Prise en charge de la douleur Prise en charge de la douleur de lde l’’enfant en Dermatologieenfant en Dermatologie

M C AlbergeEquipe ressource douleur et soins palliatifs

pédiatriquesDETDSP CHU Nice

Samedi 26 Juin 2010

LL’’enfant et sa douleur : une prise en enfant et sa douleur : une prise en charge spcharge spéécifique! cifique!

La douleur de l’enfant : longtemps méconnue

Plusieurs causes : Préjugés culturels, scientifiques, psychologiques

Problème de compétence, AMM

Préjugés …..insensibilité à la douleur du nné, de l’enfant poly-handicapé,ou psychotique !

Et en dermatologie pEt en dermatologie péédiatrique?diatrique? Quelques pistes Quelques pistes ……....

Spécificités de l’évaluation de la douleur de l’enfantPosologies et AMM des

antalgiques chez l’enfantPrise en charge la douleur

provoquée par les soins dermatologiquesPrise en charge de la douleur des

pathologies dermatologiques

Problèmes posés par l ’évaluation chez l ’enfant Problème de l ’enfant qui n ’a pas accès

au langage:Nné ,nourrisson, polyhandicapé ..

Observation par un tiers et interprétation de comportements

Détection de la douleur neuropathique

Evaluation de la douleur  

Enfant < 5 ansEnfant < 5 ans hétéro évaluation

Enfant > 5Enfant > 5--6 6 ansans

Auto-évaluationquantitativeet qualitative-Echelles de visages,

-Jetons, réglette E V A-Dessin du bonhomme

Echelles spécifiques selon l ’âge et le caractère aigu ou chronique de la douleur

Après 6 ans: Auto évaluation quantitative 

et qualitative

Quelle Quelle éévaluation ?valuation ?

LOCALISATION PAR LE DESSIN

Et la douleur neuropathique!Et la douleur neuropathique!

Questionnaire DN 4INTERROGATOIRE

Caractéristiques de la douleur : O/N

1/ Brûlure

2/ Sensation de froid douloureux

3/ Décharges électriques

Dans la même région que la douleur : O/N

4/ Fourmillements

5/ Picotements

6/ Engourdissement

7/ Démangeaisons

Douleur neuropathique si > 2 oui / 7 items

EXAMEN CLINIQUE

Dans le territoire douloureux : O/N

8/ Hypoesthésie au tact

9/ Hypoesthésie à la piqûre

Douleur provoquée ou augmentée par : O/N

10/ Frottement

Douleur neuropathique si > 3 oui / 10 items

+ ou -

%Pain 2005 ; 114 : 29Pain 2005 ; 114 : 29--3636

Avant 5/6 ans  etpoly handicap

Hétéro évaluation      Echelles spécifiques selon l ’âge et le   

caractère aigu ou chronique de la douleur

Douleur prolongée : E D I NNouveau né à terme ou prématuré jusqu’à3mois Debillon .1994

Douleur prolongée et inconfort5 ItemsVisageCorpsSommeilRelationRéconfortScore: de 0 à15

Atonie psychomotrice

Douleur prolongée

L ’enfant s ’économise ,se replie sur lui même, renonce à exprimer sa douleur

Lenteur et rareté du mouvement

(tronc et grosses articulations) , même àdistance de la zone douloureuse.

Peu d ’expressionsBaisse de l intérêt et du plaisir de

fonctionnerFaciès figé, peu mobile , peu

expressifRefus de communiquerMauvaise adaptation posturale

(bébé)Corps raide, rejeté en arrière, le bébé

ne se blottit pas

Ne pas confondre avec un tableau de dépression

Disparition rapide dés l ’instauration d ’un traitement efficace

Échelles  DEGR,HEDEN

Recommandations de bonne Recommandations de bonne pratique :pratique :Prise en charge mPrise en charge méédicamenteuse de la dicamenteuse de la douleur aigudouleur aiguëë et chronique chez et chronique chez ll’’enfantenfantAFSSAPS 2009AFSSAPS 2009www.afssaps.sante.frwww.afssaps.sante.fr

Pediadol.orgPediadol.orgPosologies et AMM des Posologies et AMM des antalgiques chez lantalgiques chez l’’enfantenfant

3 paliers de l’OMSMédicaments de la douleur

neuropathique

3 paliers d3 paliers d’’antalgiquesantalgiques

A. niflumique :nifluril® :40 à80 mg/kg/jAMM = 6 mois

A. tiaprofénique : surgam®: 10 mg/kg/jAMM = 3 ans et 15 kg

Diclofenac : voltarène® :3 mg/kg/jAMM = 1 an et 17 kg

Naproxène : apranax® :10 à 20 mg/kg/jAMM =5 ans et 25 kg

Ibuprofène : advil®,nurofen® :

30 à 50 mg/kg/j AMM = 6mois/sirop, 15 ans/cp

Palier 1 :AspirineParacétamolAINS

TolToléérance et srance et séécuritcuritéé dd’’emploiemploiibuprofibuprofèène vs paracne vs paracéétamoltamol

- méta-analyse- n = 21305 ibuprofène / = 11164paracétamol- l’ibuprofène, le paracétamol et le placebo

ont la même tolérance et des profils de sécurité identiques en termes de symptômes gastro-intestinaux, d’asthme et de troubles rénaux

Southey ER, Soares-Weiser K, Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin. 2009 Sep;25(9):2207-22.

Palier IIPalier II

• Codéine • Tramadol

• Nalbuphine

Toujours associer palier 1 aux paliers 2 et 3

Palier IIPalier II

Codéine : 3 à 5 mg/kg/j en 4 prisescodenfan® : AMM = 1 ancodoliprane® : 20 mg 400 mg Paracetamol,

AMM=3 ansAutres : AMM = 6 ans

Nalbuphine : Nubain®1 à 2 mg/kg/j SAP0.2mg/kg en bolus

IR AMM = 18 mois,  disponible en 

ville non remboursé par SS►délai action :2 à 3mn IV, durée 

d’action = 3 à 6h

TRAMADOL /Gouttes Topalgic® Contramal ® AMM pédiatrique à 3 ans pour les gouttes Topalgic®(1 goutte = 2,5 mg de chlorydrate de tramadol)  

action mixte sur les douleurs nociceptives et neurogènes. 

Posologie : 1 mg/kg x 3/j jusqu’à 2 mg/kg x 4/j.  

Effets secondaires : nausées, vomissements, constipation, et somnolence

Information sur le bon usage du Information sur le bon usage du sirop de codsirop de codééine Codenfanine Codenfan®®AFSSAPS 2007 3-4 mg/Kg/Jour de codéine base en 4 à 6

prises la dose initiale administrée est de 0,5 mg/Kgtoutes les 6 heures. douleur intense, augmenter à 1 mg/kg et

renouvelertoutes les 4 heures sans dépasser 6 prises par

jour.

Recommandation :d'associerParacétamol et Codenfan®,

paracétamol + tramadol : une nouvelle présentation … AMM 12 ans

comprimés effervescents : - 325 mg/37,5 mg- délai d’action et début des effets : 17 min

mais /pic d’action 1h- NB : tramadol seul : pic d’action 2h

Palier III :Palier III : douleur forte douleur forte àà sséévvèèrere

Morphine Titration +++commencer par 1 mg/kg/jour en 6 prises per os AMM  6 mois

Oramorph ®® 1 Goutte = 1.25 mg chlorydrate de 1 Goutte = 1.25 mg chlorydrate de morphinemorphine

FentanylFentanyl

Fentanyltransmuqueux Actic ®®

–pour les pics algiques –AMM à 15 ans

Fentanyltransdermique Durogésic ®®

–AMM à 2 ans

Les seuils d’alerte de la fréquence respiratoire (FR) chez l’enfant sont :

Age Seuil d’alerte de la FRPlus de 5 ans Moins de 10 par minuteDe 1 à 5 ans Moins de 15 par minuteMoins de 1 an Moins de 20 par minute

naloxone (Narcan®) en intraveineux pour antagoniser la DR : 2 à 5 µg/kg

AnalgAnalgéésie multimodale sie multimodale

• réduction des dosesde chacuns desanalgésiques• augmentation del’analgésie synergie/additiondes effets• peut réduire lasévérité des effetssecondaires dechaque drogue

Opioïdes

AINS,paracétamolnéfopam

Potentialisation

Douleurs neuropathiques Douleurs neuropathiques poso. enfant poso. enfant

Antidépresseurs

� amitriptyline / Laroxyl®: 0,5 à 1 mg/kg/j, le soir

(1 mg = 1gtte)

Anti-épileptiques

Clonazépam /Rivotril ®sol buvable hors AMM

de 0.1 à 1 gtt/kg / jour progressivement

� Gabapentine /Neurontin ®: 5 à 10 mg/kg/8h (doses progressives)

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiques

- lidocaïne : 700 mg- contenu dans une base adhésive aqueuse- emplâtre d’une surface : 10 x 14 cm : 1g

de baseadhésive contient 50 mg de lidocaïne- surface : 10 cm x 14 cm- PAS d’AMM pédiatrique- réservé usage hospitalier

VersatisVersatis®®

Douleur provoquDouleur provoquéée e Douleurs liDouleurs liéées aux soinses aux soins

Gestes thGestes théérapeutiques en rapeutiques en dermatologie pdermatologie péédiatriquediatrique

Est-ce que ça fait mal ?

Douleurs générées par les soinsAnalgésie préventive

Médicamenteuse:

Analgésique palier 1 ou 2

Morphine: per os

MEOPA

EMLA

Sucre tétine

Non médicamenteuse:

TENS

Modification attention

Hypnose, autohypnose

MEOPA = Mélange gazeux Equimolaire Oxygène Protoxyde

d’Azote

Inhalation

réduire la douleur engendrée par des soins

ou actes médicaux

CaractCaractééristiquesristiques

Très peu soluble dans le sang et les tissus

Élimination rapide par voie pulmonaire effets rapidement réversibles à l’arrêt de l’administration

Mode d’action: action sur les récepteurs opioides ,NMDA, GABA

Indications en dermatologieIndications en dermatologie

Actes de petite chirurgie : ablation de fils, pansements, suture, soins de brûlures

Injection toxine botulinique hyperhydrose palmaire

Laser

Le matLe matéérielriel

MEOPA = Entonox®

puis Kalinox® AMM nov 2001

Administration par masque facial adaptéà la morphologie de l’enfant, avec valveautodéclenchanteou antiretour

Mode dMode d’’administrationadministration

Autoadministration ++

◦ maintien du contact verbal◦ jeûne non nécessaire

Durée de l’inhalation :◦ efficacité analgésique obtenue en 3 minutes◦ pendant toute la durée de l’acte, sans

dépasser 60 mn

Surveillance : clinique ++

Mode dMode d’’administrationadministration

Prescription médicale

Personnel médical ou paramédical spécifiquement formé mais non spécialisé

Age < 4 ans administration par un praticien familier de la méthode

Effets cliniques du MEOPAEffets cliniques du MEOPA

Analgésie de surface (après 3 mn d’inhalation) : meilleure acceptabilitédes soins moyennement douloureux

Euphorie et baisse de l’anxiété

Amnésie variable

Sédation avec conservation ◦ de la conscience◦ des réflexes laryngés

Limites, effets latLimites, effets latééraux raux (1)(1)

Modification des perceptions sensorielles impression de sons éloignés, déformésvision floueparesthésies péribuccales et des

extrémitésperte de la notion de tempssensation de lourdeur ou de légèreté

Épisodes de pseudo-rêves

Limites, effets latLimites, effets latééraux raux (2)(2)

Effets indésirables : rares (< 10 %) et réversibles à l’arrêt de l’inhalation

nausées et/ou vomissements excitation paradoxale sédation plus profondedésorientation (grand enfant)céphalées bénignessensation de malaise (sujet anxieux)

PrPréécautions dcautions d’’emploiemploi

Surveillance renforcée si association + morphiniques, benzodiazépines…

Ambulatoire : dès le retour à l’état de vigilance initial

SSéédation de la douleur par le dation de la douleur par le MEOPAMEOPAA. URVOIS GRANGEA. URVOIS GRANGE

Ann Dermatol Venereol2004;131:71-2

E M L AE M L AMélange eutectique de prilocaïne

2,5% et de lidocaïne 2,5%

EmlaEmla®®

Disponible en patch et en crème à 5 p. 100, l’Emla® (eutectic mixture of local analgesics) est un mélange àconcentration égale de lidocaïne et de prilocaïne. Elle est utilisée pour la prévention de la

douleur lors d’actes de ponction veineuse ou sous-cutanée, lors de chirurgie dermatologique superficielle ou avant traitement laser.

Son efficacité a été démontrée pour l’anesthésie des muqueuses, pour la prévention de la douleur lors du curetage des molluscums contagiosums et avant la cryothérapie des condylomes génitaux

Emla® est peu efficace pour diminuer la douleur associée à la cryothérapie des verrues vulgaires, ce qui est probablement dû à la profondeur de l’analgésie qui n’est que de 5 mm au maximum

Proche avenirProche avenir……Autres Autres anesthanesthéésiques locauxsiques locauxPréparation lidocaïne

liposomale à 4 %

LMX-4®

Mélange eutectique de lidocaïne et de tétracaïne

S-Caine patch

Autres anesthAutres anesthéésiques locauxsiques locaux

Stylo injecteurs (J-Tip laboratoire Irvine)

dispositif d’injection utilisant du CO2 sous pression et permettant une infiltration souscutanée

de 0,5 ml de lidocaïne

Iontophorèse

mélange de lidocaïne à 1 % ou2 %, et d’adrénaline à1:100 000

8mm/5 mm EMLA

www.afssaps.sante.frwww.afssaps.sante.fr

Dermatol Surg. 2003 Oct;29(10):1012-8.Two randomized, double-blind, placebo-controlled studies evaluating the S-Caine Peel for induction of local anesthesia before long-pulsed Nd:YAG laser therapy for leg veins.Chen JZ, Alexiades-Armenakas MR, Bernstein LJ, Jacobson LG, Friedman PM, Geronemus RG.Laser and Skin Surgery Center of New York, New York 10016, USA.

Dermatol Nurs. 1998 Dec;10(6):427-9.

Pain management for dermatologic laser surgery: a nursing perspective.

Huber K, Huband L, Alster T.

Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery, Washington, DC, USA.

Evaluation of a Novel Topical Anesthetic Agent for Cutaneous Laser Resurfacing: A Randomized Comparison Study

Tina S. Alster, MD , and Jason R. Lupton, MD Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery, Washington, D.C.

Dermatologic Surgery

Volume 28 Issue 11, Pages 1004 - 1006

Published Online: 11 Dec 2002

© 2010 American Society of Dermatologic Surgery

TOPIQUES LOCAUXTOPIQUES LOCAUX

Recherche sur les effets analgesiques des antiinflamatoires par voie topique ANTI COX2 ANTI NMDA Biatain-Ibu® est un pansement qui combine à des

qualités d’absorption des exsudats et de maintien d’un environnement propice à la cicatrisation, la diffusion continue d’ibuprofène dans la plaie en vue de réduire la douleur causée par la destruction tissulaire.

La quantité d’ibuprofène est de 0,5 mg/cm2 de pansement, soit 60 mg pour un pansement standard

Solutions Solutions sucrsucréées :Sucre es :Sucre ttéétine tine

saccharose 30%, glucose 30 % avant 3 mois, à associer à la succion (tétine) Soin 2 min après administration Doses adaptées au poids : entre 0,2 et 2 ml

Cette méthode diminue voire supprime la douleur provoquée par les soins chez l’enfant de moins de 3 mois grâce à l’administration d’une solution de saccharose à 30 % associée à la succion.

EfficacitEfficacitéé du sucrose chez les nouveaudu sucrose chez les nouveau--nnéés s pour prpour préévenir la douleurvenir la douleurinduites par les gestes induites par les gestes

www.afssaps.sante.frwww.afssaps.sante.fr

- randomisée contrôlée

- cohorte importante (n = 240),

- précise les indications du sucrose : efficacité pour les ponctions veineuses uniquement et non pour les intra-musculaires ou les ponctions au talon.

Taddio A. et al. Effectiveness of sucrose analgesia in newborns undergoing

painful medical procedures. CMAJ 2008;179(1):37-43.

Un critUn critèère de rre de rééussite ussite dans la rdans la rééalisation alisation dd’’un soin douloureuxun soin douloureux

Pouvoir annonceret réaliser un geste similaire sans provoquer d’appréhension massive

Situations cliniquesSituations cliniquesMucitesBrûluresVerrues, mollusca contagiosaE B HZonaHémangiomesIchtyoses génétiques

RecommandationsRecommandationsMucites Mucites afssapsafssaps

Les BDB ne doivent pas contenir de solutés alcooliques Il n’est pas recommandé d’y diluer des antifongiques Les solutés bicarbonatés ont pour objectif d’améliorer la tolérance locale

Les anesthésiques locaux de type xylocaïne (solution ou gel) : La dose à ne pas dépasser est 2 à 3 mg/kg toutes les 2 heures

Mucites Mucites ……..

Prendre en charge les enfants selon les recommandations actuelles des traitements des douleurs d’intensité moyenne à sévère

En association aux antalgiques, des méthodes psycho-corporelles (relaxation, hypnose, autohypnose, peuvent être préconisées (Accord professionnel).

Appliquer ces propositions pour l’antalgie des mucites non cancéreuses et notamment les mucites herpétiques ou les aphtoses des maladies dysimmunitaires

RecommandationsRecommandationsBrBrûûlures lures afssapsafssaps

La douleur de la brûlure est parfois assez forte pour justifier le recours à la morphine (Grade A).

Pour les brûlures étendues, la dose efficace doit être atteinte par paliers selon le principe de titration.

Pour les brûlures peu étendues, la morphine est utilisée d’emblée par voie orale. La posologie nécessaire est habituellement d’au moins 1 mg/kg/j, réparti en six prises.

Des interdoses permettent de contrôler les épisodes douloureux intercurrents.

codéine, tramadol) sont indiqués en ville.

Verrues,mollusca contagiosaVerrues,mollusca contagiosa

MolluscaPediatric dermatology Vol .15 No.4 3096312,1998

Pediatr Dermatol. 1999 Nov-Dec;16(6):481-2.Lidocaine tape (Penles) for reducing pain in the cryotherapy of warts.Ichiki Y, Kitajima Y.Department of Dermatology, School of Medicine, Gifu University, Japan.

MEOPA , EMLA

E B HE B H

Pain Management in Epidermolysis BullosaKenneth R. Goldschneider, MDa,b, Anne W. Lucky, MDa,c,d,*

Douleur présente chez 90% enfants Toilette ,pansements,activités

quotidiennes Douleur mixte :ne pas oublier le trt de

la douleur neuropathique ! Anesthesiques topiques,morphine

topique… Conséquences sur la qualité de vie Prise en charge globale

ZonaZona

Phase aiguePenser au tramadolTraitement douleur neuropathiqueEMLADouleur post zosterienneVersatisTENS

HHéémangiomesmangiomes

Oral sucrose for pain relief in young infants with hemangiomas treated with intralesional steroids

Jennifer Sorrell; Carrie Carmichael; Sarah Chamlinpediatric dermatologyVol 27March 2010

Pediatr Dermatol. 2008 Nov-Dec;25(6):586-9.Pain management for ulcerated hemangiomas.Yan AC.Section of Dermatology, Children's Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA, USAPulsed Dye Laser.

Sucre tétine, EMLA Codéine

ICHTYOSESICHTYOSESGENETIQUESGENETIQUES

Annales de dermatologie et de vénéréologie (2009) 136, 923—934

C. Chiavérini , la Société francaisede dermatologie pédiatriqueService de dermatologie, hôpital Archet-2, CHU de Nice

•Paliers 1 et 2•Tramadol•Dourleur mixte•MEOPA•Relaxation et hypnoanalgésie

LASERLASER

S-caine (lidocaine –tetracaine) >EMLA / Laser Co2

Dermatol Surg.2002 Nov;28(11);1004-6.

Evaluation of a novel topical anesthesic agent for cutaneous laser resurfacing:a randomized comparaison study.

Alster TS,Lupton JR.

Rôle antalgique du « soft » laser

ThThéérapiesrapiescomplcompléémentairesmentaires

TENSTENS

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Peut être utile dans les douleursNeuropathiques localisées, les

douleurs musculo-squelettiques en complément des autres thérapeutiques

A partir de 6 ans

LL’’hypnose en 2010hypnose en 2010

ConclusionConclusionPeu de data dans la littératureDouleur provoquée par les soins:Essor probable du MEOPATopiques anesthésiques de nouvelle

générationMaladies dermatologiques chroniques Penser à la composante neuropathiqueAux techniques non médicamenteuses