La décision partagée à toutes La décision partagée à toutes les étapes du traitement du les étapes du traitement du

cancer du sein opérable cancer du sein opérable d’emblée.d’emblée.

Alain BrémondAlain Brémond

Université Claude BernardUniversité Claude Bernard

Centre Léon BérardCentre Léon Bérard

IntroductionIntroduction

Le cancer du sein: 75% de guérisonsLe cancer du sein: 75% de guérisons

Une chirurgie source d’effets, sur l’image Une chirurgie source d’effets, sur l’image du corps et les capacités physiques, très du corps et les capacités physiques, très nombreux.nombreux.

Un traitement, la chimiothérapie avec des Un traitement, la chimiothérapie avec des effets secondaires importants et fréquents.effets secondaires importants et fréquents.

Modèle intéressant par la fréquence et la Modèle intéressant par la fréquence et la diversité des problèmes rencontrés.diversité des problèmes rencontrés.

Les modèles de relation médecin Les modèles de relation médecin patientpatient

Le médecin décideur ou « paternaliste »Le médecin décideur ou « paternaliste »

Le patient décideur ou « informatif »Le patient décideur ou « informatif »

La recherche ou révélation des La recherche ou révélation des préférences ou « décision partagée »préférences ou « décision partagée »

Schéma généralSchéma général

1- Consultation pour préciser le diagnostic et 1- Consultation pour préciser le diagnostic et faire le choix du traitement chirurgicalfaire le choix du traitement chirurgical2- Consultation de rendu de résultats 2- Consultation de rendu de résultats pathologiques et choix des traitements adjuvantspathologiques et choix des traitements adjuvants3- Consultation de fin de traitements3- Consultation de fin de traitements4- Autres rencontres:4- Autres rencontres:– La veille de l’interventionLa veille de l’intervention– Avec les radiothérapeutesAvec les radiothérapeutes– Avec les oncologues médicauxAvec les oncologues médicaux– Avec les psychologues, éventuellementAvec les psychologues, éventuellement

Les moyensLes moyens

Surtout: entretien oral Surtout: entretien oral – Standardisé pour le contenu Standardisé pour le contenu – Ouvert à la discussionOuvert à la discussion

Aide à la consultation: le tableau de Aide à la consultation: le tableau de décisiondécisionLe livret d’informations complémentaires à Le livret d’informations complémentaires à lire chez soi.lire chez soi.Le petit livre appelé SOR Savoir Patient Le petit livre appelé SOR Savoir Patient sur le cancer du sein non métastatique.sur le cancer du sein non métastatique.

Déroulement (schématique) d’une Déroulement (schématique) d’une consultation.consultation.

1- Interrogatoire, examen clinique, 1- Interrogatoire, examen clinique, examens complémentairesexamens complémentaires

2- Présentation des options2- Présentation des options– Description du traitementDescription du traitement– Bénéfices du traitement (réduction du risque Bénéfices du traitement (réduction du risque

de rechutes)de rechutes)– Effets secondairesEffets secondaires

3- Phase de délibération3- Phase de délibération– Choix Choix par la patientepar la patiente du mode relationnel du mode relationnel

Elle décide Elle décide compréhension des enjeux compréhension des enjeux et reformulation.et reformulation.

Elle ne veut pas du tout décider mêm après Elle ne veut pas du tout décider mêm après avoir indiqué que l’on avait besoin de ses avoir indiqué que l’on avait besoin de ses préférences: on applique un protocole préférences: on applique un protocole définidéfini

Elle est incertaine (cas le plus fréquent)Elle est incertaine (cas le plus fréquent)– Faire évoquer des valeursFaire évoquer des valeurs– Faire exprimer des préférencesFaire exprimer des préférences– Reformuler permet d’aboutir à un choixReformuler permet d’aboutir à un choix

4- Délai de réflexion (8 à 10 jours environ)4- Délai de réflexion (8 à 10 jours environ)– Les documents sont remisLes documents sont remis– On incite la patiente à parler avec l’entourage On incite la patiente à parler avec l’entourage

familial ou amicalfamilial ou amical– Demander si elle le souhaite un second avisDemander si elle le souhaite un second avis– Changement de choix toujours possibleChangement de choix toujours possible

5- Seconde consultation et décision.5- Seconde consultation et décision.

Notre expérience nous a appris…Notre expérience nous a appris…

La recherche des préférencesLa recherche des préférences est un est un terme meilleur que décision partagée car il terme meilleur que décision partagée car il crée une ambiguïté tant qu’on ne connaît crée une ambiguïté tant qu’on ne connaît pas parfaitement le modèle:pas parfaitement le modèle:– Partage de décision entre deux médecins ?Partage de décision entre deux médecins ?– Qui décide ?Qui décide ?– Comment partager une décision qui est Comment partager une décision qui est

unique ?unique ?

Le choix du modèle paternaliste est Le choix du modèle paternaliste est légitime si:légitime si:– Il y a eu présentation des optionsIl y a eu présentation des options– SI c’est le malade qui choisit ce mode de SI c’est le malade qui choisit ce mode de

relationsrelations– Si ce n’est pas le médecin qui impose à la fois Si ce n’est pas le médecin qui impose à la fois

son choix et le mode relationnelson choix et le mode relationnel

En pratiqueEn pratique

Cette procédure est:Cette procédure est:– Appréciée par nos patientes qui l’ont vécueAppréciée par nos patientes qui l’ont vécue– Est faisable avec des consultations d’environ Est faisable avec des consultations d’environ

30 minutes.30 minutes.

Nous sommes passé en routine depuis six Nous sommes passé en routine depuis six mois mois Avec encore une évaluation par un Avec encore une évaluation par un questionnaire réalisé par une enquêtrice questionnaire réalisé par une enquêtrice entraînée.entraînée.