivement une proportion de 5%, C’est une situation rurale.

1-2-LA SITUATION SANITAIRE

1-2-1-Etat de santé de la population

Comme nous avons déjà décrit dans la première partie, l'état de santé de la population est mesuré à partir des indicateurs de morbidité qui s’expriment par le taux de prévalence et le taux d’incidence. Et RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin et ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy ont confirmé aussi que "les mesures de l’état de santé de la population indiquent leur situation sanitaire"(81).

1-2-1-1- Morbidité.

Le tableau consigné en annexe n° II fait était de l’illustration des causes de morbidité. Pour mieux peaufiner notre analyse, nous allons prendre les cas suivants : toux ou rhume, autres IRA, affections digestives, diarrhées (Di) sans déshydratation.

81()RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin ET ANDRIAMALALA , op.cit, p.9

La toux ou rhume affecte 10 314 d’individus avec un pourcentage de 24,2%. Il est au premier rang de la morbidité. Au second rang se trouve l’Insuffisance Respiratoire Aigu (IRA) touchant 5 597 personnes, soit 13,1 %. A cela s’ajoute-les affections digestives et autres qui ont des pourcentages 10,5% (4 483 personnes) et 8,3 % (3561 personnes). Ces maladies touchent 23 955 personnes, soit 56,1 % de la population de toutes les tranches d’âge.

Ce sont des maladies des voies respiratoires, pulmonaires, appareils digestifs…. Ces

dernières touchent toutes les tranches d’âges, tous sexes confondus. La toux ou le rhume est du(e) à la perturbation des voies respiratoires causée par une allergie, un déséquilibre entre l’inhalation et l’exhalation de l’air. Ce dysfonctionnement respiratoire entraîne à un affaiblissement physiologique du malade. Les nourrissons et les adolescents sont les plus vulnérables et cibles de la toux. Étant une zone fraîche et rurale, Antanifotsy est sujet au changement climatique brusque à l’échelle de la journée saisonnière.

Les individus dont la physiologie semble fragile sont les premières victimes : les groupes vulnérables. Il en est de même pour l’IRA, qui se manifeste par l’asthme.

En outre, les affections digestives sont des malaises de l’appareil digestif tel que l’estomac dues à la sécrétion gastrique. La nourriture, les boissons sont à l’origine de cette perturbation. Les aliments acidiques comme les agrumes, les piments sont des causes de premier ordre d’importance de ces affections.

Antanifotsy fait partie des districts riches à ces produits et la majorité des populations les consomment excessivement au cours de la saison de récolte.

Le manque de variation des aliments, l’insuffisance des déplacements vers les autres régions aggrave cette situation. Antanifotsy reste toujours un district isolé, le tourisme y est faible, l’enclavement s’approche de l’entier.

La navette quotidienne, le déplacement pendulaire de la population l’emportent sur le tourisme saisonnier, d’où l’affaiblissement physionomique et physiologique, qui facilite les attaques pathogéniques.

La formule ci-après est plus expressive :

= 30,77%o

Tp = 30,77%o

Cet exemple illustre le cas du toux ou rhume qui est le plus fréquent vu le nombre de malades de 10 314 dans l’annexe n°2 relatif aux causes de morbidité. De ce résultat, 30 personnes sur mille sont affectées par le toux ou rhume, or le cas référé est au nombre de 6, signe de mauvais état de santé de la population. Ces enrhumés sont les plus souvent exposés aux agents pathogènes du toux : leur sécurité sanitaire est fragile due aux conditions socio-économiques, la fatigue cumulée causée par les services.

Quant au taux d’incidence (ti), il s’agit du rapport entre les nouveaux cas d’une maladie enregistrés dans la population et l’effectif de la population estimé au milieu de l’année. Le tableau suivant nous montre les nombres de nouveaux cas.

Tableau n°5: Liste des pathologies cibles.

Maladies Effectif Pourcentage (%)IRA 4 224 12,5IST /SIDA 227 0,7Maladies diarrhéiques 2 701 8,0

Paludisme simple 693 2,1Suspicion de rougeole 0 0,00Autres 25 839 76,7Total 33 684 100

Source : Service Statistique Sanitaire Antanifotsy, Septembre 2008.

Prenons, par exemple, le cas de l’IRA, dont le nombre de nouveaux malades recensés est de 4 224.

Ainsi :

= 12,60%o

ti = 12,60%o

La valeur du (ti) montre que pour l’année 2008, parmi le 335 249 individus, 12 personnes étaient assujetties à l’IRA.Donc, l’état de santé est encore réduit par rapport au cas référé qui est de 29. La réduction du nombre de 4 224 et non alarmant, nécessite beaucoup d’activités.

A Antanifotsy, les cas de maladies qui ont besoin seulement du traitement dans le cadre de la santé publique n’affectant qu’un nombre restreint de personnes. Les pathologies considérées sont celles dites « maladies endémiques » sauf l’IST / SIDA. Les maladies endémiques ont fait l’objet d’une lutte durable tendant vers leur éradication.

Les CSB et même les CHD orientent leurs objectifs à cet anéantissement. Mais cette lutte est loin d’être gagnée à cause de l’existence d’environnement propice à la persistance de ces maladies. La prédominance des conditions de ruralité par rapport à l’urbanisation ralentit l’éradication des gènes de ces maladies.

Le paludisme est du aux moustiques, la diarrhée est causée par la mauvaise qualité nutritionnelle, la rougeole a comme origine le manque de propreté, la souillure, l’IRA tire sa source la composition chimique de l’air que nous respirons. Cette situation est inhérente à une contrée où la rusticité est dominante, la pollution environnementale est imposante

1-2-1-2-Mortalité

La mortalité est une mesure de l’état de santé et est aussi très importante. Les indicateurs de mortalité mesurent le taux de mortalité : infantile, juvénile et maternel. Le tableau suivant montre le nombre de décès.

Tableau n°6: Nombre de décès.

8

Rubrique Année (N – 1) Année NDans FS Hors FS Dans FS Hors FS

Décès néonatal précoce [ 0 à7 jours] 6 0 22 0Décès néonatal tardif [ 8 à 28 jours] 0 0 0 0Nombre de décès chez les enfants moins de 5 ans 0 0 0 0Nombre de décès maternels toutes causes

confondues

0 0 2 0

Nombre de décès maternels liés à la grossesse. 0 0 0 0Nombre total de décès dans la population 12 0 0 0Total 18 0 24 0Source : Service Statistique Sanitaire, 2008

A première vue, dans ce tableau, nous remarquons que le nombre de décès augmente d’une année à l’autre : de 18 à 24. Ce qui traduit que le taux de mortalité s’accroît avec l’accroissement naturel de la population et aussi avec le mouvement migratoire qui sont des phénomènes sociaux non indéniables.

Rappelons que :

= 0,072%o

Tm = 0,072%o

Tmi = 0,066%o

D’une manière générale, sur 100 personnes, l’effectif de décédés est 7. Le décès néonatal précoce moins de 7 jours, parmi les 100 bébés nés, 6 sont disparus à la première semaine de leur naissance, soit un décès par jour.

En particulier, la mortalité, le décès existe à Antanifotsy dont le taux avoisine 6 et 7 pour 100. Ce qui est non sous estimable, en terme humanitaire.

Pour la majorité de la population, l’approvisionnement en eau potable et assainissement des formations sanitaires s’avère insuffisant. Seule la commune d’Ambohitompoina qui a accès à l’eau potable. Ce qui prouve encore la fragilité de l’état sanitaire de la population. A cet exemple d’eau potable s’ajoute la vulnérabilité de la prévention, de la prévision et de la curative de la protection des individus contre la recrudescence des épidémies mortelles.

Cette vulnérabilité est manifestement rencontrée aux bébés, nourrissons qui ne dépassent pas la première semaine de leur existence sur terre. Les soins apportés pour ces nouveaux-nés s’avèrent inadéquats à leur résistance aux pathologies. En effet, la santé de la mère-enfant nécessite des apports scrupuleux d’attention particulière. Sortis du berçau naturel maternel, les nourrissons sont directement exposés aux agents pathogènes. L’effectif, les expériences du

personnel médical ainsi que les conditions matériels : les médicaments ont des valeurs de premier ordre d’importance. Dans les services sanitaires de district d’Antanifotsy, nous assistons à l’existence du manque à gagner à tous les niveaux. Aussi, l’automédication, la tradithérapeutie existent-elles encore. Les malades ne joignent les centres que dans le cas de l’aggravation, complication des maladies. Le planning familial, la sensibilisation périodique des populations (campagnes de vaccination) se rarifie. Ce contexte chaotique sanitaire donne un espace aussi large, vaste que le décès. Des programmes, des plans ont été élaborés ; cependant, c’est la recherche, l’introduction qui l’emporte sur les pratiques à résultats beaucoup plus positifs.En un mot, ce district est pauvre à densité relativement forte, l’état de santé nécessite des efforts à bout portant pour l’améliorer.

1-2-2-Problèmes majeurs de santé dans le District

Comme le but de l'EMAD priorise cette année la santé de mère et de l'enfant, il est obliger de détecter les problèmes qui frappent le plus souvent ses santés. Et c'est pour cela aussi que KENNETH Andrews (82) a annoncé que: "La prise de décision stratégique consiste à formuler les buts généraux au préalable, à identifier les problèmes stratégiques majeurs". A part des différentes maladies détectées, le personnel médical est aussi l’une des pièces maîtresses du bon fonctionnement de la prévision, de la prévention et du traitement systématique des malades et des pathologies. En effet, ce personnel a reçu une formation particulière avant et pendant la prise de services. En fait, nous assistons à l'insuffisance de ces ressources dans ce district.

L’effectif des populations, des patients et la typologie des maladies ne cesse d’accroître d’un jour à un autre. Paradoxalement, les responsables du traitement médicaux stagnent en nombre sinon en perte de vitesse d’accroissement. Le tableau suivant illustre les nombres existants et les besoins.

Tableau n° 7: Situation actuelle du personnel médical.Catégorie du personnel FS /BSD Normes Existants BesoinsMédecin BSD

CHDCSB 2

421

4113

012

Paramédicaux BSDCHDCSB 2

441

334

1111

Personnel d’appui BSDCHDCSB 2

321

341

0111

Total 22 36 28Source : EMAD, 2008

82() KENNETH Andrews, Concepts of corporate strategy, Dow-Jones, 1971, cité in MARCHESNAY Michel, op.cit, p.40

1

De ce tableau, nous nous apercevons qu’un personnel médical s’occupe de 9 312 individus. Plus particulièrement, force est de constater qu’il n’y existe qu’un médecin pour 18 625 personnes : un paramédical pour 33 525 personnes et un personnel d’appui pour 41 906 personnes. Cette ouverture globale est largement insuffisante.

En effet, en termes de morbidité, l’effectif annuel des patients est de 42 693, toutes maladies confondues. Ce qui sous-entend qu’un personnel médical se charge de 1 186 malades, soit 3 malades par jour. A partir de ces démonstrations statistiques des réalités médicales locales, nous constatons que l’insuffisance du personnel sanitaire est un des facteurs explicatifs du non atteint des résultats fixés, entre autres, la santé pour tous et la médecine de proximité.

Par ailleurs, les infrastructures sont aussi insuffisantes. Dans le CHD Antanifotsy, il n’y a que 9 salles pour l’hospitalisation et la maternité, soit une salle pour 37 250 personnes en général. Autrement dit, une salle est occupée par 13 patients par jour, en termes de statistique des malades, dont la capacité d’accueil ne doit pas dépasser 4 malades par salle. Les 9 malades restants ne sont pas reçus. Alors, ils recourent à l’automédication, aux tradipraticiens.

Comme tout est en fonction de la gravité de la maladie et de la durée du traitement, l’effectif du décès augmente et l’hôpital devient incapable de satisfaire les besoins et les demandes des patients. Ce qui oblige les prestataires de services de refouler un certain nombre de malades.

Toujours est-il dans le cadre de ce manque à gagner, en ce qui concerne les matériels roulants, il n’y a que deux voitures et deux motocyclettes au niveau du BSD pour desservir les autres CHD ou CSB, donc le besoin est réel, pas d’ambulance.

A part les problèmes du personnel, l’administration médicale a connu aussi des problèmes de réalisation de son travail. Le mauvais fonctionnement administratif limite l’accomplissement à bon escient des services. Le tableau ci-après résume les problèmes ressentis dans le district d’Antanifotsy.

2

Tableau n°8: Priorisation des problèmes.

Problèmes AMPLEUR(0 -10)

SEVERITE(0 -10)

EFFICACITE DELA SOLUTION

(0,5 -1,5)

FAISABILITE DE L’INTERVENTION

(0 -1)

MOYENNE RANG

Indice synthétique de fécondité élevé

10 6 1,5 1 24 1ère

Mortalité et morbidité élevée par les principales maladies

8 6 1,5 1 21 2 ème

Accès de la population en MEG, et autres produits de santé insuffisants

7 5 1,5 1 18 3 ème

Mortalité maternelle, néonatale et infantile élevée

9 8 1 1 17 4 ème

Non intégration de la population vulnérable aux services sociaux

8 8 1 1 16 5 ème

Faible accès de la population au service de santé de qualité

8 7 1 1 15 6 ème

Faible taux de référence au niveau CHD

5 4 1,5 1 13,5 7 ème

Faible capacité de planification, gestion et de suivi évaluation.

7 5 1 1 12 8 ème

La discrimination des femmes Dans les zones rurales.

6 6 0,5 1 6 9 ème

Source : Auteur, 2008

3

De prime abord, la valeur du score est prise empiriquement selon le degré de la situation locale. A notre avis, ces scores correspondent bel et bien à la considération des cas.

Les scores enregistrés présentent des hauts niveaux, c'est-à-dire supérieurs à la valeur moyenne tant au niveau des problèmes que dans le domaine des solutions, par exemple, l’indice synthétique de la fécondité, et même la sévérité est de 6 sur 10. Tous les 5 cas de problèmes énumérés présentent des scores irréprochables. Les problèmes existants et les solutions apportées sont proportionnels pour l’année considérée. La question qui se pose en est que cette correspondance sera t- elle constante, maintenue d’une année à l’autre ?

La réponse à cette noble question conduit à dire que la meilleure solution pour une bonne faisabilité de l’intervention est la prise en compte de l’accroissement naturel de la population, des malades pour chercher des meilleures voies et moyens en vue d’avoir une capacité d’accueil plus méritoire. La situation actuelle est encore déplorable.

En plus, vu la forte fécondité de cette population, il est difficile de maîtriser les activités à faire. La plupart des gens n’ont pas aussi de carte d’identité nationale, donc l’EKA est encore moindre, empêchant les enfants d’aller à l’école, blocage du développement.

1-3- LE PLAN DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE DE DISTRICT (PDD).

Cette section nous donne une certaine idée sur l’élaboration d’un plan de développement sanitaire et les applications du programme conçu. En effet, le personnel sanitaire est minoritaire face à la pluralité des services qui l’attendent. Cette disproportionalité effective est largement analysée dans la présente section.

1-3-1-Généralités sur le PDD 83)

Le District sanitaire correspond à la plus petite unité administrative ou opérationnelle dans laquelle un personnel qualifié avec différentes compétences travaille avec la communauté et les autres agences pour fournir des soins de santé essentiels.

L’élaboration d’un Plan de Développement de District est une étape primordiale pour le processus de management afin d’offrir des soins de qualité à la population.

1-3-1-1- Définition du PDD.

Le PDD est un cadre de référence qui définit les orientations stratégiques, à court, moyen et long terme visant à déterminer les activités et l’organisation des diverses composantes sanitaires au niveau du district.

1-3-1-2- Utilité du PDD.

83()RAHANTALALAO Henriette, Planification opérationnelle au plan de mise en œuvre : cas du Plan de Développement de District, INSPC, Tome II, p.17.

Le PDD découle des grandes lignes de la Politique Nationale de Santé dans le but d’offrir un service de qualité à la population. Son avantage est de générer et de drainer les ressources requises pour atteindre les objectifs déterminés, selon un ordre de priorité établi, permettant de choisir la ou les solutions optimales parmi plusieurs alternatives.

1-3-2- PRESENTATION DU PDD

1-3-2-1- L’élaboration du PDD.

Elle nécessite l’analyse de la situation telle que l’élaboration de la monographie et l’identification des problèmes que nous venons de voir dans le chapitre précédent. Et aussi la détermination des buts, la fixation des objectifs, le choix des stratégies, l’identification des activités que nous allons regrouper dans un tableau appelé « cadre logique» a besoin d’une attention particulière (cf. annexe n°3).

1-3-2-2- Le cadre logique.

Le cadre logique(84) est une méthode fondamentale pour la conception d’un projet. Le principe de l’organisation consiste à aller du général au particulier.

Suite aux planifications déclinées du MAP, ainsi, dans l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement, le district sanitaire d’Antanifotsy se propose par son propre plan de développement d’engager ses potentialités en vue de produire un état de santé favorable pour sa population.

Les défis relevés, en collaboration avec tous les obligataires dans le district, d’ici 2011, afin d’aboutir à un développement adéquat visent :

La fourniture de soins de qualité par une augmentation du taux d’utilisation de la consultation externe de 13% à 25 % ;

La prise en charge adéquate des principales maladies, en réduisant de 10% à moins de 1% le taux de mortalité par les maladies transmissibles de 37 à 75 % de la population ;

La détection précoce des pathologies de la grossesse en augmentant le taux d’utilisation du CPN de 64,5% à 80% et un accouchement assisté de 29,6% à 35% par du personnel compétent.

L’amélioration de la condition de vie de la population vulnérable et très pauvre en se basant sur la sécurisation alimentaire des enfants de moins de 5 ans, dans une famille dont la taille est réduite à 3,5 au lieu de 5,5. Le tableau ci-après nous évoque le cadre logique du district d’Antanifotsy.

84() BRINKERKHOFF D.W., La gestion efficace des projets de développement, Kumarian Press Inc, West-Hartfood.

5

Tableau n° 09 : Cadre logique

De prime abord, il est à noter que les tableaux décrivant ce cadre logique sont consignés en annexe n°3. Les paramètres considérés sont le temps pour effectuer les services, la qualification du personnel, l’adéquation des infrastructures et des matériels, la suffisance du financement.

En particulier afin de mieux peaufiner notre analyse, nous l’avons conçu dans les angles suivants : intrants (personnel, matériels et financement) et extrants (résultats attendus).

Les intrants sont largement insuffisants à l’heure actuelle. Cette situation nécessite une certaine amélioration pour qu’il y ait une correspondance entre les soins demandés par les patients et les moyens matériels utilisés. Les services sanitaires locaux ont encore besoin de 28 personnels même si nous assistons au concours de existants au nombre de 36.

Au niveau des infrastructures, le CHD d’Antanifotsy ne dispose que 9 salles pour accueillir les patients qui s’élèvent à quelques dizaines des milliers chaque année, dont les surcharges sont refoulées aux mains des tradipraticiens.

En effet, l’hospitalisation est à la fois fonctionnelle et opérationnelle mais la capacité d’accueil est critiquable. Nous savons que dans le cadre du désengagement progressif de l’Etat des secteurs les plus productifs, la subvention est fortement limitée dans le temps et dans l’espace. Ce qui peut être traduite que le processus de privatisation est en cours. Le budget des services sanitaires est restreint. L’achat des matériels, la spécialisation du personnel semble hors de l’atteinte. Aussi, l’extension des centres et la multiplication des équipements s’avèrent-ils problématique. La réalité actuelle en est la preuve, le taux de mortalité reste encore relativement élevé : 6 à 7%.

D’autre part, en ce qui concerne les extrants, c'est-à-dire les résultats attendus et obtenus, ils sont encore moins convaincants et se trouvent en dessous de la bonne référentielle. Nous pouvons citer les traits suivants : la planification et la mise en œuvre des services enregistrent une légère amélioration mais dépassées par l’évolution de l’effectif des patients. Le système de suivi évaluation n’est pas renforcé. La participation communautaire est restreinte. Ce qui suppose que la qualité et la quantité des services sont insuffisantes, d’où la préférence à l’automédication, au recours aux tradipraticiens car les résultats obtenus s’avère pareils.

En outre, les méthodes préventives, préservatives sont largement dépassées par les cas curatifs. En effet, les campagnes de vaccination, l’application de l’acronyme IECF sont opérationnelles mais n’atteint pas la majorité de la population. Ainsi, les maladies endémiques, contagieuses et les maladies transmissibles ne sont pas éradiquées et continuent à se développer. Ce tableau qui est peint presque en noir illustre les réalités sanitaires locales.

A leur tour, les activités continuent mais n’atteignent pas la vitesse de croisière requise. Nous pouvons illustrer le développement de la collaboration multisectorielle pour la planification et le renforcement de la compétence des responsables en planification, l’application des normes sanitaires internationales. Cependant, l’intérêt général de la population n’est pas satisfait, d’où le retard de la mise en place d’infrastructures et l’achat des matériels sophistiqués.

1-4-LES RESSOURCES

Après l’identification des activités à mener, l’EMAD doit déterminer les ressources nécessaires pour leurs mises en œuvre. D'une manière générale, la communauté hospitalière est composée de la direction, le corps médical, le personnel. Ces trois entités sont en étroite relation pour l'accomplissement des activités à l'hôpital.

"L'activité administrative est une activité de groupe. Si la tâche s'accroît, cela exige les efforts conjugués de plusieurs personnes. D'où la nécessité de concevoir les processus qui organiseront ce travail collectif"(85).

Ainsi, le meilleur fonctionnement est vivement attendu que les éventuels dysfonctionnements et le retard au développement qui n’est autre que l’amélioration de la capacité d’accueil.

1-4-1- Définition de la ressource

C’est un ensemble des moyens humains, matériels, financiers, des temps et des infrastructures nécessaires pour les réaliser afin d’atteindre les objectifs (86).

L’EMAD doit procéder à l’analyse des données du district et à leur interprétation en identifiant les opportunités, les problèmes et les contraintes. Cette analyse servira de base à la planification stratégique du district pour son développement pendant 3 ans en général et aussi dans le souci d’utilisation rationnelle des ressources.

Tableau n°10 : Membres de l’EMAD

Fonction Nombre existant Médecin Inspecteur 1Adjoint Technique 1Adjoint Administratif 1Chef CHD1 1Chef CSB2 Urbain 1

85() SIMON Herbert, op.cit, p.4.86() RAHANTALALAO Henriette, op.cit, p.45.

7

Responsable de programme 7Responsable du Bureau de la PS 2Total 14

Source : EMAD

A part les membres de l’EMAD, il existe également le personnel administratif et paramédical. Le tableau suivant montre ces effectifs.

Tableau n°11 : Effectif des personnels paramédicaux et administratifs

F.SPopulation

desservie

Normes Existant BesoinsMéd Dent. Para Admin Appui Méd Dent Para Admin. Appui Méd Dent

Effectif 335 249 17 1 26 16 24 14 2 18 0 5 2 0

Source : EMAD, 2008

Le tableau n°11 montre l’effectif normal du personnel qui est de l’ordre de 84 ; celui du district d’Antanifotsy est de 39, soit 46,43 % de ce qui est requis, c’est-à-dire inférieur à la moyenne. Le manque à gagner est de 45, soit 53,57 %. Seuls les médecins qui s’approchent de l’effectif normal 14 sur 17.Les autres postes sont insuffisants.

Le tableau n°10 fait état de l’effectif de l’Equipe de Management de District qui est au nombre de 14.

De ces tableaux, la majeure cause de non atteinte aux résultats attendus est l’insuffisance effective des dentistes, paramédicaux, personnel administratif et personnel d’appui. Ce personnel se situe tout près de la population en général et des malades en particulier. Malgré l’importance de cette responsabilité, leur nombre est restreint. En effet, l’intégration à ces postes se fait par concours avant d’être qualifié. Cette restriction signifie que le manque de qualification éducative, diplômes constitue l’un des causes de ce manque à gagner. Le salaire de ce personnel est en somme volumineux tant au niveau du total mensuel qu’annuel. La durée de formation est relativement longue, qui se conjugue à la pluralité des services. La sélection par sexe, par âge et par spécialité n’est plus à démontrer avant la prise de service. La recrudescence des maladies épidémiques, contagieuses est saisonnière à Antanifotsy. En terme militaire, ce sont les ennemis qui sont plus armés jusqu’aux dents que le système défensif. Ainsi, la bataille est loin d’être gagnée, car ce sont les ennemis qui ont plus de force d’attaque. Ce cas traduit la situation sanitaire d’Antanifotsy.

1-4-2- Les infrastructures

La formation sanitaire locale est composée de BSD, CHD I, CSB II, CSB I.

La clôture, l’aire, le nombre de bâtiments et leurs numéros respectifs sont représentés dans le tableau suivant.

Tableau n°12 : Situation des infrastructures sanitaires.

Formation sanitaire

Clôture Aire Nombre de bâtiments

Nombre de bâtiments

BSD Antanifotsy 1 - 4

1234

CHD I 1 - 7

1234567

CSB II 0 - 1 1

CSB I 0 - 0

1234

Source : BSD, 2008

Les BSD, CHD I sont clôturés, tandis que le CSB II n’en est pas. Le nombre et le numéro de bâtiments sont inégalement répartis. En effet, le CHD joue un rôle sanitaire important.

Cependant, le CSB est plus proche de la majorité de la population.

La mise en place des infrastructures se fait par le partenariat public privé. Ainsi, "La collectivité publique confie à une entreprise privée la mission globale de financer, concevoir toute ou une partie, construire, maintenir et gérer des ouvrages ou des équipements publics ou services concourant aux missions de services publics de l'administration"(87). Ainsi, nous devons le considérer pour une bonne capacité d’accueil.

Les CSB assurent le traitement des maladies moins graves et l’assurance des groupes vulnérables. Ce manque de considération effective se manifeste sur les chiffres dans ce tableau.

En sus, selon les résultats de notre enquête, l’absence des éléments importants suivants se fait jour dans les centres de soins : l’eau (CSB II Antanifotsy, CSB I Antamiana), l’électricité (CSBI

87() MARTY F. TROSA S. et VOISIN A. op.cit, p.58-87

Antamiana), le logement du personnel (BSD Antanifotsy) hébergement accompagnant (CSB II Antanifotsy, CSB I Antamiana, BSD Antanifotsy) et pavillon isolé dans tous ces centres.

Le district d’Antanifotsy a réparti ses activités dans la figure ci-après appelée chronogramme des activités, dans le but d’atteindre le résultat dans le délai fixé par le Ministère de tutelle. La réalisation du PDD est en général triennale. Et selon le Secrétaire du Conseil de trésor: "La planification permet d'analyser la situation et de déterminer ce que nous voulons faire dans le temps de façon réaliste"(88).

88() Secrétariat du Conseil de Trésor, op.cit, pp.19-27

0

Figure n°6 : Chronogramme des activités.

0

Les détails écrits sur la source de cette figure sont consignés en Annexe n°4. Ce chronogramme triennal comprend l’administration et coordination, fourniture de services de santé de base, la fourniture de services de santé hospitalière, la fourniture de médicament consommable et les autres produits de santé, la lutte contre les maladies, la survie et le développement de la mère et de l’enfant, le planning familial, la promotion de l’égalité et l’autonomisation des femmes. Toutes les couches sociales sont couvertes par ce programme (2009-2011) partant de la santé de base aux hôpitaux.

Les apports financiers de l’Etat et les aides des organismes internationaux sont importants à tel point que le programme élaboré soit accompli à temps voulu. Ces résultats attendus (cf. annexe n°5) sont variables en fonction des cas médicaux, sociaux. Mais nous pouvons les résumer par la santé pour tous d’une année à l’autre. Cet objectif ne fait que commencer et que les objectifs atteints est encore moindre. Le financement de l’Etat est limité, confirme BUREAU Dominique (voir p16). La mise en place d’une EPIC (Entreprise Publique à Intérêt Commercial) demande une organisation de tous les services concernés selon RAULET C((89).La capacité d’accueil des services sanitaires est réduite. Le personnel a besoin d’une formation particulière pour répondre à la recrudescence des maladies endémiques et aux attaques des nouvelles maladies (IST/VIH/SIDA). Ce retard à la préservation, prévention est déterminant car il est difficile de procéder à une méthode curative, c'est-à-dire lutte contre les maladies déjà en pleine expansion (la plupart des cas locaux).

Notre figure montre que les groupes vulnérables (mères et enfants) sont les plus pris en compte. Ce programme est méritoire du fait que ce groupe constitue la majeure partie de la population. "La GAR privilégie l'identification claire des groupes et/ou individus cibles des programmes et la conception de ces programmes en fonction de leurs besoins et de leurs priorités"(90). La santé de proximité nécessite une approche plus sociale, moins économique, qui correspond au pouvoir d’achat de chaque individu (frais d’hospitalisation, médicaments).

Résumé du premier chapitre

Nos approches méthodologiques nous ont permis d'avoir les informations disponibles dans le centre hospitalier d'Antanifotsy. Les échantillons des interlocuteurs que nous avons rencontrés ont répondus même si la circonstance était pressante. Le taux de prévalence des maladies est plus ou moins alarmant. Les maladies endémiques et les nouvelles épidémies font des ravages. Cependant, les taux d'incidence et de mortalité sont réduits. Antanifotsy dispose un plan de développement sanitaire dont l'un des objectifs est la fourniture de soins de qualité face à la recrudescence des maladies. L'EMAD, le personnel, le corps médical font de leur mieux dans le cadre d'appuis sanitaires à la population locle. Les infrastructures ou la formation sanitaire sont moins satisfaisantes face à la montée en flèche du nombre des malades. Ce qui nous permet d'introduire au chapitre suivant.

89() RAULET C, op.cit, pp.28-6590() Secrétariat du Conseil de Trésor, op.cit, pp 19-27

70

2

Chapitre 2 : ANALYSE DES RESULTATS

La combinaison du Plan de Développement sanitaire du District (PDD) et le Plan de Travail Annuel (PTA) offre plus d’espace à l’analyse (voir annexe n° 3 et 5).

2-1-ANALYSE DES INDICATEURS DE RESULTATS

2-1-1 Définition des indicateurs (91)

Un indicateur est une variable qui aide à mesurer un changement. L’indicateur de santé est une mesure indirecte du niveau de santé de la population.De ces définitions, l’indicateur est un paramètre primordial au niveau de la santé. Il s’agit d’un outil, comme un baromètre, pour savoir la fluctuation de niveau sanitaire d’une population donnée.

Selon le Secrétaire du Conseil de Trésor, les résultats peuvent"apparaître, dans un court laps de temps ou prendre plusieurs années à se concrétiser pleinement, être planifiés ou imprévus, être positifs ou négatifs, se manifester à l'échelle des personnes, groupes, institutions ou de la société" (voir p.27). Et nos hypothèses sont les suivantes:

2-1-2-Hypothèses

Rappelons que, le district sanitaire d’Antanifotsy vise à produire un état de santé favorable pour la population et surtout la santé de la mère et de l’enfant. Des problèmes ont été énumérés dans le premier chapitre de la partie qui empêche d’atteindre les objectifs. Des activités ont été adoptées pour les résoudre et nous constatons qu’il existe des évolutions, des progrès dans le temps et dans l’espace.

Ainsi, il faut analyser les différents résultats à partir des indicateurs existants. Pour ce faire, nous devons élaborer des hypothèses qui sont des conditions préalables ou critiques de la mise en œuvre du projet.

• Première hypothèse C’est une hypothèse de réalisation du projet « Supposons que :

(a)- les intrants soient égaux aux extrants (b)- les intrants soient supérieurs aux extrants(c)- les intrants soient inférieurs aux extrants »

• Deuxième hypothèse C’est une hypothèse de causalité du projet «Supposons que les extrants constituent un horizon difficile à atteindre ».

• Troisième hypothèse C’est une hypothèse de causalité du programme.

91() Ibid., p. 54.

71

53

« Supposons que le programme nécessite des efforts à :

(a)- ultra court terme(b)- court terme(c)– moyen terme(d)- long terme »

Ces trois hypothèses et leurs volets concernent l’atteinte ou non atteinte des résultats ou des objectifs.

2-2- Evaluations des résultats et analyse

Dans cette évaluation des résultats, nous utilisons l'outil "SWOT" pour mieux suivre notre démarche. Rappelons qu'il permet de faire une analyse des forces, faiblesses, menaces et opportunités dans une entreprise (voir p.14). C'est un outil d'aide pour la fixation des objectifs. Cet outil comprend six étapes qui seront utilisées dans cette analyse.

Dans notre travail, nous allons évaluer les points suivants: l'administration et la coordination, la fourniture de service de santé de base et hospitalier, la lutte contre les maladies, la survie de la mère et de l'enfant et le Planning Familial. Parmi les problèmes énumérés au tableau n°8, ils sont prioritaires pour le District.

2-2-1-Administration et coordination

Etape 1: La radiographie de l'environnement du centre hospitalier est déjà fait dans le chapitre I, 1-2, de la deuxième partie.Etape 2: Inventaire de l'action de l'hôpital-Assurer l mise en œuvre de la supervision, monitorage, coaching-Appliquer le CSC sur 12 CSB II;-Procéder à un suivi et évaluation de toutes les activités;-Développer la collaboration multisectorielle pour la planification;-Renforcer al compétence des AS.Etape 3: Analyse externe des opportunités qui ne sont pas sous contrôle direct du centre hospitalier: -Accroissement de l'appropriation S&E par les ONG;

-Obtention du pouvoir aux communautés et une voix aux bénéficiairesEtape 4: Analyse interne des forces et faiblesses:En général, les ressources humaines en monitorage, supervision sont insuffisante. Il y a aussi les conflits d'intérêts, la difficulté dans la prise de décision de groupe, information non fiable. La disposition de l'information de base est un atout en matière de suivi évaluation, capacité de gestion et de planification.Etape 5: L'EMAD vise à améliorer la capacité de planification, de gestion et de suivi évaluation en s'appuyant sur les données de base en réduisant les difficultés rencontrées.Etape 6: L'évaluation d'une stratégie. C'est pour juger la pertinence d'une stratégie appliquée dans l'administration et la coordination.

Objectifs: -Capacité de planification, gestion et de suivi évaluation

72

-Amélioration de la planification et la mise en œuvre

-Renforcement du suivi évaluation

Résultat attendu: Une amélioration de la capacité de suivi évaluation de 27% en 2007 à 99% en 2011.

Stratégies: -Etablissement des priorités pour l'allocation des ressources et la programmation des activités;-Evaluation de l'efficience et l'identification des points forts et faibles;-Détermination des coûts des interventions en améliorant leur efficience, performance, qualité;-Suivi des indicateurs programmatiques;- l’administration développe la collaboration multisectorielle pour la planification et renforce la compétence des agents en planification.

Analyse Forces, faiblesses, opportunités, menaces

Forces Faiblesses Opportunités Menaces-Disposition de l'information sur les indicateurs-Disposition des outils pour la collecte des données-Disposition de fonds ou budget-Présence du monopole naturel (peuple)-Mobilisation des parties prenantes

-Renforcement des capacités locales de management:-Formation, stages, poursuite des études du MI à l'INSPC

-Information non fiable

-Matériels obsolètes

-Manque de motivation des parties prenantes

-Conflits d'intérêts(ONG,Bailleurs,Gestionnaires des projets, les autorités locales, nationales)-Difficulté dans la prise de décision de groupe-fréquence de monitorage, supervision insuffisante (1fois/an)

-Facilitation du travail-Apport d'une garantie, les résultats au moment du S&E sont significatifs-Renforcement de la performance d'ensemble de l'organisation et une approche générale orientée vers les résultats-accroissement de l'appropriation du S&E par les parties prenantes et leur utilisation dans le processus de décision-calendrier respecté

-Interruption des projets (retard)-Non atteint des buts et résultats-Budget limité-Environnement instable-Changement des organes d'orientation et de direction due à l'apparition des crises-Suspension des fonds accordés par les bailleurs en cas de non respect des conditionnalités

Indicateurs

73

Résultat, effet, produits IndicateursObjectivement

Vérifiables

Base line(2007)

Valeur(2008)

Valeur(2009)

Effet 1 :Capacité de planification, gestion et de suivi évaluation

Taux d’exécution budgétaire

96% 97% 97%

Produit 1-1Planification et mise en œuvre améliorées

Taux de réalisation ND 50% 60%

Produit 1-2Système de suivi évaluation renforcé

Proportion de supervision, monitorage,

coaching effectuée

20% 22% 40%

Source : Auteur, 2008

"Le budget en tant qu'un acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et dépenses annuelles de l'Etat"(92) se manifeste par la subvention annuelle offerte pour le fonctionnement de ce CHD. Cet acte a besoin d'une synergie effective des économistes, des juristes et des gestionnaires dans le cadre d'exécution. La comptabilité deniers ou comptabilité des mouvements de fonds exécutés par les comptables reflète d'une façon la plus complète les opérations de budget.D'une part, les résultats au niveau de la capacité de planification, de gestion et de suivi évaluation ont évolué sensiblement de 96% (2007) et 97% (2008).L’objectif principal est la recherche des conditions favorables pour améliorer l’état de santé de la mère et de l’enfant. Les objectifs sont moyennement atteints. Une amélioration du mode opératoire des activités peut atteindre 75% en 2011.

En effet, l'augmentation du budget de fonctionnement est synonyme de disposition d'un fonds à saupoudrer dans diverses activités de ce CHD. C'est "la politique de saupoudrage", qui consiste "à fournir un service à toute la population gratuitement ou à un coût inférieur à leur prix de revient"(93). Une augmentation budgétaire de 3% dans quatre ans signifiait que nous assistons à une évolution financière dont la proportion s'approche de l'unité chaque année et du niveau de la performance enregistrée par le bénéficiaire. D'où l'existence d'une conditionnalité selon l'OCDE: "les gouvernements cherchent à adopter une approche basée sur les résultats qui déplace l'accent mis sur les moyens par la budgétisation, la gestion et la responsabilité vers des résultats mesurables"(94).

D’autre part, quant au renforcement du système de suivi évaluation. Les résultats ne sont pas satisfaisants 22% (2008). Nous espérons à atteindre 40% (2009). La cause de cette situation en est que, l’EMAD à elle seule, ne peut pas assumer tous les services. Le manque du concours financier de l’Etat se fait sentir. Il en est de même pour l’insuffisance effective du personnel. La valeur cible en 2011 (75%) est prometteuse.

92() RAULET C., op.cit, pp.28-6593() URIO Paolo, MERCK Véronique et al, op.cit, p. 33.

94() OCDE, op.cit, pp58-65

74

En un mot, le projet est pertinent vue la cohérence entre la planification et le système de suivi et évaluation. En outre, pour l’effet 1 et le produit 1-1, la première hypothèse (b) est atteinte.Par contre, pour les produits 1-2, la première hypothèse (c) est vérifiée. Aussi, la troisième hypothèse (c) est-elle vérifiée.

2-2-2- Fourniture de services de santé de base et hospitalière

Etape 2: Inventaire de l'action de l'hôpital-Assurer des suivis réguliers-Renforcement des compétences des AS- Mettre aux normes les infrastructures et équipements des FS-Mettre en place les mutuels de santé-Impliquer la communauté dans le développement sanitaire-Mettre aux normes les CHDEtape 3: Les opportunités:-Les partenaires-Le pouvoir de négociation-L'existence des médicaments au PHAGECOM-Intégration de la santé dans les stratégies globales de lutte contre la pauvretéEtape 4: Analyse interne des forces et faiblesses

La volonté politique de l'Etat à améliorer l'accès au centre de santé de base et hospitalière constitue un atout majeur. Parcontre, la crise politique entraîne une baisse e la fréquentation hospitalière. A cela s'ajoute la dépendance financière externe et les fonds venus de l'Etat ne sont pas insuffisants.

Etape 5: L'EMAD vise à mettre aux normes les infrastructures et équipements des FS et à impliquer la communauté dans le développement sanitaire.Etape 6: Evaluation de la fourniture de services de santé de base et hospitalière :

Objectifs:Augmentation de l'accès de la population au service de qualitéRésultats attendus: l'offre de service de qualité s'améliore de 20% (2007) et 75% (2011).Stratégies: -Mise en norme des infrastructures et équipements des FS -Renforcement des compétences des AS( PF, PTME, prévention des maladies transmissibles)-Amélioration de compétence de la communauté pour le développement sanitaire (PF, Gestion des médicaments)

-Extension de l'approche KM au niveau des 6 communes.

Analyse Forces, faiblesses, opportunités, menaces

Forces Faiblesses Opportunités Menaces

75

La politique de santé a entrepris d'améliorer l'accès financier aux médicaments

-Disposition du fonds FANOME

-Chaque commune dispose des fonds venants de l'Etat

-Présence des CSB I CSBII à chaque commune

-La volonté politique du gouvernement

-Nouvelles constructions des CSB

-Application de la médecine scientifique

-Multiplication des émissions sur la santé

-Existence des responsables sanitaires par "Fokontany"

-Le pouvoir de négociation des membres de la

-Difficulté de l'application du recouvrement des coûts

- Exemption de paiement de la population

-Retard de livraison des médicaments, de la commande

-Difficulté dans l'élaboration des budgets communaux

-Difficulté de l'accessibilité géographique

-Ressources financières moyennes

-Faible performance du système de santé

-Faible utilisation des services

-Equipement médical insuffisant

-Déterminants culturels (sorcellerie)

-Automédication par les MEG

-Insuffisance des mass médias

-Partenaires étrangers:GAVI, UNICEF, FNUAP, Global Found

-Disposition des fonds pour acheter des médicaments à la centrale d'achat SALAMA

-Réalisation des activités

-Augmentation des utilisations des consultations externes et des services hospitaliers

-Existence des médicaments à la PHAGECOM

-Traitement efficace

-Présence des ONG, médecins étrangers et spécialisés

-Communication à tous les niveaux

-Diversification des médicaments

-Soutien des bailleurs de fonds

-La crise politique entraîne une baisse de la fréquentation hospitalière

-Diminution de la qualité de soin

-Dépendance sur financement externe

-Insuffisance des fonds transférés par l'Etat

-Aggravation et complication des maladies

-Présence des matrones qui considèrent comme des vraies sages-femmes

-Non envoie des femmes enceintes aux CSB

-Présence des traditiens "mpanandro" comme veilleurs sanitaires pour alerter les CSB

-Les ONG sont polarisées sur la lutte contre le SIDA

-Ouverture d'un dépôt de médicaments privés

-Incapacité des personnels administratifs

76

PHAGECOM

-Création des mutuelles de santé

-Retard de l'information dû à l'éloignement

-Confusion du travail dans la tenue des comptes: facture, recette, dépense, vente

-Refus des paysans de payer au profit des autres-Difficultés dans la définition et la prise en charge des indigènes

-Faiblesse de la solvabilité de l'Etat

d'établir les paperasses (recouvrement des coûts)

Indicateurs

Résultat, effet, produitsIndicateurs

ObjectivementVérifiables

Base line(2007)

Valeur(2008)

Valeur(2009)

Effet 1 :Accès de la population au service de santé de qualité augmenté

Taux d’utilisation des CE des FS 13% 15% 17%

Produit 1 :Offre de service de qualité améliorée

Proportion des FS mises aux normes 20% 25% 35%

Produit 2 : Participation communautaire développée

Proportion du COSAN opérationnel

13,8% 15% 18%

Effet 2:Référence au CHD amélioré

Taux d’utililsa-sation des services 10% 12% 18%

Produit 1 : Offre de service améliorée au centre hospitalier

Taux d’occupation moyenne de lit 20% 22% 24%

Source : Auteur, 2008

La mise aux normes des infrastructures et équipements des FS est nécessaire pour avoir l'accueil, les services à rendre dans le but de fournir la santé. De ce fait, les centres organisent

77

un appel d'offre pour l'amélioration, la construction, l'installation des équipements.

Ces travaux nécessitent une dépense qu'affirme LEVY Lambert, nous cherchons à obtenir"le maximum de résultats sanitaires pour une dépense donnée (95)" En effet, nous assistons à une création d'emploi d'une part, l'amélioration des services d'autre part.Les résultats en sont que l'offre de services de qualité s'est améliorée à cause des FS mises aux normes: 20% (2007) et atteignent 25% (2008); la participation communautaire a développé de 1,2% entre 2007 et 2008.

Par conséquent, nous assistons à une amélioration de la capacité d'accueil et une multiplication des équipements pour une certaine qualité de services. Paradoxalement, la tendance à l'augmentation éventuelle aux frais d'hospitalisation paraît inévitable. Nous pouvons assister à des "conflits d'intérêts" (96).

Pour cela, l’EMAD implique la communauté dans le développement sanitaire et étend aussi l’approche KM au niveau des 6 communes, donc le projet est efficace. La première hypothèse (b) est maintenue.

La continuation des efforts de la part de l’Etat et de la communauté permet de pérenniser la facilitation de la sensibilisation et aussi pour conscientiser la population du danger du mauvais état de santé. " Au niveau de la santé publique, l'Etat doit s'efforcer de promouvoir une redéfinition des attributions fondée sur le choix stratégique des actions charges, en associant les citoyens et la collectivité à la fourniture des biens publics essentiels", selon la Banque Mondiale.

"L'indicateur d'occupation des lits fait partie des différentes dimensions de la santé"(97). Dans notre cas ce taux est de 20% (2007) et s'accroît jusqu'à 75% (2011). Les affirmations de RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin et ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy sur la nécessité d'augmentation de la capacité d'accueil de l'hôpital sont ainsi confirmés. Ceci est dû à la mise aux normes et le renforcement de la compétence des AS du CHD. La première hypothèse (b) est vérifiée.

Ce procédé conduit vraisemblablement à la mise en place d'une mutuelle de santé, une meilleure accessibilité des individus concernés à la formation sanitaire, selon DELLEY Jean-Daniel (98).

Cependant, "l'activité de l'Etat comme l'affectation des ressources pour la production des biens et services non-marchands pose des problèmes d'efficacité dans les processus de production des biens collectifs; la redistribution par les transferts des revenus des organes de

95()LEVY-LAMBERT H., op.cit, p 85,

96()CHARREAUX Gérard, op.cit, p 5

97() RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin et ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, op.cit, p.2198()DELLEY Jean Daniel, op.cit, pp.21-30

78

la Sécurité Sociale entraîne des problèmes d'équité"(99).

2-2-3- Lutte contre les maladies

Dans l'évaluation de la lutte contre les maladies, nous allons analyser le paludisme et le VIH/SIDA. Ces deux épidémies sont les plus menaçantes et mortelles. L'élimination et la lutte reçoivent beaucoup de financement. Est-il toujours dans le domaine de l'application de la gestion axée sur les résultats.

• Le paludismeEtape 2: Inventaire des actions:-Mettre en œuvre les stratégies de lutte contre le paludisme (TPI, MID, CAID);-Assurer la prise en charge à tous les niveaux.

Etape 3: Pour la réalisation de ses activités, il y a l'appui technique et financier de plusieurs partenaires. Ainsi, le secteur privé participe à la mise en oeuvre du TPI.

Etape 4: L'hôpital dispose un document de politique nationale contre le paludisme. Il y a aussi des moyens de diagnostic et de traitement dans les zones ciblées. Le TPI est inclut dans politique nationale. Parcontre, il y a la dissémination insuffisante de la politique nationale, le retard dans le déblocage des fonds, Retard des opérations d'aspersion dû au long processus bureaucratique pour demander des insecticides, Manque de personnel.

Etape 5: Pour la lutte contre le paludisme, L'hôpital ou le centre vise à prévenir et à protéger l'individu à travers la promotion de l'utilisation des MID et l'application du TPI.

Etape 6: Evaluation de la lutte contre le paludisme:Objectif: Eliminer le paludisme en tant que principale cause de morbidité et de mortalité,

obstacle à la croissance économique et au développement social du District.

Résultat attendu: Diminution du nombre de cas du paludisme de 78% en 2007 à 10% en 2011.Stratégies: -Etablissement d'une prise en charge effective basée sur un diagnostic biologique avec traitement effectif de la quinine selon les cas et une redynamisation de la prise en charge à domicile; -Prévention du paludisme et protection individuelle à travers l'utilisation des MID et application du TPI;-Mobilisation sociale;-Surveillance épidémiologique;-Développement de la coordination locale et nationale de la lutte contre le paludisme. Analyse Forces, faiblesses, opportunités, menaces

Forces Faiblesses Opportunités Menaces

99()DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT Guy, op.cit,, p 71

79

-Disponibilité de document de politique nationale de lutte contre le paludisme

-Disponibilité des outils de gestion (supports, formation)

-Disponibilité des moyens de diagnostic et de traitement dans les zones ciblées selon la programmation

-Disponibilité des insecticides: DDT

-Organisation d'une campagne rougeole-MID

-TPI inclus de la politique nationale

-Formation des prestataires du secteur public

-Dissémination insuffisante de la politique nationale

-Insuffisance dans le contrôle de l'enregistrement de médicaments antipaludique

-Retard des opérations d'aspersion dû au long processus bureaucratique pour demander des insecticides

-Insuffisance d'ordinateurs pour la diffusion de l'information et pour l'analyse des données

-Faible pouvoir d'achat

-Faible accessibilité aux FS

-Fréquence tardive ou irrégulière des femmes enceintes au CPN

-Enclavement

-Retard dans le déblocage des fonds

-Manque de personnel

-Appui technique et financier de plusieurs partenaires

-Communication à tous les niveaux du système de santé

-Existence d'un secteur privé pour la mise en œuvre du TPI

-Réseau communautaire pour la sensibilisation

-Réticence de certains prestataires à la politique de PEC

-Dépendance sur financement externe

-Absence de motivation des agents communautaire

-Résistance des vecteurs aux insecticides

-Offre inférieure à la demande

-Raison climatique

Indicateurs

Résultat, effet, produits

IndicateursObjectivement

Vérifiables

Base line(2007)

Valeur(2008)

Valeur(2009)

80

Effet 1 :Principales maladies maîtrisées

Incidence par maladie

40% 38% 30%

Produit 1 : Contrôle et élimination du paludisme assuré

Nombre de cas de paludisme confirmé

78% 60% 50%

Source : Auteur, 2008

L’EMAD a pour objectif de maîtriser les principales maladies comme le paludisme et le VIH/SIDA.

"L'incidence par maladie est une information nécessaire pour suivre l'évolution de l'état de santé"(100). Cette incidence diminue de 2% en passant par 40 % (2007) et 38% (2008).De même, LEVY LAMBERT affirme aussi que "l'analyse coût bénéfice permet de comparer l'efficacité de mesures préventives et curatives d'une même maladie"(101). Dans notre cas, le nombre de cas du paludisme confirmé est 78% en 2007, et diminue à 60% en 2008. Ce qui veut dire que nous assistons à une prévention, il y a diminution de dépense pour le traitement de cette maladie. Donc, les gens qui ne tombent pas malades, par la mise en œuvre des stratégies de lutte contre le paludisme (distribution des moustiquaires, TPI), gagnent un bénéfice que nous pourrons appeler "bénéfice sanitaire". Au lieu de dépenser les gens font de l'économie La troisième hypothèse (a) « ultra court terme » est confirmée. Cela nous permet de dire que le projet est efficient, car le nombre de malade est évité. Donc, le projet est efficace, efficient, c'est-à-dire performant.

Cependant, l'insuffisance des certains équipements sanitaires comme les moustiquaires, les médicaments, le manque de sensibilisation et la raison climatique rendent difficile la lutte contre le paludisme. Ces matériels sont considérés comme des biens publics sanitaires selon TERNY Guy dans le tableau n°3 concernant la typologie des biens collectifs. L'existence des tuberculeux balcifères qui circulent au niveau de la Communauté retarde l'éradication de cette maladie.

• Le VIH/SIDA

Etape 2: Inventaire des actions-Mettre en place un CTV public-Etendre les sites PTME-Renforcer l'IEC/Mob.soc. Etape 3: Le SIDA est inscrit comme priorité de la politique nationale. Il y a aussi l'appui de l'OMS.

100() RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin et ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy, op cit , p 21

101() Ibid

81

Etape 4: Le fonds mondial est disponible, il y a aussi l'inscription d'une ligne budgétaire au VIH/SIDA bans le budget national. Les ressources humaines, matérielles et équipements sont insuffisants et coûteux. Les fonds alloués sont difficilement mobilisablesEtape 5 : Le centre hospitalier et de base vise à alarmer et à protéger la population contre le danger du VIH/SIDA.Etape 6: Evaluation de l'accès de la population aux services d'information et prévention du

VIH/SIDA :Objectif: Prévention de la propagation du VIH/SIDA Résultat attendu: Accès de la population avec information et aux services de prévention de

l'infection à VIHSIDA s'améliore: 1% en 2007 à 20% en 2010.Stratégies:-Renforcer l'IEC/mob.soc-Méthode de santé de proximité-Méthode alarmante-Faire la prévention à grande échelle en ciblant les enfants-Mise en place des services de dépistages, de soins, de suivi pour les femmes enceintes et les enfants.

Analyse Forces, faiblesses, opportunités, menaces

Forces Faiblesses Opportunités Menaces

-Inscription d'une ligne budgétaire VIH/SIDA dans le budget national

-Fonds mondial disponible

-Disponibilité des préservatifs

-Existence des structures sanitaires

-Engagement national

-Engagement des partenaires au développement

-Implication du secteur privé dans la lutte contre le

-Ressources humaines, financières insuffisantes (qualité, quantité)

-Matériels, équipements insuffisants

-Fonds alloués mais difficilement mobilisables

-Relâchement du contrôle social et des valeurs culturelles

-Insuffisance de l'action communautaire

-Coordination des activités faible

-Peu de données

-Appui de l'OMS

-SIDA inscrit comme priorité dans la politique nationale

-Organisation associative et réseaux

-Apport des AGR

-Projet de promotion d'AGR

-Cohésion sociale

-Régulation par les autorités religieuses

-Pas d'enfants dans la rue

-Changement de comportement par une meilleure connaissance de la

-Crise financière

-Pauvreté

-VIH/SIDA restant méconnu

-Risque d’explosion de la maladie

-Irrégularité du paiement de salaire

-Chômage, exode rural

-Secteur privé limité

-Migration vers les pays affectés par le SIDA

-Pas d'éducation sexuelle à l'école

-Augmentation des

82

VIH/SIDA

-Développement des associations et communautés

-Implication des religieux

-Mise en place des moyens de prévention

disponibles

-Mobilisation des ressources exige un travail d’autant plus important

maladie.

-Incorporation du VIH/SIDA dans le programme de l’éducation

-UNICEF soutient les efforts du gouvernement et des partenaires

-Désenclavement régional

divorces

-Tourisme incontrôlé

-Forte imitation des cultures étrangères

Indicateurs

Résultat, effet, produits

IndicateursObjectivement

Vérifiables

Base line(2007)

Valeur(2008)

Valeur(2009)

Effet 1 :Principales maladies maîtrisées

Incidence par maladie 40% 38% 30%

Produit 1 : Accès de la population aux informations et aux services de prévention VIH/SIDA amélioré

Taux de dépistage aux VIH/SIDA 1% 2% 10%

Nous constatons que le taux de dépistage augmente mais d'une façon légère. Ce taux est de 1% en 2007 et devient 2% en 2008. Ceci est dû à la santé de proximité effectuée par les équipes sanitaires, les cibles sont les chauffeurs. Quand nous parlons du VIH/SIDA, nous parlons beaucoup de thérapeutique et trop rarement de prévention. Or l’argent investi dans la prévention a certainement un coût bénéfice plus élevé que l’argent investi dans les soins affirme aussi la commission européenne.

2-2-4- Survie et développement de la mère et de l’enfant

Etape 2: Inventaire des actions-Initier les mères sur la pratique adéquate de l'alimentation de l'enfant selon le contexte local;-Créer des centres CRENA sur 2 communes;

83

-Mettre aux normes les formations sanitaires en ressources matérielles et équipements MMR;-Pérenniser la SSME;-Renforcer l'activité PEV.Etape 3: Le financement vient du Global Found, GAVI.

Etape 4: La priorisation de la santé de la mère et l'enfant dans la politique sanitaire favorise l'atteinte des objectifs globaux; la définition des standards nationaux des soins obstétriques et néonataux facilite le travail des AS. Parcontre, la santé de la femme est négligée, l'insécurité alimentaire frappe encore les enfants, les centres dans la périphérie sont non électrifiés empêchant le travail des AS et perturbant les malades.

Etape 5: L'objectif est de sensibiliser la mère lors de la SSME.Etape 6: Evaluation de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale:

Objectif: Les soins maternels et néonatals de qualité soient disponibles et accessibles Renforcement de la capacité des familles, des individus et de la communauté sur la

prise en charge.

Résultats attendus: Diminution des décès maternels et néonatals de 1% (2007) à 0,1% en 2010

Stratégies: -Mise en œuvre de la feuille de route pour la réduction de la mortalité maternelle et néonatale-Généralisation de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant-Sensibilisation lors de la semaine de la mère et de l'enfant: 2 fois dans l'année-Information et éducation de base sur la santé-accès à l'eau et assainissement-Prévention et lutte contre le paludisme chez la femme enceinte et les enfants-Vastes campagnes de vaccination-Allaitement maternel jusqu'à 6 mois-L'alimentation des enfants malades-Distribution de la vitamine A

Analyse Forces, faiblesses, opportunités, menaces

Forces Faiblesses Opportunités Menaces

84

-Disponibilité des soins maternels et néonatals de qualité et accessible

-Mise en œuvre de programme d'interventions préventives ciblées

-Définition des standards des soins obstétriques et néonataux

-Moyens de communication disponible durant la SSME

-Prises en compte de la malnutrition dans la politique Nationale de Nutrition

-Intégration des interventions pour la survie de l'enfant incluant la vaccination

-Amélioration de l'offre des CSB

-Renforcement des compétences des agents sanitaires

-Priorisation de la mère et de l'enfant dans la politique sanitaire

-Matériels obsolètes

-Apports alimentaires insuffisants en quantité et en qualité

-Insécurité alimentaire

-l'absentéisme des médecins une semaine par mois (rend en ville, participe à la campagne de vaccination, à des formations)

-Manquent de lits

-Non électrification des périphériques

-Santé des femmes souvent négligée

-Financement du Global Found

-Contribution à l'amélioration de morbidité chez les enfants mois de 5 ans

-Réduction de la mortalité et néonatale

-Création des centres nutritionnels

-Vaccination des enfants dans les zones enclavées

-Maternité moins de risque

-Revenus faibles

-Fermeture des centres

-Existence de suivi des femmes enceintes et des enfants chez les matrones "reninjaza", selon le calendrier lunaire

-Orientation des ONG vers les programmes de vaccination et de prévention des maladies à surveillance épidémiologique: Paludisme, VIH/SIDA

Indicateurs

Résultat, effet, Indicateurs Base line Valeur Valeur

85

1

produits ObjectivementVérifiables (2007)

(2008) (2009)

Effet 1 :Décès maternels et néonatals dans les

FS diminué

Proportion de décès maternels

dans les FS1% 0,9% 0,8%

Effet 2 : Prise en charge des enfants

améliorées

Pourcentage d’enfants

complètements vaccinés

80,55% 82% 86%

Produit 1: Malnutrition

réduite chez les enfants de 0 à 5 ans

Taux de malnutrition 6,7% 6% 5%

Source : Auteur, 2008

La politique ministérielle priorise, actuellement, l’état de santé des mères et enfants et d’avoir une maternité moins de risque (MMR).La malnutrition est due à l'insuffisance alimentaire en quantité et en qualité: à base de riz et des légumes. A Antanifotsy, l'insuffisance de nourriture se produit au moment des plus durs travaux agricoles (Nov-Déc) et les affaiblit. Ce qui se traduit par des maux de ventre, des dents, une sensibilité plus grande au paludisme et favorise la mortalité. Et d'après la Banque Mondiale: "La malnutrition est l'une des causes de mortalité des enfants dans un à deux tiers des cas et peut être dans les pays un peu plus pauvres"(102). GUILLAUMONT Patrick ajoute aussi que "l'état de santé est évidemment lié à celui de l'alimentation et le besoin d'alimentation est en grande partie un besoin de santé,…l'homme doit travailler et c'est lui qui est la force motrice du travail"103. A son tour, BECKER G a considéré que "le Capital humain (Homme et femme) constitue la force motrice de travail et a la même importance que le capital matériel dans le processus de production"104. Ces deux auteurs ont un même diapason sur l'utilité de l'homme en tant que ressources. Heureusement ce taux de malnutrition ne cesse de diminuer actuellement. (6,7% en 2007 et 6% en 2008). Comme la mère et l'enfant sont liés, les décès maternels enregistrent également une diminution de 1% (2007) et 0,9% (2008). Les activités sont efficaces et efficientes. La troisième hypothèse (a) est vérifiée. Mais les activités effectuées comme la mise aux normes des FS en ressources matérielles, équipement MMR et ressources humaines nécessitent encore des grands efforts de la part de la commune, du centre de santé et de l’Etat. La deuxième hypothèse est vérifiée.

Cette diminution effective est due à l'initiation des mères sur la pratique adéquate de l'alimentation de l'enfant selon le contexte local et surtout par la création des centres (CRENI CRENA) qui facilitent la sensibilisation des mères.

102()Banque Mondiale, op.cit, p 65 103 () GUILLAUMONT Patrick, op.cit p 195104() BECKER, G.S, op.cit

86

2-2-5- Planning familial

Etape 2: Inventaire des actions

-Mettre aux normes les ressources humaines, matérielles, équipements en PF,-Etendre les services PF à base communautaire dans les zones rurales et enclavées;-Mener des activités IEC en matière PF-Multiplier les prestations spécifiques aux jeunes dans les FS.

Etape 3:Il y a hausse du taux de scolarisation et le financement vient de l'UNCEFEtape 4: les forces sont: la prise en compte de la politique de la santé, l'intégration de la santé de reproduction et planning familial dans les programmes de VIH/SIDA, la disposition d'accueil spécifique pour les jeunes"Top Santé" ou "Top réseau".

Quant aux faiblesses, il y a le manque de connaissance des usagers surtout en milieu rural, l'indisponibilité des services (une ou deux demi-journées par semaine), les effets secondaires, les services n'offrent que des méthodes qu'ils considèrent les "meilleurs" et faciles à fournir.

Etape 5: l'EMAD vise à sensibiliser les femmes pour l'utilisation de PF

Etape 6: Evaluation de l'utilisation de la méthode contraceptiveD'après le dictionnaire Petit Larousse 2005, le planning familial étant"un ensemble des méthodes permettant aux parents de décider du nombre et de l'espacement des naissances, et en particulier des méthodes permettant d'éviter les grossesses. C'est également l'utilisation ou l'organisation de ces méthodes":

Objectif: Augmentation de l'utilisation de service PF Résultats attendus: Population cible adoptant un changement de comportement en PF de 14,5% en 2007 à 20% en 2011. Augmentation du nombre de FS disposant toutes les gammes de PF de 3,4% (2007) à 90% (2011)

Stratégies:-Pratiquer une IEC sur les droits de la femme-Mener des activités IECF en matière PF -Décentraliser le réseau femmes leaders

Analyse Forces, faiblesses, opportunités, menaces

Forces Faiblesses Opportunités Menaces

87

-Agents en PF compétents

-Prise en compte de la politique de la santé

-Identification des stratégies innovatrices

-Disposition de toutes les gammes en PF

-Intégration de la santé de reproduction et planning familial dans les programmes de VIH/SIDA

-Facilitation de l'accès aux services, peu coûteux

-Qualité de l'accueil, la confidentialité

-Qualification du personnel médical

-Disposition d'accueil spécifique pour les jeunes"Top Santé" ou "Top réseau"

-Manque de connaissance des usagers surtout en milieu rural

-Problèmes de santé

-Les effets secondaires

-Manque d'accès

-Coûte trop cher

-Utilisation gênante

-N'ayant plus d'enfants

-Certains services n'offrent que les méthodes qu'ils considèrent les "meilleurs" et faciles à fournir

- Prévalence contraceptive faible

-Mauvais accueil

-Craintes d'être vues

-Inadéquation de l'offre et de la demande

-Indisponibilité des services (une ou deux demi-journées par semaine)

-Facteurs clés de développement

-Limitation de nombre d'enfants

-Participation des femmes au développement

-Echapper à la pauvreté

-Hausse du taux de scolarisation

-Eviter de donner naissance à un enfant non désiré

-Moins d'absentéisme au travail

-Moins de visite dans les centres de santé pour les méthodes de longue durée

-L'instauration de certaines méthodes bloquant les autres méthodes

-Valeur culturelle de l'enfant

-Les enfants sont réputés être des richesses

-Les religions

-Sujets tabous dans la société malagasy

(la sexualité corollaire au PF)

-Rupture d'approvisionnement

-Financement limité

-L'automédication

-Les tisanes

-Les entreprises privées

-Inégalités géographiques

-Les concurrents

Indicateurs

Résultat, effet, Indicateurs Base line Valeur Valeur

88

produits ObjectivementVérifiables (2007) (2008) (2009)

Effet 1 :Utilisation de service PF augmentée

Taux de couverture contraceptive 16% 18% 20%

Produit 1 :Accessibilité aux services PF de qualité assurée à tous les niveaux

Proportion des FS disposant toutes les gammes de produits PF

3,4% 10% 20%

Produit 2 : Population cible adoptant un change-ment de comportement en matière de PF

Taux de recrutement 14,5% 14,5% 16%

Source : Auteur, 2008

Nous constatons que 3,4% des FS disposent, en 2007, toutes les gammes de produits PF et 10% en 2008, nous enregistrons une augmentation de 6,6%. C’est déjà bon signe mais la valeur cible est encore loin de ce taux (90% en 2011). En général, l’activité est efficiente, la naissance est évitée.

Par conséquent, l’utilisation du service PF augmente de 16 à 18%, ceci est dû par l'application progressive de l'acronyme IECF (Information, Education, Communication et Formation) organisé par le personnel sanitaire; la santé pour tous par la méthode de proximité. La troisième hypothèse (a), (b) est vérifiée.Le manque de motivation de certaines mères à fréquenter les CSB, la continuation de l'automédication de la part des jeunes en âge de reproduction rend l'action inopérante, la dépendance aux médecines traditionnelles: les tisanes rendent encore l'action inopérante Leur faiblesse est plutôt pratique sanitaire : dosage et mode de traitement.

A cela s'ajoute les centres hospitaliers privés comme les CSB II Soanambinina Victoire Rasoamanarivo, le dispensaire des sœurs, CSBII SALFA qui gagnent de plus en plus du terrain. Et nous savons déjà que les objectifs des entreprises publiques et privées sont différents (Phillipe De DONDER) (105). Et selon BUREAU Dominique: "l'accroissement de la concurrence sur certains segments d'activité des entreprises publiques a révélé les fragilités de leur gestion"(106). "Une solution de partage risquerait d'aboutir à des inégalités géographiques de traitement entre bénéficiaires potentiels et susciterait des déplacements intempestifs des usagers"(107)

conduisent à une telle situation. Le Planning familial s'apprend, en général, au niveau des CSB I et II, or dans les zones rurales, le déplacement vers ce centre est pénible. Alors

105() PHILIPPE De Donder, op.cit, p.4.

106() BUREAU Dominique,, op.cit p 4107()STIGLER, George J., « The tenable range of functions of local governments”, Federal expendicture policy for economic growth and stability. Joint Economic committee, 1957, pp. 213-219, cite in: DERYCKE Pierre-Henri et GILBERT, Guy, op.cit, p 71.

89

"l'efficacité de la redistribution dépend du degré de mobilité des agents" que souligne encore STIGLER G (108).

Par contre, le point fort en est que le Planning familial permet de "comparer l'efficacité des mesures préventives et curatives" contre la grossesse non désirée. C'e qui fait qu'il évite la dépense, donc "bénéfice sanitaire"(109).

En somme, les résultats attendus sont prometteurs en ce sens. Avec des chiffres à l’appui, l’amélioration de tous les services effectués aux centres hospitaliers est palpable. La proportion de chaque avancement aux conditions plus propices est sujette à une certaine nuance. Mais le développement est justifié, vérifié.

Résumé du deuxième chapitre

Antanifotsy dispose un Plan de travail Annuel pour rendre opérationnel la planification stratégique ou tactique. L'indicateur est un paramètre primordial au niveau de la santé en tant qu'un outil. Ce district sanitaire vise à produire un état de santé favorable pour la population et surtout la santé de la mère et de l'enfant. Les résultats obtenus sont presque promoteurs à tous les niveaux. Au niveau de l'administration, il y a une légère augmentation de la capacité de planification, de gestion et de suivi évaluation de 1%. Quant à l'accès de la population au service de santé de qualité, il y a une amélioration de 2% aussi. La principale maladie est un peu maîtrisée vue la diminution de nombre de cas de paludisme à 18% et quant au VIH/SIDA, le taux de dépistage atteint 2% en 2008. Comme la politique ministérielle priorise l'état de santé de la mère et de l'enfant, des efforts ont été constatés au niveau des prestataires que des usagers. La proportion des décès maternels a diminué de 0,1% en 2008, le nombre d'enfants vaccinés augmente de 1,45% et le taux de nutrition est devenu 6%. Et l'utilisation de service PF a aussi augmenté de 2%.

Conclusion partielle

Cette partie est conçue à donner certaines analyses sur l’état de santé de la population et les problèmes majeurs de santé locaux. En effet, le district d’Antanifotsy adopte son propre plan de développement. Le problème de ressources tel que l’insuffisance du personnel sanitaire, la recrudescence des maladies épidémiques, la prépondérance des maladies dites « endémiques » reste entier. L’éradication de ces maladies constitue l’un des objectifs du ministère de tutelle ; cependant, il ne s’agit qu’un programme. La gestion de plan sanitaire de ce district est prometteuse, en ce sens que les objectifs escomptés présentent des résultats promoteurs. Les groupes vulnérables sont les plus pris en compte grâce à leur effectif. Aussi, les jeunes sont-ils considérés. Malgré tout beaucoup reste à introduire et à faire pour la réalisation du noble but qu’est la santé pour tous.

108() Ibid

109() LEVY LAMBERT, op cit ,p.85

90

5

CONCLUSION

Au terme de la présente étude, beaucoup de mots, d’expressions ont été exprimés en long et en large du présent ouvrage. Mais, nous pouvons les conclure comme suit :

D’une part, la première partie de cette étude est consacrée aux théories de l’organisation administrative et du Management Public comprenant les théories de l’organisation administrative, le Management Public, la nouvelle tendance dans la Gestion Publique et les rôles de l’Etat et les services publics. Max Weber et les fondements de l’autorité clarifient le fonctionnement d’entreprise bureaucratique qui se caractérise par la division du travail et la mise en place d’une hiérarchie clairement définie, de règles et de normes précises ainsi que d’un mode de relation impersonnel. Le problème central qui préoccupe Weber est en effet le problème du « contrôle social » ou bien l’efficacité « organisationnelle » et la robotisation de l’individu. Par ailleurs, bien que toute activité pratique comporte à la fois une phase de « décision » et une phase « d’action », l’idée ne s’est pas encore imposée qu’une théorie de l’administration devait s’intéresser autant aux processus de décision qu’aux processus d’action. A priori, la théorie du budget stipule l'intervention d'un certain nombre d'acteurs financiers tels que l'Etat et les bailleurs de fonds dits traditionnels: Banque mondiale, FMI, les bailleurs privés: ONG et aussi et surtout le fonds de roulement ou capital propre provenant des diverses activités. La force d'une entreprise tire sa source par l'organisation des paramètres internes et externes qui sont aptes à propulser les activités à entreprendre. Tandis que la faiblesse repose sur les décisions prises de façon irrationnelle, artisanale et intuitive.

En outre, le Management Public repose sur le principe de rationalisation des choix budgétaires dont l’analyse coût efficacité est l’une des bases. Cette analyse trouve son origine dans certaines formes d’évaluation qui se sont développées notamment dans le domaine de la médecine et de la sécurité routière. L’hétérogénéité des résultats obtenus provient de la décroissance de la productivité sanitaire marginale des diverses mesures.

Quant à la Nouvelle tendance dans la Gestion Publique (NGP), nous visons à améliorer l’efficacité de l’Etat en adaptant mieux l’offre de services publics aux besoins des usagers. Ces principes résultent d’expériences réalisées dans de nombreuses collectivités locales et nationales. La principale différence entre entreprises publiques et privées réside dans leur objectif : la maximisation du profit pour les entreprises privées et la maximisation du bien être pour celles des publiques. Les entreprises publiques visent à réaliser les objectifs du législateur et à satisfaire les besoins des citoyens. L’Etat doit s’acquitter des fonctions classiques relevant de sa souveraineté, telles l’assurance de la sécurité vers l’extérieur, le maintien de l’ordre et de la paix intérieure. A son tour, la Gestion Axée sur les Résultats constitue une approche de gestion orientée vers l'atteinte des cibles de développement, la responsabilisation des gestionnaires publics, la transparence. C’est dans ces cadres que découle la notion d’indicateurs et de résultats.

D’autre part, à titre d’application de ces diverses théories, notre analyse est orientée à l’état de santé de la population du district d’Antanifotsy. Les problèmes majeurs de santé dans cette circonscription administrative et Sanitaire sont repérés. En effet, ce district a élaboré son propre plan de développement sanitaire selon les réalités locales et les objectifs escomptés.

92

Les mères et les enfants ou les groupes vulnérables ainsi que le personnel sanitaire sont largement analysés. Depuis 2007, les résultats n’ont pas cessé d’améliorer progressivement face à la recrudescence saisonnière des maladies dites « endémiques » et épidémiques.

Les résultats attendus sont prometteurs en ce sens que toutes les branches spécifiques à la lutte contre les pathologies existent dont les activités sont régulières et intensives. Au niveau de l'administration, une légère augmentation de la capacité de planification, de gestion et de suivi évaluation de 1%. Quant à l'accès de la population au service de santé de qualité, il y a une amélioration de 2% aussi. La principale maladie est un peu maîtrisée vue la diminution de nombre de cas de paludisme à 18% et quant au VIH/SIDA, le taux de dépistage atteint 2% en 2008. Comme la politique ministérielle priorise l'état de santé de la mère et de l'enfant, des efforts ont été constatés au niveau des prestataires que des usagers. La proportion des décès maternels a diminué de 0,1% en 2008, le nombre d'enfants vaccinés augmente de 1,45% et le taux de nutrition est devenu 6%. Et l'utilisation de service PF a aussi augmenté de 2%.Ces résultats sont obtenus à partir de la collaboration entre l'Etat, les bailleurs, les ONG. Ainsi, la compétence des agents sanitaires à partir de la formation, des stages, des études à l'INSPC favorise l'atteinte des résultats. A son côté les usagers suivent les consignes venant des formations sanitaires. Mais l'atteinte de ces résultats court aussi des risques comme l'orientation des partenaires à d'autres activités, l'instabilité politique entraînant la suspension des fonds venus des bailleurs, les valeurs culturelles, les religions, les tabous. Quant aux concurrents, il y a la médecine scientifique mais privée comme le CSBII Soanambinina Victoire Rasoamanarivo, le dispensaire des sœurs Antanifotsy, CSB II SALFA Ambohimandroso. Il y a aussi les concurrents de la médecine traditionnelle: les traditiens, les matrones. Les ressources matérielles, humaines restent encore insuffisantes. A son tour, l’insuffisance des salles pour accueillir les patients reste un problème majeur. L'automédication se multiplie et les malades ne viennent aux centres sanitaires que dans un état grave de leurs maladies, d’où l’accroissement progressif du taux de mortalité dans toutes les tranches d’âges (6 à 7%). Mais vis-à-vis de cette situation, ce sont les points forts qui les emportent sur les points faibles, qui sont synonymes du développement de la nouvelle gestion publique.

Notre analyse montre que la santé de la mère et de l'enfant est atteinte. Ce qui témoigne la faisabilité des méthodes médicales appliquées par ce centre hospitalier de district (CHD). De cette faisabilité d'approche, la "santé pour tous" ne sera plus un horizon hors atteinte, si et seulement si, toutes les entités concernées se donneraient les mains face aux ennemis communs que sont les maladies. Les méthodes d'approches ne sont autres que la prévention, l'application des méthodes curatives aux patients. De cette pratique dite à "tâche d'huile" les résultats attendus deviennent résultats obtenus.

Enfin, nous pensons et nous espérons que le présent ouvrage servira un document de base à tous ceux qui auront un sujet pareil. Mais notre prochaine recherche sera sur la Nouvelle Gestion Publique et le Management Public. Nous voulons approfondir notre analyse en prenant le cas d'un Centre Hospitalier Universitaire. Ce centre dispose beaucoup de moyens que ce soit matériel, financier, humain. Et surtout, il y a différents services à offrir et des patients à accueillir.

93

ANNEXES

Annexe n°1 : Répartition de la population

COMMUNE

FORMATION

SANITAIRE

(CSB ou CHD)

DISTANC

E

% BSD

Population

Totale

2007

Taux

D’accroissemen

t

(2,8%)

Population

Totale 2008

AMBOHITOMPOINAAmbohitompoina 46 19 746 553 20 299Anjamanga 32 9 253 259 9 512Antamiana 75

ANTANIFOTSY

Antanifotsy - 30 761 861 31 622Soamanandrariny 11 16 262 455 16 717Ambatovaventy

Ouest15 9 433 264 9 697

Amboniandrefana 7 8 181 229 8 410

AMBATOMIADYAmbatomiady 15 15 559 436 15 995Anivonisaina 25 6 907 195 7 100Ambatolampikely 48 10 959 307 11 266

ANDRANOFITO Andranofito 30 12 549 351 12 900Ambatovaventy Est 35 2 439 68 2 507

AMBOHIMANDROS

OAmbohimandroso 25 34 166 957 35 123

ANTSAPANDRANO Antsapandrano 95 16 843 472 17 315Beronono 75 8 760 245 9 005

AMPITATAFIKA Ampitatafika 12 27 699 776 28 475AMBATOLAHY Ambatolahy 12 16 194 453 16 647

AMBODIRIANA Ambodiriana 45 15 834 443 16 277Antsiriribe 39 6 051 169 6 220

AMBATOTSIPIHINA Ambatotsipihina 37 21 419 600 22 019ANTSAHALAVA Antsahalava 38 17 793 498 18 291

BELANITRA Belanitra 77 11 301 316 11 617TOTAL 326 118 9 131 335 249

Source: Service statistique sanitaire Antanifotsy

Annexe n°2 : Causes de morbidité (source: Statistique sanitaire)

Diagnostic 0 à 11 mois 1-4 ans 5 à 14 ans 15 à 24 ans 25 ans et plus TotalNb Rang Nb Rang Nb Rang Nb Rang Nb Rang Nb rang % Cas référés

Nb rangDiarrhées (Di) sans

Déshydratation 1 117 2 1 184 2 208 10 151 11 352 14 3 012 5 7,1 2 26

Dysenteries (Dy) sansDéshydratation 80 11 128 11 51 14 71 16 195 17 525 15 1,2 7 15

Di et Dy avecDéshydratation 8 18 32 15 8 21 8 26 19 24 75 23 0,2 4 22

Toux ou Rhume 3 217 1 2 340 1 1 123 1 869 3 2 765 1 10 314 1 24,2 6 16Pneumonie 343 4 322 6 102 12 77 15 222 16 1 066 12 2,5 8 13

Pneumonie grave 15 16 25 16 10 18 12 22 18 26 80 22 0,2 4 22Autres IRA 581 3 826 3 807 2 973 1 2 410 2 5 597 2 13,1 29 7

Paludisme simple 140 9 249 8 206 11 278 8 601 9 1 474 11 3,5 4 22Toux suspecte de

Tuberculose 1 21 1 20 0 28 23 20 99 20 124 21 0,3 41 3

Coqueluche 0 22 0 24 0 28 0 29 0 29 0 30 0,0 0 29Suspicion rougeole

(vaccinés) 0 22 0 24 0 28 0 29 0 29 0 30 0,0 0 29

Suspicion rougeole (non vaccinés ou inconnus) 0 22 0 24 0 28 0 29 0 29 0 30 0,0 0 29Tétanos néonatal 0 22 0 24 0 28 0 29 0 29 0 30 0,0 0 29

Ecoulement génital 0 22 0 24 0 22 47 17 183 18 236 19 0,6 6 16Ulcération génitale 0 22 0 24 1 25 10 25 36 22 47 25 0,1 6 16

Suspicion SIDA 0 22 0 24 0 28 0 29 0 29 0 30 0,0 0 29Méningite 0 22 0 24 0 28 0 29 0 29 0 30 0,00 0 29

Diagnostic 0 à 11 mois 1-4 ans 5 à 14 ans 15 à 24 ans 25 ans et plus TotalNb Rang Nb Rang Nb Rang Nb Rang Nb Rang Nb Rang % Cas référés

Nb RangParasitoses intestinales 71 21 740 4 773 3 242 10 376 12 2 202 6 5,2 6 16

Suspicion de cysticerque 0 22 4 19 9 20 4 27 6 28 23 27 0,1 5 21

Suspicion de rage humaine 0 22 1 20 0 28 0 29 0 29 1 29 0,0 0 29

Affection cardio-vasculaire 3 19 1 20 10 18 33 19 135 19 182 20 0,4 4 22

Affection cutanées 158 8 309 7 394 5 311 7 667 7 1 839 8 4,3 19 9

Affection bucco-dentaires 81 10 164 10 299 7 491 5 946 5 1 981 7 4,6 35 4

Affection de l’œil et de ses annexes 219 6 198 9 299 7 250 9 644 8 1 610 9 3,8 35 4

Affection digestives 252 5 494 5 572 4 875 2 2 290 3 4 483 3 10,5 35 4

Affection ostéo-articulaire 3 19 5 18 30 17 89 13 364 13 491 17 1,2 2 26

Affection mentales et troubles Psychiques 0 22 0 24 6 22 12 22 27 23 45 26 0,1 10 11

Affections neurologiques 13 17 25 16 53 13 123 12 307 15 521 16 1,2 8 13

Asthme 31 14 38 14 45 15 85 14 496 11 695 13 1,6 9 12

Hypertension artérielle 0 22 0 24 1 25 36 18 595 10 632 14 1,5 11 10

Malnutrition 56 13 122 12 32 16 11 24 19 24 240 18 0,6 24 8

Spasmophile 0 22 1 20 4 24 17 21 44 21 66 24 0,2 1 28

Suspicion diabète 0 15 0 24 1 25 3 28 13 27 17 28 0,0 6 16

Traumatismes 18 7 110 13 286 9 360 6 780 6 1 554 10 3,6 76 1

Autres 192 538 268 8 365 6 810 4 1 926 4 3 561 4 8,3 75 2

TOTAL 6 599 538 7 587 541 5 701 6 271 608 16 535 42 693 100 478

Annexe n°3 : Cadre logique

Description sommaire

Indicateurs objectivement vérifiable

Moyens de vérification

Présuppositions importantes

OBJECTIF GLOBAL

Opérationnalisation des activités planifiées au niveau de la santé et améliorer la santé des mères et des enfants

-Réduction de la pauvreté-Amélioration de la santé de la population-Remise en norme des ressources au niveau des formations sanitaires

-Statistique sanitaire

-Manque de volonté des mères d’acceptation le changement de comportement sanitaire voulu-Circonstance qui empêche le bon fonctionnement de l’activité (Grève, cataclysme naturel)

OBJECTIF SPECIFIQUE

-Capacité de planification, gestion et de suivi-évaluation améliorée

-Taux d’exécution budgétaire -FCC -Budget limité

-Accès de la population au service de santé de qualité augmenté

-Taux d’utilisation de CE des FS -RMA -Manque de

sensibilisation

-Référence au CHD amélioré

-Taux d’utilisation des services hospitaliers

-RMA CHD Refus de malades d’aller à l’hôpital

-Les gammes de MEG, consommables et autres produits sanitaires accessibles

-Rapport de FS ayant de rupture de stock en médicaments traceurs

-RMA -Rupture de stock et d’approvisionnement

-Les principales maladies maîtrisées

-Incidence des principales maladies

-Rapport d’activités

-Apparition de nouveaux cas

-Décès maternels et néonatals dans les FS diminués

-Proportion décès maternels dans les FS

-RMA -Manque de sensibilisation

-Population vulnérable intégrée aux SS

-Proportion des vulnérables autonomes

-Rapport d’activités

-Non intégration des services sociaux

-Utilisation de service PF

-Taux de couverture

-Rapport d’activités

-Manque de sensibilisation

augmenté contraceptive-Discrimination des femmes dans les zones morales

réduite

-Par rapport des femmes ayant

accès au travail

-Rapport d’activités

-Niveau de connaissance trop bas

RESULTATS ATTENDUS

-Planification et mise en œuvre

améliorées

-taux de réalisation

-Rapport d’activités

-Manque de volonté pas d’intérêt

-Système de suivi-évaluation

renforcé

-Proportion de supervision, monitorage,

coaching effectuée

-Rapport d’activités -Pas de financement

-Offre de service de qualité améliorée

-Proportion de FS mises aux

normes

-PV de réception -Pas de financement

-Participation communautaire

développée

-Proportion de COS AN

opérationnel

-Rapport d’activités

-Faible taux de participation

-Offre de service améliorée au

centre hospitalier

-Taux d’utilisation des

services hospitaliers

-RMA CHD -Recouvrement de coût par les malades

-Système de référence contre

référence renforcée à tous

les niveaux

Prise en charge au niveau CHD -RMA

Manque d’infrastructure pour

l’accueil

-Système approvisionneme

nt en MEG et autre produit de santé pérenne

-Proportion CSB procédant

à une destruction de médicaments

périmés

-PV de réception et

rapport d’activités

-Falsification de la boîte

-Système de suivi amélioré à tous

les niveaux

-Taux de restitution

-Rapport d’utilisation

des médicaments

des FS

-Vols ou détournements

-Létalité par la peste réduite

-Létalité par la peste

-Rapport d’activités,

fiche d’alerte

-Négligence des malades

-Contrôle et élimination du

paludisme assuré

-Nombre de cas de palu

confirmé

-Rapport cahier d’activité,

enregistrement-Refus d’utiliser des moustiquaires

-Accès de la population avec information et aux services de prévention de

l’infection à VIH / SIDA améliorée

-Taux de dépistage aux VIH / SIDA

Rapport d’activités

-Manque de sensibilisation

-Accès de la population au service bucco

dentaire amélioré

-taux d’utilisation des services bucco

dentaires

-RMA CHD -Refus d’aller aux FS

-Accès des femmes enceintes

aux soins prénatales et maternité de

qualité améliorée

-Taux d’accouchement

assisté-RMA -Insuffisance des kit

d’accouchement

-Prise en charges des accouchements et complications liées à la grossesse améliorée

-Par rapport des ces compliqués prise en charge

-Rapport d’activités -Pas de matériel

-Prise en charge des enfants améliorée

-Par rapport d’enfants

complètement vacciné

-Rapport d’activités

-Manque de sensibilisation

-Malnutrition réduite chez les enfants 0 à 5 ans

-Taux de malnutrition

-Rapport d’activités

-Fermeture de CRENI, pas de don

alimentaire-Intégration socio-économique des groupes vulnérables

-Proportion de centre social fonctionnel

-Rapport d’activités -Manque d’intérêt

-Protection des groupes vulnérables renforcée

-Proportion de centre social fonctionnel

-Rapport d’activités

- Fermeture de centre social

-Accessibilité aux services PF de qualité assurée à tous les niveaux

-Proportion des FS disposant toutes les gammes de produit PF

-Rapport d’activités -Rupture de stock

-Population cible adoptant un changement de comportement en matière de PF

-Taux de recrutement

-Rapport d’activités

-Pas de changement de mentalité

-Grossesse précoce réduite en milieu rural

-Taux de couverture contraceptive chez les jeunes

-Rapport d’activités

-Manque de sensibilisation

-Condition socio-économique de la femme améliorée

-Proportion des femmes autonomes

- Rapport d’activités -Pas de travail à offrir

-Violences à l’égard des femmes et jeunes filles réduites

-Proportion des femmes consultées au CECJ

-Rapport d’activités

CECJ

-Manque de sensibilisation

ACTIVITES

-Développer la collaboration multisectorielle pour la planification

-Nombre de collaborateur

-Emargement des

collaborateurs

-Refus de travailler ensemble

-Renforcer la compétence des responsables en planification

-Formation -Procès verbal de formation

-Formation saisonnière

-Assurer la mise en œuvre de la supervision, monitorage, coaching

-Nombre de supervision effectuée(4 fois/an)

-PV -Pas motivé, pas de moyens

-Mise en place du CSC

-Rapport du responsable du centre de santé

-Manque de volonté et de motivation d’appliquer le CSC

-Mettre aux normes les infrastructures et équipements des FS

-Nombre des infrastructures et équipements des FS mis aux normes (2 fois/an)

-Accusé de réception

-Manque de financement

-Renforcer la compétence des AS -Formation

-Fiche de présence Procès verbal de formation

-Faible taux de participation

-Améliorer la compétence de la communauté par le développement sanitaire

-Formation-Fiche de

présence des communautés

-Non intéressé

-Etendre l’approche KM au niveau de 6 communes

-Mise en place du Km

-Rapport du responsable du centre de santé

-Manque d’intérêt de la population

-Mettre aux normes le CHD

-Nombre de CHD mis aux normes

-Accusé de réception -Pas de fonds

-Renforcer la compétence des AS sur l’utilisation des médicaments

-Formation -Procès verbal -Formation saisonnière

-Redynamiser les COGE et les prestataires PHAGDIS

-Nombre de communauté

impliqué-Rapport -Manque d’intérêt

-Impliquer la communauté dans le suivi du FANOME

-Nombre de communauté

impliqué-Rapport -Manque de

compétence

-Effectuer des audits

-Nombre d’audit effectué

-Rapport d’audit

-Information non fiable

-Renforcer les compétences des AS sur la prise en charge de la peste

-Formation -Procès verbal -Négligence

-Impliquer la communauté pour une meilleure prévention et prise en charge précoce de la peste

-Nombre de communauté

impliqué

-Rapport du responsable du centre de santé

-Manque de connaissance ou sensibilisation

-Mettre en œuvre les stratégies de lutte contre le paludisme(TPI )

-Nombre de moustiquaire

distribué

-Rapport du responsable du centre de santé

-Insuffisance des moustiquaires

-Assurer la prise en charge correcte des cas à tous les niveaux

-Nombre de cas pris en charge

-Rapport du responsable - Négligence

Renforcer l’IEC -Mise en place effective du service de counseling

-Rapport du responsable

-Manque d’intérêt de la population

-Créer une unité de dentisterie à Ambohitompoina

-Mise en place d’une unité de

dentisterie

-Accusé de réception

-Manque de financement

-Impliquer les communautés sur les activités de sensibilisation MMR

-Campagne de sensibilisation

-Emargement des

communautés-Pas intéressé

-Mettre en place une unité laparo-

césarienne à Antanifotsy

-Mise en place d’une unité la- paro-césarienne

-Accusé de réception

-Pas de fonds (Ressources

financières non disponibles)

-Renforcer les activités PEV

-Nombre de participant -Procès verbal -Manque de volonté

-Renforcer la PCIMEC,

l’hygiène et la pratique adéquate de l’alimentation

de l’enfant

-Formation -Fiche de présence

-Manque de sensibilisation

-Créer des centres CRENA

et CRENI

-Nombre de CRENA sur 2 communes et

CRENI

-Rapport du responsable du centre de santé

-Pas de budget de fonctionnement

-Créer et opérationnaliser un centre social

-Nombre du centre social

créé-Rapport -Pas de moyens

-Mettre aux normes les ressources (humaines, matérielles,

équipements) dans les FS

-Acquisition des ressources

-Liste des personnels-Accusé de réception

-Pas de fonds disponible (Budget

limité)

-Mener des activités IEC en

matière PF

-Nombre de participant

-Procès verbal des activités -Manque de volonté

-Faciliter l’accès des jeunes aux informations

-Centre d’information

ouverte

-Fiche de présence de consultation

d’information

-Manque de réapprovisionnement

en document

-Décentraliser le réseau femmes

leaders

-Ouverture d’un centre de leader

-Fiche de présence

-Incapacité intellectuelle

-Mettre en place un CECJ

-CECJ mis en place

-Fiche de consultation

-Manque d’infrastructure

-Pratiquer une IEC sur les droits

de la femme

-Fréquence de formation

-Fiche de présence

-Manque d’intérêt des femmes

Source: Auteur, 2008

Annexe n° 4: Le chronogramme

Chronogramme RESP/LIEU 2009 2010 2011MISSION 1 : SANTETRIMESTRE T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3PO : Administration et coordinationActivité 1.1.1 : Développer la collaboration multisectorielle pour la planification EMAD X X X

Activité 1.1.2 : Renforcer la compétence des AS en planification EMAD X

Activité 1.2.1 : Assurer la mise en œuvre de la supervision, monitorage, coaching EMAD X X X X X

Activité 1.2.2 : Appliquer le Community Score Card sur 12 CSB 2 EMAD X X X X X

P1 : Fourniture de services de santé de baseActivité 1.1.1 : Mettre à la norme les infrastructures et équipements des FS ETAT X

Activité 1.1.2 : Renforcer la compétence des AS (SONU, PF, SAQ, PCIME, MMR, SIMER, gestion des médicaments, prévention MT, PTME, Coaching)

DRSAS/EMAD X

Activité 1.1.3 : Assurer des suivis réguliers EMAD/CSB/COM X X X X X

Activité 1.2.1 : Améliorer la compétence de la communauté pour le développement sanitaire(SIMER, PCIMEC, PF, MT, Gestion des médicaments)

EMADX

Activité 1.2.2 : Etendre l’approche KM au niveau des 6 communes EMAD/CSB/COM X X X

P2 : Fourniture de services de santé hospitalière

Activité 1.1.1 Mettre aux normes le CHD ETAT XActivité 1.1.2 Renforcer la compétence des AS du CHD (SONUC) EMAD X

Activité 1.2.1 Renforcer la compétence des AS sur le système de référence contre référence EMAD X

Activité 1.2.2 Mettre en place des mutuelles de santé EMAD/CSB/COM X X X X XP3 : Fourniture de médicament consommable et autre produits de santéActivité 1.1.1 Renforcer la compétence des AS sur l’utilisation rationnelle des médicaments EMAD X

Activité 1.1.2 Redynamiser les COGE et les prestataires PHAGDIS EMAD/CSB/COM X

Activité 1.2.1 Impliquer la communauté dans le suivi du FANOME EMAD/CSB/COM X

Activité 1.2.2 Effectuer des audits EMAD/CSB/COM X X X X XP4 : Lutte contre les maladiesActivité 1.1.1 renforcer les compétences des AS sur la prise en charge de la peste EMAD X

Activité 1.1.2 Impliquer la communauté pour une meilleure prévention et prise en charge précoce de la peste EMAD/CSB/COM X

Activité 1.2.1 Mettre en œuvre les stratégies de lutte contre le paludisme (TPI, CAID, MID) EMAD/CSB/COM X X

Activité 1.2.2 Assurer la prise en charge des cas à tous les niveaux EMAD/CSB/COM X

Activité 1.3.1 Renforcer le système de prise en charge XActivité 1.3.2 Impliquer la communauté dans la lutte contre la tuberculose

EMAD X

Activité 1.4.1 Mettre en place un CTV public ETAT XActivité 1.4.2 Etendre les sites PTME ETAT X XActivité 1.4.3 renforcer l’IEC/CCC/mob. Soc EMAD X X X

Activité 1.5.1 Créer une unité de dentisterie à Ambohitompoina ETAT XActivité 1.5.2 développer les activités de la santé bucco-dentaire au niveau district

EMAD/CSB/COM X X

P1 Survie et développement de la mère et de l’enfantActivité 1.1.1 Mettre au norme le service de la maternité des FS ETAT XActivité 1.1.2 Impliquer la communauté sur les activités de sensibilisation en MMR

EMAD/CSB X

Activité 1.2.1 Mettre en place une unité laparo-césarienne à Antanifotsy

ETAT X

Activité 1.2.2 Améliorer la collaboration avec les AT EMAD/CSB XActivité 2.1.1 renforcer les activités PEV EMAD/CSB X X X X XActivité 2.1.2 renforcer les activités communautaires de sensibilisation sur le PEV

DISTR/EMAD/COM X X X X X

Activité 2.2.1 renforcer la PCIMEC , l’hygiène et la pratique adéquate de l’alimentation de l’enfant

DISTR/EMAD/COM X

Activité 2.2.2 Pérenniser la SSME EMAD/CSB/PARTENAIRE X X X X X

Activité 2.2.3 Créer CRENA sur 2 communes (Belanitra, Antsampandrano) et CRENI au niveau district ETAT X X X

P2 : Promotion sociale et familleActivité 1.1.1 Créer des AGR EMAD X X XActivité 1.1.2 Mettre en place des mutuelles de santé DISTR/EMAD/COM X X XP3 : Planning familialActivité 1.1.1 Mettre aux normes les ressources ETAT X

Activité 1.1.2 Étendre les services PF à base communautaire dans les zones rurales et enclavées EMAD/CSB/COM X X X

Activité 1.2.1 Mener des activités IEC/CCC en matière de PF EMAD/CSB X X X X X XActivité 1.3.1 faciliter l’accès des jeunes aux informations SRA EMAD/CSB X X XActivité 1.3.2 Multiplier les prestations spécifiques aux jeunes dans les FS EMAD/CSB X X X

P4 Promotion de l’égalité et l’autonomisation des femmesActivité 1.1.1 Créer des AGR EMAD/CSB/COM X X XActivité 1.1.2 Décentraliser les réseaux femmes leaders EMAD/CSB/COM X X XActivité 1.2.1 Mettre en place 1 CECJ ETAT XActivité 1.2.2 Pratiquer une IEC/Mob Soc sur les droits de la femme EMAD/CSB X X X

Source: EMAD

Annexe n°5 : Plan de travail annuel

Activité de suivi Indicateur Objectif

Indicateur à suivre

pendant l’activité

Outil àutiliser Responsables Ressources

Nécessaires Montant Source de financement

Chronogramme

Ann

ée 1

Ann

ée 2

Ann

ée 3

Effectuer des revues périodiques avec les CSB

4 fois/anEvaluation des activités des

CSB

Tendance des indicateurs RMA EMAD

Frais dedéplacementIndemnités

Frais d’hébergement

matérieldidactique

Fourniture debureau

7910 SANTE NET X X X

Effectuer dessupervisions intégrées

desFormations Sanitaires

4 fois/an Supervision formative

IndicateurObjectivement

Vérifiable

Grille deSupervision EMAD Carburant

Indemnité 2 450 ETATPDSSP X X X

Réaliser les coachings des formations

sanitaires4 fois/an Encadrement Performance

des CSB

IndicateurObjectivement

VérifiableEMAD

CarburantIndemnité

Fourniture debureau

2 470 ETAT X X X

Organiser le Community Score Card de 4

CSB2/an1 fois/an

Changement de

comportement des agents de Santé et de la communauté

Taux de satisfaction de la population

ONGfacilitateur

EMADONG

CarburantIndemnité

Fourniture debureau

15 000 FNUAPOMS X X X

Activité de suivi Indicateur Objectif Indicateur à suivrependant l’activité

Outil àutiliser Responsables Ressources

Nécessaires Montant Source de financement

Chronogramme

Ann

ée 1

Ann

ée 2

Ann

ée 3

Effectuer des monitorages des CSB 1 fois/an Atteinte des

objectifsTendances des

indicateursFiches de

monitorage EMAD

CarburantIndemnité

Fourniture debureau

2 400 ETAT X X X

Auditer les CSB 2 fois/anIdentificationDes vols et

détournements

Restitution des vols et détournements

CanevasD’audit EMAD

CarburantIndemnité

Fourniture debureau

2 970 FNUAPOMS X X X

Suivre l’exécution des travaux de

réhabilitations et de nouvelles

constructions

2 fois/anAvancement

de l’exécution des travaux

Tauxd’exécution des

travaux

Rapport detravaux EMAD Carburant

Indemnité 500 ETAT X X X

Source: EMAD

Annexe n°6 : Évaluations des résultats

P 1 Coordination et Administration MISSION 1 : Santé Résultat effet,

produits, Activités

Indicateurs Objectivement Vérifiables

Mode de calcul Base line (2007) Valeur 2008 Valeur 2009 Valeur

cible (2011) Périodicité Source de vérification

Effet 1 : Capacité de

planification, gestion et de

suivi-évaluation

Taux d’exécution budgétaire

96% 97% 97% 99% Annuel FCC

Produit 1.1 :Planification et mise en œuvre

améliorées

Taux de réalisation

Nombre d’activité réalisé /Nombre total d’activité planifié x

100

ND 50% 60% 75% Annuel Rapport d’activités

Activités -Développer la collaboration multisectorielle pour la planification -Renforcer la compétence des agents en planification

Produits 1-2 :Système de

suivi-évaluation renforcé

Proportion de supervision, monitorage,

coaching effectuée

Nombre de supervision,

monitorage, coaching effectué / Nombre de

monitorage supervision, coaching

planifié x 100

20% 22% 40% 75% Annuel Rapport d’activités

Activités-Assurer la mise en œuvre de la supervision, monitorage, coaching-Appliquer le CSC sur 12 CSB II-Procéder à un suivi et évaluation de toutes les activités

P2 : Fourniture de services de santé de base

Résultat effet,produits, Activités

Indicateurs Objectivement

Vérifiables

Mode de calcul

Base line (2007) Valeur 2008 Valeur 2009 Valeur cible

(2011) Périodicité Source de vérification

Effet 1 :Accès de la

population au service de

santé de qualité augmenté

Taux d’utilisation des

CE des FS

Nombre de consultants / Nombre total

de la population x

100

13% 15% 17% 25% Annuel RMA

Produit 1 :Offre de

service de qualité

améliorée

Proportion des FS mises aux

normes

Nombre FS mis aux normes /

Nombre total des FS x 100

20% 25% 35% 75% Annuel PV de réception

Activités -Mettre aux normes les infrastructures et équipements des FS -Assurer des suivis réguliers

Produits 2 :Participation

communautaire développée

Protection de COSAN

opérationnel

Nombre de CSB ayant

des COSAN opérationnel / Nombre total

des CSB x 100

13.8% 15% 18% 21% Annuel RMA

Activités -Impliquer la communauté dans le développement sanitaire-Etendre l’approche KM au niveau des 6 communes

P3 : Fourniture de service de santé hospitalière

Résultat effet, produits, Activités

Indicateurs Objectivement

VérifiablesMode de calcul Base line

(2007) Valeur 2008 Valeur 2009 Valeur cible (2011) Périodicité Source de

vérification

Effet 1 :Référence au

CHD amélioré

Taux d’utilisation des

services hospitaliers

Nombre des malades prises en charge / nombre total des référés x 100

10% 12% 18% 25% Annuel RMA, CHD

Produit 1 :Système de

référence contre référence

renforcée à tous les niveaux

Pourcentage des malades référés prise en charge au niveau CHD

Nombre des malades référés prise en charge au niveau CHD / Nombre de malades référés x 100

ND 20% 35% 90% Annuel RMA

Activités -Renforcer la compétence des AS sur le système de référence -Mettre en place des mutuels de santé

Produits 2 :Offre de service améliorée au centre hospitalier

Taux d’occupation

moyenne de lit

Nombre total de jour d’hospitalisation / Nombre total de lits x 100

20% 22% 24% 75% Annuel RMA, CHD

Activités -Mettre aux normes les CHD-Renforcer la compétence des AS du CHD

MISSION 2 : Affaires sociales et santé des mères et enfantsP1 : Survie et développement de la mère et de l’enfant

Résultat effet, produits, Activités

Indicateurs Objectivement

VérifiablesMode de calcul Base line (2007) Valeur 2008 Valeur 2009 Valeur cible

(2011) Périodicité Source de vérification

Effet 1 :Décès maternels et néonatals dans les FS diminué

Proportion de décès maternels

dans les FS

Nombre de femmes

décédées / Nombre total

d’accouchements x 100

1% 0.9% 0.8% 0.1% Annuel RMA, CHD

Produit 1 :Accès des

femmes enceintes aux soins

prénatales et maternité de

qualité amélioré

Taux d’accouchement

assisté

Nombre des femmes ayant

accompli 4CPN / Nombre total de

FE x 100

29.6% 30% 31% 35% Annuel RMA

Activités -Mettre aux normes les FS en ressources matérielles et équipement MMR -Mettre aux normes les ressources humaines des FS

Effet 2 :Prise en charge

des enfants améliorées

Pourcentage d’enfants

complètement vacciné

-Nombre d’enfant vacciné

en VAR / Nombre total

d’enfant de 0 à 1 an x 100

80.55% 82% 86% 95% Annuel RMA, CHD

Produit 2 :Malnutrition

réduite chez les enfants de 0 à 5

ans

Taux de malnutrition

-Nombre d’enfant bande jaune + rouge / Nombre total

d’enfant pesée x 100

6.7% 6% 5% 2% Annuel RMA

Activités -Initier les mères sur la pratique adéquate de l’alimentation de l’enfant selon le contexte local.-Créer des centres CRENA sur 2 communes et un CRENI au niveau district.

P2 : Planning familial

Résultat effet, produits, Activités

Indicateurs Objectivement

Vérifiables

Mode de calcul

Base line (2007) Valeur 2008 Valeur 2009 Valeur cible

(2011) Périodicité Source de vérification

Effet 1 :Utilisation de

service PF augmentée

Taux de couverture

contraceptive

Nombre de VR / Nombre FAR x 100

16% 18% 20% 30% Annuel RMA, CHD

Produit 1 :Accessibilité

aux services PF de qualité

assurée à tous les niveaux

Proportion des FS disposant

toutes les gammes de produits PF

Nombre des FS disposant

toutes les gammes de

produits PF / Nombre total des FS x 100

3.4% 10% 20% 90% Annuel RMA

Activités -Mettre aux normes les ressources humaines, matérielles, équipements, OG et PS dans les PF.-Etendre les services PF à base communautaire dans les zones rurales et enclavées.

Produit 2 :Population cible

adoptant un changement de comportement

en matière de PF

Taux de recrutement

-Nombre de NU / FAR x

10014.5% 14.5% 16% 20% Annuel RMA

Activités -Mener des activités IEC/CCC en matière de PF.

Source: entretien au près du MI

Annexe n°7 : QUESTIONNAIRE/ RESULTATS

Le existe trois types d’institutions sanitaires dans le district d’Antanifotsy, à savoir : les CSB II, BSD et CHD. Chacune d’entre elles s’occupe de ses responsabilités pour la prévention, prévision des maladies et la guérison ou le traitement des malades. L’effectif total du personnel médical dans ce district est de 26 dont 23 se chargent ses CSB II et 13 sont répartis dans le CHD.

L’effectif annuel des malades est de 42 .693. Soit 69,23% (29.557) sont traités auprès des CSB2 et 13.136, soit 30,77% sont des patients dans le CHD.

Lors de notre descente sur terrain, ces malades étaient de l’ordre de 785, dont 483 traités auprès des CSB II et 302 constituent des patients auprès du CHD. L’échantillonnage pris est de 1/30, soit environ 26 malades, pour une raison médicale. Quand au personnel médical, nous avons enquêté 6 au niveau des CSB II contre 5 dans le CHD, soit un échantillonnage de 1/4et 1/3 environ pour une raison de services.

I- Entretien directif au niveau des CSB II

Résultats d’enquête auprès du personnel

Questionnaires Oui NonPopulatio

nTotale

1- 1-Social -Y-a-t-il une correspondance entre effectif des malades et personnel sanitaire ?

a] En hiver 62 % a] En Eté 38 % 100 %

-Vous vous occupez surtout des groupes vulnérables (Femmes et enfants). Est- ce- qu’ils reçoivent des soins efficaces ? Pourquoi ?

a] Sur effectif 76 % a] Gravité de la maladie 24 % 100 %

b] Distance entre domicile et CSB II 52 % b] Déplacement 48 % 100 %

c] Automédication 23 % c]Manque de volonté 77 % 100 %

-Avez-vous entendu parler d’une Nouvelle Gestion Publique (NGP) appliquée dans la santé publique ? et quels sont vos points de vue ?

27 % 73 % 100 %

Est-ce que vous appliquez la Gestion Axée sur les Résultats (GAR) ? Pourquoi ?

25 % 75 % 100 %

-Les maladies dites endémiques et les maladies nouvelles tel que le VIH/ SIDA existent dans cette circonscription ? Pourquoi et Comment ?

a] Méconnues 71 % a] Bien Informés 29 % 100 %

b] Cas isolés 45 % b] Cas fréquent 55 % 100 %

-Avez-vous une collaboration avec les ONG ? Lesquelles ? 47 % a] Internationales 53 % 100 %

-Est-ce que le Plan de Développement sanitaire de District (PDD) est fonctionnel et opérationnel dans votre circonscription ? Et comment fonctionne-t-il ?

a] Assez Bien 78 % a] Médiocre 22 % 100 %

b] Bien 19 % b] Sous- estimé 81 % 100 %

c] Très- bien 2% c] Mal géré 98 % 100 %

-Avez-vous du Plan de Travail Annuel (PTA) comment et Pourquoi ?

a] Opérationnel 91 % a]Non- opérationnel 7% 100 %

b] Fonctionnel 99 % b] Non fonctionnel 01% 100 %-A propos des infrastructures, sont- elles satisfaisantes ? 5 % 95 % 100 %

-Est-ce que les équipements, médicaments sont complets ? Pourquoi ?

2 % 98 % 100 %

-Les appuis de l’Etat à tous des niveaux sont-ils suffisants ? Pourquoi ?

a] Salaires 53 % a] Equipements 47 % 100 %

2- Economique

-Y-a-t-il des charges sanitaires au niveau des malades ? Pourquoi et comment ?

5% 95 % 100 %

-l’Etat est-il vraiment votre premier fournisseur dans tous les domaines ? Et comment se fait-elle la dépendance ?

87 % 13% 100 %

-Avez- vous enregistré une absence d’appuis Etatiques ? Comment s’est- elle manifestée

25 % 75 % 100 %

3- Politique -Avez-vous élaboré une stratégie au niveau des soins, prise en charge des malades ? Laquelle

31 % 69 % 100 %

-Est-ce-que votre tactique sanitaire s’adapte-t-elle bien aux besoins et demande les malades.

50 % 50 %100 %

4-Socio- culturelle -Avez-vous un projet sur la sensibilisation sanitaire locale ? 30 % 70 % 100 %

-Est- ce- que vous appliquez la santé de proximité ? Pourquoi ? 98 % 2 % 100 %

Source : Auteur , 2008

II- Entretien directif au niveau du CHD

Résultats d’enquête auprès du personnel

Questionnaires Oui Non PopulationTotale

1- 1-Social -Est-ce que votre prise en charge sociale couvre tous les malades ? Pourquoi ?

a] Sureffectif 68 % a]Distance entre domicile et CHD 32 % 100 %

b] Maladies légères 27 % b] Maladies Graves 63 % 100 %

-Quels groupes sociaux sont les plus touchés par les maladies ? Et vos services se limitent-ils aux maladies graves ? Pourquoi ?

a] Fonctionnaires 65 % a] Chômeurs 35 % 100 %b] Ruraux 71 % b] Citadins 29% 100 %c] Femmes 25 % c] Hommes 75 % 100 %c] Enfants et jeunes 57 % d] Adultes 43 % 100 %

-Y-a-t-il des soins réservés aux fonctionnaires, des soins destinés aux ruraux ? Pourquoi ?

30 % 70 % 100 %

-Lesquelles sont les plus fréquentes ?

a]Maladies endémiques (Paludisme, Toux)

98 % a] Nouvelles maladies (SIDA) 2% 100 %

b] Fractures 47 % b] Blessures 53 % 100 %-A propos du personnel médical, leurs effectifs, spécialistes sont-ils adéquats ? Comment ?

a] Chirurgiens 64 % a] Sage femmes 36 % 100 %

b]Médecins généralistes 69 % b] Infirmiers 31 % 100 %

-Est-ce que la capacité d’accueil hospitalière est suffisante ? et comment expliquez-vous cette situation ? Il en est de même pour les médicaments, équipements, matériels roulants ?

73 % 27 % 100 %

-La durée d’hospitalisation est-elle tolérable, supportable ? Combien de jours en moyenne ?

61 % 29 % 100 %

-Qu’attendez-vous des ONG, PDD, PTA ? et sont- ils utiles ? Pourquoi ?

55 % 45 % 100 %

-Avez- vous d’autres mots à dire ? 83 % 17 % 100%

2- Economique

-Y-a-t-il des charges sanitaires au niveau des malades ? 29 % 71 % 100 %

-L’Etat est-il vraiment votre premier fournisseur dans tous les domaines ? Et comment se fait- elle la dépendance ?

99 % 1 % 100 %

-Avez-vous constaté une absence d’appuis Etatiques ? Et comment s’est-elle manifestée ?

22% 68 % 100 %

3-Politique (cf CSB II) 4-Socio-culturelle (cf CSB II) -Avez-vous d’autres mots à dire ? 51 % 29 % 100 %

Source : Auteur, 2008

III- Entretien non-directif

Résultats d’enquête auprès des patients

Questionnaires Oui Non PopulationTotale

1-Que faites-vous dans la vie ? a] Fonctionnaire 48 % a]

Cultivateurs 52 % 100 %

b] Elèves 75 % b] Chômeurs 25 % 100 %2-Est-ce que les soins sont suffisants ? 55 % 45 % 100 %

3-Où est- ce que vous habitez ? Est- ce loin ou près de ce centre ? 41 % 59 % 100 %

4-Quels types de maladies vous touchent les plus souvent? a] IRA 59 % a] Paludisme

simple 41 % 100 %

b] VIH/ IST/ SIDA 0 % b] Suspicion

de rougeole 100 % 100 %

c] Maladies diarrhéiques 77 % c] Autre 23 % 100 %

5-Y-t-il une campagne de prévention contres les maladies dans votre localité ?

25 % 75 % 100 %

6-Avez-vous un garde malade ? Qui est- il ? 90 % 10 % 100 %

7-Etre malade est-il déterminant dans votre vie familiale ? 95 % 5 % 100 %

8- Entendez-vous parler du PDD, PTA, ONG ? Comment se manifestent- ils dans votre vie ?

25 % 75 % 100 %

9-Est-ce que les conditions d’accueil dans ce centre vous donnent une satisfaction ? Pourquoi ?

78 % 22 % 100 %

10-Avez-vous d’autres mots à dire ? 26 % 74 % 100 %

Source : Auteur, 2008

Annexe nº8: Organigramme suggéré

Source: Auteur, 2008

Adjoint technique Adjoint administratif

Médecin Inspecteur

Chef .CHD1

Chef. CSB2

Responsable du programme Responsable du bureau de la P.S

Représentant CSB

2 public

Représentant chef CSB

1Public

et privé

Représentant personnel administratif

Représentant Dentiste

Représentant personnel d’appuis

Représentant communauté

Paramédicaux

Infirmier Sage-femme Sanitaire Stagiaires Technicien supérieur du laboratoire

BIBLIOGRAPHIE

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o ppp.minefi.gouv.fr

o site.voila.fr

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION………………………………………………………………………1

PARTIE I : LES DIFFERENTES THEORIES SUR L’ORGANISATION ADMINISTRATIVE

ET LE MANAGEMENT PUBLIC

Chapitre I- Les théories de l’organisation administrative………………………….4

1-1-Le système d’organisation bureaucratique.......................... …….4

1-2-Administration et processus de décision..............................…….6

1-3-Théorie générale du budget, forces et faiblesses de gestion de l’entreprise………

…………………………………………………...8

1-3-1-Théorie générale du budget………………………………..8

1-3-2-Forces et faiblesses………………………………………..11

1-4-Le Management Public................................................................15

1-4-1-Définition du Management Public………………………...15

1-4-2-Analyse coût efficacité.............................................……16

1-4-3-L’analyse coût avantage..........................................……17

1-4-4- Analyse coût bénéfice.............................................……18

Chapitre 2 : La Nouvelle tendance dans la Gestion Publique et les rôles de

l’ Etat……………………………………………………………………20

2-1-Les principes, les concepts et les outils...............................……21

2-2-Les différences entre administration publique et privée.......……24

2-2-1-Les entreprises publiques............................................……24

2-2-2-Le secteur privé...........................................................……25

2-3-La gestion axée sur les résultats (GAR).............................. ……26

2-3-1-Principes et concepts clés appliqués à la GAR...........……26

2-3-2-Mesure de la performance...........................................……28

2-3-2-La performance du secteur public............................... ……31

2-3-4-Le Partenariat Public Privé..........................................……34

2-4-Les rôles de l’Etat et les services sanitaires publics........... ........35

2-4-1-La fonction d’affectation des ressources..................... …….36

2-4-2-Fonction de redistribution des richesses..................... …….36

2-4-3-Fonction de stabilisation macro-économique.............. ….…37

2-4-4-Les rôles de l’Etat selon la recommandation de la Banque Mondiale………

……………………………………………….38

2-5-Les biens et les services publics..........................................…….40

2-5-1-Les biens ou services publics purs..............................….…40

2-5-2-Les biens et services publics mixtes........................... ….…42

2-5-3-Particularités des biens et services sanitaires.....................43

PARTIE II : ANALYSE DE LA GESTION AXEE SUR LES RESULTATS

Chapitre 1 : Approche méthodologique et Présentation du district sanitaire d’Antanifotsy………..

……………………………………...48

1-1-Approche méthodologique et Monographie……..…………….....48

1-1-1-Approche méthodologique…..............................................48

1-1-2 Monographie du district ………………………………………52

1-2-La situation sanitaire……………………………………………..55

1-2-1-Etat de santé de la population…………………………….….55

1-2-2-Problèmes majeurs de santé dans le district..............……..59

1-3- Le Plan de Développement sanitaire de District................. ……..62

1-3-1-Généralités sur le PDD................................................……..62

1-3-2-Présentation du PDD...................................................……..63

1-4-Les ressources....................................................................……..65

1-4-1-Définition de la ressource............................................……..66

1-4-2-Les infrastructures......................................................……..67

Chapitre 2 : Analyse des résultats............................................................................71

2-1-.Analyse des indicateurs de résultats...................................……...71

2-1-1-Définition des indicateurs.............................................……...71

2-2-2-Hypothèses .................................................................……..71

2-2-Evaluations des résultats et analyse ...................................……..72

2-2-1-Administration et coordination …………………………… ;…72

2-2-2-Fourniture de service de santé de base et Hospitalière………………………

………………………………75

2-2-3-Lutte contre les maladies………………………………………79

2-2-4-Survie et développement de la mère et de l’enfant……….....84

2-2-5-Planning familial……………………….…………………………87

CONCLUSION……………………………………………………………………………92

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE

UNIVERSITE D’ANTANANARIVOFaculté de Droit d’Economie, de Gestion et de Sociologie

Département ECONOMIEOption “Sciences de Gestion”

Titre : La nouvelle gestion publique : La gestion axée sur les résultats.Théorie et application dans les services sanitaires de district

d’Antanifotsy Région Vakinankaratra

Auteur : RAJEMISON Sinimanana Ida

RESUMÉ ANALYTIQUE

Le district d’Antanifotsy a élaboré son Plan de Développement sanitaire de District (PDD) qui est une étape primordiale pour le processus de management afin d’offrir des soins de qualité essentielle à la population au nombre de 335 249, qui se répartissent dans une superficie de 3 452 km2. La densité est moyenne : 97,12 hab/km2. Vingt-deux établissement publics fournissent des soins tants préventifs que curatifs tels que les CSB et CHD.

L’effectif actuel du personnel médical dans le district d’Antanifotsy est de 36 dont 18 médecins, 10 paramédicaux et 8 personnels d’appui, c’est-à-dire un personnel médical s’occupe de 9. 312 individus toute spécialité confuse. Les infrastructures sont insuffisantes : 9 salles pour l’hospitalisation et la maternité. Ce qui oblige les prestataires de services de refouler certains malades. Quant aux matériels roulants, il n’y a que deux voitures et deux motocyclettes an niveau du BSD pour desservir les autres CSB et CHD, donc le besoin est réel, pas d’ambulance.Ces causes de morbidité sont multiples allant des maladies dites « endémiques » et les nouvelles infections sexuellement transmissibles.

30,77‰ de la population tombent malades de la toux ou rhume, or le cas référé est au nombre de 6, signe de mauvais état de santé de la population. Le taux d’incidence (ti) représente pour l’année 2008, 12,60 pour mille de nouveaux malades enregistrés à l’hôpital. Donc, l’état de santé est encore médiocre, par rapport au cas référé qui est de 29, la réduction du nombre 4.224 est encore trop loin, nécessite beaucoup d’activités. Le taux de mortalité infantile (Tm) de la population est de 0,06‰, le taux de mortalité 0,07 ‰. En plus, quant à l’approvisionnement en eau et assainissement des formations sanitaires, seule la commune d’Ambohitompoina qui a accès à l’eau potable. Ce qui prouve encore le mauvais état de santé de la population. La forte fécondité de cette population rend difficile la maitrise des activités à faire.

Les défis relevés, en collaboration avec tous les obligataires dans le district, d’ici 2011, afin d’aboutir à un développement adéquat visent à :

- La fourniture des soins de qualité par une augmentation de taux d’utilisation des consultations externes de 13% à 25% ;

- La prise en charge adéquate des principales maladies, en de 10% à moins de 1% de taux de mortalité par les maladies transmissibles de 37 à 75% de la population ;

- La détection précoce des pathologies de la grossesse en augmentant le taux d’utilisation de CPN de 64,5% à 80% et un accouchement assisté de 29,6% à 35% par des personnels compétents ;

- L’amélioration de la condition de vie de la population vulnérable et très pauvre en se basant sur la sécurisation alimentaire des enfants de moins de 5ans, dans une famille dont la taille est réduite à 3,5 au lieu de 5,5.

Mots clés : Nouvelle gestion publique, Management Public, Indicateurs, Santé, GAR Bureaucratie, PDD