la dysurie chez lhomme. physiopathologie le concept clinique le concept clinique jet sans force,...

LA DYSURIE CHEZ LA DYSURIE CHEZ L’HOMMEL’HOMME

PhysiopathologiePhysiopathologie

►Le concept cliniqueLe concept clinique Jet sans force, long à apparaître et à Jet sans force, long à apparaître et à

se tarirse tarir Poussées abdominalesPoussées abdominales Mieux évalué par la débitmétrieMieux évalué par la débitmétrie

PhysiopathologiePhysiopathologie

►Le concept cliniqueLe concept clinique►Le concept urodynamiqueLe concept urodynamique

Déséquilibre entre contraction Déséquilibre entre contraction vésicale et résistance urétralevésicale et résistance urétrale

►Augmentation de la résistance urétraleAugmentation de la résistance urétrale►Hypocontractilité vésicaleHypocontractilité vésicale►Hypercontractilié vésicaleHypercontractilié vésicale

1) L’augmentation de la 1) L’augmentation de la résistance urétralerésistance urétrale

►= hypertrophie prostatique, = hypertrophie prostatique, rétrécissement uréthralrétrécissement uréthral

►Dyssynergie vésico-sphinctérienneDyssynergie vésico-sphinctérienne

Les conséquences de Les conséquences de l’obstructionl’obstruction

►Sur le detrusor : variablesSur le detrusor : variables Vessie de lutte : épaississement infiltration Vessie de lutte : épaississement infiltration

collagéniquecollagénique DistensionDistension Défaut de complianceDéfaut de compliance

►Urodynamiques : Urodynamiques : SYNDROME OBTRUCTIFSYNDROME OBTRUCTIF Augmentation de la pression vésicale Augmentation de la pression vésicale

mictionnellemictionnelle Diminution du débitDiminution du débit

2) Hypo ou acontractilité 2) Hypo ou acontractilité vésicalevésicale

Peut être Myogène ou neurogènePeut être Myogène ou neurogène► Insuffisance musculaireInsuffisance musculaire

Surcharge collagèneSurcharge collagène Primitive (méga-vessie) ou secondaire à Primitive (méga-vessie) ou secondaire à

un obstacle, l’âge ou l’infectionun obstacle, l’âge ou l’infection

►Dénervation vésicale (décentralisation)Dénervation vésicale (décentralisation) Lésions radiculaires (fractures, hernie Lésions radiculaires (fractures, hernie

discale)discale) Neuropathies périphériques (diabète)Neuropathies périphériques (diabète)

2) Hypo ou acontractilité 2) Hypo ou acontractilité vésicalevésicale

Peut être Myogène ou neurogènePeut être Myogène ou neurogène► Insuffisance musculaireInsuffisance musculaire►Dénervation vésicale (décentralisation)Dénervation vésicale (décentralisation)► Inhibition vésicaleInhibition vésicale

Hypertonie sympathique (neuro, réflexes Hypertonie sympathique (neuro, réflexes viscéraux inhibiteurs: distension ano rectale)viscéraux inhibiteurs: distension ano rectale)

Inhibition psychologiqueInhibition psychologique►= rétention hystérique : incapable de libérer sa = rétention hystérique : incapable de libérer sa

contraction vésicalecontraction vésicale►≠ ≠ du simulateurdu simulateur

Conséquences de Conséquences de l’acontractilité vésicalel’acontractilité vésicale

►Poussée abdominalePoussée abdominale

►Absence d’infundibulisation de la base Absence d’infundibulisation de la base

vésicalevésicale

►Vessies ± rétentionistesVessies ± rétentionistes

►Souvent compliance vésicale normaleSouvent compliance vésicale normale

3) Hypercontractilité vésicale3) Hypercontractilité vésicale

►Souvent conséquence de l’obstructionSouvent conséquence de l’obstruction►Parfois conséquence d’une Parfois conséquence d’une

hyperactivité ou d’une immaturité hyperactivité ou d’une immaturité vésicalevésicale= obstacle fonctionnel= obstacle fonctionnel

EnfantEnfant

NeurologiqueNeurologique

Indication du BUD dans les Indication du BUD dans les dysuriesdysuries

► Obstacle = concept anatomiqueObstacle = concept anatomique► Obstruction = concept urodynamiqueObstruction = concept urodynamique

Tous les obstacles ne sont pas obstructifsTous les obstacles ne sont pas obstructifs L’obstruction n’est pas proportionnelle à L’obstruction n’est pas proportionnelle à

l’obstaclel’obstacle

► Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopieendoscopie

► Dg de l’obstruction : urodynamique = Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre créé par l’obstacleéquilibre créé par l’obstacle

Dysuries par obstacle urétro-Dysuries par obstacle urétro-prostatique : faut-il faire un prostatique : faut-il faire un

BUD?BUD?► HBPHBP

Débitmétrie:évaluer la dysurieDébitmétrie:évaluer la dysurie Mesurer le plateau prostatique?Mesurer le plateau prostatique? Rechercher une instabilité ?Rechercher une instabilité ? Prédire le résultat de l’interventionPrédire le résultat de l’intervention

► Si hypercontractilité et résistance urétrale élevéeSi hypercontractilité et résistance urétrale élevée Mais débitmétrie le + souvent suffisanteMais débitmétrie le + souvent suffisante

► Si hypo ou acontractilité vésicaleSi hypo ou acontractilité vésicale Risque de dysurie post -opératoire plus élevéRisque de dysurie post -opératoire plus élevé Mais ne modifie pas l’indicationMais ne modifie pas l’indication

Évaluer le risque d’incontinence?Évaluer le risque d’incontinence?


BUD?BUD?► HBPHBP

Débitmétrie : toujoursDébitmétrie : toujours Cystomanométrie avec relation pression/débitCystomanométrie avec relation pression/débit

► Si absence d’obstacle évidentSi absence d’obstacle évident► Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++)Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++)► Association de plusieurs pathologies à l’HBPAssociation de plusieurs pathologies à l’HBP

ParkinsonParkinson DiabèteDiabète AVCAVC ......

Indication du BUD dans les Indication du BUD dans les dysuriesdysuries

► Obstacle = concept anatomiqueObstacle = concept anatomique► Obstruction = concept urodynamiqueObstruction = concept urodynamique

Tous les obstacles ne sont pas obstructifsTous les obstacles ne sont pas obstructifs L’obstruction n’est pas proportionnelle à L’obstruction n’est pas proportionnelle à

l’obstaclel’obstacle

► Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopieendoscopie

► Dg de l’obstruction : urodynamique = Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre créé par l’obstacleéquilibre créé par l’obstacle


BUD?BUD?► HBPHBP

Débitmétrie:évaluer la dysurieDébitmétrie:évaluer la dysurie Mesurer le plateau prostatique?Mesurer le plateau prostatique? Rechercher une instabilité ?Rechercher une instabilité ? Prédire le résultat de l’interventionPrédire le résultat de l’intervention

► Si hypercontractilité et résistance urétrale élevéeSi hypercontractilité et résistance urétrale élevée Mais débitmétrie le + souvent suffisanteMais débitmétrie le + souvent suffisante

► Si hypo ou acontractilité vésicaleSi hypo ou acontractilité vésicale Risque de dysurie post -opératoire plus élevéRisque de dysurie post -opératoire plus élevé Mais ne modifie pas l’indicationMais ne modifie pas l’indication

Évaluer le risque d’incontinence?Évaluer le risque d’incontinence?


BUD?BUD?► HBPHBP

Débitmétrie : toujoursDébitmétrie : toujours Cystomanométrie avec relation pression/débitCystomanométrie avec relation pression/débit

► Si absence d’obstacle évidentSi absence d’obstacle évident► Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++)Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++)► Association de plusieurs pathologies à l’HBPAssociation de plusieurs pathologies à l’HBP

ParkinsonParkinson DiabèteDiabète AVCAVC ......

RETENTION CHRONIQUERETENTION CHRONIQUE

► Les rétentions chroniques (encore appelées Les rétentions chroniques (encore appelées rétentions incomplètes) correspondent à la rétentions incomplètes) correspondent à la persistance d'urine dans la vessie après la persistance d'urine dans la vessie après la miction. Le reliquat d’urines s’appelle miction. Le reliquat d’urines s’appelle lele résidu résidu post-mictionnelpost-mictionnel..

► C'est le stade de décompensation vésicale. C'est le stade de décompensation vésicale. ► La vessie ayant une capacité physiologique La vessie ayant une capacité physiologique

maximale de 300 cc, on parlera :maximale de 300 cc, on parlera : si le résidu est inférieur à 300 cc de rétention si le résidu est inférieur à 300 cc de rétention

chronique sans distension, la vessie conservant sa chronique sans distension, la vessie conservant sa capacité physiologique.capacité physiologique.

si le résidu est supérieur à 300 cc de rétention si le résidu est supérieur à 300 cc de rétention chronique avec chronique avec distension, la vessie se laissant distension, la vessie se laissant distendre.distendre.

ITEMS ECNITEMS ECN

► N° 216 - Rétention aiguë d'urine.N° 216 - Rétention aiguë d'urine.- Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine.- Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine.- Identifier les situations d'urgence et planifier leur - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.prise en charge.

► N° 247 - Hypertrophie bénigne de la prostate. N° 247 - Hypertrophie bénigne de la prostate. - Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la - Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate.prostate.- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.suivi du patient.

► N° 341 - Troubles de la miction. N° 341 - Troubles de la miction. - Devant un trouble de la miction, argumenter les - Devant un trouble de la miction, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.examens complémentaires pertinents.


► RETENTION SANS DISTENSIONRETENTION SANS DISTENSIONSignes cliniquesSignes cliniques► Les signes fonctionnelsLes signes fonctionnels seront marqués par : seront marqués par :

une une dysuriedysurie, traduisant l'effort fait par la , traduisant l'effort fait par la vessie pour franchir l'obstacle, une vessie pour franchir l'obstacle, une pollakiuriepollakiurie dont le degré sera fonction de dont le degré sera fonction de l'importance du l'importance du résidurésidu..

► Les signes physiques :Les signes physiques :- le résidu, s'il est important, pourra être perçu à - le résidu, s'il est important, pourra être perçu à

l'examen sous forme d’une matité sus-pubienne.l'examen sous forme d’une matité sus-pubienne.- le toucher rectal pourra retrouver une - le toucher rectal pourra retrouver une

augmentation de volume prostatiqueaugmentation de volume prostatique- L'état général n'est pas altéré.- L'état général n'est pas altéré.


► RETENTION AVEC DISTENSIONRETENTION AVEC DISTENSION► Rétention vesicale chronique simpleRétention vesicale chronique simple

Seule la vessie est distendue mais le haut appareil Seule la vessie est distendue mais le haut appareil urinaire est respecté.urinaire est respecté.

► Les signes cliniques sont dominés par la pollakiurie Les signes cliniques sont dominés par la pollakiurie dont l'importance sera fonction de la quantité dont l'importance sera fonction de la quantité d'urines restant dans la vessie après chaque d'urines restant dans la vessie après chaque miction : de modérée à extrême (besoin presque miction : de modérée à extrême (besoin presque permanent). Au maximum se produit une permanent). Au maximum se produit une incontinence par regorgement lorsque la pression incontinence par regorgement lorsque la pression intra-vésicale devient supérieure à la pression de intra-vésicale devient supérieure à la pression de fermeture du sphincter. L'urine va alors s'échapper fermeture du sphincter. L'urine va alors s'échapper gouttes à gouttes.gouttes à gouttes.

► L'indication opératoire est, à ce stade, impérative.L'indication opératoire est, à ce stade, impérative.


Distension urinaire globale :Distension urinaire globale :► Vessie, uretère, bassinet et calices sont Vessie, uretère, bassinet et calices sont

distendus par l'hyperpression rétrograde. distendus par l'hyperpression rétrograde. Cette distension conduit à l'insuffisance Cette distension conduit à l'insuffisance rénale. Les signes cliniques associent : rénale. Les signes cliniques associent : - Des signes généraux de l'insuffisance - Des signes généraux de l'insuffisance rénale : altération de l'état général : pâleur, rénale : altération de l'état général : pâleur, asthénie, troubles digestifs, signes asthénie, troubles digestifs, signes neurologiques : confusion mentale, soif neurologiques : confusion mentale, soif intense.intense.- Des signes physiques : vessie distendue, - Des signes physiques : vessie distendue, oedèmes déclivesoedèmes déclives


►Conduite à tenirConduite à tenir : souvent : souvent l'hospitalisation est nécessaire, car il l'hospitalisation est nécessaire, car il s’agit de patients fragiles.s’agit de patients fragiles.

►En premier lieu réanimation hydro-En premier lieu réanimation hydro-electrolytiques s’il y a lieu et electrolytiques s’il y a lieu et suppression de l'obstacle par sondage suppression de l'obstacle par sondage ou drainage sus-pubien. Une fois les ou drainage sus-pubien. Une fois les fonctions rénales rétabliesfonctions rénales rétablies


►Examens complémentairesExamens complémentaires Outre le diagnostic de l'obstacle, ils Outre le diagnostic de l'obstacle, ils

auront pour but d'apprécier l'existence et auront pour but d'apprécier l'existence et l'importance du résidu :l'importance du résidu :

Urographie intraveineuseUrographie intraveineuse avec cliché pris avec cliché pris après miction (si la creatinine le permet)après miction (si la creatinine le permet)

Echographie vésicaleEchographie vésicale post-mictionnelle et post-mictionnelle et rénalerénale


► Evolution sans traitementEvolution sans traitement : Si l'obstacle n'est pas : Si l'obstacle n'est pas levé, des complications, liées au résidu et à levé, des complications, liées au résidu et à l'épuisement progressif de la vessie, vont survenir :l'épuisement progressif de la vessie, vont survenir : Infection urinaire ( toutes urines qui stagnent s'infectent )Infection urinaire ( toutes urines qui stagnent s'infectent ) Lithiases vésicales : Le résidu permet en effet aux Lithiases vésicales : Le résidu permet en effet aux

substancessubstancesdissoutes dans l'urine de précipiter pour former un calcul.dissoutes dans l'urine de précipiter pour former un calcul.

Diverticules vésicaux : Au cours de la phase de Diverticules vésicaux : Au cours de la phase de compensationcompensationvésicale, l'évacuation complète de la vessie se fait au prix vésicale, l'évacuation complète de la vessie se fait au prix d'une importante augmentation de la pression intra-vésicale. d'une importante augmentation de la pression intra-vésicale. Celle-ci progressivement va altérer la paroi de la vessie en Celle-ci progressivement va altérer la paroi de la vessie en dissociant les fibres musculaires entre lesquelles la dissociant les fibres musculaires entre lesquelles la muqueuse viendra faire hernie, créant ainsi des diverticules.muqueuse viendra faire hernie, créant ainsi des diverticules.


► TraitementTraitement► C'est le risque de survenue de ces C'est le risque de survenue de ces

complications qui impose à ce stade complications qui impose à ce stade l'intervention chirurgicale pour lever l'intervention chirurgicale pour lever l'obstacle.l'obstacle.


►ETIOLOGIESETIOLOGIES Adénome de la prostateAdénome de la prostate Maladie du col vésicalMaladie du col vésical Stenose de l’uretreStenose de l’uretre Véssie neurologiqueVéssie neurologique


►Adénome de la ProstateAdénome de la Prostate Lésion bénigne, adénomyofibromeLésion bénigne, adénomyofibrome

►Développée au dépends des glandes peri-Développée au dépends des glandes peri-uretrales (different du cancer prostatique)uretrales (different du cancer prostatique)

►Evolution Augmentation de taille (deux lobes Evolution Augmentation de taille (deux lobes latéraux, un lobe médian)latéraux, un lobe médian)

Obstacle (lobe médian), surélévation de la base de Obstacle (lobe médian), surélévation de la base de la prostate, uretères en hameçon)la prostate, uretères en hameçon)

Retentissement vesical, Retentissement vesical,

FréquenceFréquence Augmentation du PSAAugmentation du PSA

Epidémiologie et Etiologie

65000 opérés chaque année en France ( 1000 urologues en France)étiologie encore incertaineâge: très fréquent après 50 ans(la moitié des patients de plus de 60 ans)hormono-dépendance (androgènes)race blanche (5 à 10 % des hommes de race jaune ou noire de plus de 60 ans)

HBP = ADENOME DE LA PROSTATEHBP = ADENOME DE LA PROSTATE

Examens complémentaires

•débitmétrie: valeur normale = ≥ 15 ml/s pour 150ml

•Echographie: reins (haut appareil:dilaté?) + vessie (Résidu post mictionnel: valeur normale = ≤ 75cc) + Prostate (taille)

•ECBU, Créatininémie, PSA

•UIV•signes directs: empreinte prostatique (surélévation du bas fond vésical), lamination de l'urèthre prostatique

•signes indirects: uretères en hameçon, vessie de lutte (irrégulière, diverticules), résidu, dilatation des uretères

ADENOME DE LA PROSTATEADENOME DE LA PROSTATE

echographie : lobe médian UIV (cystog Post-mictionnelle) : vessie de lutte, reflux urétéral, empreinte prostatique

IRM : HBP + lobe médian CYSTOG : diverticules vésicaux liés à un obstacle cervico-prostatique

Adénome de la prostateAdénome de la prostate

Adénome de la ProstateAdénome de la Prostate

►Traitement :Traitement :En fonction de la taille et du stade :En fonction de la taille et du stade :

►La taille est évaluée par le TR, et La taille est évaluée par le TR, et l’échographie prostatiquel’échographie prostatique

►Le stade est évalué par la clinique , Le stade est évalué par la clinique , l’échographie, ou l’UIVl’échographie, ou l’UIV

Symptômes / Prostatisme simpleSymptômes / Prostatisme simple Rétention chroniqueRétention chronique

► Sans distensionSans distension► Avec distensionAvec distension


► Prostatisme simple: Traitement médical Prostatisme simple: Traitement médical alphabloquant, inhibiteurs de la 5 alpha alphabloquant, inhibiteurs de la 5 alpha réductase, ou extraits de plantes. Agents réductase, ou extraits de plantes. Agents physiques (hyperfréquence et micro-ondes)physiques (hyperfréquence et micro-ondes)

► Rétention chroniqueRétention chronique Prostate de petite taille (<50g) Résection Prostate de petite taille (<50g) Résection

endouretraleendouretrale Prostate de taille importante (>50g) Adénectomie à Prostate de taille importante (>50g) Adénectomie à

ciel ouvertciel ouvert

► Rétention chronique avec distension : drainage Rétention chronique avec distension : drainage vésical avant l’intervention chirurgicalevésical avant l’intervention chirurgicale


►Rétention aigue :Rétention aigue : Spontanée ou favorisée (voyage, station Spontanée ou favorisée (voyage, station

debout, vin blanc, prise de debout, vin blanc, prise de sympathomimétiques)sympathomimétiques)

Réflexe (post opératoire)Réflexe (post opératoire) Nécessité de drainageNécessité de drainage Tentative de dé sondage,et intervention si Tentative de dé sondage,et intervention si

echecechec

DiagnosticDiagnostic

► InterrogatoireInterrogatoire► Examen clinique + Examen clinique +

TRTR► Score de Score de

symptsymptômesômes► CréatininémieCréatininémie

► PSAPSA► ECBUECBU► DébimétrieDébimétrie► Résidu post-Résidu post-

mictionnelmictionnel

Diagnostic (2)Diagnostic (2)

► BUDBUD

► CystoscopieCystoscopie

► Imagerie Imagerie prostatiqueprostatique

► Calendrier Calendrier mictionnelmictionnel•Imagerie du haut appareilImagerie du haut appareil

Diagnostic (3)Diagnostic (3)

► UIVUIV

► UCRMUCRM

► TDMTDM

► IRMIRM

TRAITEMENTTRAITEMENT► SurveillanceSurveillance

► Traitement médical Traitement médical : : Bloquants, Bloquants, I5I5réductase, Extraits de plantesréductase, Extraits de plantes

► Traitements mini-invasifsTraitements mini-invasifs : TUMT, TUNA, : TUMT, TUNA, Stents prostatiquesStents prostatiques

► Traitement chirurgicalTraitement chirurgical : ICP, RTUP, AVH, : ICP, RTUP, AVH, Enucléation laser, Vaporisation laser, Enucléation laser, Vaporisation laser, Coagulation laserCoagulation laser

SurveillanceSurveillance

►Symptômes minimes ou Symptômes minimes ou modérés/sévères avec faible modérés/sévères avec faible retentissement sur QOLretentissement sur QOL

►Réassurance, suivi régulierRéassurance, suivi régulier

►Règles hygiéno-diététiques Règles hygiéno-diététiques

Traitement médicalTraitement médical► I-5I-5RéductaseRéductase (Dutastéride, Finastéride) (Dutastéride, Finastéride)

TUBA modérés/sévères et prostate >30/40ccTUBA modérés/sévères et prostate >30/40cc

► BloquantsBloquants (Tamsulosine, Terazosine, (Tamsulosine, Terazosine, Alfuzosine, Doxazosine)Alfuzosine, Doxazosine) TUBA modérés/sévèresTUBA modérés/sévères

► Extraits de plantesExtraits de plantes Non recommandésNon recommandés

► AssociationsAssociations ( (Bloquants + I-5Bloquants + I-5réductase)réductase) MTOPS : finastéride + doxazosineMTOPS : finastéride + doxazosine progression,progression, RAU, RAU, Chirurgie Chirurgie

Chirurgie Conventionnelle Chirurgie Conventionnelle

► TUBA modérés/sévèresTUBA modérés/sévères réfractaires au traitement médicalréfractaires au traitement médical ou refus traitement médical ou refus traitement médical ou complication ou complication

► ICPICP : : < 30 cc< 30 cc Sans lobe médianSans lobe médian

► AVHAVH : > 80-100 cc : > 80-100 cc

► RTUPRTUP : les autres (90 % des cas) : les autres (90 % des cas)

Chirurgie autreChirurgie autre

►ElectroVaporisationElectroVaporisation : : Alternative à la RTUPAlternative à la RTUP Patients à haut risque et petite prostatePatients à haut risque et petite prostate

►Laser : Laser : Patients à haut risquePatients à haut risque Résection laser Holmium alternative à Résection laser Holmium alternative à

RTUPRTUP

Mini-InvasifMini-Invasif

►TUMTTUMT : : Patients voulant éviter la chirurgiePatients voulant éviter la chirurgie Refus de traitement médical à long termeRefus de traitement médical à long terme Patients fragiles avec RAU à répétitionPatients fragiles avec RAU à répétition

►TUNATUNA : : Non recommandé en première intentionNon recommandé en première intention Patients contre-indiqués pour chirurgiePatients contre-indiqués pour chirurgie

►StentsStents : : Alternative à la SAD (contre-indiqués pour Alternative à la SAD (contre-indiqués pour

chir)chir)

SuiviSuivi

►Dépend du mode thérapeutiqueDépend du mode thérapeutique

►Surveillance : Surveillance : Annuelle en cas de stabilitéAnnuelle en cas de stabilité

VESSIE NEUROLOGIQUEVESSIE NEUROLOGIQUE

►Traumatisme, maladies neurologiques, Traumatisme, maladies neurologiques, diabète.diabète.

►Sténose hypertonie du sphincter striéSténose hypertonie du sphincter strié

Sténose de l’UrètreSténose de l’Urètre

► Etiologies :Etiologies : Traumatiques (choc direct, chute a Traumatiques (choc direct, chute a

califourchon,fracture du bassin, iatrogénie).califourchon,fracture du bassin, iatrogénie). Inflammatoires : urétrites (gonococcie, Inflammatoires : urétrites (gonococcie,

chlamydia…)chlamydia…) Idiopathiques (stenose du méat chez la femme)Idiopathiques (stenose du méat chez la femme)

► LocalisationLocalisation Unique: Pénien, bulbaire, membraneux, Unique: Pénien, bulbaire, membraneux,

prostatique. Méat.prostatique. Méat. Multiple, sténose monilliformeMultiple, sténose monilliforme

Sténose de l’UretreSténose de l’Uretre

►Examens paracliniques :Examens paracliniques : UCRMUCRM UrétroscopieUrétroscopie Exploration instrumentale, dilatation, Exploration instrumentale, dilatation,

calibrage du méat.calibrage du méat.

Sténose de l’urètreSténose de l’urètre

STENOSES DE L’URETRESTENOSES DE L’URETRE


►Traitement.Traitement. Dilatation simple (répétée), récidive constanteDilatation simple (répétée), récidive constante Traitement endoscopique : stenoses localisées Traitement endoscopique : stenoses localisées

(risque de récidive dans 30% des cas)(risque de récidive dans 30% des cas) Traitement par chirurgie ouverte : Traitement par chirurgie ouverte :

uretroplastie en un ou deux tempsuretroplastie en un ou deux temps►Mise à platMise à plat►UretroplastieUretroplastie►Complications principales : sténose itérative, Complications principales : sténose itérative,

urétrocèle et fistulesurétrocèle et fistules

RETENTION AIGUERETENTION AIGUE

► RETENTION AIGUE D'URINE RETENTION AIGUE D'URINE ► DEFINITIONDEFINITION► C’est l’impossibilité totale d’uriner malgré un besoin C’est l’impossibilité totale d’uriner malgré un besoin

pressant, elle est liée à un obstacle à l’évacuation pressant, elle est liée à un obstacle à l’évacuation vésicale ou à une obstruction urodynamique. vésicale ou à une obstruction urodynamique.

► Elle peut survenir dans un contexte de troubles Elle peut survenir dans un contexte de troubles mictionnels anciens ou inopinément. Elle est mictionnels anciens ou inopinément. Elle est différente de l’anurie ou l’envie d’uriner est différente de l’anurie ou l’envie d’uriner est absente, la vessie étant vide. absente, la vessie étant vide.

► Elle atteint essentiellement l’homme, elle peut être Elle atteint essentiellement l’homme, elle peut être déclenchée par toutes situations favorisant la déclenchée par toutes situations favorisant la congestion pelvienne (excès de tables, voyages congestion pelvienne (excès de tables, voyages comportant une station assise prolongée etc…).comportant une station assise prolongée etc…).


► SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES► InterrogatoireInterrogatoire► Il faut faire préciser Il faut faire préciser ► - l’histoire de la maladie : les circonstances - l’histoire de la maladie : les circonstances

d'apparition de la rétention, l'heure d'arrêt des d'apparition de la rétention, l'heure d'arrêt des mictions, l'existence d'épisode identique ( rétention mictions, l'existence d'épisode identique ( rétention antérieure qui aurait cédé spontanément, antérieure qui aurait cédé spontanément, sondage ... ), troubles mictionnels préexistants.sondage ... ), troubles mictionnels préexistants.

► - les antécédents : maladie neurologique, - les antécédents : maladie neurologique, intervention portant sur la prostate, l'urètre, intervention portant sur la prostate, l'urètre, infection urinaire ou urétrale, lithiase urinaire.infection urinaire ou urétrale, lithiase urinaire.

► - l’existence de signes associés ; douleurs sus - l’existence de signes associés ; douleurs sus pubiennes, envie d'uriner.pubiennes, envie d'uriner.

RETENTION AIGUERETENTION AIGUEExamen cliniqueExamen clinique- - le globe vésicalle globe vésical : matité sus pubienne à convexité supérieure et douloureuse; : matité sus pubienne à convexité supérieure et douloureuse;

Il peut être parfois visible, de profil, chez le patient maigre sous l’aspect d'une Il peut être parfois visible, de profil, chez le patient maigre sous l’aspect d'une voussure sus pubiennevoussure sus pubienne

- Le toucher rectal, pratiqué , en l'absence de syndrome septique aiguë, pourra - Le toucher rectal, pratiqué , en l'absence de syndrome septique aiguë, pourra retrouver une pathologie prostatique responsable de la rétention ou qui lui est retrouver une pathologie prostatique responsable de la rétention ou qui lui est associée :associée : adénome : glande augmentée de volume, souple, de consistanceadénome : glande augmentée de volume, souple, de consistance

élastique, à limites nettes avec disparition du sillon médian.élastique, à limites nettes avec disparition du sillon médian.- cancer : glande pierreuse, irrégulière, asymétrique- cancer : glande pierreuse, irrégulière, asymétrique-- prostatite : glande œdématiée et douloureuse.prostatite : glande œdématiée et douloureuse.

- mais il pourra être normal- mais il pourra être normal► Le toucher rectal sera à refaire après évacuation du globe vésical, car le globe Le toucher rectal sera à refaire après évacuation du globe vésical, car le globe

repousse la prostate vers le rectum et peut faire croire à une hypertrophie.repousse la prostate vers le rectum et peut faire croire à une hypertrophie.► - L'examen clinique permet d'identifier une étiologie prostatique, son - L'examen clinique permet d'identifier une étiologie prostatique, son

retentissment par la palpation des fosses lombaires et des organes génitaux retentissment par la palpation des fosses lombaires et des organes génitaux externes, mais d'autres causes possibles par l'examen neurologique sensitivo-externes, mais d'autres causes possibles par l'examen neurologique sensitivo-moteur du périné.moteur du périné.

► Le diagnostic de globe vésical impose de soulager le malade sans Le diagnostic de globe vésical impose de soulager le malade sans tarder par drainage vésical, tout en mettant en route les tarder par drainage vésical, tout en mettant en route les investigations complémentaires, car c'est une urgence thérapeutiqueinvestigations complémentaires, car c'est une urgence thérapeutique


► LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCELES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE► Le bilan doit être simple et permettre un diagnostic Le bilan doit être simple et permettre un diagnostic

et une prise en charge précoce. Il comprend les et une prise en charge précoce. Il comprend les examens suivants : examens suivants :

► ECBU, Créatininémie, Numération sanguine, ECBU, Créatininémie, Numération sanguine, bilan d'hémostasebilan d'hémostase

► EchographieEchographie► Lorsque le globe vésical n’est pas facile à mettre en Lorsque le globe vésical n’est pas facile à mettre en

évidence cliniquement (malade obèse) évidence cliniquement (malade obèse) l'échographie sus pubienne pourra vérifier qu'il l'échographie sus pubienne pourra vérifier qu'il existe bien une vessie pleine. L'échographie rénale existe bien une vessie pleine. L'échographie rénale permet d'apprécier le retentissement sus jacent de permet d'apprécier le retentissement sus jacent de la rétention (distension des cavités, signes de la rétention (distension des cavités, signes de pyélonéphritepyélonéphrite

RETENTION AIGUERETENTION AIGUE► CONDUITE A TENIR EN URGENCE: LE DRAINAGE CONDUITE A TENIR EN URGENCE: LE DRAINAGE

VESICALVESICAL► Il faut d’urgence évacuer la vessie pour soulager le Il faut d’urgence évacuer la vessie pour soulager le

malade.malade.► Le sondage vésicalLe sondage vésical► C’est le mode habituel de drainage de la vessie. Il ne C’est le mode habituel de drainage de la vessie. Il ne

s’agit pas d’un geste anodin, car 50 % des s’agit pas d’un geste anodin, car 50 % des rétrécissements de l'urètre sont dus à des sondages rétrécissements de l'urètre sont dus à des sondages traumatiques ou septiques.traumatiques ou septiques.

► Le sondage urétral est contre indiquéLe sondage urétral est contre indiqué en cas de en cas de rétention fébrile (prostatite aiguë) de sténose urétrale. rétention fébrile (prostatite aiguë) de sténose urétrale. Il est déconseillé en cas de distension rénale à urines Il est déconseillé en cas de distension rénale à urines claires (globe avec cavités rénales dilatées, urines claires (globe avec cavités rénales dilatées, urines aseptiques) du fait du risque d'ensemencement du aseptiques) du fait du risque d'ensemencement du haut appareil lors de cette manœuvre rétrograde)haut appareil lors de cette manœuvre rétrograde)

RETENTION AIGUERETENTION AIGUE► Le cathétérisme sus pubienLe cathétérisme sus pubien► C'est le drainage de la vessie au moyen d'un trocart mise en C'est le drainage de la vessie au moyen d'un trocart mise en

place par voie percutanée hypogastrique.place par voie percutanée hypogastrique.► Il faut s'assurer de l'existence du globe vésical, (+++) car si Il faut s'assurer de l'existence du globe vésical, (+++) car si

la vessie est vide le risque est de perforer les anses la vessie est vide le risque est de perforer les anses intestinales avec le trocart.intestinales avec le trocart.

► Après une anesthésie locale cutanée et sous cutanée une Après une anesthésie locale cutanée et sous cutanée une courte incision est réalisé au bistouri à 2 travers de doigt au courte incision est réalisé au bistouri à 2 travers de doigt au dessus du pubis. Un trocart est alors franchement introduit dessus du pubis. Un trocart est alors franchement introduit dans le globe vésical puis, par sa lumière, un cathéter est dans le globe vésical puis, par sa lumière, un cathéter est poussé dans la vessie. Le trocart est alors enlevé, le cathéter poussé dans la vessie. Le trocart est alors enlevé, le cathéter fixé a la peau et raccordé au collecteur d’urines.fixé a la peau et raccordé au collecteur d’urines.

► Il est contre indiquéIl est contre indiqué en cas de rétention par caillotage vésical, en cas de rétention par caillotage vésical, par tumeur de vessie. Les troubles de l'hémostase, les par tumeur de vessie. Les troubles de l'hémostase, les cicatrices de laparotomie sont des contre-indications relatives cicatrices de laparotomie sont des contre-indications relatives (repérage échographique du globe)(repérage échographique du globe)

Cas CLiniqueCas CLinique► Monsieur X a 63 ans, il présente depuis plusieurs années des Monsieur X a 63 ans, il présente depuis plusieurs années des

troubles mictionnels avec dysurie nocturne et diurne. Il doit se troubles mictionnels avec dysurie nocturne et diurne. Il doit se lever au moins trois fois par nuit pour uriner, il doit forcer pour lever au moins trois fois par nuit pour uriner, il doit forcer pour uriner. Ce patient est d’ailleurs suivi depuis plusieurs mois par uriner. Ce patient est d’ailleurs suivi depuis plusieurs mois par son médecin traitant qui a constaté une volumineuse son médecin traitant qui a constaté une volumineuse prostate au toucher rectal, non douloureuse. Ila été mis sous prostate au toucher rectal, non douloureuse. Ila été mis sous traitement alpha bloquant avec une certaine amélioration sur traitement alpha bloquant avec une certaine amélioration sur le plan de ses symptômes.le plan de ses symptômes.

► Depuis deux jours les signes se sont modifiés, la pollakiurie Depuis deux jours les signes se sont modifiés, la pollakiurie est beaucoup plus fréquente, le jour et la nuit. Aujourd’hui, il est beaucoup plus fréquente, le jour et la nuit. Aujourd’hui, il existe de la fièvre a 39°5C, et des brulures urinaires. L’état existe de la fièvre a 39°5C, et des brulures urinaires. L’état général est bien conservé, mais il a présenté quelques général est bien conservé, mais il a présenté quelques frissons.frissons.L’examen clinique révèle une légère douleurs hypogastrique à L’examen clinique révèle une légère douleurs hypogastrique à la palpation, et une matité de la région sus pubienne. Le la palpation, et une matité de la région sus pubienne. Le toucher rectal est douloureux et montre une prostate toucher rectal est douloureux et montre une prostate augmentée de volume et souple au toucheraugmentée de volume et souple au toucher

Cas cliniqueCas clinique► 1-Que déduisez vous de l’analyse des symptômes de ce patient. Quelles sont les autres complications 1-Que déduisez vous de l’analyse des symptômes de ce patient. Quelles sont les autres complications

possibles compte tenu de son état urinaire?possibles compte tenu de son état urinaire?► 2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de données para cliniques. Quels 2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de données para cliniques. Quels

examens attendez vous et qu’en attendez vous?examens attendez vous et qu’en attendez vous?► Malgré les soins que vous lui avez approté, le patient ne peut plus uriner, et présente des douleurs Malgré les soins que vous lui avez approté, le patient ne peut plus uriner, et présente des douleurs

hypogastriques très vives.hypogastriques très vives.► 3- qu’en déduisez vous, quels sont les arguments cliniques qui le confirment, quelle orientation 3- qu’en déduisez vous, quels sont les arguments cliniques qui le confirment, quelle orientation

thérapeutique adopter?thérapeutique adopter?► 4-Dans le contexte d’un adenome de la prostate quels sont les facteurs declenchants d’une rétention 4-Dans le contexte d’un adenome de la prostate quels sont les facteurs declenchants d’une rétention

aigue d’urines.aigue d’urines.

Le patient a été traité par une antibiotherapie pendant trois semaines avec une bouble antibiotherapie Le patient a été traité par une antibiotherapie pendant trois semaines avec une bouble antibiotherapie orientée vers les Bacilles Gram- pendant 4 jours jusqu’à obtention de l’apyrexie, puis par une simple orientée vers les Bacilles Gram- pendant 4 jours jusqu’à obtention de l’apyrexie, puis par une simple antibiotherapie pendant 18 jours, tous les signes cliniques ont diminué jusqu’à revenir à l’état initial. Il antibiotherapie pendant 18 jours, tous les signes cliniques ont diminué jusqu’à revenir à l’état initial. Il présente donc une dyssurie qu’il trouve génante avec un jet faible, et trois mictions par nuit. présente donc une dyssurie qu’il trouve génante avec un jet faible, et trois mictions par nuit. L’échographie réalisée montre un résidu après miction de 180ml.L’échographie réalisée montre un résidu après miction de 180ml.

► 5-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la prostate est évoqué. Comment exlure les 5-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la prostate est évoqué. Comment exlure les autres causes de rétention chronique.autres causes de rétention chronique.

► 6-Dans le contexte initial du patient, qu’attendre de la mesure du taux de PSA dans le sang. 6-Dans le contexte initial du patient, qu’attendre de la mesure du taux de PSA dans le sang. Qu’attendre du taux de PSA dans le contexte d’une adénome de la prostate en dehors d’un épidode Qu’attendre du taux de PSA dans le contexte d’une adénome de la prostate en dehors d’un épidode infectieux ?infectieux ?

► 7- Compte tenu des signes cliniques et paracliniques du patient quelles sont les orientations 7- Compte tenu des signes cliniques et paracliniques du patient quelles sont les orientations therapeutiques a prendre ?therapeutiques a prendre ?

► 8-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels sont les risques habituels a 8-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels sont les risques habituels a court et moyen terme dont il faut parler évidemment au patient avant l’intervention?court et moyen terme dont il faut parler évidemment au patient avant l’intervention?

► 9-Dans les suites d’une intervention de Résection endo uretrale de la prostate faut il continuer une 9-Dans les suites d’une intervention de Résection endo uretrale de la prostate faut il continuer une surveillance urologique, pour quelles raisons, justifiez votre réponse?surveillance urologique, pour quelles raisons, justifiez votre réponse?

1-Que déduisez vous de l’analyse des symptômes de ce patient. 1-Que déduisez vous de l’analyse des symptômes de ce patient. Quelles sont les autres complications possibles compte tenu de Quelles sont les autres complications possibles compte tenu de

son état urinaire?son état urinaire?

► Syndrome infectieux :Syndrome infectieux : fievre a 39,5fievre a 39,5 Frissons (signe de gravité)Frissons (signe de gravité) Localisation urinaire (symptomes), risque de septicémieLocalisation urinaire (symptomes), risque de septicémie

► Troubles mictionnelsTroubles mictionnels Pollakiurie, dyssurie, evoquent une pathologie du bas Pollakiurie, dyssurie, evoquent une pathologie du bas

appareil urinaire : adenome de la prostate (fréquence, age, appareil urinaire : adenome de la prostate (fréquence, age, données du TR, maladie du col, stenose de l’urtère doivent données du TR, maladie du col, stenose de l’urtère doivent etre discutés)etre discutés)

► ComplicationsComplications Septiques : abces prostatique, septicemie, choc septiqueSeptiques : abces prostatique, septicemie, choc septique Retention chronique, signes cliniques et signes Retention chronique, signes cliniques et signes

radiographiques et généraux Rétention aigue.radiographiques et généraux Rétention aigue.

2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en 2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de données para cliniques. Quels examens attendez fonction de données para cliniques. Quels examens attendez

vous et qu’en attendez vous?vous et qu’en attendez vous?

► Biologiques, en urgence : NF,CRP,CBU, Biologiques, en urgence : NF,CRP,CBU, hémocultureshémocultures Syndrome infectieux biologique, l’infection est elle Syndrome infectieux biologique, l’infection est elle

localisée ou generale (conséquences pronostiques et localisée ou generale (conséquences pronostiques et therapeutiques par rapport a l’antibiotherapie)therapeutiques par rapport a l’antibiotherapie)

Identification du germe et antibiogrammeIdentification du germe et antibiogramme► MorphologiquesMorphologiques

Echographie abdominale : état du haut appareil, Echographie abdominale : état du haut appareil, distension, amincissement parenchymateux, témoin d’une distension, amincissement parenchymateux, témoin d’une distension ancienne. Résidu après miction significatifdistension ancienne. Résidu après miction significatif

Etat de la prostate, augmentation de volume (mesure des Etat de la prostate, augmentation de volume (mesure des dimensions, et deduction du poids, abcès prostatique. dimensions, et deduction du poids, abcès prostatique. L’échographie prostatique est rarement réalisable dans les L’échographie prostatique est rarement réalisable dans les conditions.conditions.

3- qu’en déduisez vous, quels sont les arguments 3- qu’en déduisez vous, quels sont les arguments cliniques qui le confirment, quelle orientation cliniques qui le confirment, quelle orientation

thérapeutique adopter?thérapeutique adopter?

► Il est en rétention aigue d’urinesIl est en rétention aigue d’urines► Les arguments cliniques sont :Les arguments cliniques sont :

L’impossibilité d’uriner, envies douloureuses,L’impossibilité d’uriner, envies douloureuses, Douleurs hypogastriquesDouleurs hypogastriques Voussure hypogastrique Voussure hypogastrique

► Drainage des urines : La mise en place Drainage des urines : La mise en place d’une SAD est risquée dans le contexte d’une SAD est risquée dans le contexte d’une cause septique, la mise en place d’un d’une cause septique, la mise en place d’un cathéter sus pubien est indiquée sous cathéter sus pubien est indiquée sous anesthésie localeanesthésie locale

4-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome 4-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la prostate est évoqué. Comment exclure les de la prostate est évoqué. Comment exclure les

autres causes de rétention chronique.autres causes de rétention chronique.

► Le diagnostic est évoqué car :Le diagnostic est évoqué car : Adénome, signes d’obstacleAdénome, signes d’obstacle Résidu après miction.Résidu après miction.

► Les autres causes de rétention chronique Les autres causes de rétention chronique sontsont Une sténose de l’urètre : notion de traumatisme Une sténose de l’urètre : notion de traumatisme

ou d’urétrite, la fibroscopie et l’UCRM peuvent le ou d’urétrite, la fibroscopie et l’UCRM peuvent le reconnaître.reconnaître.

Maladie du col vesical, se trouve chez l’homme Maladie du col vesical, se trouve chez l’homme plus jeuneplus jeune

Une vessie neurologique, contexte de maladie Une vessie neurologique, contexte de maladie neurologique, ou de traumatisme medulaireneurologique, ou de traumatisme medulaire

5-Dans le contexte initial du patient, qu’attendre de la 5-Dans le contexte initial du patient, qu’attendre de la mesure du taux de PSA dans le sang. Qu’attendre du taux mesure du taux de PSA dans le sang. Qu’attendre du taux de PSA dans le contexte d’une adénome de la prostate en de PSA dans le contexte d’une adénome de la prostate en

dehors d’un épidode infectieux ?dehors d’un épidode infectieux ?

►Elévation due a l’infection.Elévation due a l’infection.►PSA souvent élevé dans le contexte PSA souvent élevé dans le contexte

d’un adénome volumineux. L’élévation d’un adénome volumineux. L’élévation au delà du seuil de 4 ng/ml doit au delà du seuil de 4 ng/ml doit néanmoins faire réaliser des biopsies, néanmoins faire réaliser des biopsies, dans le cas de patients de moins de 70 dans le cas de patients de moins de 70 ans.ans.

►La mesure du PSA libre à une valeur La mesure du PSA libre à une valeur d’orientation (PSA libre sup a 20%)d’orientation (PSA libre sup a 20%)

6- Compte tenu des signes cliniques et para cliniques 6- Compte tenu des signes cliniques et para cliniques du patient quelles sont les orientations du patient quelles sont les orientations

thérapeutiques a prendre et pour quelles raisons?thérapeutiques a prendre et pour quelles raisons?

► Le patient présente une gène fonctionnelle Le patient présente une gène fonctionnelle importante et des signes de rétention importante et des signes de rétention chronique (résidu après miction significatif).chronique (résidu après miction significatif).

► Il existe un risque évolutif vers des Il existe un risque évolutif vers des complications :complications : Locales : Infection, rétention aigue, lithiase vésicale, Locales : Infection, rétention aigue, lithiase vésicale,

aggravation de la rétention chronique, hématurie, aggravation de la rétention chronique, hématurie, Générales :distension du haut appareil insuffisance Générales :distension du haut appareil insuffisance

rénalerénale► Les orientations thérapeutiques sont le Les orientations thérapeutiques sont le

traitement médical mais celui-ci a peu de traitement médical mais celui-ci a peu de chances d’être efficace, et la chirurgie : chances d’être efficace, et la chirurgie : résection endo urétrale ou chirurgie ouverterésection endo urétrale ou chirurgie ouverte

7-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la 7-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels sont les risques habituels à court et moyen terme prostate, quels sont les risques habituels à court et moyen terme

dont il faut parler évidemment au patient avant l’intervention?dont il faut parler évidemment au patient avant l’intervention?

► Risques à court terme, per et post opératoiresRisques à court terme, per et post opératoires Perforation sous péritonéalePerforation sous péritonéale Hémorragie per et post opératoire,Hémorragie per et post opératoire, Infection post opératoireInfection post opératoire Complications thrombo-emboliquesComplications thrombo-emboliques

► Risques à moyen termeRisques à moyen terme Troubles mictionnels post opératoire, incontinence Troubles mictionnels post opératoire, incontinence

(par lésion du sphincter strié)(par lésion du sphincter strié) Sténose urétrale et sclérose de la logeSténose urétrale et sclérose de la loge Retentissement sur la sexualité, éjaculation Retentissement sur la sexualité, éjaculation

rétrograde, baisse de la qualité des érectionsrétrograde, baisse de la qualité des érections

8-Dans les suites d’une intervention de Résection endo urétrale 8-Dans les suites d’une intervention de Résection endo urétrale de la prostate faut il continuer une surveillance urologique, pour de la prostate faut il continuer une surveillance urologique, pour

quelles raisons, justifiez votre réponse?quelles raisons, justifiez votre réponse?

► OuiOui Dépistage du cancer de la prostate chez ce patient, Dépistage du cancer de la prostate chez ce patient,

par examen endorectal et PSA annuel. La cure par examen endorectal et PSA annuel. La cure chirurgicale laisse en place la zone de la prostate chirurgicale laisse en place la zone de la prostate sur laquelle se développe le cancer, il faut donc sur laquelle se développe le cancer, il faut donc évidemment continuer ce dépistage. Il est justifié évidemment continuer ce dépistage. Il est justifié compte tenu de l’espérance de vie du patientcompte tenu de l’espérance de vie du patient

Dépistage d’une complication post opératoire, Dépistage d’une complication post opératoire, sclérose de la loge et sténose de l’urètre, ou bien la sclérose de la loge et sténose de l’urètre, ou bien la récidive de l’adénome. L’échographie abdomino-récidive de l’adénome. L’échographie abdomino-pelvienne avec mesure du résidu après miction pelvienne avec mesure du résidu après miction représentent les explorations les plus adaptéesreprésentent les explorations les plus adaptées

la dysurie chez lhomme. physiopathologie le concept clinique le concept clinique jet sans force,...

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