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MEMOIRE DE FIN DE FORMATION A LA METHODE MEZIERES

LA METHODE MEZIERES EN CENTRE

DE REEDUCATIONApprocher les institutions

!!Magalie DUTEMPS

AMIK PROMOTION 2013-2014

Mise en place d’un projet de rééducation par la méthode Mézières en centre de rééducation, enjeux médico-économiques et thérapeutiques.

!SOMMAIRE !

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Introduction 2 .............................................................................................................................................I. Présentation, généralités. 2 ...........................................................................................................Les grands principes 5 Les indications : 9 Sont a priori écartées : 9 II. La méthode Mézières en centre de rééducation 10 ......................................................................

• Fournir un bilan clair et concis lisible de tous 11 • Objectivité de la prise en charge système d’évaluation 12 • Mettre en œuvre les moyens pratiques pour la prise en charge 12 • Adaptation à la spécificité du public du centre 12 • Faire reposer le projet sur une personne 13

Pourquoi avoir commencé par la gym collective ? 16 Comment je les conduis 16 Avantages et inconvénients 18

1. Les patients pris en charge à mon initiative 19 ...................................................................2. Les demandes d’intervention 23 .........................................................................................3. Essai de protocole de rééducation sur la fibromyalgie 29 ..................................................

Avec les questionnaires [Annexe 6 et 7], je me suis rendue compte que : 33 Concrètement les points faibles de notre fonctionnement sont : 34 La pratique en centre, se perdre ou se trouver : 36

Conclusion 36 ............................................................................................................................................Bibliographie 54.........................................................................................................................................

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!INTRODUCTION !

Diplômée en kinésithérapie depuis dix ans, c’est à la recherche d’une méthode de rééducation globale que je me suis tournée vers le Mézières. Cette démarche était personnelle et intellectuelle : lorsque j’ai commencé ma formation, je n’avais aucune idée de la façon dont j’allais pouvoir intégrer cette méthode à ma pratique quotidienne. Le centre serait-il demandeur d’une nouvelle conception de rééducation  ? Les patients seraient-ils ouverts à une autre approche  ? Et surtout, comment concilier les contraintes et l’exigence de la méthode avec la pratique en centre de rééducation  ? Autant de questions qui ont grandies tout au long de ma formation. Pourtant, rapidement, j’ai essayé de l’intégrer dans ma pratique, et les patients ont plébiscité cette démarche.

I. Présentation, généralités. !1. Le centre de rééducation !

1. le groupe, les locaux. !Le GROUPE UGECAM, Unions pour la Gestion des Établissements des Caisses de l’Assurance Maladie, compte 225 établissements sanitaires et médico-sociaux en France. Il est le premier opérateur privé à but non lucratif. L’UGECAM Ile De France compte 17 établissements, dont le CERRSY Centre de Réadaptation et de Rééducation Sud Yvelines. La prise en charge des patients se fait en hospitalisation, soit complète, soit en journée. Il dispose d’une capacité d’accueil de 90 lits et de 12 places en hospitalisation de jour (environ 30 patients) L’équipe de rééducation est composée de dix kinésithérapeutes, trois ergothérapeutes, deux éducateurs sportifs, une orthophoniste, deux assistantes sociales, une psychologue, et un podologue en consultation externe. L’équipe travaille sous la responsabilité d’un cadre de rééducation, qui répartit les patients, de cinq médecins de médecine générale et rééducation, dont un médecin coordonnateur, sous la tutelle d’un directeur d’établissement. La direction du CERSSY dépend du siège de l’UGECAM IDF qui entérine les orientations et le budget du centre. !Le plateau technique comprend  : des salles de rééducation (kiné et ergothérapie), une balnéothérapie, un bassin de nage, une salle de musculation, un gymnase. Des salles de consultation médicale, orthophoniste, assistante sociale et psychologue. !

2. les patients !Les orientations thérapeutiques du centre de rééducation sont définies dans un projet d’établissement. Il détermine le profil de patients susceptibles d’être accueillis dans le

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centre, en fonction du personnel mis à disposition, des pathologies principales et associées. Des filières de patients sont ainsi développées avec les centres hospitaliers, cliniques privées pour le post opératoire, les centres de rééducation pour des suites de soins ou des rapprochements géographiques, et le réseau de libéraux de la région. !Les pathologies prises en charge sont principalement orthopédiques post traumatiques ou post chirurgicales et neurologiques périphériques ou centrales. Le centre accueille notamment des patients RFR (restauration fonctionnelle du rachis), des fibromyalgies, et propose des séjours récurrents (patients neurologiques nécessitant une ré intensification de leur rééducation, post toxine…). !L’admission dans le centre se fait par présentation d’un dossier à la commission de préadmissions par le biais des centres hospitaliers et de rééducation, ou du médecin traitant. Le patient est reçu en consultation par le médecin à son entrée en hospitalisation. Celui-ci détermine son parcours de soin, seul ou à l’aide de l’équipe soignante. Le programme de rééducation est réévalué durant le séjour lors de synthèses de réadaptation pluridisciplinaires, en fonction de critères médico-sociaux. !

3. financement du centre

Les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier étaient dotés d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative, appelée dotation globale. Celle-ci était calculée en fonction du nombre de journées et reconduite, chaque année, sur la base de l’exercice précédent, modulée d’un taux directeur de croissance des dépenses hospitalières. (1)

Depuis 2007 la dotation globale, comme mode de financement, se voit progressivement remplacée par le système de la T2A (tarification à l’acte). Celle-ci a été mise en place dans les établissements MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique), et devrait devenir à terme le mode de financement des activités de soins de suite et de rééducation.

La T2A repose sur la mesure de l’activité par l’intermédiaire des points GME (groupes médico économiques), anciennement points IVA (Indicateur de Valorisation de l’Activité). (2) Les points IVA, qui modulent l’allocation de ressources des établissements, sont calculés en fonction de la tranche d’âge, la pathologie, les pathologies associées, la dépendance, les intervenants et les actes de rééducation.

Le système de la T2A permet de rémunérer les établissements en fonction de leur activité. L'activité est financée sous la forme d'un forfait par patient correspondant à un Groupe homogène de séjour (GHS), permettant ensuite de constituer les Groupes homogènes de malades (GHM).

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permet de classer le séjour de chaque patient au sein d’un GHM (pathologie +morbidité) auquel est associé un (ou parfois plusieurs) GHS. Ceux-ci conditionnent le tarif de prise en charge par les régimes d’assurance maladie. Les GHS sont les modulateurs au paiement, ils représentent le tarif applicable au GHM. !

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Le logiciel de cotation d’actes au niveau national est le CSSAR, Catalogue Spécifique des Actes de Rééducation et Réadaptation (en place depuis juillet 2013), il référence les actes en familles, et c’est sur lui que repose la T2A. En attendant la mise en place définitive de la T2A, le CSARR permet de faire des statistiques sur les actes mis en place et de mettre en valeur les différentes professions intervenant autour du patient. !En réalité, l’assurance maladie verse encore une dotation globale pour les activités de rééducation réadaptation. Les sommes sont perçues par le groupe UGECAM IDF, et sont redistribuées aux établissements en fonction de la T2A, ou plus exactement de la T3A (T2A fictive).

L'objectif de la T2A est d'améliorer la transparence du financement des soins, l'équité et l'efficience de chaque établissement  ; elle permet de facturer au plus près des moyens mis en place en face des patients. En liant les recettes des établissements à l’activité effectuée, elle devrait inciter les acteurs hospitaliers à conduire les adaptations nécessaires à une meilleure maîtrise des coûts.

Cependant, la T2A avec le CSARR est surtout basée sur la description médicale de la prise en charge et pas suffisamment sur l’intensité de la prise en charge, notamment en termes de rééducation-réadaptation. On se rend compte que l’intensité ou la diversité de prise en charge rééducative impacte peu le financement.

De fait, le modèle du prix de journée conduit les établissements à optimiser l’utilisation de leurs capacités d’accueil.

Les tarifs des prestations journalières des établissements sont variables d’un établissement à l’autre en fonction des négociations menées avec l’assurance maladie. En ce qui concerne le patient, il est informé du prix de journée, en hospitalisation complète ou de jour. Le prix est indépendant de sa prise en charge qui s’effectue en demi-journée ou en journée complète. Notre prix du forfait journée est de 430 € pour l’HDJ. Le patient n’engage habituellement aucun frais à titre personnel, sauf si celui-ci ne possède pas de mutuelle, puisqu’il n’existe pas d’avance des frais. L’absence de participation financière induit-elle un problème d’implication du patient ? L’obligation de moyen et non de résultat, l’absence de lien financier direct entre patient et thérapeute modifient-t-elles leur relation ? !

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!2. Les principes et indications de la méthode

Présentation

La méthode Mézières est une méthode de rééducation basée sur l’observation découverte en 1947 par Françoise Mézières. Elle introduit la notion d’unité corporelle et de chaîne musculaire.

Le mal est souvent très éloigné du lieu de sa manifestation, il faudra donc ne pas confondre la cause et son symptôme. Le thérapeute doit s’appliquer à remonter les compensations qui apparaissent lors des mises en tensions.

Les mises en tension sont effectuées à partir de postures précises, guidées par le thérapeute, qui peut y associer des mobilisations, des contractions musculaires maintenues ou rythmées, des massages, le tout systématiquement associé à la respiration.

Pour l’intégration des résultats, le sujet doit sentir «son unité et son fonctionnement global» (3)

!Les grands principes

Après quarante ans de pratique, Françoise Mézières énonce les six lois dans «Originalité de la méthode Mézières»:

• Les nombreux muscles postérieurs se comportent comme un seul et même muscle. • Les muscles des chaînes sont trop forts et trop courts. • Toute action localisée, aussi bien élongation que raccourcissement, provoque instantanément le raccourcissement de l’ensemble du système. • Toute opposition à ce raccourcissement provoque instantanément des latéroflexions et des rotations du rachis et des membres. • La rotation des membres due au raccourcissement des chaînes s’effectue toujours en dedans. • Toute élongation, torsion, douleur, tout effort implique instantanément le blocage respiratoire en inspiration.

La méthode a évolué depuis sa conception et l’enseignement de Françoise Mézières. Elle a introduit la notion de chaine en décrivant la chaîne postérieure, et la chaîne antéro intérieure (diaphragme et iliopsoas), auxquelles elle a ajouté la chaîne brachiale (muscles fléchisseurs et pronateurs), et la chaîne antérieure du cou. (4)

Ses élèves et successeurs ont admis les chaînes croisées, la notion de chaîne d’ouverture et de chaîne de repli (5). Ils y associent la notion de compétition de chaînes.

Ceci leur permet de préciser la pensée de Françoise Mézières. (5) • Les chaines musculaires se comportent comme un seul et même muscle • La lordose est adaptative (primaire ou consécutive aux mouvements des membres),

et mobile (elle se déplace sur le rachis ou au niveau des membres) !

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• Le diaphragme est fondamental. Il est le lien entre les différentes fonctions du corps humain, phonation, digestion, élimination, sphère gynécologique, circulation, posture, émotion. Il faut le libérer de ses tensions pour lui redonner une bonne physiologie, pas uniquement par un travail respiratoire, mais aussi en levant les résistances périphériques.

• L’attitude de la tête est capitale.

D’abord parce que « La statique du corps est conçue de telle manière que l’orientation de la tête soit son but final ». (6)

Mais aussi car l’attitude de la tête pendant le travail de correction est à surveiller avec la plus grande attention.

Les tests cervicaux nous renseignerons de façon précieuse sur les conséquences de la prééminence de l’attitude capitale sur les membres supérieurs, le thorax ou les membres inférieurs. • Le reflexe antalgique est à l’origine des mécanismes d’adaptation. • Structure et fonction sont intimement liées (et interagissent).

!Le corps en équilibre

« L’existence normale n’est assurée que si la composition du milieu intérieur ne subit que de minimes fluctuations, et ce dans des limites relativement étroites, contrôlées par des mécanismes appropriés de régulation. Ces réactions sont appelées homéostasie.» (Claude BERNARD)

Les traumatismes perturbent l’homéostasie. • Les traumatismes  : des perturbations d’origine mécaniques, douloureuses, ou psychiques.

La douleur

On connait bien le réflexe antalgique à posteriori. Conscient, après traumatisme, il adapte le corps à de nouvelles informations.

Mézières décrit le réflexe antalgique a priori. A l'insu de notre conscience, avant même l'apparition de la douleur, le corps rentre dans un processus d’évitement. Une perturbation, un stimulus, même de faible intensité peut engendrer un déséquilibre majeur.

!La psyché

On peut bien parler d’unité somatopsychique (7), et la psyché s’exprime volontiers dans le soma.

Les douleurs somatiques sont à l’origine d’expressions communes : en avoir plein le dos, avoir un poids sur les épaules, tenir tout à bout de bras, etc. L’inconscient est révélé par le langage. Cependant il n’y pas toujours de causalité psychique, la systématiser serait erroné. Nous ne devons pas dépasser nos compétences, ni céder à la facilité des

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interprétations. Il appartient au patient de faire le lien. Notre rôle est de savoir l’entendre et de l’orienter vers un psychologue, s’il en ressent le besoin.

Au delà des traumatismes psychiques qui s’expriment par le soma, la peur, les craintes, les angoisses, la fatigue, modifient l’attitude corporelle. A l’inverse, modifier une attitude corporelle ne manquera pas d'agir sur le comportement émotionnel du patient. Se tenir autrement c’est se voir autrement, et inversement.

La psyché influence l’image du corps. Celle-ci est inconsciente et personnelle, individuelle, elle ne correspond pas à la réalité du corps mais se façonne à travers l’histoire du sujet, sa relation à l’autre, le regard de l’autre. (8)

Le schéma corporel est lui une réalité donnée d’emblée, marquée par une intégrité de l’organisme. Les atteintes du schéma corporel, accidents, maladies, douleurs chroniques mettent en danger l’image du corps. (5)

Nous devons être attentifs à l’intégrité du schéma corporel de nos patients, à leur image du corps, afin de regarder la personne en souffrance, savoir soigner, et aider à guérir. (5)

!Les perturbations mécaniques.

Traumatismes à proprement parler, les fractures, entorses immobilisations, raccourcissement des membres, désordres viscéraux, accouchements, etc.…

• Régulation, adaptation

Il est évident que notre corps met en place des comportements adaptatifs aussi divers que complexes. La régulation du tonus se fait en fonction de notre morphologie innée, de l’utilisation du corps, sportive ou quotidienne, et de la psyché. Elle est également consécutive aux traumatismes.

Le tonus conditionne la posture. Il détermine une morphologie acquise qui nous éloigne inexorablement du parangon que décrit Françoise Mézières.

Selon Françoise Mézières, il n’y a pas de correspondance entre typologie morphologique et caractéristiques psychiques.

• La manifestation à distance de la dysfonction.

La douleur ne s’exprime pas toujours sur le lieu de la dysfonction

Tout d’abord car les mécanismes d’adaptation peuvent s’enchainer de façon silencieuse, ne perturbant pas assez l’homéostasie, pour décompenser encore plus loin de la cause primaire.

La physiologie nous apprend que la dysfonction peut s’exprimer au niveau métamérique. « Un métamère correspond à un segment de moelle innervant des éléments somatiques (dermatome, myotome, sclérotome), et viscéraux (viscérotome). »

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!Les grandes hégémonies

Tout en respectant les règles de l’homéostasie, nous obéissons à de grandes hégémonies : la position debout et l’horizontalité du regard.

Aux mécanismes pathologiques de nos déformations s'ajoute un autre mécanisme non pathologique de déformations-adaptations qui est la position debout.

Ce n’est pas la pesanteur, mais la force intrinsèque du sujet qu’il y oppose qui déforme son squelette. Il faut considérer l’individu comme écrasé par sa propre force.

«  La position debout nous tasse par la pesanteur, mais surtout par l'action en raccourcissement de notre musculature qui, ayant un point fixe inférieur, nous tire continuellement vers le bas. S'ajoute à cela l'adaptation des masses (tête, thorax, bassin, genou, etc.…) pour obtenir une situation d'équilibre plus confortable, moins fatigante et plus économique où la musculature n'intervient que pour rétablir l'équilibre lorsque le centre de gravité tend à sortir du polygone de sustentation. »

La posture debout est «  une activité dynamique sur une base de sustentation fixe  » (Hellebrandt et al 1938). Pierre Marie GAGEY, dans son Introduction à la posturologie clinique, nous dit que cette activité dynamique conduit le concept de posture, concept mécanique et orthopédique, au concept de posturologie, concept dynamique non linéaire régulant la position du corps et ses oscillations. Les muscles posturaux sont sans arrêt sollicités.

Nos muscles se contractent donc continuellement en position de raccourcissement. Le crédit de longueur pris ne sera jamais rendu. Nous nous tassons et nous tordons donc toujours et toujours plus.

!La méthode Mézières (3)

On peut dire que la méthode Mézières consiste à retrouver dans le déséquilibre général de toute notre musculature le ou les muscles contracturés ou raccourcis. Il faut les travailler dans leurs manifestations pathologiques dans le but de faire lâcher leurs tensions et de leur redonner leur longueur originelle. C’est ainsi qu’on pourra redonner au corps sa forme harmonieuse.

La méthode Mézières doit agir : • sur les muscles raccourcis en travaillant sur les chaines auxquelles ils

appartiennent (surtout pour les sujets structurels) • sur les ajustements posturaux (surtout pour les sujets fonctionnels) • sur la prise de conscience du sujet de son fonctionnement global et de son unité • enfin perfectionner la forme pour améliorer le fonctionnement.

Nous avons donc l’obligation absolue d'un traitement : • global et non segmentaire • qui remonte les compensations • qui apporte des corrections aussi minimes soient elles

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!On s’attachera toujours à :

• ne pas traiter une pathologie mais un cas particulier • effectuer un traitement individuel et individualisé • faciliter la fluidité des mouvements en libérant l’ensemble du système articulaire • libérer la respiration • respecter le rythme espacé des séances • développer la sensibilité proprioceptive pour permettre l’intégration durable d’un

nouveau schéma corporel • obtenir l’adhésion du patient

!Les indications :

• En orthopédie

Troubles de la statique (déformations du rachis, du thorax, des membres)

Post opératoire • En rhumatologie

Douleurs aigues et chroniques

Troubles musculo-squelettiques • Pathologies du sport (accidents musculaires, tendinopathies, entorses, syndrome

rotulien, lésions méniscales) • Troubles fonctionnels neurovégétatifs, pouvant être en lien avec une dysfonction

du diaphragme et un déséquilibre postural • Troubles fonctionnels de la sphère urogynécologique

Sont a priori écartées :

!Les pathologies infectieuses et tumorales ou traumatiques aigues

Les pathologies dégénératives

Les maladies neurologiques centrales ou périphériques

Les troubles cardiaques respiratoires et vasculaires

Les patients non coopérants (âge, troubles psychiques, choix)

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II. La méthode Mézières en centre de rééducation !S’agissant d’une démarche personnelle de formation, le centre n’avait aucun projet autour de cette méthode. Il n’y avait pas de besoins identifiés autour des patients, pas d’intégration prévue dans des protocoles existants (type RFR), pas de moyens à disposition. Ainsi, tout au long de l’élaboration de ce projet, j’ai rencontré des obstacles divers. !

1. Obstacles rencontrés !• Faire face aux réticences : entre incompréhension et méconnaissance. !

Concernant les thérapeutes de rééducation !Même si la méthode Mézières est évoquée dans le cursus étudiant en kinésithérapie, la notion reste particulièrement floue. Peu de kinésithérapeutes savent ce en quoi elle consiste, comment elle est conduite, et quelles en sont les justifications. Les autres professions (ergothérapeutes, éducateurs sportifs) ne semblent pas plus informées. !Du point de vue des prescripteurs !Le milieu médical semble peu renseigné concernant les différentes méthodes de rééducation, et la méthode Mézières en particulier. Le catalogue classique des techniques de kinésithérapie leur est familier. Il est donc difficile de conceptualiser le bénéfice à retirer, et de présenter la méthode au patient dans son programme de soin. !Globalement, il apparait que :

Il est difficile d’intéresser les thérapeutes à une méthode dont ils ne connaissent que trop peu les ressorts et les potentialités.

Le manque de temps ne facilite ni la communication, ni l’échange sur nos thérapeutiques.

La méconnaissance de la méthode ne permet pas de bien aiguiller le patient, et les demandes de prises en charges m’ont parfois parues difficiles tant les pathologies ne faisaient pas partie du champ d’action habituel de la méthode. !Les patients  !Les patients ne seront pas recrutés sur une démarche volontaire, mais sur une proposition intégrant un projet thérapeutique auquel ils doivent adhérer et faire confiance. Cette proposition peut leur paraître déconcertante dans un centre de rééducation. En effet, les patients y sont centrés sur les pathologies à l’origine de leur

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hospitalisation. Peu sont conscients des intrications physiologiques qui les ont conduits à ces dysfonctionnements, et éventuellement à des corrections chirurgicales. !!

• Intégrer la méthode dans un programme de rééducation !Les programmes de rééducation dans les centres ont tendance à être protocolisés. Cette uniformité assure une certaine équité devant les soins et répond à une exigence médico économique. Le fait de protocoliser l’accueil et le programme de soin des patients en fonction de leurs pathologies permet d’orienter le patient plus rapidement dans le programme de soin, et de faire gagner du temps à l’équipe thérapeutique. Tout thérapeute concédera qu’il faut considérer chaque individu comme une entité au delà de sa pathologie. La pathologie n’est que la manifestation des dysfonctions. Il faut traiter l’individu pour soigner les symptômes, et non les symptômes pour traiter l’individu. Si les techniques peuvent facilement s’intégrer à un protocole qui saura s’adapter à l’individu, il est plus ardu d’adapter la méthode Mézières dans un protocole. Peut on alors protocoliser l’entrée dans la méthode  ? On pourrait décider de la proposer systématiquement aux indications les plus évidentes  : problèmes de dos, opérés ou non opérés, raideurs d’épaules, syndromes fémoro-patellaires. !De plus, la rééducation en centre est axée sur un travail analytique centré sur la pathologie. Le gain articulaire et le renforcement musculaire sont les stratégies le plus souvent développées. Le déséquilibre sur les articulations est évalué en termes d’extensibilité musculaire, et de force. L’isocinétisme en est un bon exemple  : on considère que des rapports de force idéaux doivent être respectés sur les agonistes antagonistes pour qu’une articulation puisse avoir un bon fonctionnement. Il est difficile de faire admettre que pour diminuer les contraintes sur une articulation, il est plus utile de ré harmoniser les tensions musculaires en diminuant les composantes hyperactives plutôt que de renforcer les groupes soit disant déficitaires. Il s’agit de libérer plutôt que de contraindre. !Cette dichotomie ne doit pas être insurmontable, quoiqu’on en pense. Le renforcement musculaire peut devenir réadaptation à l’effort, et s’associer à un meilleur contrôle de la contraction musculaire. Le mouvement harmonieux s’accompagne d’un bon relâchement et d’un équilibre autours de l’articulation. On doit s’attacher à la fluidité des mouvements, qui met en jeu des mécanismes plus complexes que le jeu articulaire combiné à la force musculaire. !De plus, on peut traiter de façon segmentaire dans un but global. Le renforcement ne doit pas être écarté chez les patients présentant des déficits liés à des troubles physiologiques et structurels.

• Fournir un bilan clair et concis lisible de tous !!

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Il est tout aussi difficile que nécessaire de fournir un bilan spécifique. Nécessaire, afin d’apporter une lisibilité sur la méthode. A l’instar des autres professions qui fournissent un bilan avec un vocabulaire et des tests spécifiques, il est de notre devoir de produire une synthèse de notre travail. Une solution alternative consiste à produire un bilan plus standardisé type kiné, ou bilan fonctionnel, pour étayer les résultats obtenus dans les séances de Mézières. On gardera le bilan avec les tests détaillés pour son travail personnel.

• Objectivité de la prise en charge système d’évaluation !Le bilan de la pris en charge conduit de façon évidente à la prise en compte des critères de réussite de la prise en charge. Ceux ci peuvent être : La douleur et sa modification à l’intérieur ou au fur et à mesure des séances La posture et sa modification durant la séance ou au fil du traitement La fonction, ou comment le patient va modifier l’utilisation de son corps La satisfaction que celui ci retire tout simplement de séances. Le résultat sur la pathologie reste une analyse segmentaire plus difficilement appréciable aux vues de la globalité de la méthode. !

• Mettre en œuvre les moyens pratiques pour la prise en charge !La prise en charge dans notre centre de rééducation ne nous permet pas d’isoler nos patients. Il nous est donc inhabituel d’effectuer des examens et des traitements déshabillés. Il a fallu consacrer une pièce dédiée aux séances, assurant l’intimité et une plus grande quiétude, permettant de rentrer plus facilement dans une relation de confiance. !Classiquement, le temps individuel est limité par la présence concomitante des autres patients et par les impératifs de prise en charge fixés par le centre. La durée de prise en charge sur le plateau technique de kinésithérapie nous oblige à fractionner notre temps individuel. De plus, afin de répondre aux objectifs d’activité, chaque thérapeute doit prendre en charge un minimum de dix patients par jour (chiffres de l’ARS Agence Régionale pour la Santé, validés par notre direction). S’ajoutent le temps administratif, les synthèses de rééducation et de réadaptation, des créneaux de balnéothérapie. Un temps patient individuel ou collectif a du être créé pour les séances Mézières. Actuellement, deux créneaux patients sont disponibles pour les demandes d’intervention, soit en collectif, soit en individuel, en fonction des besoins recensés.

!• Adaptation à la spécificité du public du centre

!Il a été nécessaire d’adapter le matériel aux modalités de prise en charge dans la méthode Mézières au regard des pathologies rencontrées dans le centre, du handicap et de la dépendance de nombre de patients. L’incapacité de descendre au sol pour certains

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patients et surtout de se relever, m’a obligé à prévoir un plan de bobath pour faciliter les transferts et permettre un travail équivalent au travail au sol. Il est indispensable de rester ouvert sur les pathologies à traiter : nous assurons le post opératoire immédiat, l’aigu côtoie souvent le chronique.

• Faire reposer le projet sur une personne !Lorsque j’ai présenté le projet à ma hiérarchie, il a été évoqué la problématique de mettre en place une méthode de rééducation portée par un seul thérapeute, et non inclus dans le projet d’établissement. !!

2. Intérêts économique et thérapeutique !• Promouvoir la méthode par rapport aux techniques !

La communication autour de notre méthode de rééducation est fondamentale. Pour assurer la pérennité de la méthode, il est important de se faire connaître aussi largement que possible par l’ensemble des professions, chirurgiens, médecins prescripteurs, personnel soignant, mais surtout auprès des patients. !Il faut faire connaître notre spécificité, défendre notre méthode avec ses exigences, en les respectant. S’il existe une difficulté à la développer dans les centres de rééducation, face à d’autres techniques, c’est bien parce que la mise en place d’une méthode est plus exigeante que la juxtaposition de techniques. On peut assembler les techniques de kinésithérapie, massage, mobilisations, étirements segmentaires, renforcement, mais aussi fasciathérapie, points triggers, concept des chaines musculaires, concept de posturologie. Assembler des techniques ne constitue pas une méthode, une démarche est capitale pour donner sens à l’utilisation des techniques. Les techniques sont des notes que seule une partition peut mettre en forme pour un ensemble cohérent et harmonieux, audible par le patient. !De plus, il est important de développer les méthodes qui dépendent de notre champ de compétence. Il nous faut défendre les intérêts et la spécificité de notre profession  de kinésithérapeute : la thérapie par et pour le mouvement. Nous devons affirmer une réelle compétence et une réflexion conduite irremplaçables. L’utilité de notre métier, assumé et précisé, est ainsi évidente pour le patient face aux autres professions paramédicales émergentes ou plus installées. !

• Pour le centre !La méthode Mézières est elle référencée dans la cotation nationale des actes de rééducation ? La réponse est oui  : dans la catégorie «  Autres actes de prise en charge à visée thérapeutique des troubles des fonctions cérébrales », relaxation. (9) [Annexe 1] !

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!Plus qu’un véritable enjeu médico-économique, la facturation des actes de Mézières permet de faire reconnaître la spécificité de prise en charge dans le centre. Elle relève non pas d’un intérêt économique, mais bien d’une volonté médicale et éthique de la proposition de soin au patient. !La méthode Mézières peut permettre de gagner en qualité de prise en charge sans entamer le temps individuel dédié et grever les ressources humaines à disposition des patients. Le rythme des séances permet un temps patient plus long lors de la prise en charge, mais régulé sur une semaine. !

• Concilier les différents intervenants autours d’un projet cohérent !La juxtaposition d’interventions par les différentes professions multiplie le nombre de points de vue. Le risque est d’entrainer une superposition de cheminements thérapeutiques. Une méthode globale permet de faire le lien et de créer une unité dans le soin. Elle permet aux thérapeutes de rattacher leur intervention à une démarche globale !Les éducateurs sportifs pourront être orientés dans leur choix des Activités Physiques Adaptées. Celles-ci remettent les patients en mouvement dans des activités variées en adéquation avec la prise en charge rééducative. Il s’agit d’une réadaptation à l’effort axée sur les activités, physiques plus que sportives. Il n’est pas question de résultat sportif, mais bien de remettre le corps en mouvement. La balnéothérapie rentre parfaitement dans ce cadre. !La natation utilisée en rééducation, et non en tant que performance sportive, permet de développer des concepts chers à Mézières : il est nécessaire de savoir s  ‘allonger dans l’eau pour trouver une bonne flottaison et une bonne propulsion. La respiration est fondamentale, libre, rythmée et maitrisée. Les articulations doivent être affranchies des tensions pour assurer la flottaison. La conscience du corps est indispensable pour comprendre la propulsion qui demande l’harmonie des mouvements des membres et du tronc. Elle est très intéressante à coupler avec la prise en charge Mézières, et offre une belle démonstration des progrès accomplis sur la posture et la connaissance de son corps et parfois de ses craintes. Dans la prise en charge kinésithérapique, la meilleure conscience du corps, la plus grande flexibilité, permet la recherche du mouvement juste, et d’une bonne conscience de la posture. La recherche de la contraction musculaire avec la moins grande dépense d’énergie permet d’éviter de faire un travail de renforcement analytique qui irait à l’encontre de la méthode Mézières. Exemple : les RFR où la performance musculaire est moins recherchée que le « mouvement pour le mouvement » dans la posture. Le travail musculaire est également un travail proprioceptif. On ne doit pas exercer de résistances excessives mais chercher un bon contrôle du corps et du mouvement assortis d’un éveil sensoriel. !!

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Les ergothérapeutes, rééducateurs de l’activité pour la santé, apprécient la fluidité du mouvement acquise en Mézières. Elle permet l’économie de geste au quotidien. Ils décrivent un gain substantiel sur les neurologiques spastiques dans les séances après une séance Mézières, et au long cours dans le traitement. !La psychologue témoigne que le travail sur le schéma corporel et l’image du corps contribue à re-narcissiser le patient. Les sensations sur le corps peuvent être un point de départ à un travail psychologique. Ainsi, nos orientations thérapeutiques sont guidées par une analyse globale et commune. Chaque thérapeute peut s’articuler autours de la méthode, dans son domaine de compétence, et peut être mieux comprendre le lien qui nous unit autour du patient. !La cohérence de la prise en charge, la communication entre les soignants assurent au patient une meilleure lisibilité de l’ensemble du traitement. La globalité de la méthode autour du corps et dans le corps, son caractère préventif, pérennise le travail réalisé. Elle permet également d’orienter le patient plus facilement à sa sortie (relais en libéral sur une prise en charge longue et non envahissante, pertinence des activités choisies par le patient avec l’équipe). !!

• Offrir une autre vision !La méthode Mézières permet d’offrir une autre vision autour de certaines pathologies (ex : ligamentoplastie de genou, syndrome rotulien). On concèdera aisément que des troubles posturaux, ou tout du moins des troubles du tonus postural favorisent certaines pathologies. Si cela est évident dans les lombalgies, les scolioses, nombre de médecin de rééducation et de chirurgiens concèdent que ces troubles peuvent expliquer les mécanismes d’entorses par exemple. Le corps doit pouvoir adapter son tonus aux modifications extérieures. S’il n’en est plus capable, c’est que les mécanismes de régulation ont trouvé leur limite : le corps ne parvient plus à rattraper et à compenser les déséquilibres. !Les troubles posturaux modifient les propriétés élastiques des ligaments, en sollicitant de façon répétée et non appropriée leurs tissus. Une large majorité des ligamentoplasties de genou accueillies au centre présente un recurvatum de genou. Cette hyperextension est le fruit des tensions intrinsèques consécutives à l’hyperactivité de certaines chaînes musculaires. « Il n’y a pas de laxité, il n’y a que des hyperactivités ». Elle provoque une modification des fibres élastiques du LCA. Sur un traumatisme lambda, supporté chez un sujet équilibré, le sujet en recurvatum présentera, semble–t-il, plus facilement une rupture ou élongation de son LCA. Faut-il traiter ces ligamentoplasties dans leurs composantes post chirurgicales (rééducation classique), et ignorer ces informations ? Il semblerait indispensable de conduire une ré information posturale permettant en tout cas de réduire les contraintes sur le néo ligament, et d’éviter peut-être les re-ruptures, et les ruptures controlatérales. !!

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L’hyperextension est également un facteur favorisant des syndromes rotuliens (10). Les déformations dans le plan « frontal » en genu varum et valgum y sont souvent associées, constituant un facteur aggravant. On retrouve des syndromes rotuliens dans notre centre en post ligamentoplasties ou après réparation de lésions méniscales, de façon significative. !La méthode Mézières offre également un traitement efficace et complémentaire indispensable pour les pathologies complexes ne répondant pas toujours favorablement ou totalement à la rééducation classique. (Algoneurodystrophies, fibromyalgies) Le syndrome douloureux régional complexe est par définition peu accessible en analytique. Toute intervention pour le gain articulaire peut être vécu par le corps comme une agression et relancer le cercle vicieux pathologique. La méthode Mézières, par son approche globale, permet d’aborder la pathologie à distance, mais aussi d’activer le système nerveux parasympathique. Les fibromyalgies laissent souvent un gout amer aux rééducateurs. Patients au profil psychologique particulier, hypersensibles à tous les sens du terme, ils nous mettent régulièrement en échec. La méthode Mézières ne semble tout de fois pas épargnée dans la difficulté à traiter cette pathologie. Le face à face trop prégnant serait-il en partie responsable ? !Enfin, elle permet de proposer une méthode de connaissance du corps utile dans la prise en charge des patients neurologiques notamment spastiques. Nous les abordons autrement, non pas contre leur pathologie et leur déficits, mais pour réorganiser leur corps, leur rendre plus utile, explorer des possibilités si souvent sous estimées. !

3. Gym collective (11) !Pourquoi avoir commencé par la gym collective ? !Pour des raisons médico économiques évidentes, il était plus facile de défendre une prise en charge collective afin d’introduire la méthode. Elle permet de coter des actes de rééducation pour un plus grand nombre de patient, et de faire apparaître de façon plus significative une activité supplémentaire dans un champ non exploité : la relaxation. !Comment je les conduis !Si souvent le terme d’exercice revient dans la description des séances, il n’est pas à comprendre dans le sens entrainement, travail, mais plutôt dans le sens apprentissage, éveil de la conscience. Il n’y a pas de répétition mécanique, mais des expériences sensorielles. Le confort de la pièce, lumière, température, chaleur, sécurité, sont importants. Le ton de la voix est fondamental. Il doit être apaisant, le rythme de la voix, régulier, doit guider et rassurer. !

• Respiration

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!Je commence par des séances type relaxation dans le sens ou je mets en place la respiration. Tout d’abord, il s’agit d’un fondamental de la méthode «  il n’est pas de travail sans mobilité du diaphragme ». La respiration se sent au niveau de la sphère respiratoire, bouche, nez, thorax, abdomen, mais aussi dans le reste du corps. On peut la toucher : sentir le mouvement de ses côtes, de son ventre, ou se faire aider de la main du thérapeute. On peut la regarder. Jusqu’où se prolonge notre respiration  ? Savons-nous le sentir  ? Savons-nous la déplacer ? !Mais la respiration s’écoute aussi. Le fameux soupir de contentement qui exprime le relâchement du diaphragme, et qui nous est tant décrit pendant nos études. Inspirer, souffler, attendre  : quel plaisir mais quelle difficulté de le faire redécouvrir à nos patients ! !

• Prise de conscience du corps !J’interroge chacun sur son ressenti en début de séance. Les patients doivent essayer de donner deux ou trois qualificatifs sur leur sensation. Ces sensations servent souvent de base à la séance qui va suivre. « Une séance préparée d’avance est une séance ratée d’avance ». Pour s’adapter au mieux aux patients, tout au long de la séance, nous devons nous servir des informations qu’ils nous livrent, au début, mais aussi malgré eux (de façon non consciente) pendant la séance. J’essaye de les éveiller à la conscience de leur corps. Quelles parties en sont tendues, dans quelles positions se retrouvent leur membres, quelles sont les parties du corps en contact avec le sol, quel est le poids de leur segments (tête, membres). Il s’agit d’un travail sur le schéma corporel, qui doit se construire et s’affiner au fur et à mesure des séances. Il ne s’agit pas que d’un travail statique  : la prise de conscience du corps passe également par le mouvement. L’image mentale, l’ébauche, puis le mouvement en lui même, nous font sentir l’ensemble des muscles nécessaires à un mouvement. Le mouvement d’une partie du corps peut s’imprimer à une autre (debout savoir laisser ses bras se balancer au rythme des oscillations de son corps). !Nous devons individualiser chaque partie de notre corps mais aussi savoir les lier  : par exemple, savoir bouger une épaule, un coude, un poignet de façon indépendante, mais aussi sentir que le mouvement du bras prend racine dans l’omoplate et dans le dos. !!!!!!

• Lâcher prise ou mise en tension ? !!

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Lâcher prise et mises en tension se côtoient à l’intérieur des séances. Ce sont deux notions indispensables l’une à l’autre. La mise en tension ne peut pas apparaitre s’il n’y a pas de lâcher prise. L’étirement ne se fait pas dans la lutte : le corps s’échapperait dans les compensations, qu’il serait impossible pour le patient de maitriser. J’entends souvent dans les séances, « mais ça ne tire pas  », que côtoie un «  ça fait vraiment trop mal ». Mais la mise en tension peut enseigner le lâcher prise, si nous ne sommes plus emprisonnés dans notre corps rétréci, alors quoi de plus facile que de laisser la porte ouverte aux sensations. Les patients le décrivent souvent  : « je me sens plus grand », « ma jambe s’est allongée ». !

• Utilisation de matériel !Les balles mousse, ou de tennis, les baguettes, multiplient les informations extéroceptives, et intensifient le travail proprioceptif. Leur utilisation, bien que très ludique à mon sens, n’est pas toujours bien accueillie au départ. Les patients mettent un certain temps à comprendre qu’ils sont réellement maitres de l’intensité des exercices. Ils peuvent choisir un matériel plus souple en fonction de la difficulté qu’ils ressentent. Les balles permettent de réaliser des automassages utiles pour faire céder les tensions mais aussi pour donner aux patients une solution pour agir eux mêmes sur leur corps. Les réticences sont vite levées, sauf pour certaines pathologies (fibromyalgies). !

• Contenu des séances !On ne peut pas dresser l’éventail des exercices qu’on peut proposer dans ces séances. Chaque partie du corps peut être éveillée. Apprendre à se servir de ses pieds, savoir tenir un objet dans le creux de sa main et non du bout des doigts, bouger son bassin, détacher ses bras du tronc et des cervicales pour le tourner vers le monde extérieur. Nous devons pouvoir prendre n’importe quelle position et qu’elle soit non seulement confortable mais informative. Les situations grotesques, les positions saugrenues, nous montrent quelles sont nos limites, quelles barrières nous nous mettons face à notre propre corps. Enfin, il faut expérimenter soi-même les exercices pour en ressentir les difficultés et les effets, découvrir comment ils peuvent évoluer, savoir observer et écouter les patients. !Le plus difficile reste d’accepter de se livrer, car le contenu des séances, la façon de les animer, en dit aussi long sur nous même que les raideurs des patients que nous traitons. Nous devons donc accepter de nous regarder en face, pour pouvoir leur transmettre cet éveil sensoriel. Il ne s’agit pas plus pour nous de performance, que pour eux. La bonne séance réside plus dans la générosité de l’écoute, la bienveillance de la prise en charge, que dans l’efficience, la pertinence absolue des exercices.

Avantages et inconvénients !Avantages !

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• Motivation dans le groupe • Diminution de l’exigence  : chacun trouvera des informations en fonction de son

ressenti • Apprendre à se recentrer • Ne pas être thérapeute dépendant, et s’autonomiser !

Inconvénients • Moins d’individualisation du traitement • Comment intégrer de nouveaux participants dans un groupe collectif déjà avancé

dans les ressentis • Adapter les exercices en fonction des handicaps. • Difficulté d’homogénéiser la prise en charge en fonction des handicaps. !!!!!!!III.Exemples de traitements Mézières.

1. Les patients pris en charge à mon initiative !1. M D. algoneurodystrophie d’épaule. PEC avril 2013 !Présentation du patient M. D, maçon, 58 ans, marié trois enfants, vit en pavillon. Suture d’une rupture traumatique de la coiffe des rotateurs à gauche, infra, supra épineux, ténotomie du long biceps en avril 2013 Antécédents de hernie hiatale avec antécédent d’ulcère, pleurésie, obésité. Suture méniscale du ménisque droit en 2008. !Bilan Typologie inspiratoire Sujet structurel, hypersensible Bras en abduction rotation interne antéposition des épaules Ptose abdominale Sternum horizontal, lordose interscapulaire. Chaine postéro latérale aux membres inférieurs Antéposition de la tête avec hyperlordose cervicale haute Mâchoire crispée !Traitement Aucun travail de renforcement n’est réalisé, même suite à l’immobilisation. Contractions guidées, travail des mouvements d’épaule à partir de la scapula Libération des cervicales !

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Travail sur les cervicales (chaine antérieure, et lever de tension des muscles postérieurs), et les ATM (M D est un grand amateur de chewing-gum !) Travail de la chaine brachiale. Travail de la chaine postérieure !Résultat Les amplitudes de l’épaule ont rapidement été complètes malgré le syndrome algoneurodystrophique. Elles sont obtenues sans douleur en actif comme en passif. !2. M DB, syndrome du cyclope après ligamentoplastie. !M DB, 47 ans, marié, deux enfants, commercial actuellement en arrêt de travail, vit en pavillon. Habituellement très sportif, il a cessé toute activité de sport ou de loisir. !Bilan Sujet structurel Chaine postéro externe prédominante au membre inférieur Chaine antérieure profonde dominante inspiratoire Cuvette psoïtique et diaphragmatique en pencher avant Mollets hypertrophiques !Traitement Travail de respiration  : ampliation thoracique, relâchement de la chaine antérieure du tronc triangulaire du sternum, pectoraux. Travail de relâchement des trapèzes. Travail de lâcher prise et de prise de conscience des tensions musculaires et du positionnement du corps. Travail proprioceptif en statique et en dynamique Travail sur la chaine antérieure profonde (psoas iliaque++) Travail de posture asymétrique en décharge sur la chaine postéro externe membre inférieur droit. Travail de posture en charge pour corriger appui sur les tubercules postéro externes du calcanéum. ![Annexe 2] !

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!!3. M JL, SEP. !Présentation du patient M. JL, 48 ans, marié, deux enfants de 18 et 22 ans, vit en pavillon, technicien de service dans une société d’électricité licencié pour inaptitude. Diagnostique de SEP en juillet 2010 !Antécédents médico chirurgicaux : Cure de hernie discale en 2010, amputation traumatique de P3 du V gauche. !Bilan L’examen du patient n’est pas permis debout Il se présente au fauteuil en effondrement du tronc, avec une inflexion latérale gauche, inclinaison de la tête vers la droite, avancée de l’épaule gauche, antéposition du moignon de l’épaule. ![Annexe 3] !Traitement J’effectue un travail sur la chaîne postérieure et antérieure controlatérale par postures asymétriques en décubitus dorsal Travail sur les chaines croisées postérieures Posture en grenouille Travail de mobilisation distal sur des postures de chaines latérales au membre inférieur. Travail de mobilité thoracique respiratoire Travail des muscles cervicaux en analytique, levers de tension, en actif aidé si possible Travail du plancher buccal et de l’aponévrose cervicale Etirement de l’aponévrose antébrachiale surtout à gauche Etirements des petits pectoraux !Résultat M JL présente un excellent état orthopédique malgré sa spasticité. Il n’est jamais entravé dans ses mouvements par un schéma spastique prééminent ni par les raideurs articulaires. Nous arrivons à gérer la spasticité avec l’intensité des mises en tensions (durée, fréquence) en fonction des besoins ressentis par le patient, avec finalement assez peu de recours aux médicaments. Les toxines membre inférieur et supérieur ont bien sur été un élément déterminant à des phases où la spasticité avait tendance à gagner du terrain. Elles ont permis une mobilisation bien plus aisée. Les postures s’enchainent avec des contractions musculaires qui sont permises par la position en course externe (membre inférieur), ou par la sédation de la spasticité (membre supérieur). !!!

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Témoignage !Que saviez-vous de la méthode Mézières avant votre prise en charge ? Je n’avais jamais entendu parler de cette méthode auparavant. Qui vous a proposé de bénéficier de cette prise en charge Mézières ? Ma kinésithérapeute ma proposé cette méthode Mézières après des séances dites classiques, en accord avec le médecin rééducateur. Quelles étaient vos appréhensions, vos attentes ? Je n’ai eu aucune appréhension du fait que la méthode traditionnelle ne me faisait plus beaucoup d’effets, tant sur le plan musculaire que sur la durée dans le temps du ressenti du bien être, du fait de l’aggravation de ma pathologie. Une explication générale de cette méthode m’a été faite par ma kiné et elle m’a dit qu’elle serait appliquée en fonction de ma pathologie et de ma réceptivité. Comment vous-êtes vous senti pendant les séances ? D’une manière générale plus détendu, plus relâché, une sensation de légèreté, Parfois proche du sommeil si environnement calme, et surtout l’apaisement moral qui accompagne cette pratique. Quelles difficultés avez-vous rencontré avec la Méthode Mézières ? Aucunes car j’y suis très réceptif. Je supporte bien le peu de douleur au départ de la séance. La méthode m’a permis d’apprendre l’importance de la respiration pendant l’exercice. Que vous a apporté la méthode ? La méthode Mézières m’à apporté un relâchement et un bien être général décrit à la question N°4, mais surtout une meilleure connaissance de mon corps associé à ma pathologie et ce grâce à l’importance des différentes postures d’étirements des chaines musculaires associé a un travail d’expiration prodigué par ma kiné. Chez moi une séance avec la méthode Mézières est bénéfique deux ou trois fois longtemps qu’une séance classique, de même que le praticien passe en moyenne le double de temps pour cet acte. Elle permet également de soigner ou corriger d’autres petits bobos, lésions musculaires, ou autres, apparus et souvent passés inaperçu avec ma maladie. Et également ma prise de médicaments contre la douleur à considérablement diminué voir arrêté. Avoir confiance en son kiné est indispensable, ne pas hésiter à lui poser des questions et surtout le tenir informé sur tout changement sur l’humeur et l’état physique du jour, et celui-ci adaptera la séance en fonction. Que pensez-vous de ce temps individuel ? Le temps accordé par le praticien pour cette méthode est beaucoup plus important, car il lui faut une observation rigoureuse de l’ensemble musculaire de tout le corps et forcément pour le patient un sentiment d’être mieux considéré. Souhaiteriez-vous continuer la méthode Mézières en dehors du centre et sous quelle forme ? Sinon pourquoi ? Je ne pense pas pouvoir continuer cette méthode en dehors du centre car les thérapeutes de ville ne font pas de séances assez longues et surtout ne sont pas assez équipés pour moi (tables bobath, tables de verticalisation, motomed, cages, etc.). Car la méthode Mézières, suivant les pathologies doit être associée à d’autres exercices.

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Et surtout retrouver un praticien à votre écoute et où une certaine complicité est obligatoire entre les deux parties. Qu’est-ce que la méthode Mézières ? La méthode Mézières est initialement une méthode d’orthopédie applicable et de nombreuses pathologies et qui à pour but de faire relâcher les tensions musculaire du patient. Elle peut être appliquée aussi bien à titre thérapeutique, d’entretient que préventif. Elle est adaptée à chaque patient avec sa pathologie et une entière coopération de celui-ci est indispensable. !

2. Les demandes d’intervention !4. M M, hémiplégie gauche. !Présentation du patient M.M, 58 ans, marié, père de deux enfants autonomes, vit en pavillon. Il est retraité médecin généraliste militaire. Il mesure 173 cm et pèse 92 Kg. HDM : M.M présente une hémiplégie gauche spastique secondaire à un AVC hémorragique en 2002. En 2012, il bénéficie d’un traitement de son varus équin spastique et de sa griffe des orteils : neurotomie soléaire supérieure, allongement intramusculaire du fléchisseur de l’hallux, arthroplastie raccourcissant de l’IPP du 2ème 3ème et 4ème orteils, ténotomie à la base des orteils du 5, brochage de l’IP du 2ème orteil. Sur le plan cardiologique, il est suivi pour surveillance d’une ectasie de l’aorte ascendante. Il présente de nombreux antécédents médico chirurgicaux détaillés en [Annexe 4] !Bilan M.M se présente debout, pieds très écartés, bras décollés du corps. La tête est en inclinaison gauche rotation droite Il est fortement dissymétrique. Le sujet a une respiration abdominale Sujet structurel Genou droit en flexum, genou gauche en recurvatum, avec une tendance à l’exagération en pencher avant Le pencher avant montre une extrême raideur de la chaine postérieure à tous les niveaux. Test élévation membre inférieur provoque un décollement rapide du bassin, et un blocage respiratoire Les tests cervicaux entrainent de rapides compensations thoraciques et aux membres supérieurs. !!!!!

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Traitement M M bénéficie d’une prise en charge individuelle et collective une fois par semaine. En tout six séances collectives et individuelles seront réalisées. Nous travaillons sur la respiration. Ce travail est fondamental pour le patient par rapport à sa sternotomie. Il se rend compte de la façon dont elle entrave sa respiration, la sent bouger et abandonne ses craintes quant à sa « fragilité ». Il lui aura fallu trois séances entières combinées aux séances collectives pour arriver à une respiration plus libérée, et à une mobilisation thoracique. Puis nous débutons les étirements de la chaine postérieure. Il est très difficile de mettre en place les étirements en évitant les compensations. Le patient est trop impatient et cherche de grandes amplitudes de mouvement. Il présente une sudation exagérée dans les premières séances. Le travail de la chaine postérieur est associé à l’ouverture des membres supérieurs. Travail sur les appuis plantaires et le pied, surtout à gauche. (Troubles sensitifs) Travail de posture en fente. !Résultat La posture du patient n’a pas été modifiée de façon notable. On retrouve les mêmes caractéristiques lors du bilan final. En revanche, le patient décrit une sensation de bienêtre après les séances, qu’elles soient individuelles ou collectives. L’équipe thérapeutique a également apprécié le relâchement du patient au fur et à mesure des séances. Le travail, notamment en ergothérapie a été facilité. !Témoignage !Que saviez-vous de la méthode Mézières avant votre prise en charge ? J’ai entendu parler de la méthode Mézières par mon épouse qui depuis 5 ans suit un soir/semaine une séance collective de gymnastique organisée et dirigée par une kinésithérapeute mézièriste. Durant ces séances elle leur fait faire des postures statiques et des étirements par ébauche de petits mouvements d’inspiration Mézières des muscles profonds qui sont terriblement efficaces selon les pratiquantes mais aussi des assouplissements et des mouvements classiques de gym corporelle. !Qui vous a proposé de bénéficier de cette prise en charge Mézières ? C’est le médecin MPR responsable de l’hôpital de jour du CERRSY, lors de la visite médicale d’arrivée lors de mon dernier séjour le 30/09/2013 pour améliorer ma marche et poursuivre l’entretien des gains obtenus dans la rééducation de mes membres gauches hémiplégiques depuis 2009. Cette prise en charge était complémentaire des autre thérapies classiques : ergothérapie, kiné rééducatrice et séances de gymnase avec éducatrice (déplacements, équilibre, mouvements quotidiens). !Quelles étaient vos appréhensions, vos attentes ? Je n’ai pas eu d’appréhensions mais uniquement une légère inquiétude de pas pouvoir bien faire ce qu’on me demanderait du fait de mon handicap avec des déficits partiels et surtout de la pression permanente que je me mets inconsciemment. Mes attentes :

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Améliorer la perception consciente de mon corps dans l’espace. Réinvestir mes 2 membres gauches surtout le bras que j’ai fortement négligé au quotidien. Essayer d’apprendre à me relaxer, voir de parvenir au « lâcher prise ». !Comment vous-êtes vous senti pendant les séances ? Finalement j’ai réussi à m’adapter à cette nouvelle thérapie Jai nettement progressé dans la perception de mon corps dans son intégralité et le ressenti de ses différents segments au sol et dans l’espace. Je suis arrivé séance après séance à pouvoir me relaxer et parfois à lâcher prise En fin de séance mon ancrage dans le sol était toujours plus fort, stable et bien perçu nettement supérieur à celui du début. Enfin l’intensité et l’efficacité des étirements produits par l’initiation de fins mouvements par la pensée et les postures statiques possible dans mon cas m’ont surpris et fait beaucoup de bien. !Quelles difficultés avez-vous rencontré avec la Méthode Mézières ? Uniquement une limitation des postures possible du fait du handicap et de mon l’instabilité. Difficulté de synchronisation constante entre ma respiration et mes positons. Une tendance à incliner inconsciemment l’axe de mon corps au bout d’un temps variable à gauche, surtout l’axe tête-cou-tronc. Difficulté dans la mobilité et la perception segmentaires du fait d’un degré de spasticité réveillé lors de l’initiation certains mouvements ou lors d’une posture. !Que vous a apporté la méthode ? Relâchement +++gros progrès à entretenir Prise de conscience de l’intégralité de mon corps : reconnaissance et réhabilitation plus consciente des 2 membres hémiplégiques Bien être +++ après chaque séance pendant18h Sédation de certaines douleurs par étirement et/posture corrective Etre considéré de façon globale par apprentissage de la perception différentiée des segments des membres hémiplégiques avec leur réappropriation. !Que pensez-vous de ce temps individuel ? Au centre en nombre égal j’ai eu des séances collectives (2 à 4personnes) et des séances individuelles. Le temps individuel permet une approche plus approfondie et plus personnalisée des problèmes du patient. J’ai beaucoup apprécié ce moment qui m’était consacré individuellement et me permettais de mieux comprendre la méthode, son principe et sa philosophie. J’étais mieux à même de comprendre et percevoir les corrections à faire sous la direction attentive et prévenante de la praticienne. !Souhaiteriez-vous continuer la méthode Mézières en dehors du centre et sous quelle forme ? Sinon pourquoi ?

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Je continue la méthode Mézières au rythme d’une séance d’une heure toutes les 2 semaines. Parallèlement j’ai une séance d’une demi-heure chaque semaine d’entretien des gains de la rééducation par la même kinésithérapeute depuis 9 ans. !Qu’est-ce que la méthode Mézières ? Pour moi, c’est une approche différente du traitement des handicaps par une méthode douce sans grands mouvements mais qui se pratique manuellement et concerne le corps dans ses parties profondes et superficielles musculaires et tendineuses. Elle fait appel à la pensée et la concentration du patient pour l’initiation de mouvements et sa perception de ses segments corporels avec le ressenti de leur position. Elle utilise des postures et des étirements afin d’obtenir l’amélioration de la statique squeletto- musculaire du patient. Le dernier objectif est améliorer le relâchement du sujet par l’apprentissage d’une plus ample profonde de rythme différent. Un autre but thérapeutique est de tenter d’obtenir en même un réel «  lâcher prise » pendant les séances. !Finalement il semble qu’il y ait autant de méthode qu’autant de praticien mézièriste adaptant selon leur sensibilité et leur caractère propre leur pratique des principes définis par F. Mézières. !!2. Mme B, SEP. !Présentation du patient Mme B, 53 ans, fonctionnaire de police en invalidité, célibataire, sans enfant, vit seule en appartement au rez de chaussée. La patiente se déplace en fauteuil roulant électrique pour les longs trajets, en déambulateur dans la maison. Plainte  : en septembre 2013, suite à une chute, elle présente une déchirure du quadriceps droit, traitée par un alitement d’un mois en position semi-assise. La perte d’autonomie est très importante, et « abandonne ses efforts de rééducation ». Elle se plaint de la spasticité qui entrave ses mouvements et transferts, de constipation, et d’angoisses qui la réveillent la nuit. !Bilan Le bilan est pratiqué sur le plan de bobath. Le transfert est réalisé avec aide. La patiente est flexion de hanche flexion des genoux équin des chevilles, grande cyphose du rachis, avec des cervicales en hyperlordose Rotation gauche du tronc La patiente est monobloc, extrêmement spastique. Les tests cervicaux de rapides compensations. La position allongée est impossible du fait des déformations orthopédiques La position allongée, même adaptée (coussin sous les genoux et sous la nuque), lui provoque une sensation d’étouffement. La patiente est de type expiratoire. !!

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Traitement Nous ouvrons un large espace de parole, car la patiente ne pourra bénéficier que d’une séance. L’indication de Mézières n’ayant pas été posée plus tôt, la patiente se retrouve sortante la semaine suivante. Travail sur la respiration et la mobilisation des différents espaces respiratoires. Travail sur les tensions abdominales, massages, pli de peau abdominal. Travail de la nuque, avec ébauches des mouvements membres supérieurs. !Résultat La patiente a énormément apprécié la séance. Elle s’est sentie écoutée et détendue. Elle décrit la sensation d’avoir un corps plus grand. A la fin de la séance, nous avons beaucoup discuté de l’intérêt de la respiration pour le sommeil, la digestion, la défécation. Je n’ai pas eu l’occasion d’avoir de retour sur les informations que nous avons échangé, mais la patiente a demandé de bénéficier de la prise en charge Mézières individuelle à son prochain séjour dans le centre. !!3. M L, rachis opéré. !Présentation du patient M.L, 46 ans, est marié, sans enfant, il vit en pavillon, conduit son véhicule. Il est admis au centre pour une correction d’attitude scoliotique à trois mois d’une cure de hernie discale récidivante L4L5 gauche. !HDM  : En novembre 2009, il est victime d’un accident de travail, avec une douleur lombaire en barre violente sur un port de charge, qui le conduit aux urgences. Son arrêt de travail se prolonge, avec un échec du traitement médical. En 2010, il bénéficie d’une cure chirurgicale de hernie discale. Le résultat fonctionnel est marqué par une reprise de la vie quotidienne normale avec obtention d’une RQTH, un reclassement professionnel par le biais du CPO, qui débouche en février 2013 sur un emploi chez France Telecom. Pendant sa période d’essai, survenue d’une lombosciatique paralysante gauche avec décision d’intervention chirurgicale en septembre. Les suites opératoires sont marquées par la persistance des douleurs, une impotence fonctionnelle, et une gêne majeure dans la vie quotidienne. L’IRM de control montre un processus inflammatoire L4L5 et il est adressé en centre sur demande du chirurgien. !Plaintes  : M. L se plaint de blocages le matin, de douleur dans le bas du dos, irradiant dans les fesses, de douleur au niveau du sacrum. Il dit également être essoufflé et fatiguer lors de la marche. Sa déformation du rachis ne le gêne que visuellement, mais il formule l’aspiration de la modifier. !Antécédents : fracture de la jambe droite dans l’enfance !Bilan initial

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M L se présente debout les pieds écartés, il bouge sans arrêt et place ses mains sur les hanches. Il dit être à l’aise en position debout, ne pas se sentir symétrique, se sentir droit, redressé, érigé. Il présente une respiration thoracique. Sujet structurel, peu de confiance en lui. Présente beaucoup de tensions aux membres supérieurs. Il présente une forte dissymétrie au niveau du haut du corps. En appui sur le membre inférieur gauche. L’espace thoracobrachial gauche est considérablement augmenté Forte déformation du rachis Sacrum vertical et bassin retroversé [Annexe5] Traitement Le traitement s’est effectué sur six semaines à raison d’une séance hebdomadaire. Le patient a été très motivé et assidu dans le suivi de ses séances. Malgré un discours souvent négatif et pessimiste, il a participé de façon active aux postures et a bien su prendre en compte les informations qu’il recevait pour s’en servir en dehors des séances. Après un travail sur la respiration avec une correction de la ligne thoraco abdominale, nous avons travaillé en position allongée sur des étirements de la chaine postérieure. Nous avons effectué des exercices fonctionnels sur la mobilité du bassin dans tous les plans. Ceci s’est révélé vraiment difficile à réaliser pour lui, et je pense que nous ne sommes pas allés au bout de cette piste de travail par manque de temps. Puis nous avons parallèlement au travail de la mobilité du bassin, commencé à étiré les chaines croisées latérales. La sensation debout de relâchement a commencé à être plus évidente, et le patient a senti qu’il se tenait debout avec ses épaules. Ensuite nous avons abordé la posture quadrupédique. Cette séance lui a permis de s’autoriser à ramasser des objets au sol. M.L a beaucoup appréhendé cette posture. Il avait très peur de se retrouver bloqué. La détente du plan antérieur avec le travail respiratoire lui a permis de réaliser cette posture correctement, et d’en sortir avec une sensation de confort. Nous avons associé ce travail à une posture debout le long du mur afin de corriger les composantes de chaine antérieure et shunter le travail des membres supérieurs dans sa station debout. Enfin nous avons travaillé sur le schéma de marche et le déroulement du pied au sol, après avoir travaillé son ancrage. !!Bilan final M L se présente les pieds écartés, il ne bouge pas et reste sans problème les bras le long du corps Sa statique rachidienne est considérablement modifiée. L’espace thoracobrachial gauche est encore légèrement plus important. Les épaules sont moins figées en arrière, les mains tombent en avant des cuisses. Les courbures rachidiennes lombaires et dorsales sont respectées Au niveau des membres inférieurs, il n’y a pas de changement. !!

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Résultat Evolution favorable avec : Diminution des douleurs et arrêt complet des antalgiques Correction de l’attitude scoliotique Amélioration de la qualité de la marche et de l’endurance Score Eifel passé de 18/24 à 6/24 Certificat final d’arrêt de travail et reprise de la recherche d’emploi !Témoignage Que saviez-vous de la méthode Mézières avant votre prise en charge ? Rien Qui vous a proposé de bénéficier de cette prise en charge Mézières ? que vous a-t-on expliqué ? Mireille (kinésithérapeute) Méthode pour découvrir son corps différemment. Quelles étaient vos appréhensions, vos attentes ? De faire de mon mieux et de ne pas y arriver Tout faire pour comprendre et faire plaisir à Magalie en le faisant chez moi Comment vous-êtes vous senti pendant les séances ? Je me suis senti en difficulté pour percevoir et ressentir mon corps sur le tapis ou sur le mur. J’ai été très fatigué moralement, mais bien à la fin de chaque séance. Quelles difficultés avez-vous rencontré avec la Méthode Mézières ? Les plus grandes difficultés ont été le relâchement, la bonne façon de respirer. Dans l’ensemble beaucoup trop de difficultés  : quand on est raide comme une planche, difficile de changer. Que vous a apporté la méthode ? J’ai appris à respirer, pendant une pause ou un effort, me détendre ou plutôt relâcher tout le corps plus souvent, ressentir quand mon dos touche ou pas le matelas, et que mes épaules sont relâchées. Que pensez-vous de ce temps individuel ? Très bien, et même je pense que suite à une de ces séances il y a eu un déblocage au niveau du haut de mon dos, et de ce fait je me suis retrouvé droit. « Merci Magalie » Souhaiteriez-vous continuer la méthode Mézières en dehors du centre et sous quelle forme ? Sinon pourquoi ? Oui car je ne suis pas complètement relâché et pas assez à l’écoute de mon corps. Qu’est-ce que la méthode Mézières ? Une méthode pour apprendre à ressentir tout changement sur son corps, apprendre à respirer correctement. Elle apporte un bien être pendant les périodes de relâchement, permet d’oublier les douleurs pendant les séances, et de s’apercevoir que tout est possible : une méthode qui nous fait redécouvrir notre corps. !!

3. Essai de protocole de rééducation sur la fibromyalgie !4. Évaluation initiale et finale : les outils de mesure. !!

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Nous réalisons une vidéo à l’entrée sur un parcours de marche et de déplacement comme pour les RFR. Il faut s’allonger au sol et se relever, se déplacer en marchant puis en pas chassés. Ensuite il faut ramasser un ballon, dribbler, effectuer un slalom et tirer un panier de basket. Ces déplacements permettent de voir le patient dans des déplacements divers et des situations de coordination (double tâche), d’utilisation de son corps dans des utilisations diverses. Le parcours est filmé et chronométré, réalisé une fois à l’entrée, et une fois pour la sortie. Des bilans types sont fournis par les différents intervenants  : ergothérapeutes, kinésithérapeutes. Un bilan Mézières sera fourni également pour étayer la prise en charge. Le Questionnaire de Brest permet de rendre compte de l’évolution fonctionnelle du patient. Celui ci a été choisi car il balaye largement tous les aspects d’une prise en charge fibromyalgique. !2. Description de la PEC !On commencera par un travail de relaxation par la respiration, et d’image corporelle par la mentalisation. Puis on mettra en place des exercices d’auto rééducation, respiration et d’auto-mobilisation des membres et des ceintures. Le but de l’auto-prise en charge est de mettre le patient dans une dynamique active par rapport à sa pathologie. Des temps de face à face avec les différents soignants s’alterneront avec des exercices d’auto rééducation. !La prise en charge en rééducation propose : !

• Une séance individuelle plus en rapport avec la plainte du patient • Une séance de Mézières collective • Un massage type californien afin de rentrer dans le toucher thérapeutique et

renforcer l’unité corporelle, de façon hebdomadaire. • Une réadaptation à l’effort en balnéothérapie  : mobilisation de toutes les

articulations, le rythme étant libre • Une séance d’ergothérapie quotidienne • Une séance d’APA !!!!!!

3. Exemple de deux patientes !Patiente 1 PEC septembre 2013 !!

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Mme L, 48 ans, célibataire, sans enfants, vit dans un appartement au 2ème étage avec ascenseur. Elle n’a plus de vie sociale, sort peu de chez elle, est en invalidité. Elle souffre de fibromyalgie diffuse depuis 2002. Elle se présente au centre pour l’adaptation d’un fauteuil roulant électrique. Elle se déplace actuellement sur de faibles périmètres avec un déambulateur 4 roues. Elle est suivie pour un syndrome dépressif, présente des antécédents de reflux gastro œsophagien, de déficit en vitamine D, d’un strabisme de l’œil droit opéré dans l’enfance. !Bilan Elle est plutôt de type fonctionnel, respire avec très peu de mouvement, avec un thorax en position expiratoire. Les membres inférieurs sont en rotation interne avec un genu valgum. Elle est en cyphose dorso lombaire avec un sacrum vertical, enroulement des épaules vers le haut et l’avant, hyperlordose cervicale haute. Elle semble en position de repli. Son visage est fermé, exprime peu d’expressions. Elle se présente avec lenteur et difficulté dans tous les mouvements. !Traitement individuel Travail sur la chaine postérieure position quadrupédique Travail fonctionnel des membres supérieurs Travail analytique sur les tensions cervicales Travail fonctionnel des mouvements du bassin !Témoignage « La gym collective ne m’a pas vraiment apporté quoi que ce soit. J’ai réussi à réaliser certains mouvements car je les ai déjà réalisé avec ma kiné, pour les autres, comme l’exercice de la balle très difficile pour moi, j’ai ressenti beaucoup de douleurs. Pour me détendre, trop compliqué ! Mais une note positive et pas la moindre, j’ai réussi à m’allonger au sol et à me relever. Même si cette position m’était vraiment inconfortable et douloureuse, je suis vraiment contente de l’avoir fait. » !Patiente 2 PEC septembre 2013 !Mme S, 35 ans, célibataire, mère de deux enfants en bas âge, travaille comme assistante ingénieur dans la sécurité incendie. En décembre 2012, elle est victime d’un accident de la voie publique piéton contre voiture, sans lésion anatomique. Elle présente des antécédents de sciatique et de lombalgie en 2006 et 2009 lors de ses grossesses. Elle est actuellement en mi temps thérapeutique après des arrêts de travail itératifs. !Bilan Patiente fonctionnelle de type expiratoire Sternum vertical, sacrum horizontal.

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Cuvette diaphragmatique et psoïtique avec forte tenue de la tête au test du pencher avant. Lordose interscapulaire Se présente avec un large polygone de sustentation Les épaules sont hautes, épaule droite légèrement plus haute. !Traitement Travail sur la chaine antérieure profonde Travail de la chaine postérieure en posture allongée, symétrique et asymétrique. Travail fonctionnel sur les membres supérieurs surtout à droite Travail de la région cervicale en levers de tensions

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!IV.Discussion !

Ainsi que je l’ai expliqué, la mise en place de ce projet mettant la méthode Mézières au cœur du centre de rééducation, ou inversement, le centre au cœur de la méthode, a été lente et ardue. Ecrire le projet m’a permis de me remettre en question, et d’effectuer l’analyse de ce qui a été fait et de ce qui reste à faire. !Avec les questionnaires [Annexe 6 et 7], je me suis rendue compte que : !

J’ai présenté la méthode et mon projet à certains médecins et pas à d’autres. !J’ai présenté mon projet en juillet au médecin coordonateur pour des raisons hiérarchiques évidentes. Ensuite, c’est le hasard des prises en charge faites sur mon initiative, qui m’a fait communiquer avec deux autres médecins. Ils se sont ainsi tournés vers moi pour des prises en charge. Quant aux deux autres, mon silence est-il anodin ? S’agit-il du seul fruit du hasard des patients ? Ai-je craint de voir des prescriptions hors champs d’action ? Forte de l’expérience de ma collègue éducatrice sportive dans la mise en place de groupes «  équilibre post chute  », je suis vigilante sur le contrôle que je me dois d’exercer sur les prescriptions. Le profil des patients orientés n’est pas toujours adapté. L’indication doit se décider ensemble, par exemple lors des staffs. !

J’ai trop peu engagé le dialogue avec l’ensemble des thérapeutes. !J’ai beaucoup communiqué avec une partie de l’équipe, à laquelle j’ai fait un retour de formation, mais l’information n’a pas été homogène. A la lumière des réponses du questionnaire, peu ont compris la méthode, et imaginent le déroulement des séances. Est-ce de mon fait ou certains ont-ils été peu curieux ? Une partie de l’équipe s’est plus spontanément tournée vers moi, même si certains trouvent la méthode trop dogmatique, et que d’autres ont du mal à s’y référer. Cependant, tous acceptent de se tourner vers cette solution pour le bien être du patient qui ne semble plus à prouver. Mais dois-je pour autant accepter que ma prise en charge ne soit proposée qu’en cas d’échec des techniques classiques  ? Quels doivent être les critères de collaboration, s’ils doivent exister ? En effet, il est complexe de trouver la juste coopération, et toute la confiance que cette notion implique entre thérapeutes. C’est toute la question de la place transversale que j’ai prise, en décidant de pratiquer la méthode sur les patients des autres kinésithérapeutes. Le partage de l’intervention interdisciplinaire est relativement acquis, mais il s’agit ici d’une coopération intradisciplinaire. !Se pose alors inévitablement la question du résultat. S’il ne s’agit pas de se mettre en compétition avec des résultats comparatifs, il est tout de même essentiel de se demander si nous sommes efficaces. A la question suis-je efficace dans ma séance, il est !

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relativement aisé de répondre. Mais l’histoire est toute autre pour savoir si je suis efficace dans le traitement. Je suis dans le soin, oui, mais qu’en est-il de la guérison ? Remonter à la cause primaire réclame l’analyse de notre cheminement, auquel s’intrique les autres interventions. Ainsi, il est important de ne pas agir à l’encontre les uns des autres (connaître les pratiques) ex  : renforcement excessif, activité entrainant une hyper sollicitation de chaine. Dans quelle mesure notre participation à l’amélioration du patient nous conforte-t-elle dans la justesse de nos pratiques (connaître les résultats) ? La question n’est pas tant de savoir si je suis meilleure que mon collègue mais comment puis-je m’améliorer. L’évaluation des pratiques, c’est avant tout se remettre en question, au delà de la demande incessante de la part des autorités de santé pour randomiser, quantifier, évaluer (PMSI). !Le deuxième élément de la coopération intradisciplinaire, est la notion d’«affect». Ou autrement dit de la confiance du patient qui s’engage auprès d’un autre thérapeute de la même profession. Ici non plus, il ne peut pas s’agir de compétition si le discours des thérapeutes est cohérent, et l’unité de l’équipe entière. Il me faut encore travailler le dialogue, qui permettra la meilleure connaissance de l’autre, l’autre-patient, mais aussi l’autre-thérapeute. !!Concrètement les points faibles de notre fonctionnement sont : !

Les staffs (12) !La pluridisciplinarité exige « le désir de travailler ensemble, la fierté que procure ce qui est réalisé, la clarification et compréhension de la finalité de ce qui est mis en œuvre, ainsi qu’une sensibilité partagée ». [Penser le soin en réadaptationB4] Les staffs sont donc essentiels au fondement du soin du patient. Leur but est de « contribuer à créer et à nourrir une intelligence collective en vue de participer à la réalisation d’une œuvre commune  », c’est à dire fédérer et discuter autours du patient. Il confronte chacun à la capacité de soumettre ses idées et ses pratiques au regard des autres, mais aussi à la crainte de l’interpellation critique. Il nous oblige donc à la qualité des synthèses fournies, tant au niveau du fond que de la forme. Le langage, s’il est professionnel et adapté, compréhensible de tous, conditionne l’écoute. !Mais ces réunions pluridisciplinaires sont fragiles, elles demandent l’exercice de l’autorité et la pertinence de l’organisation. L’autorité est à entendre au sens faire autorité, c’est à dire «  aider à élever la réflexion » et pas être autoritaire. Elle permet d’animer ces temps d’échange, de leur donner du relief et d’élever la réflexion, d’interpeller sur le choix des mots, les analyses de situations. Nous devons nous autoriser la discussion, sans être obsédé par les contraintes de temps. !!

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A l’analyse de la situation il semble que : En général, pour des raisons économiques, nous soyons trop soumis aux contraintes

de temps, et que le temps de communication soit le premier amputé, au détriment de la qualité du débat. A titre personnel, mes bilans ne sont ni assez exhaustifs, ni synthétisés pour permettre une bonne communication et justification. Il faut obtenir la profondeur et la rigueur, à la hauteur de la sincérité du travail entrepris. C’est à ce prix que ma communication en staff sera plus constructive, permettra de faire entendre ma pratique, de justifier du bien fondé de la prise en charge. !

Les enjeux médico économiques !Mézières nous apprend qu’il faut prendre en compte la globalité du corps et du patient, mais dans la prise en charge en centre de rééducation, il ne faut pas oublier la globalité du contexte autours du patient, équipe, centre, enjeux financiers …. C’est une réalité à laquelle nous ne pouvons désormais échapper. Il faut trouver une conciliation entre les intérêts du patient et les enjeux médico économiques. !Nous l’entendons trop, les soins coutent trop cher, il faut faire plus avec moins de moyens, nous devons nous responsabiliser devant les dépenses de santé. Pour juguler les dépenses, il faut diminuer la durée moyenne de séjour. Il faut également faire sortir les patients du système arrêt de travail, invalidité, RQTH. Nos traitements doivent donc être le plus efficace possible. En ce point les intérêts du patient coïncident avec les enjeux financiers. Quoi de plus efficient qu’une méthode qui propose un traitement préventif et curatif ? Quel avantage de pouvoir la pratiquer dans un centre où la présence d’une équipe pluridisciplinaire assure la réadaptation. Alors oui, la méthode Mézières respecte un rythme qui laisse penser que le traitement sera long (« ça n’irait pas plus vite si on se voyait deux ou trois fois par semaine ? »). Mais les modifications et les bienfaits sont vite ressentis, aux patients de prendre un relai en libéral pour faire perdurer le soin. La vocation du centre est d’orienter le patient dans la bonne voie, rares sont les traitements qui se terminent chez nous. !Comment répondre à la demande d’activité de la part de nos directions ? !Il ne faut pas accepter de céder aux principes organisationnels. «  On comprends aisément l’appauvrissement de la vie d’une équipe et son caractère épuisant lorsque la considération pour l’humain est soumise aux principes organisationnels que l’on s’impose. » (12) !

L’administratif !!

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Convaincue de la pertinence de la méthode Mézières en centre de rééducation, j’ai eu à cœur de rechercher tous les arguments à développer. Nous ne sommes pas un centre spécialisé. La méthode Mézières peut défendre une spécificité, un traitement plus pérenne et ainsi représenter un réel intérêt pour la notoriété du centre. Cette notoriété permet d’affiner le recrutement des patients, et peut-être même d’avoir une meilleure lisibilité de l’activité prévisionnelle. !La difficulté est que nous ne sommes pas seuls décisionnaires de nos choix matériels et thérapeutiques. Il faut fédérer, convaincre, faire changer les mentalités. Les ressorts administratifs sont complexes, et déroutants. Ils ne sont pas toujours parlant pour les thérapeutes de terrain comme nous. Les décrypter nous permet sans doute de mieux les contourner. Concrètement, il existe encore une difficulté à mettre en place des groupes et des « protocoles » à cause de l’absence d’homogénéité dans le temps de profil de patients. !!La pratique en centre, se perdre ou se trouver : !Choisir de pratiquer en centre de rééducation, c’est prendre le risque de : Porter seule une démarche sans que les autres s’y sentent intégrés. De ce fait m’isoler et me marginaliser par rapport aux autres thérapeutes, d’un point de vue spatial et thérapeutique. Dénaturer la pratique. Si la méthode ne peut pas faire partie intégrante du projet de soin du centre, il paraît difficile de l’exercer en dépits. On aura compris que la méthode ne peut pas se plier aux exigences de prise en charge classique (temps, lieu, intimité). Il ne faut donc pas se laisser aller à la facilité. L’exercer en partie, c’est ne pas l’exercer du tout. !Pourtant, en y arrivant, on peut lutter contre la tendance à la fragmentation des actes et même des métiers. C’est un fait sociologique, qui fait tendre toute profession vers la spécialisation pour atteindre l’excellence. Ainsi on parle en kinésithérapie de découper des spécialités en pédiatrie, orthopédie, neurologie, comme si l’appartenance à une pathologie ou une catégorie d’âge prévalait sur l’individu. Certains centre de rééducation proposent aux professionnels de s’intéresser à une région anatomique précise  : «  kinésithérapeute de l’épaule, ou du genou  », ceci dans un souci de rentabilité, d’activité, de spécialité. Si la connaissance côtoie souvent l’excellence, mes formateurs me laissent en héritage que même les yeux d’un enfant peuvent comprendre ce qui dysfonctionne dans l’humain. Connaître n’est pas voir, et la spécialisation nous bande les yeux. !!CONCLUSION !!

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Je peux dire aujourd’hui que la mise en place du projet d’une rééducation par la méthode Mézières dans le centre est amorcée. Grâce à la cohésion de l’équipe, j’espère que ce travail va encore grandir. Même si j’ai tenté de comprendre et analyser les différents ressorts de fonctionnement de l’institution, je reste consciente d’en être dépendante bien plus qu’acteur. Le changement de point de vue sur les méthodes passera par le plébiscite des patients. L’amélioration de ma pratique devra se nourrir des expériences que je saurai saisir, et sera proportionnelle à mon implication. Ainsi, il me faudra toujours dépasser les craintes réelles ou fantasmées du jugement des autres. Afin d’étayer le projet, je pense proposer des cours collectifs au personnel soignant afin de leur faire mieux comprendre la méthode. La continuité de ce projet sera d’ouvrir une consultation externe, afin de pouvoir continuer mes traitements, dont la durée est pour l’instant relativement frustrante. !!!

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!ANNEXE 1

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!ANNEXE 2

Monsieur B D Synthèse kiné 21 février 2013 !

MOTIF D’HOSPITALISATION : rééducation pour raideur et douleurs post traumatiques du genou droit, après entorse du genou en octobre 2011 traitée par immobilisation plâtrée 6 semaines, rééducation en ville, ligamentoplastie type KJ en mai 2012, puis rééducation en ville jusqu’à novembre 2012, avec suspicion de syndrome douloureux complexe et découverte d’un syndrome du cyclope. Bilan douleur Spontanée 5 repos sans antalgiques EVN 3 avec patches antidouleur Provoquée EVN 7 ✓ Par la palpation face antéro externe au niveau de l’interligne articulaire ✓ Par la marche (10’) dans le mollet jumeau interne et sensation de genou serré

Etat trophique ✓ choc rotulien - ✓ Cicatrice fine non adhérente non inflammatoire ✓ Mollet souple ✓ Tissus péri rotuliens infiltrés !

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! Après quelques mobilisations de genou et le relâchement du patient on obtient une extension à 0° Bilan musculaire ✓ Ascension de la rotule franche avec bon contrôle du relâchement ✓ DEA 5° ✓ En charge bipodal flexum spontané 15° réductible à 10°

✓ Hypo extensibilité du triceps sural droit -5°

Périmètres (cm) Genou opéré (droit) Genou controlatéral delta

Sus rotulien 40 39 +1

Médio rotulien 39 37 +2

Sous rotulien 36 35 +1

Sus malléolaire 20 20 0

Bilan articulaire  Genou opéré (droit) Genou controlatéral

Mobilité de rotule -transversale -longitudinale

!80% 80%

En décubitus dorsal 125/5/0 135/0/0

En décubitus ventral 95° 115°

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Périmètres comparatifs

Force analytique distale g/d Tibial antérieur =5/5, extenseur propre hallux =5/5, extenseur commun= 5/5, court fibulaire =5/4, long fibulaire=5/4, tibial post= 5/5, long flechisseur hallux =5/4, Triceps Sural= 5/3 Force proximale g/d Moyen fessier =5/4+, TFL = 5/5 , adducteurs = 5/5 , psoas=5/5 ,grand fessier= 5/5 Proprioception Appui monopodal Bilan fonctionnel ✓ Mr D marche sans canne sur de petites distances et avec une canne simple sur une durée

n’excédant pas 10 minutes.

✓ Sans canne il se déplace à vitesse réduite.

✓ On observe une translation gauche du bassin avec un léger recouvrement du buste.

✓ Le pas pelvien et la dissociation des ceintures sont peu marqués.

✓ Le pas portant à droite est réduit et la propulsion se fait par le bord externe du pied

✓ Le pas oscillant est bien effectué avec une bonne flexion

Programme de rééducation en cours • Massages plantaires, péri-rotuliens ; massages décontracturants des muscles jambiers

• Mobilisations de la rotule longitudinale transversale et en bascule, libération des ailerons rotuliens et du cul de sac sous quadricipital

• Contractions isométriques intermittentes du quadriceps en chaine triple extension et en chaine antérieure avec cocontraction IJ

• Travail du déroulement du pas sur mousse à mémoire forme

• Travail en balnéothérapie : marche, dissociation des ceintures, et transferts d’appui ; travail proprioceptif en monopodal.

• Travail Mézières

Travail de respiration  : ampliation thoracique, relâchement de la chaine antérieure du tronc triangulaire du sternum, pectoraux. Travail de relâchement des trapèzes. Travail de lâcher prise et de prise de conscience des tensions musculaires et du positionnement du corps. Travail proprioceptif en statique et en dynamique Travail sur la chaine antérieure profonde (psoas iliaque++) Travail de posture asymétrique en décharge sur la chaine postéro externe membre inférieur droit.

d base de la rotule Genou opéré (droit) Genou controlatéral delta

+3 cm 41 41 0

+6 cm 44 44 0

+11 cm 48 48 0

+17 cm 52 52 0

mollet 37 38 -1

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Travail de posture en charge pour corriger appui sur les tubercules postéro externes du calcanéum. Evolution au cours du séjour

" Kiné référent : Mlle Magalie DUTEMPS

ANNEXE 3 M JL BILAN DETAILLE En position allongée inflexion du tronc en convexité gauche, translation droite de la tête Analyse de la respiration Elle est essentiellement abdominale !Test d’élévation des membres supérieurs Il est réalisé en passif à gauche il montre une mobilisation quasi immédiate du thorax !Test d’élévation des membres inférieurs Elévation du MI D entraine le décollement du membre inférieur controlatéral, le ceintrage de la taille, la flexion du genou La chaine postéro externe est rapidement mise en tension !Elévation MIG entraine le cintrage de la taille et la flexion du genou La chaine postéro externe est rapidement mise en tension La chaine myofaciale interne entraine une compensation du bassin. !Tests cervicaux La diminution de la lordose cervicale entraine le thorax en inspiration avec un déplacement de la lordose Les inclinaisons entrainent les épaules très rapidement La rotation droite entraine l’épaule !

-35

0

35

70

105

140

EVN spontanée flexion DEA

entrée08-févr21-févr

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!ANNEXE 4 !PATIENTS M.M Antécédents médico chirurgicaux : AVC hémorragique en 2002 traité par drainage chirurgical de l’hématome Maladie de Gilbert Migraines ophtalmiques Endobrachyoesophage connu depuis 2006 Bicuspidie aortique opérée en juin 2003 avec pose d’une valve mécanique Hypertrophie ventriculaire gauche Coronaropathie traitée par stents coronaires circonflexe et coronaire droit en 2009 Ectasie de l’aorte ascendante Crise convulsive post AVC (dernier épisode septembre 2010) Troubles thymiques Bruxisme Dyslipidémie Ostéopénie Instabilité de cheville gauche Kyste synovial articulaire postérieur L4L5 traité par injection de corticoïdes en épidural et dans le kyste en novembre 2011 Sacralisation de L5 Appendicectomie Remplacement valvulaire aortique en 2003 Fracture de la malléole externe gauche traitée orthopédiquement en 2008 Fracture de l’extrémité inférieure du radius gauche ostéosynthèsée en février 2010, fracture de la styloïde cubitale et de la tête du 5ème métacarpien gauche !!!

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!ANNEXE 5 M L. Bilan initial Examen debout dans son habitus

Examen de face Il présente une forte dissymétrie au niveau du haut du corps En appui sur le membre inférieur gauche Forte translation du buste vers la gauche L’espace thoracobrachial gauche est considérablement augmenté L’épaule droite est plus basse et plus antépulsée La tête est en inclinaison droite rotation droite

Examen de dos Les épaules sont hautes, les scapula proches de l’épine dorsale La déformation en baillonnette de face se confirme La scapula gauche est décollée du grill costal

Examen de profil à droite Il présente un sacrum et un sternum vertical Pas de courbures lombaires et dorsales Les mains sont projetées en avant Les épaules sont en antéposition Flexum du genou droit

Examen de profil à gauche Recurvatum du genou gauche Le bassin est en rotation vers la gauche Test pieds joints Une instabilité apparait avec des oscillations Test Pencher Avant Retient ses bras puis les tire vers le bas Tension dans le grand dorsal gauche Décrit une sensation d’oppression respiratoire en pencher avant Rapidement arrêté dans le mouvement Pas de mobilité coxo-fémorale et iliaque Fort recul des mats jambiers Test élévation membres inférieurs

Droit Lorsque le patient s’allonge au sol, on remarque que la ligne thoraco abdominale n’est pas harmonieuse Le test provoque rapidement une inflexion du rachis en inclinaison droite !Test élévation membres supérieurs

Gauche Grande difficulté à garder le coude sur le sol. Effectue le mouvement pouce fermé !Tests cervicaux La mise en tension cervicale accentue le décalage thoraco abdominale Les inclinaisons et rotations entrainent les membres supérieurs.

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!Bilan final M L se présente les pieds écartés, il ne bouge pas et reste sans problème les bras le long du corps Examen de face Se présente les pieds légèrement écartés, plutôt symétrique, malgré un espace thoraco brachial plus important à droite. Le regard est horizontal La ligne blanche est légèrement déviée avec une convexité gauche Les avants bras sont en pronation, les coudes légèrement fléchis Examen de dos On retrouve la petite convexité visible de face, les épaules sont légèrement inclinées vers la droite Examen de profil à droite Le genou droit est légèrement fléchi Le sacrum et le sternum sont plutôt verticaux Le bassin est retroversé Les courbures sont physiologiques Examen de profil à gauche Le genou gauche est en recurvatum La respiration est abdominale !!

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!ANNEXE 6 QUESTIONNAIRE PRESCRIPTEUR 1. Que saviez-vous de la méthode Mézières ?

M1  : Essentiellement qu’il s’agit d’une méthode de relaxation, basée sur la respiration et des mouvements lents. M 2 : Pas grand chose : méthode de kinésithérapie globale agissant sur l’ensemble des tensions musculaires M3  : Les grandes lignes  : méthode globale agissant sur les tensions musculaires et le schéma corporel. 2. Dans quel cas comptez-vous l’utiliser ?

M1  : Chez des patients ayant des difficultés à se relâcher en kinésithérapie, avec un mauvais schéma corporel. A visée antalgique également (douloureux chroniques++. Ex  : dos, épaules, neuros, douloureux chroniques M2 : Dorsolombalgies, troubles statiques M3 : Epaules, douleurs chroniques (lombalgies, coiffes). 3. Comment la présentez-vous à vos patients ?

M1 : Apprentissage du schéma corporel, détente, relaxation, pour aider la prise en charge kiné M2  : Non présentée jusqu’à présent…. Plutôt imposée sans difficulté (sachant qu’elle avait probablement été présentée par les kinés) M3 : Comme le reste de la rééducation en kinésithérapie. 4. Qu’attendez-vous de la prise en charge ?

M1 : Très complémentaire de la kiné++, notamment chez les patients ayant des difficultés à se relâcher, chez les patients anxieux, ceux qui sont réticents à rencontrer la psychologue, les patients avec retentissements douloureux multiples. J’attends aussi une aide dans la prise en charge pour le gain d’amplitude, la douleur et les levers de tension. M2 : Une amélioration pour le patient, douleur, statique, schéma corporel. M3 : Travail proprioceptif, amélioration du schéma corporel, diminution des douleurs. 5. Pensez-vous à une prise en charge individuelle ou collective ?

M1 : Les deux : je laisse volontiers juge la praticienne. M2 : Individuelle au moins dans un premier temps. M3 : Individuelle car rapportée au schéma corporel. 6. Attendez-vous un bilan particulier ?

M1 : Je ne crois pas mais plutôt en compte rendu M2  : J’attends les conclusions du bilan initial, et savoir ce qui va être plus particulièrement travaillé. M3 : Bilan des tensions musculaires, des douleurs, de l’adaptation posturale et gestuelle. 7. Témoignage libre

M1 : Je suis ravie de cette nouvelle prise en charge pour nos patients qui complète tout à fait notre activité, avec un réel besoin, quelles que soient les pathologies. Elle permet de faire un lien

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entre la prise en charge en kiné et le soutien de la psychologue pas toujours accepté par le patient.

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!ANNEXE 7 !QUESTIONNAIRE THERAPEUTES !QUESTIONNAIRE AUX KINESITHERAPEUTES 1. Que savez-vous de la méthode Mézières ?

MKDE FF : Prise en charge globale et posturale par un travail sur les chaînes musculaires MKDE SC : C’est une technique de rééducation visant au relâchement musculaire. MKDE MC  : Je crois savoir que c’est une méthode qui travaille sur le déséquilibre musculaire général du corps. MKDE CB : Méthode de rééducation par étirement des chaines musculaires. MKDE DT : C’est une méthode de ré harmonisation générale levant les tensions musculaires afin de redonner aux muscles leur longueur. MKDE MMJ  : Méthode d’approche globale du patient qui vise à rééquilibrer les chaines musculaires par le maintien de postures précises en associant un travail respiratoire. MKDE CH : C’est une méthode kinésithérapique envisageant le corps de façon globale. MKDE OT : Méthode globale de prise en charge basée sur l’équilibre des tensions musculaires. !2. Faites vous une différence entre technique et méthode ?

MKDE FF : Une méthode applique un ensemble de techniques ? MKDE SC : technique=mise en pratique de la théorie ; méthode=ensemble des théories ; MKDE MC : Pour moi la méthode est « en quoi cela consiste », et la technique est « le geste pour appliquer cette méthode ». MKDE CB : La méthode regroupe un ensemble de techniques, la technique est la façon d’exercer les actes. MKDE DT : Technique=un procédé, méthode=manière de faire MKDE MMJ  : La méthode utilise des techniques et les organise dans un but précis. C’est une démarche intellectuelle, la technique un moyen. MKDE CH : La méthode est l’ensemble des procédés pour arriver à un résultat. La technique est le procédé particulier que l’on utilise. MKDE OT : La méthode est un concept qui peut se décliner en techniques. !3. Comment la présenteriez-vous à vos patients ?

MKDE FF  : autre abord du patient pour prendre conscience du corps dans son ensemble, de sentir les tensions musculaires et de les diminuer. MKDE SC  : c’est une séance de rééducation menée par un kinésithérapeute qui vous permettra d’obtenir une vraie détente, un vrai relâchement musculaire. MKDE MC : Comme une méthode complémentaire aux techniques de kinésithérapie traditionnelle. MKDE CB : Aucune idée, car je ne connais pas assez la méthode MKDE DT  : Comme une approche globale différente des techniques kinésithérapiques visant l’ensemble du corps. MKDE MMJ : Je la présente comme une approche différente que celle que je pense avoir et qui va être complémentaire. Je précise au patient qu’il va travailler sur son corps dans sa globalité

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par un rééquilibrage des chaines musculaires, travailler sur sa respiration et sur le ressenti corporel. MKDE CH  : Comme une façon différente de prendre en charge, ayant le même objectif  : le meilleur résultat possible. MKDE OT  : Comme une démarche globale de prise en charge basée sur un rééquilibrage des tensions musculaires. !4. Dans quel cas demanderiez-vous une collaboration sur un de vos patients ? (pathologie, profil

de patient)

MKDE FF  : pour un problème sur un rachis chez un patient qui a un mauvais schéma moteur, épaules et tensions musculaires. MKDE SC : pour un patient ayant des difficultés de ressenti corporel MKDE MC : Patients qui ont trop de tonus musculaire (SEP) MKDE CB : Dans le cas d’une pathologie pour laquelle je n’obtiens pas les résultats espérés (si je connaissais mieux la méthode…) MKDE DT  : Pour un patient qui n’arrive pas à prendre conscience de façon harmonieuse de son corps. MKDE MMJ : Je pense qu’il n’y a pas de pathologies précises, plutôt des profils de patients. Je pense proposer une collaboration chaque fois que je rencontre des troubles de posture, des problèmes de lâcher-prise, où chaque fois que je pense qu’un travail de ré harmonisation global s’impose. MKDE CH : Dans le cas où la kinésithérapie classique n’arriverait pas ou tarderait à donner des résultats. MKDE OT : Quand la prise en charge dépasse largement le cadre segmentaire et que l’ensemble des tensions vont prendre le pas sur une prise en charge plus analytique. !5. Est-il facile pour vous d’intégrer cette méthode dans votre démarche thérapeutique ?

MKDE FF : Il est plus facile d’intégrer la méthode au tout début qu’en cours de traitement : par rapport au patient, il y a moins de questions. C’est moins gênant de le proposer en tant que thérapeute. L’intérêt pour moi est la prise en charge globale du patient, une analyse supplémentaire. Il est intéressant d’en discuter avec la praticienne. MKDE SC  : Oui car les effets sont bénéfiques et immédiats pour obtenir une meilleure rééducation pluridisciplinaire par la suite. MKDE MC : Non, car je ne la connais pas assez. MKDE CB : Je n’en sais rien je ne connais pas assez MKDE DT  : Oui dans la mesure où cette méthode vise l’ensemble du corps, le patient prend conscience que c’est un travail global et non analytique. MKDE MMJ  : Je ne vois pas de raison particulière de ne pas intégrer cette méthode dans ma démarche thérapeutique. MKDE CH  : Oui, car pour moi c’est une méthode qui ne va pas prendre la place de la kinésithérapie classique mais qui va venir en plus pour le bien du patient. MKDE OT : Oui ! !6. Dans une équipe pluridisciplinaire, pensez-vous utile de connaitre la participation de chaque

intervenant autour du patient en termes de pratique et de résultat ?

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MKDE FF  : Non pas besoin de compartimenter la contribution de chaque thérapeute, enveloppe globale !! MKDE SC : Je pense qu’il n’est pas nécessaire de justifier de la méthode mais qu’un retour sur les bénéfices (résultats obtenus) sont nécessaires. MKDE MC : Oui MKDE CB  : Je pense cela indispensable afin d’optimiser la récupération des patients que nous soignons en commun. MKDE DT : oui afin de connaître l’évolution MKDE MMJ  : La participation de chaque intervenant en termes de pratique est, à mon sens, intéressante à connaître afin de comprendre et d’adapter sa pratique pour un travail dans le même sens. Par contre, il importe peu de savoir à qui peut revenir le résultat. L’objectif est d’obtenir une amélioration des troubles, et chaque intervenant peut y contribuer à sa façon. Cependant, une discussion autour de ce qui est travaillé, des conclusions des différents intervenants est importante pour apporter une réflexion sur notre pratique, notre démarche thérapeutique. MKDE CH : Il n’est pas forcément utile de connaître la participation de chaque intervenant et de savoir quelle méthode fonctionne, le principal est le résultat : le bien du patient. MKDE OT : Bien sur. !7. Que pensez vous de la prise en charge en collectif par rapport à l’individuel ?

MKDE FF  : Le collectif a un intérêt d’émulation, l’individuel permet une meilleure correction du patient mais déborde peut-être dans l’affectif du patient. MKDE SC : Cette technique est selon moi basée sur l’individu et moins sur le collectif. Comme elle est centrée sur le ressenti, elle est selon moi potentialisée en prise en charge individuelle. MKDE MC : Le collectif offre moins de temps pour travailler en profondeur, mais permet de voir les différences entre les patients. MKDE CB  : Elle peut être un bon moyen d’émulation et de stimulation même pour des patients présentant des pathologies et des profils différents. MKDE DT : La prise en charge collective est plus stimulante MKDE MMJ : Je ne fais pas de comparaison entre les deux types de prise en charge. Pour moi, elle dépend du profil du patient. La prise en charge individuelle peut représenter un réel plus pour le patient dans la mesure où la séance de Mézières va se dérouler dans une pièce où il sera seul avec le thérapeute, pour une séance d’environ une heure, ce qui n’est pas l’usage dans notre pratique courante en centre. Ces conditions de prise en charge peuvent être favorable à une meilleure réceptivité du patient, à un échange privilégié thérapeute/patient. De plus la séance individuelle peut permettre à un patient qui a plus de difficultés pour comprendre ou ressentir ce qui lui est demandé, de prendre le temps nécessaire et de répondre à son rythme aux sollicitations du thérapeute. La PEC collective peut être « porteuse » pour certains patients. Elle va permettre un échange à l’issue de la séance, elle peut amener le patient à avoir un regard différent par rapport à sa pathologie, à ses difficultés, à sa propre image corporelle. MKDE CH : NR MKDE OT : Est-ce que les deux s’opposent? Ce ne sont pas les mêmes types de prise en charge. Si la finalité peut être la même, les modalités de chacune peuvent s’imposer. !!!!!!

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8. Parlez de votre expérience

!MKDE FF Mme L rupture de coiffe opérée. Introduction de la méthode un peu tardive par rapport à la patiente, qui au départ ne comprenait pas pourquoi on ajoutait une méthode supplémentaire. Pourtant, elle avait cautionné devant le médecin (la justification n’était pas bien comprise ? sans doute). Après la première séance, les doutes sont tombés, et le bien fondé justifié. La patiente me dit qu’elle se sent bien et détendue. La voix douce du thérapeute aide à la décontraction. Elle m’explique que la thérapeute l’a abordé par le membre inférieur (voie indirecte). L’abord par le membre supérieur a aussi été positif. En tant que thérapeute, la mobilisation passive était bien plus facile que d’habitude, avec un relâchement musculaire amélioré. MKDE SC  : je n’ai pas de patient ayant bénéficié de cette technique, mais le retour de mes collègues est positif. MKDE MMJ : Un patient lombalgique qui a très bien adhéré à la méthode. La séance de Mézières individuelles lui ont permis de rééquilibrer sa statique, d’harmoniser sa respiration, de comprendre son schéma corporel. A l’issue de quelques séances, il parvenait à mieux se corriger dans les exercices que je lui demandais d’effectuer en prise en charge classique. Une patiente lombalgique en prise en charge collective. Patiente peu concentrée et distractible en prise en charge classique, plus soucieuse du but à atteindre dans l’exercice proposé que dans la façon de le réaliser (aucune correction des compensations si pas de contrôle extérieur). Les séances collectives lui ont permis de se canaliser, de se concentrer et se recentrer sur son ressenti et le control des exercices. L’apport de cette méthode me semble important par l’approche différente du patient qu’elle propose. MKDE CH : Un patient hémiplégique et une SEP. Je pense qu’en neuro, j’arrive facilement à voir la place de la méthode Mézières dans ma prise en charge. J’ai plus de mal à y penser dans une prise en charge en orthopédie. MKDE OT : Peut-on parler d’expérience ? Le peu que j’en connaisse mérite que l’on s’y arrête. !

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!QUESTIONNAIRE ERGOTHERAPEUTES 1. Que savez-vous de la méthode Mézières ?

ERGO N : C’est une méthode rééducation basée sur le ressenti corporel. ERGO S  : C’est une méthode de prise en charge globale qui travaille dans le sens des compensations (du handicap) ERGO L  : C’est une méthode de rééducation, principalement utilisée en kinésithérapie, où le thérapeute accompagne son patient à ressentir toutes les composantes musculaires de son corps en vue d’atteindre un état de relâchement. 2. Faites vous une différence entre technique et méthode ?

ERGO N : Les techniques sont utilisées pour appuyer une méthode. La méthode est basée sur des données théoriques. ERGO S : Méthode=ligne directive de traitement incluant plusieurs techniques. ERGO L : La méthode est un ensemble de théories. Les techniques sont l’ensemble des outils pour mettre en pratique ces théories. 3. Comment la présenteriez-vous à vos patients ?

ERGO N : C’est une méthode permettant au patient d’améliorer leur ressenti corporel, et agir sur les tensions corporelles. ERGO S : Comme une méthode globale qui s’occupe de traiter une zone en y associant le sus et sous jacent par des étirements et du travail de chaines musculaires. ERGO L : « C’est une méthode en plus de la kiné qui va vous permettre d’apprendre à relâcher certaines tensions musculaires dont vous n’avez pas forcément conscience. Cela passera par des exercices en douceur, de respiration et de relâchement musculaire. » 4. Dans quel cas demanderiez-vous une collaboration sur un de vos patients ? (pathologie, profil

de patient)

ERGO N : Patients douloureux avec difficultés de ressenti corporel (patients lombalgiques, neuro centrale et AVC, fibromyalgies, SEP) ERGO S : Dans la bonne indication du traitement et mes limites à le faire correctement. ERGO L  : Plus sur des pathologies neurologiques (AVC, SEP, etc.) ou des patients avec des douleurs chroniques mal gérées ; plutôt chez des patients qui sont à distance de leur accident et qui ont déjà un vécu de leur handicap. J’ai plus de difficultés à en voir l’application dans des problèmes de santé transitoires (orthopédie) ou en phase précoce. 5. Est-il facile pour vous d’intégrer cette méthode dans votre démarche thérapeutique ?

ERGO N  : L’évolution et les progrès du patient se retrouvent et améliorent les autres activités de rééducation. ERGO S : Oui si j’avais le bagage suffisant ce qui n’est pas le cas. ERGO L : Non car l’approche de cette méthode reste différent de ce qu’on a l’habitude faire. 6. Dans une équipe pluridisciplinaire, pensez-vous utile de connaitre la participation de chaque

intervenant autour du patient en termes de pratique et de résultat ?

ERGO N  : Il est intéressant de connaitre le suivi de chaque thérapeute pour le patient. Si des bilans sont pratiqués, le staff permet de comprendre l’évolution. Il n’est pas nécessaire de justifier toute les séances en équipe, c’est l’évolution globale du patient qui importe, son ressenti et celui du thérapeute. ERGO S : Oui très utile et même indispensable pour un meilleur résultat.

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ERGO L : Oui. 7.  Que pensez vous de la prise en charge en collectif par rapport à l’individuel ?

ERGO N : Les séances en collectif permettent d’apporter une dynamique et un échange. Mais le collectif limite l’expression de certains patients. ERGO S : C’est une progression, cela va dans le sens de la prise en charge du patient par lui-même, vers une autonomie, même s’il est dirigé pendant les séances. ERGO L : Le collectif a pour gros défaut de déplacer le sujet de la thérapie. Le thérapeute ne me soigne plus « moi patient » mais « nous patients ». Lorsqu’il est question d’une thérapie centrée sur le patient, le collectif rend plus difficile ce genre d’approche. Malgré tout, cela permet au patient de situer son vécu parmi celui des autres avec des conséquences aussi bien positives (« je ne suis pas si malade que ça ») que négatives (« je récupère moins vite que le voisin »). 8. Parlez de votre expérience

ERGO N : Plusieurs patients lombalgiques, et fibromyalgies. Pour le dernier patient lombalgique, gros souci de ressenti corporel avec accumulation de tensions. Suite aux séances individuelles, meilleure conscience corporelle avec prise de conscience des tensions et postures de la part du patient. J’ai pu constater une meilleure analyse de la part du patient de son schéma corporel et attitudes vicieuses. ERGO S : NR ERGO L : Je n’ai eu que deux patients qui ont suivi une méthode Mézières en complément d’une rééducation kiné/ergo/APA. Sans pouvoir le quantifier, j’ai remarqué de meilleurs résultats à très court terme lorsque le patient sortait d’une séance Mézières  : meilleur relâchement d’un bras spastique chez un patient hémiplégique ou une rééducation de douleurs d’origine musculaire et posturale s chez un patient ayant un vécu de la douleur compliqué. Il m’est par contre plus difficile d’en voir les bénéfices sur le long terme une fois que le patient aura arrêté sa rééducation. !

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!QUESTIONNAIRE EDUCATEURS SPORTIFS !1. Que savez-vous de la méthode Mézières ?

C’est une méthode de rééducation prenant en compte la globalité du corps (posture, compensations, tensions déséquilibre…) 2. Faites vous une différence entre technique et méthode ?

La méthode est un concept qui fait appel à différentes techniques. Celles-ci permettent la réalisation de cette méthode. Les techniques peuvent être utilisées dans plusieurs méthodes. 3. Comment la présenteriez-vous à vos patients ?

Je la présenterais comme une activité de rééducation lui permettant de prendre conscience de son corps dans son intégralité et d’apprendre à mieux utiliser son corps. 4. Dans quel cas demanderiez-vous une collaboration sur un de vos patients ? (pathologie, profil

de patient)

Pour moi, ça ne s’adresse pas forcément à des pathologies précises, mais plutôt à des profils de patients. Cette méthode s’adresserait à de patients adoptant des postures inappropriées et ayant des troubles du schéma et de la conscience corporelle. 5. Est-il facile pour vous d’intégrer cette méthode dans votre démarche thérapeutique ?

Je ne vois pas d’inconvénient à pouvoir proposer cette méthode car elle complète bien la démarche thérapeutique de chaque intervenant, mais doit être évaluée au cas par cas. 6. Dans une équipe pluridisciplinaire, pensez-vous utile de connaitre la participation de chaque

intervenant autour du patient en termes de pratique et de résultat ?

Il est très utile de connaitre la participation de chaque intervenant afin de répondre au mieux aux objectifs communs du projet thérapeutique du patient. Pour que chaque intervenant travaille dans le même axe. 7.  Que pensez vous de la prise en charge en collectif par rapport à l’individuel ?

Le collectif permet une interaction avec autrui sur le plan social qui peut être positif sur le patient pour le motiver, mais qui peut-être déroutant pour d’autres dans le cas d’une hétérogénéité du groupe. L’individuel permet une relation privilégiée avec le thérapeute qui peut être positive pour des personnes qui ont besoin de se recentrer sur elles-mêmes pour comprendre le fonctionnement de son corps. Inversement dans certains cas, cela ne favorise pas l’autonomie et l’autogestion. 8. Parlez de votre expérience

On a pu observer des patients en activités physiques avant et pendant leur prise en charge en Mézières, me permettant de remarquer une évolution. Cette évolution est surement due à une libération de tensions musculaires permettant un meilleur relâchement facilitant le mouvement dans les activités. Les patients arrivent à mieux gérer leur effort et à mieux adapter leur posture en mouvement. Pour certains, on remarque qu’ils arrivent mieux à se concentrer et à canaliser leur énergie. !!

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!BIBLIOGRAPHIE !!!1. B1. Financement des établissements de santé. le site santé du Ministère des affaires sociales et de la santé. [En ligne] novembre 2011. [Citation : 16 février 2014.] http://www.sante.gouv.fr/financement-des-etablissements-de-sante. !2. B2. SSR-Classification en GME. [En ligne] fevrier 2013. [Citation : 16 fevrier 2014.] http://www.atih.sante.fr. !3. Mézières, Françoise. Originalité de la Méthode Mézières. Paris : Maloine, 1984. !4. Méthode Mézières. NISAND., M. s.l.  : Elsevier Masson, 2010, EMC, Vol. Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, pp. 1-15. 26-085-A-10. !5. Patté, Jacques. La méthode Mézières Une approche globale du corps. Magny-les-Hameaux : Chiron, 2009. pp. 126, p60-72, p130, p138, p150. ISBN 978-2-7027-1288-7. !6. A.Dargassies, Thomas. Etudes neurologiques sur le nouveau né et le jeune nourrisson . Paris : Masson , 1952. !7. Aïn, Joyce. Résonances entre corps et psyché. Ramonville Saint-Agne : edition érés, 2004. pp. 49-51. ISBN 2-7492-0356-2. !8. Schéma corporel et image du corps. Psychologie clinique et soins infirmiers. Paris  : Elsevier Masson, 2008, Vol. chapitre 9. !9. Catalogue Spécifique des Actes de Rééducation et de Réadaptation. santé.gouv. [En ligne] http://www.sante.gouv.fr. Bulletin officiel N 201/3 bis. !10. BAUDRY, F. LE RÔLE DU RECURVATUM DANS LA PATHOLOGIE FÉMORO-PATELLAIRE. Maitrise orthopédique N°144. [En ligne] mai 2005. http://www.maitrise-orthop.com. id745. !11. Bertherat, Thérèse. Le corps a ses raisons. Autoguerison et anti-gymnastique. s.l. : Edition du Seuil, 1976. ISBN 978-2-02-033654-3. !12. HESBEEN, Walter. Penser le soin en réadaptation. Paris  : Editions Seli Arslan, 2012. pp. p109-p94-95--p-89. ISBN 978-2-84276-185-1. !!!!

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!!!!!Merci !!A Stéphane et Mireille qui m’ont persuadé de me lancer dans l’écriture, A tous ceux qui m’ont aidé directement ou indirectement, consciemment ou inconsciemment, à produire ce mémoire, A mes enfants qui m’ont laissé travailler, A mes patients qui sont toujours d’une extrême bienveillance, A mes supérieurs hiérarchiques, même si les discussions sont parfois âpres, pour leur confiance, A mes camarades de formation, A Françoise Mézières qui a tant travaillé pour nous, A Bénédicte qui a su m’encourager et me donner le goût du collectif, par son énergie et son optimisme, A Sylvie qui m’a soutenue dans les moments difficiles de la formation avec tant de douceur, A Marie-Christine pour la pertinence de ses apprentissages et son humilité, A Frédéric pour son paternalisme exigeant, et ses connaissances. !Merci d’avoir tenu cette dernière année de formation. Merci d’avoir accepté de nous montrer cette voie qui bouleverse ma vie professionnelle et personnelle. !Pour tout ce que l’on fait avant d’en comprendre le sens. !!!!« Nous habitons notre corps bien avant de le penser, il possède ainsi sur nous une avance irréparable » Albert Camus

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