La motivation au La motivation au changementchangement

Le changement n’est pas un Le changement n’est pas un phénomène unitaire phénomène unitaire

Stades du changement : Prochaska- Di ClementeStades du changement : Prochaska- Di Clemente

Dispositions au Dispositions au changementchangement

Être prêt (la priorité)Être prêt (la priorité)

Vouloir (l’importance)Vouloir (l’importance)

Entre être capable (la confiance en Entre être capable (la confiance en soi)soi)

Le modèle trans-théorique Le modèle trans-théorique de PROCHASKA & DI de PROCHASKA & DI

CLEMENTECLEMENTE

Entrée dans la dépendance

Pré-contemplation

ne pense pas à arrêter de consommer,

consommateur satisfait

Contemplation

Considère son comportement comme

problématique

Préparation - Prise de décision

A décidé d’arrêter dans les prochains jrs, sem,mois

Sortie de la dépendance

ActionMaintien

Rechute

!!(Chute)!!

Modèle de Prochaska et DiClementeModèle de Prochaska et DiClemente

PRECONTEMPLATIONPRECONTEMPLATION

Le patient a un problème de dépendance mais:

- Ne sait pas qu’il s’agit d’une dépendance

- Sait qu’il s’agit d’une dépendance, mais pense que ce n’est pas un problème

- Pense que cela pourrait être un problème pour quelqu’un d’autre, mais ce n’est pas son cas

- Pense que si cela devenait un problème ou bien s’il le décidait, il pourrait s’arrêter facilement

PRECONTEMPLATIONPRECONTEMPLATION

Le patient n’est pas conscient ou ne tient pas compte des conséquences à long terme

Pas ou peu d’ambivalence: le patient trouve beaucoup d’avantages à poursuivre et peu d’avantage à arrêter

Le niveau de tentation par le produit ou le comportement problème est élevé

Résistance ou/et réactance au traitement thérapeutique importantes

Méthodes pour le stade de Méthodes pour le stade de PRECONTEMPLATIONPRECONTEMPLATION

Le but est de favoriser chez le patient la prise de conscience des problèmes qui se posent et d’établir le cadre thérapeutique collaboratif souhaitable pour le changementMise en place d’une relation collaborative

Se centrer sur l’objectif que le patient revienne

Choisir des buts intermédiaires congruents avec la demande du patient

Renforcer les ressources du patients

Donner de l’information, examens de santé

Développer l’ambivalence: avantages – inconvénients, court-terme versus long terme, cercle vicieux.

CONTEMPLATIONCONTEMPLATION

Le patient a un problème de consommation et le sait

Il reconnaît bien que ce serait mieux pour lui de ne pas avoir ce problème mais:

- Pense que les conséquences graves ne sont pas encore arrivées mais quelles sont possibles plus tard. Il a donc encore le temps.

- Pense que d’autres problèmes sont prioritaires et que ce n’est pas le moment de faire quelque chose.

- Pense que c’est un problème important mais ne se sent pas capable d’arrêter pour le moment ou/et n’envisage pas sa vie sans.

CONTEMPLATIONCONTEMPLATIONLe patient a une demande de traitement ou d’aide.

Le patient vient de plus en plus volontiers aux consultations.

Le patient réfléchit beaucoup à son problème.Le patient est bien conscient du problème et parle clairement des conséquences à long terme ou/et à court terme.

Le patient est très ambivalent, il souhaite arrêter « sa consommation » en même temps la conserver: les avantages/inconvénients s’équilibrent.Le patient réévalue ses objectifs de vie et envisage sa vie sans consommation comme étant souhaitable, même si ce projet lui paraît difficile.

Le patient garde un haut niveau de tentation mais également se sent de plus en plus capable d’agir sur le problème: il développe progressivement des attentes d’efficacité.

Méthodes pour le stade de Méthodes pour le stade de CONTEMPLATIONCONTEMPLATION

Le but est d’amener le patient à décider de passer à l’action et de préparer avec lui un projet avec les meilleures chances de succès.

Travailler sur l’ambivalence: avantages inconvénients, court terme versus long-terme

Travailler sur la réévaluation des objectifs de vie

Travailler sur le développement des attentes d’efficacité et de résultats. Développement de l’estime de soi.

Les avantages/inconvénients à court et long terme – Les avantages/inconvénients à court et long terme – ambivalenceambivalence

Les patients sont invités à compléter le tableau suivant

Avantages d’arrêter de fumer

(import de 0 à 100)

Inconvénients d’arrêter de fumer (import de 0 à 100)

Avantages de continuer à fumer

(import de 0 à 100)

Inconvénients de continuer à fumer

(import de 0 à 100)

Total avantages Total inconvénients Total avantages Total inconvénients

Méthodes pour le stade de Méthodes pour le stade de CONTEMPLATIONCONTEMPLATION

Méthodes de résolution de problèmes

Méthodes cognitives centrées sur la prévention à la rechute

Développer les aides efficaces et pertinentes pour les personnesAider le patient à régler d’autres problèmes importants (juridiques, sociaux, etc.…)

ACTIONACTION

Les patients ont décidé d’arrêter leur consommation et se sentent de plus en plus capables de le faire, donc de « payer le prix » nécessaire.

Il s’agit d’une étape particulièrement stressante durant laquelle le patient va introduire un changement pour lequel il est motivé

Le risque le plus important est l’échec. Le thérapeute doit donc soutenir le changement, d’autant plus que ce stade correspond souvent à la perte du soutien, voir au rejet des personnes de contact habituel.

ACTIONACTION

Le patient a décidé qu’un changement s’impose dans sa vie par rapport au problème de consommation (réévaluation de soi).

L’ambivalence est moins marquée: les avantages d’arrêter sont supérieurs aux avantages de poursuivre. Inversement, les inconvénients et risques de continuer sont supérieurs aux inconvénients et risques de poursuivre.Le niveau de tentation pour le produit diminue

Le patient a une demande d’action

Le patient a confiance dans ses possibilités d’arrêter

Le patient a confiance en son thérapeute (et les personnes pertinentes) pour le soutenir et l’aider.

ACTIONACTION

Le patient a un projet précis et a acquis des méthodes adéquates pour ce projet: où, avec qui, comment.

Il a été entraîné à ces méthodes, et a confiance en leur efficacité. Il a bien conscience des difficultés et les situations à haut risque sont bien explorées.

Méthodes pour le stade de Méthodes pour le stade de l’ACTIONl’ACTION

Mise en place des conditions de désintoxication:• hospitalisation• domicile avec l’aide des proches

Soutien intensif par les soignants

Continuer à entraîner les méthodes de prévention de rechute comme l’exposition, le contrôle du stimulus, le travail sur les pensées automatiques, les méthodes d’entraînement aux habiletés sociales, la résolution de problème, la relaxation…

Maintenir les activités alternatives (occupation du temps, travail, loisirs…)

MAINTENANCEMAINTENANCE

Le patient a établi le changement comportemental, cognitif, affectif et relationnel correspondant à l’arrêt de la consommation

Le patient a accepté de « payer le prix » et commence à « toucher les bénéfices »

Le risque principal est la rechute

MAINTENANCEMAINTENANCE

Le temps « sans consommation » est supérieur à 6 mois au moins.

Le patient se sent plus sûr de lui (estime de soi, attente élevée d’efficacité et de résultats)

Le niveau de tentation diminue

Le patient connaît bien les situations à haut risque et sait utiliser des techniques pour les négocier.

Le patient garde un bon contact avec le thérapeute et sait faire appel à lui, mais les entretiens s’espacent dans le temps.Le patient est actif. Il sent que sa qualité de vie s’améliore, il est intéressé par ce qu’il fait (travail, activité, loisir…)

Méthode pour le stade de Méthode pour le stade de MAINTENANCEMAINTENANCE

Le but est de maintenir le changement et de favoriser l’autonomie du patient.

Stratégies de prévention de la rechute

Maintien des méthodes comportementales et de l’aide pour les problèmes concrets de la vie

En fonction du niveau de la demande et des problèmes présentés par le patient:• thérapie cognitive• développement des habiletés sociales• thérapie familiale

Avec pour but un changement « du style de vie » du patient adapté à sa situation, et l’obtention du sentiment de « bonne qualité de vie ».

RECHUTERECHUTE

La rechute est la REGLE, non pas l’exception.

Il est donc intéressant de préparer avec le patient une conduite à tenir adaptée dès le stade de contemplation.

RECHUTERECHUTE

temps

Première prise

Secondeprise Puis toutes les autres

Comment se produit cette première prise ?

Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les autres ?

Comment se produit cette Comment se produit cette première prise ?première prise ?

Existe-t-il un facteur déclenchant ?

S’agit-il d’une reprise brutale, imprévisible, reliée à ce facteur déclenchant ?

Est-ce que la rechute correspond à une situation pour laquelle le patient n’était pas préparée, et en quoi ?

S’il n’existe pas de facteur déclenchant, comment la rechute s’est-elle construite, était-elle prévisible ?Recherche des décisions apparemment sans

rapport avec la rechute mais favorisant l’exposition à une situation à haut risque.

Comment cette première prise Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les aboutit-elle à toutes les

autres ?autres ?

Effet de violation de l’abstinence

Deux « pièges »

Le patient qui minimise

Le patient qui maximalise

Les axes de travailLes axes de travail

Le rapport collaboratifLa motivation du patientL’information concernant l’abus d’alcool, les toxicomanies et les risques

Les situations à risque

La rechute et le risque de rechute

Les problèmes relationnels et l’affirmation de soi

Les problèmes matériels et sociaux

L’occupation du temps

Le travail avec la famille

Le travail sur le « style de vie »

Les difficultés principales pour Les difficultés principales pour la thérapiela thérapie

Les difficultés pour établir un rapport collaboratif, une alliance thérapeutique,Maintien des rendez-vous, tâches assignées…

Les difficultés pour planifier l’ensemble du traitement

Le problème de la durée de la thérapie

L’Entretien MotivationnelL’Entretien Motivationnel

Entretien motivationnel Entretien motivationnel (EM)(EM)

Miller, ‘Motivational interviewing with problem Miller, ‘Motivational interviewing with problem drinkers’, (1983); Miller & Rollnick, ‘Motivational drinkers’, (1983); Miller & Rollnick, ‘Motivational interviewing: preparing people to change addictive interviewing: preparing people to change addictive behaviour, (1991, 2002)behaviour, (1991, 2002)

Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951)Thérapie humaniste non-directive: Rogers (1951)

Définition: « Méthode de communication, directive et Définition: « Méthode de communication, directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, augmenter la motivation intrinsèque au changement, par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » (Miller & Rollnick, 2000)(Miller & Rollnick, 2000)

A la fois ensemble de stratégies centrées sur la A la fois ensemble de stratégies centrées sur la personne à aider, de techniques semi-directives et un personne à aider, de techniques semi-directives et un style relationnelstyle relationnel

Modèle collaboratifModèle collaboratif

Image de la danse (≠ lutte)Image de la danse (≠ lutte)

L’expertise n’est pas dans le chef de L’expertise n’est pas dans le chef de l’intervenant, il n’impose pasl’intervenant, il n’impose pas

Le patient est expert de sa Le patient est expert de sa problèmatique et reste libre et problèmatique et reste libre et autonomeautonome

L’intervenant et le patient se penchent L’intervenant et le patient se penchent ensemble sur un problème à résoudreensemble sur un problème à résoudre

AttitudeAttitude

Importance d’une attitudeImportance d’une attitude

EmpathiqueEmpathique ChaleureuseChaleureuse AuthentiqueAuthentique

Deux étapes principales Deux étapes principales de l’EMde l’EM

I.I. Ressortir un portrait global de la Ressortir un portrait global de la situation / progresser vers une situation / progresser vers une décision de changement décision de changement

II.II. Consolider la décision de Consolider la décision de changement et les actions de changement et les actions de résolution de la situation difficilerésolution de la situation difficile

« Readiness to change »« Readiness to change »Ready, willing, ableReady, willing, able

BIncertai

n

Importance

Confiance

« readiness to change »

CPrêt

APas prêt

0

Aucune confiance

10

Totale confiance

0

Pas important du tout

10

Extrêmement important

0

Pas prêt du tout

10

Tout à fait prêt

Seconde étape:

Première étape:

L’ambivalenceL’ambivalence

Phénomène humain par excellence: Phénomène humain par excellence: aspect normal et commun à aspect normal et commun à beaucoup d’expériences de la vie de beaucoup d’expériences de la vie de tous les jours.tous les jours.

Travailler la balance décisionnelleTravailler la balance décisionnelle Favoriser les bénéfices à long terme par Favoriser les bénéfices à long terme par

rapport aux bénéfices à court termerapport aux bénéfices à court terme

« travailler la balance décisionnelle »« travailler la balance décisionnelle »

Raisons pour changer

Raisons pour ne pas changer

« travailler la balance décisionnelle »« travailler la balance décisionnelle »

ConsommerConsommer ArrêterArrêter

+ Détenteplaisir

- Mauvais pour ma santé mentale

+ Bon pour ma santé mentale

- irritabilité, malaise

« travailler la balance décisionnelle »« travailler la balance décisionnelle »

La question à 5 millions d’€La question à 5 millions d’€ Que feriez-vous si je vous offrais 5 Que feriez-vous si je vous offrais 5

millions d’euro pour arrêter votre millions d’euro pour arrêter votre consommation de benzo? consommation de benzo?

Principes directeurs de Principes directeurs de l’EMl’EM

La motivation au changement doit émaner de la personne elle-même et non La motivation au changement doit émaner de la personne elle-même et non être imposée de l’extérieurêtre imposée de l’extérieur

Il revient à la personne aidée, et non à l’aidant, de nommer et de résoudre Il revient à la personne aidée, et non à l’aidant, de nommer et de résoudre son ambivalenceson ambivalence

La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre La persuasion directe n’est pas une méthode efficace pour résoudre l’ambivalencel’ambivalence

Le style de l’EM est généralement doux et invite à l’explorationLe style de l’EM est généralement doux et invite à l’exploration

Le thérapeute est orientant dans l’exploration et la résolution de Le thérapeute est orientant dans l’exploration et la résolution de l’ambivalencel’ambivalence

La motivation au changement n’est pas un trait de caractère de la personne La motivation au changement n’est pas un trait de caractère de la personne aidée mais un état qui vacille selon la qualité d’une interaction personnelleaidée mais un état qui vacille selon la qualité d’une interaction personnelle

La relation thérapeutique est un partenariat plutôt qu’une relation La relation thérapeutique est un partenariat plutôt qu’une relation expert/patientexpert/patient

Les personnes sont en

général bien plus

convaincues par les

arguments qu’elles ont

découverts elles-mêmes

que par ceux apportés par

les autres.

4 stratégies générales de 4 stratégies générales de l’EM l’EM 1.1. Faire preuve d’empathie, d’acceptation de l’état Faire preuve d’empathie, d’acceptation de l’état

d’ambivalence de la personne aidéed’ambivalence de la personne aidée

2.2. Développer la perception des divergences entre le Développer la perception des divergences entre le comportement présent et les objectifs et valeurs de la comportement présent et les objectifs et valeurs de la personne aidéepersonne aidée

3.3. Ne pas s’opposer à la résistance de front par des Ne pas s’opposer à la résistance de front par des argumentations argumentations

4.4. Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance dans la capacité de changer en insufflant de l’optimismedans la capacité de changer en insufflant de l’optimisme

Discours-changementDiscours-changement

Un des buts de l’EM est de faire ressortir le «discours-Un des buts de l’EM est de faire ressortir le «discours-changement» et d’aboutir à une augmentation de celui-changement» et d’aboutir à une augmentation de celui-ci, qualitativement et quantitativementci, qualitativement et quantitativement

Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les Permettre à la personne aidée de nommer elle-même les raisons de la nécessité du changement, non les lui raisons de la nécessité du changement, non les lui imposerimposer

Au contraire, la confrontation directe provoque de Au contraire, la confrontation directe provoque de l’agressivité, une verbalisation des motivations l’agressivité, une verbalisation des motivations négatives et donc une augmentation de la résistancenégatives et donc une augmentation de la résistance

Idéalement: progression de la réflexion vers Idéalement: progression de la réflexion vers l’engagementl’engagement

La résistanceLa résistance Défi thérapeutiqueDéfi thérapeutique

Discours-changement/résistance: 2 revers de Discours-changement/résistance: 2 revers de l’ambivalence l’ambivalence

Variable interpersonnelle; manifestation de la Variable interpersonnelle; manifestation de la résistance = signal de dissonance dans la résistance = signal de dissonance dans la relation souvent provoquée par le conseiller relation souvent provoquée par le conseiller (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la (p.ex.: mauvaise évaluation du stade de la personne, jugements de valeur sous-jacents)personne, jugements de valeur sous-jacents)

« Roll with resistance »« Roll with resistance »

Stratégies d’ouvertureStratégies d’ouverture

1.1. Poser des questions ouvertesPoser des questions ouvertes

2.2. Le reflet, l’écoute activeLe reflet, l’écoute active

3.3. Soutenir la personne Soutenir la personne

4.4. Résumer et récapitulerRésumer et récapituler

Poser des questions Poser des questions ouvertesouvertes

Favorisent l’explorationFavorisent l’exploration

Permettent aux préoccupations de Permettent aux préoccupations de l’aidé de ressortir l’aidé de ressortir

Rencontrent le besoin de la Rencontrent le besoin de la personne aidée d’être écoutée et personne aidée d’être écoutée et comprisecomprise

PratiquePratique

S’entraîner à poser des questions S’entraîner à poser des questions ouvertes, favorisant l’émergence ouvertes, favorisant l’émergence d’un discours-changement et d’un discours-changement et l’élaboration versus des questions l’élaboration versus des questions fermées (favorisant la passivité et le fermées (favorisant la passivité et le statut quo)statut quo)

Le reflet, l’écoute activeLe reflet, l’écoute active

Reflet: affirmation, assertion Reflet: affirmation, assertion reflétant le propos que l’interlocuteur reflétant le propos que l’interlocuteur vient de tenirvient de tenir

Pas une questionPas une question

Peut refléter le contenu du propos ou Peut refléter le contenu du propos ou le sentimentle sentiment

Permet de refléter l’ambivalencePermet de refléter l’ambivalence

Formes du refletFormes du reflet Répétition: simple et identiqueRépétition: simple et identique

Reformulation: on reste proche du propos, Reformulation: on reste proche du propos, mais on utilise des synonymesmais on utilise des synonymes

Paraphrase: l’écoutant infère le sens du Paraphrase: l’écoutant infère le sens du propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou propos, utilise des mots nouveaux, ajoute ou étend le proposétend le propos

Reflet de sentiment: paraphrase avec accent Reflet de sentiment: paraphrase avec accent sur la dimension émotivesur la dimension émotive

PratiquePratique

S’entraîner à utiliser les refletsS’entraîner à utiliser les reflets

Soutenir la personne Soutenir la personne Soutenir, encourager, complimenterSoutenir, encourager, complimenter

Insuffler un optimisme, une croyance Insuffler un optimisme, une croyance face à leur capacité de modifier la face à leur capacité de modifier la situationsituation

Renforce la relation de travail, Renforce la relation de travail, rehausse une attitude de rehausse une attitude de responsabilisation et le sentiment de responsabilisation et le sentiment de compétence, renforce l’émergence compétence, renforce l’émergence d’énoncés motivationnels, renforce d’énoncés motivationnels, renforce l’estime de soi de la personne aidéel’estime de soi de la personne aidée

PratiquePratique

S’entraîner à soutenir le sujet et à S’entraîner à soutenir le sujet et à insuffler de l’optimisme dans ses insuffler de l’optimisme dans ses possibilités de changementpossibilités de changement

Résumer et récapitulerRésumer et récapituler Permet de sélectionner et de refléter les Permet de sélectionner et de refléter les

éléments motivationnels que vous désirez éléments motivationnels que vous désirez faire ressortir, de les souligner et d’aider la faire ressortir, de les souligner et d’aider la personne à progresser vers le changementpersonne à progresser vers le changement

Permet de nommer l’ambivalence Permet de nommer l’ambivalence

Permet à l’aidé de corriger ou d’ajouter à Permet à l’aidé de corriger ou d’ajouter à votre perception de la situationvotre perception de la situation

FréquemmentFréquemment 3 questions ou reflets/ 1 résumé3 questions ou reflets/ 1 résumé

Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les piègespièges

Focalisation prématuréeFocalisation prématurée EtiquetageEtiquetage Non-neutralitéNon-neutralité ExpertExpert Questions/réponsesQuestions/réponses

Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les piègespièges

1. Focalisation 1. Focalisation prématuréeprématurée

Empressement à cerner le problème Empressement à cerner le problème afin de rapidement le corrigerafin de rapidement le corriger

Centrer l’entretien immédiatement Centrer l’entretien immédiatement sur la consommation d’alcoolsur la consommation d’alcool

Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les pièges pièges

2. Etiquetage2. Etiquetage

Vouloir faire accepter à la personne Vouloir faire accepter à la personne une étiquette quelconqueune étiquette quelconque

L’acceptation d’une étiquette n’est L’acceptation d’une étiquette n’est pas corrélée avec le succès d’une pas corrélée avec le succès d’une démarche de changementdémarche de changement

Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les pièges pièges

3. Non-neutralité3. Non-neutralité Piège de la confrontation/négation: l’aidant campe sa Piège de la confrontation/négation: l’aidant campe sa position sur un des côtés de l’ambivalence de l’aidé position sur un des côtés de l’ambivalence de l’aidé

Piège du blâme (chercher le fautif): la personne Piège du blâme (chercher le fautif): la personne conseillée cherche un responsable, se décentre de la conseillée cherche un responsable, se décentre de la recherche de solutions et amène l’aidant à prendre recherche de solutions et amène l’aidant à prendre position pour ou contre elleposition pour ou contre elle

Eviter tout affrontement directEviter tout affrontement direct

Eviter de: donner des ordres, diriger, commander, Eviter de: donner des ordres, diriger, commander, menacer, mettre en garde, discuter, sermonner, menacer, mettre en garde, discuter, sermonner, moraliser, prêcher, juger, critiquer, accuser, moraliser, prêcher, juger, critiquer, accuser, humilier, ridiculiserhumilier, ridiculiser

Eviter d’interpréter, analyserEviter d’interpréter, analyser

Bâtir la motivation: les Bâtir la motivation: les pièges pièges

4. Expert4. Expert L’aidant n’est pas un expert que l’aidé L’aidant n’est pas un expert que l’aidé

suivra passivementsuivra passivement

C’est la personne aidée qui est C’est la personne aidée qui est experte de sa propre personneexperte de sa propre personne

L’aidant et l’aidé forment un L’aidant et l’aidé forment un partenariatpartenariat

Ces différentes attitudes risquent Ces différentes attitudes risquent d’entraîner de la résistance qui d’entraîner de la résistance qui conduit à défendre la position du conduit à défendre la position du statut quostatut quo

La résistance = bon indicateur pour La résistance = bon indicateur pour ré-ajuster son attitude car signal de ré-ajuster son attitude car signal de dissonance dans la relationdissonance dans la relation

PratiquePratique

Jeux de rôlesJeux de rôles

En guise de conclusion

L’Entretien Motivationnel

=

80% d’esprit

&

20% de techniques