Douleur abdominale de l’enfantComment s’y retrouver

DR L.DJAHLAT.2015

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Introduction

• La douleur abdominale de l’enfant constitue un motif fréquent de consultation

• La principale étiologie est l’origine psychosomatique

• Mais attention il ne faut pas méconnaître une origine organique

Il existe deux types de douleurs abdominales:– Les douleurs abdominales aiguës, récentes, diagnostic d’urgence, souvent organiques associées à d’autres symptômes et qui relèvent habituellement d’une cause précise, médicale ou chirurgicale.

– Les douleurs abdominales chroniques, ou récidivantes, diagnostic de consultation, svt fonctionnelles, motivées souvent à distance des premiers symptômes et dont l’étiologie peut être difficile à cerner.

Rechercher des critères de gravité généraux ou locaux

Eviter une perte de chance

Rechercher un diagnostic vraisemblableDéfinir les critères de recours au chirurgien

MISSION DE L’URGENTISTE« faire le tri… »

Le chirurgien « l’homme qui sait opérer » ; la question n’est pas « dois je l’appeler? » mais « quand faut il l ’appeler ?»

Base évidence médecineL’interrogatoire et le bon sens clinique ….

« La douleur (abdominale) est un symptôme, pas une maladie ! »

Approche diagnostique

• le recueil des données anamnestiques

• l’examen clinique abdominal ;

• la recherche de signes physiques associés

La démarche diagnostique 03 étapes :

Approche diagnostique

• Il faut un interrogatoire exhaustif

• Car parfois sur ses seules données il permet une orientation diagnostique

Il permet d ’orienter les examens complémentaires

• – limiter les examens tout azimut

• – éviter l’endoscopie facile…

• – éviter examens invasifs inutiles•

Terrain: âge Importance des antécédents familiaux Antécédents anciens et récents du patient

caractères de la douleur:Confirmer le caractère aigue ou chronique

– Exclure abdomen aigü• Apparition brutale ? Circonstances ?Intermittent ? Continu ?• Intensité - sévérité ? Position antalgique ?• Etat général ? • T° ? Transit ?• Horaire de survenue•Phénomènes déclenchant•Définir le siège de la douleur• Activité ?

Poser les bonnes questions

Estimation du degré d ’urgence

Approche diagnostique

2. Examen clinique méthodique de l’abdomen et un examen général mené de façon systématique et complète. • L’examen de l’abdomen, l’enfant déshabillé et placé en décubitus dorsal, jambes demi-fléchies, comporte: • L’examen général doit avoir le même caractère systématique

Biologie(NFS,CRP,VS……)Radio. ASP, Echographie …

et pourquoi pas :Entéro IRM- Entéroscanner- TOGD parasito selles- pH-métrie ,videocapsule- FOGD ,coproculture- Iléocoloscopie ….

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BEAUCOUP D’ENDOSCOPIES DIGESTIVES (FOGD) INUTILESBEAUCOUP D’ECHOGRAPHIES ABDOMINALES SYSTEMATIQUES ……

PERTINENTES ?

CONDUITE A TENIR: EN FONCTION DE L’AGE

Il est en pratique utile de distinguer les enfants en fonction de l’âge, en raison d’une fréquence différente des étiologies respectives des douleurs abdominales.

Quelques histoires de maux de ventre

PLEURES du nouveau né

1 – Nouveau-né• déroulement de la grossesse et accouchement sans particularité•consultation a J2 cris incessants---coliques/TRT symptomatiqueJ 3 vomissements bilieux, distension abdominale énorme ,AEG, signes de sepsis

réapédiatrie

• déshabiller le bébé• émission du méconium

1 – Nouveau-néEtiologies surtout les malformations• Entérocolite ulcéro-nécrosante• Volvulus du grêle

CAS N° 1

LE NOURRISSON QUI PLEURE

Douleurs après les repas,sans retentissement sur l’appétit et la prise de poids, Parfois ballonnement, pleurs surtout en fin de journée, sommeil nocturne parfois conservé

les coliques du nourrisson

LE NOURRISSON QUI PLEURE

Sujet difficile, source possible d’ERREURS diagnostiques et thérapeutiques

Un petit nourrisson qui pleurefatima, 35 jours, est amenée en consultation par ses 2 parents, le matin, chez son médecin traitant, parce qu’ elle pleure depuis sa sortie de l’hopital la veille ou elle était hospitalisée pour bronchiolite.Le praticien a déjà vu ce nourrisson, il y a 15 jours, pour le même motif il lui donné des conseils avec traitement symptomatique « qui n’a pas été efficace du tout. » ,Les parents inquiets, car sa jumelle ne pose pas le même problème.- Ils demande pourquoi fatima a mal au ventre et s’il ne s’agit pas d’une autre maladie.Le praticien rassure les parents il s’agit des coliques du premier trimestre surtout qu’elle a pris du poids-02 heures après la mère revient très paniquée mon bébé a quelque chose!?. Le praticien examine fatima, elle a une hernie inguinale droite irréductible.

CAS N° 2Cris incessants+BPO

– Il suffit de penser à regarder !

une réduction a été tentée après sédation par diazepam (Valium 0.5 mg/kg intra-rectal) avec succès

• 11 mois

• Histoire médicale antérieure = o

• Pleurs, douleurs abdominales

• Consultation aux urgences –coliques du nourrisson: TRT

• 48H après bébé pale avec des rectorragies

CAS N° 3

La triade classique douleurs, vomissements, rectorragies n’est retrouvée que dans 25 à 48 % des cas. L’invagination doit être systématiquement évoquée chez tout enfant de 2 mois à 2 ans qui présente des douleurs abdominales.

Le diagnostic clinique doit toujours être évoqué chez unnourrisson (âgé de 6 mois à 2 ans), qui a des cris devenusbrutalement paroxystiques (pouvant s’associer avec des accès de pâleur), refuse ses biberons, ou les absorbe et les vomit.Le diagnostic est le plus souvent assuré par l’échographieabdominale qui met en évidence un boudin d’invagination sousla forme d’une image en cocarde correspondant à l’intestin grêleet son méso invaginé dans le côlon.Le lavement baryté (opaque ou à l’air) permet le plus souventune réduction de l’invagination, le critère de celle-ci étant leremplissage des dernières anses grêles et un cæcum en place

Invagination intestinale aiguë (IIA)

• Idiopathique ( 90% des cas ): adénolymphitemésentérique(caractère saisonnier )

• Secondaire: lymphome digestif,meckel, duplication digestive , polype , purpura rhumatoïde , troubles fonctionnels post chirurgicaux , impactions digestives ( mucoviscidose..)

• Formes anatomiques: iléo-iléale diam. boudin < 20mm iléo-colique diam. boudin > 25 mm Appendico-colique colo-colique

Traitement: - Lavements (air, hydrosoluble, eau)

- Chirurgie

Contre-indications des lavements: péritonite, choc

Diagnostic = échographie et non l’ASP

Invagination intestinale aiguë (IIA)

Devant un nourrisson « garçon »qui pleure penser à

¨ cassure pondérale ou staturo-pondérale¨ douleur loin de l’ombilic, en FID¨ caractère nocturne des douleurs¨ vomissements bilieux ou matinaux¨ rectorragies et méléna¨ ictère¨ masse abdominale¨ défense abdominale¨ état de choc¨ fièvre

Signes évocateurs d’organicité

Douleurs abdominales du nourrisson(6 mois - 2 ans)

Douleurs abdominales

aiguës

Fièvre +

GEAPyélonéphrite

aigueAppendicite

infections extra-

digestives

Fièvre -

IIA

Hernie étranglée

APLV

Douleurs abdominales

récurrentes

coliques œsophagiteCauses mécaniques

Mal rotation

orientations étiologiques

Démarche diagnostique et étiologies à évoquer devant des douleurs abdominales du nourrisson (6 mois-2 ans

1/ Un syndrome du bébé secoué

Ce que ne doivent pas cacher ces cris

2/ Une invagination intestinale aiguë:– Plutôt garçon, 5 mois– Douleur brutale, hurlements, faciès de détresse, puisapaisement et reprise des cris++– Vomissements, rectorrhagies– Boudin: palpation, écho, lavement…3/ Une fissuration anale par constipation:– Pas grave– Il suffit de penser à regarder !

3-Mal à la tête• Traumatisme crânien• HSD• Fièvre, otite, GF tendue, PC augmenté• T. du tonus• méningites…

Douleur abdominale du grand enfant

La plupart des enfants sont envoyés pour suspicion d’appendicite aiguë…

Elle est le second diagnostic d’urgence chirurgicale le plusfréquemment redouté chez un enfant.Le diagnostic, avant tout clinique, est typiquement évoquédevant une douleur localisée à la fosse iliaque (droite biendésignée par l’enfant), des nausées et des vomissements ; une fièvre souvent modérée (38 °C) ; une douleur provoquée à la palpation ou à la décompression de la fosse iliaque droite s’accompagnant d’une défense et parfois d’une douleur au toucher rectal.

Appendicite aiguë

CAS N° 04

Douleur abdominale+amaigrissement

J25

J45

J38

↓Poids, prurit périnéal et troubles mictionnels

Cystite

Douleurs abdominales

Echographie abdominale

Colon irritable

Douleurs abdominales +++

2 ème échographie abdominale: Aérocolie

Cas n°8Histoire clinique: Fille de 9 ans qui consulte pour un tableau douleur de FID ,T37,9°Opérée par le chirurgien de garde pour appendicite(écho RAS/FID sensible par le passage de la sonde),J1postop persistance de la douleur traitement symptomatique ;J3 Postop, toujours la douleur, transit normal, orientée à la pédiatrie ,Fille fatiguée pale sensibilité a la FID mais surtout en hypogastrique avec perception d’une masse pelvienne très douloureuseEcho refaite ;tumeur pelvienne au dépend de l’ovaire gauche »tératome »anexectomie +chimiothérapie:recul de 5 ans ,elle va bien.

CAS N° 5DA malgré l’intervention

Torsion d’une tumeur ovarienne

Jean, douleurs abdominales, 12 ans, VS à 23, transit plutot rapide, croissance faible mais « petit appétit »Investigations non invasives ?

Avant tout la clinique

CAS N° 6

avoir le bon sens

J,8ans ,ATCD RAS,rhume il ya10jDepuis24h: dlr abdominale diffuses modérées sans horaire particulier, avec exacerbations paroxystique.Céphalées modérées diffusesApyrétiqueTransit normal, pas de vomissements.

CAS N° 7Adénopathies cervicales multiples

Il est très important de déshabiller complètement l’enfant

Point essentielPenser à une pneumonie franche lobaire aiguë devant toute douleur abdominale aiguë hautement fébrile, si polypnée associée.

orientations étiologiques

orientations étiologiques

« les maux de ventresont parfois des mots de ventre ».

• "La douleur abdominale récidivante (DAR) est caractérisée par l’apparition d’au moins trois épisodes douloureux au cours d’une période d’au moins trois mois chez des enfants de trois ans ou plus, et les douleurs sont suffisamment importantes pour que l’inconfort qu’elle cause nuise aux activités de l’enfant." (RB Scott)

• Fréquence : – 10,8 % (population générale)

– 12,3 % (filles)

– 9,5 % (garçons)

• Taux de prévalence de la DAR : constant chez les garçons d’âge scolaire, mais chez les filles : pic entre 8 et 10 ans

Douleur abdominale récidivante (DAR)

DOULEURS ABDOMINALES RECIDIVANTES CHEZ L’ENFANT D’AGE SCOLAIRE

orientations étiologiques

• Migraines abdominales– histoire familiale– début puberté– céphalées associées– sommeil post critique• Epilepsie abdominale– absences– mouvements anormaux– histoire antérieure– sommeil post critique

Douleurs neurologique ?

AnamnèseEEG 24 hImagerie

Débuter par l’anamnèse fouillée• Affections pédiatriques spécifiques==> réflexe pédiatrique•Il est très important de déshabiller complètement l’enfant, Protéger contre examens invasifs inutiles« Il n’y a pas de « bilan de débrouillage »

ConclusionPoints a retenir

L’approche psychosomatique est souvent nécessaire.

*Douleur aiguë ou récurrente ?*Douleur organique ou fonctionnelle ?

02 Questions

01 Message

01 CONSEIL :avoir le bon sens

01 Rappel